1
Załącznik nr 1
Formularz zgłoszenia
wyników prac rozwojowych lub badań w celu objęcia ochroną prawną i/lub
przeprowadzenia procesu komercjalizacji
Do:
Dyrektora Instytutu Badań Systemowych PAN w miejscu
Zgłaszam wynik prac rozwojowych i/lub badawczych, opisany poniżej. Oświadczam, że jestem twórcą/współtwórcą wyniku oraz iż przekazane opracowanie nie zawiera treści uzyskanych w sposób niezgodny z obowiązującym przepisami, nie narusza praw autorskich w rozumieniu ustawy z dnia 04 lutego1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jednolity Dz.U.
z 2006 r., Nr 90, poz. 631, z późn. zm.) oraz dóbr osobistych chronionych prawem cywilnym.
1. Nazwa wyniku:
2. Słowa kluczowe:
Prosimy wypisać słowa kluczowe, za pomocą których możliwe będzie przeszukanie dostępnej literatury oraz baz patentowych. Do pięciu słów kluczowych w języku polskim i angielskim najbliższych zgłaszanemu wynikowi.
3. Informacje na temat twórców/współtwórców
Imię i nazwisko twórcy/współtwórcy
Miejsce pracy Procentowy udział w uzyskanym wyniku (suma = 100)
Nr telefonu i adres e-mail
2 4. Finansowanie
Czy praca, prowadząca do powstania wyniku, była finansowana ze źródeł zewnętrznych (grant, umowa z podmiotem zewnętrznym, itp.)? Jeśli tak, to proszę wymienić wszystkie źródła finansowania zewnętrznego w tabeli poniżej;
Lp. Podmiot finansujący Podstawa finansowania (umowa, grant, projekt,):
identyfikator, data
Kwota finansowania
Udział w finansowaniu prac (w %)
5. Czy zgłaszany wynik posiada, w ocenie twórców/współtwórców, cechy umożliwiające ubieganie się przez IBS PAN o uzyskanie ochrony prawnej?
TAK □ NIE □
Wyjaśnienie (innowacyjność, wykorzystanie):
Podpisy twórców/współtwórców:
Podpis przyjmującego zgłoszenie:
