OŚWIADCZENIE
o nieukaraniu karą dyscyplinarną oraz niekaralności za przestępstwo umyślne lub umyślne przestępstwo skarbowe
Ja niżej podpisany/a ...
(imię i nazwisko)
PESEL ...
zamieszkały/a ...
(adres zamieszkania)
Oświadczam, że:
posiadam pełną zdolność do czynności prawnych,
nie zostałem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne lub umyślne przestępstwo skarbowe,
nie zostałem(am) prawomocnie ukarany(a) karą dyscyplinarną,
korzystam z pełni praw publicznych.
Niniejsze oświadczenie składam pouczony (a) o odpowiedzialności karnej z art.233 § 1 kodeksu karnego – Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 (Dz.U. z 2017r. poz.2204).
... ...
(miejscowość, data) (czytelny podpis)