• Nie Znaleziono Wyników

WNIOSEK o przyjęcie do klasy I szkoły podstawowej kandydata zamieszkałego poza obwodem danej szkoły. Data i miejsce urodzenia Numer PESEL *

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "WNIOSEK o przyjęcie do klasy I szkoły podstawowej kandydata zamieszkałego poza obwodem danej szkoły. Data i miejsce urodzenia Numer PESEL *"

Copied!
5
0
0

Pełen tekst

(1)

WNIOSEK

o przyjęcie do klasy I szkoły podstawowej kandydata zamieszkałego poza obwodem danej szkoły.

1. Dane dziecka

Imię (imiona) Nazwisko

Data i miejsce urodzenia Numer PESEL*

* w przypadku braku numeru PESEL należy wpisać serię i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

Adres zamieszkania dziecka

2. Dane rodziców / prawnych opiekunów

Matka Ojciec

Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer telefonu Adres e-mail

1. Wskazanie kolejności wybranych szkół podstawowych od najbardziej (1) do najmniej preferowanych (3):

(Szkoła Podstawowa Nr 2 im. Mikołaja Kopernika w Nowym Targu Al. Mikołaja Kopernika 28;

Szkoła Podstawowa Nr 3 im. Jana Pawła II w Nowym Targu ul. Kowaniec 125a; Szkoła Podstawowa Nr 4 w Nowym Targu Os. Niwa 4c; Szkoła Podstawowa Nr 5 im. Konfederacji Tatrzańskiej w Nowym Targu ul. Orkana 17; Szkoła Podstawowa Nr 6 im. Józefa Rajskiego Burmistrza Nowego Targu w Nowym Targu Os. Na Skarpie 11, Szkoła Podstawowa Nr 11 im. Żołnierzy Armii Krajowej w Nowym Targu, Plac Evry 3)

Nazwa szkoły Kolejność wyboru

(2)

4. Spełnienie kryteriów kwalifikacyjnych.

Do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnienie przez kandydata kryteriów statutowych (należy dołączyć dokument potwierdzający spełnienie kryteriów dotyczących kandydata):

Lp. Kryteria ustalone w statucie szkoły

Tak/Nie Dokumenty/oświadczenia Wartość w punktach 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Razem punktów

5. Szczególne wymogi w zakresie nadzoru nad uczniem (dane przekazywane dobrowolnie, np. dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie, rozwoju psychofizycznym dziecka):

………

………

………

………

………

„Jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku do celów rekrutacji oraz celów związanych z realizacją przez Szkołę zadań statutowych, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Tekst jednolity z 2002r. Dz. U. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)

………..

Data Podpis matki/opiekunki i ojca/opiekuna

(3)

Data i godzina przyjęcia wniosku (wypełnia szkoła)

DECYZJA komisji rekrutacyjnej/dyrektora o przyjęciu lub nie przyjęciu dziecka:

(wypełnia dyrektor szkoły lub przewodniczący komisji rekrutacyjnej)

Data

Liczba uzyskanych

punktów TAK/NIE Uzasadnienie w przypadku odmowy przyjęcia

Podpis i pieczątka osoby upoważnionej do przyjęcia dziecka do szkoły

Pouczenie:

Do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów statutowych.

Wskazując we wniosku o przyjęcie do szkoły w ramach kolejnego wyboru koniecznym jest złożenie wniosku o przyjęcie do wskazanej szkoły – bowiem jest to warunek uczestnictwa w procesie rekrutacji w placówce kolejnego wyboru.

(4)

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XVII/153/2015 Rady Miasta Nowy Targ z dnia 30 grudnia 2015 r.

OŚWIADCZENIE Oświadczam, że:

1. Dziecko realizowało obowiązek wychowania przedszkolnego w oddziale przedszkolnym w szkole.

2. Rodzeństwo dziecka realizuje obowiązek szkolny w tej szkole.

3. Droga dziecka do szkoły jest krótsza, niż do szkoły znajdującej się w obwodzie szkoły właściwym dla jego miejsca zamieszkania.

4. Miejsce pracy rodzica (opiekuna prawnego), samotnie wychowującego dziecko znajduje się w obwodzie szkolnym danej szkoły.

5. Dziecko z rodziny, w której dochód na jednego członka rodziny nie przekracza kryterium dochodowego.

* niepotrzebne skreślić

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 kodeksu karnego)

………. ……….

miejscowość, data podpis rodziców/opiekunów prawnych

(5)

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XVII/153/2015 Rady Miasta Nowy Targ z dnia 30 grudnia 2015 r.

OŚWIADCZENIE Oświadczam, że:

W szkole obowiązek szkolny spełniało lub spełnia/nie spełnia* rodzeństwo dziecka.

Droga dziecka do szkoły jest/nie jest krótsza niż droga do szkoły obwodowej.

* niepotrzebne skreślić

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 kodeksu karnego)

………. ……….

miejscowość, data podpis rodziców/opiekunów prawnych

Cytaty

Powiązane dokumenty

Prawnym opiekunom kandydata przysługuje prawo dostępu do danych osobowych kandydata, żądania ich sprostowania lub usunięcia. Ponadto przysługuje im prawo do żądania

160 ustawy Prawo oświatowe, z którego wynika, że dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego

Cel i podstawa prawna przetwarzania danych osobowych. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. o systemie informacji oświatowej oraz rozporządzenia do ww. b)

Na podstawie art. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Szkoła Podstawowa Nr 9 im. Jana Kasprowicza w Zakopanem, ul. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony

4) odbiorcami Państwa danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa lub osoby upoważnione przez Administratora

1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym,

4) odbiorcami Państwa danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa lub osoby upoważnione przez Administratora

1) podmiotom i organom, którym Szkoła jest zobowiązana lub upoważniona udostępnić dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa, w tym podmiotom oraz