• Nie Znaleziono Wyników

PIELĘGNIARKI OPERACYJNEJ

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "PIELĘGNIARKI OPERACYJNEJ"

Copied!
36
0
0

Pełen tekst

(1)

© Piotr Marcinski - Fotolia.com

magazyn

PIELĘGNIARKI OPERACYJNEJ

wydanie 9 numer 9/2014

KWARTALNIK

9

3M

TM

Strzygarki chirurgiczne

3M Aseptyka

Strzygarki chirurgiczne:

nowej generacji 9681 z ostrzem 9680 9661 z ostrzem 9660

9671 z ostrzem 9670

Tnij koszty

zakażeń

(2)

SPIS TREŚCI

1. Zadania pielęgniarki operacyjnej w bloku operacyjnym – mgr Ewa Grabowska

3. List Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych – dr n. med. Grażyna Rogala-Pawelczyk 6. Pielęgniarka dawniej i współcześnie - cz. I

– dr n. med. Izabela Wróblewska

10. Wybitni chirurdzy - Ferdinand Sauerbruch – dr n. med. Oskar Pelzer

11. Poprawa opieki i zmniejszenie kosztów zakażeń szpitalnych w trudnych warunkach kryzysu gospodarczego – Łukasz Witczak

13. Ostre niedokrwienie kończyn dolnych – lek. med. Rafał Nyc

15. Protokół z przebiegu XI Konferencji Naukowej – lic. Bożena Maleczewska

19. Pacjent na bloku operacyjnym – psychospołeczne aspekty opieki nad chorym

22. Laparoskopia w leczeniu raka szyjki macicy – lic. Izabela Szwed

25. Sterylizacja niskotemperaturowa tlenkiem etylenu w pytaniach i odpowiedziach - Aleksandra Jaguś 30. Rozporządzenie Ministra Zdrowia cz. I

Szanowni Państwo

Na wszystkie dni nadchodzącego roku życzę Państwu wiary w sercu i światła w mroku. Obyśmy jednym krokiem mijali przeszkody, byśmy czuli się silni i wiecznie młodzi.

Szczęśliwego Nowego Roku 2014.

Z wyrazami szacunku mgr Ewa Grabowska

Redaktor naczelna: mgr Ewa Grabowska Wydawca: Karkonoskie Stowarzyszenie Instrumentariuszek, www.ksi.jgora.pl Współpraca:

dr n. med. Izabela Wróblewska dr n. med. Ryszard Kędra lek. med. Oskar Pelzer mgr Magdalena Kulczycka

Pielęgniarki operacyjne WCSKJ – założycielki KSI

magazyn

PIELĘGNIARKI OPERACYJNEJ

wydanie 9 numer 9/2014

KWARTALNIK

Ewa Grabowska

3M

TM

ETS - Elektroniczny system testujący 2-giej generacji

3M Sterylizacja

Rewolucja w monitorowaniu procesów sterylizacji

- Niezależny system monitorujący prawidłowe działanie sterylizatorów.

- Funkcja „wczesnego ostrzegania”.

- Eliminuje subiektywne wyniki i brak powtarzalności.

- Umożliwia przeprowadzenie niezależnego testu szczelności.

- Oferuje szeroki zakres diagnostyki i analizy.

Precyzja

(3)

Zadania pielęgniarki operacyjnej w bloku operacyjnym

mgr Ewa Grabowska

Pielęgniarka oddziałowa bloku operacyjnego – Wojewódzkie Centrum Szpitalne

Kotliny Jeleniogórskiej

Blok operacyjny ma określone zadania, jest miejscem, w któ- rym przeprowadza się zabiegi operacyjne. Zadania te muszą być wykonane perfekcyjnie przez dobrze wykwalifikowany zespół.

Praca musi być sprawna, muszą być podjęte właściwe dzia- łania przez kierownictwo bloku operacyjnego, w celu wypeł- nienia określonych zadań.

Dobra organizacja to sposób ułożenia i  przydziału pracy (oznaczenia zadań) dla poszczególnych członków zespołu – w tym przypadku skupiam się na zadaniach dla pielęgniarek operacyjnych – w celu uzyskania pożądanej jakości działań bloku operacyjnego.

Zadania pielęgniarki operacyjnej w  bloku operacyjnym są ściśle związane z planem operacyjnym, co uwarunkowane jest określeniem technik operacyjnych. Prawidłowy plan pra- cy uwzględnia, przede wszystkim, pracę zespołową, gdzie zadania są czytelnie określone dla pielęgniarki instrumentu- jącej i pielęgniarki pomagającej/asystującej (czynność wyko- nywane przed, w trakcie i po zabiegu operacyjnym).

Zadania pielęgniarki instrumentującej potrzebne do wyko- nania zadania obejmują szereg czynności, które wiążą się z  przygotowaniem do zabiegu operacyjnego i  polegają na rozpoznaniu (diagnoza) przedoperacyjnym, rodzaju planowa- nego zabiegu, ewentualnie – w przypadku niestandardowej procedury zabiegowej – inne dodatkowe informacje uzyska- ne przez operatora chirurga istotne do wykonania zabiegu.

Zadania przed zabiegiem operacyjnym

• Rozpoznanie (diagnoza) przedoperacyjne i  rodzaj plano- wanego zabiegu, w przypadku niestandardowej procedu- ry zabiegowej dodatkowe informacje uzyskane od chirur- ga operatora.

• Szczególnie dokładny opis i określenie rodzaju zabiegu.

• Istotne dodatkowe informacje o  chorobie pacjenta, np. poprzednie operacje.

• Nazwiska osób wchodzących w skład zespołu operującego.

• W sposób profesjonalny, z obowiązującymi standardami przygotowuje stolik z  narzędziami, kontrolując przygoto- wany sprzęt.

• Kontrola ilościowa, która polega na liczeniu przygotowa- nych materiałów, np. narzędzi, serwet chirurgicznych, ma- teriałów jednorazowych. Gotowe, firmowo przygotowane opakowania, z oznaczoną liczbą narzędzi należy koniecz- nie jeszcze raz przeliczyć.

• Kontrola jakościowa/makroskopowa narzędzi polega na zwróceniu uwagi na sprawności instrumentów i  makro- skopowa kontrola materiałów jednorazowych.

• Przygotowanie jałowych ubrań dla operatora i  asysten- tów, kto gdzie stoi i  jakie ma zadania? Instrumenta- riuszka decyduje, kto otrzyma jaki fartuch chirurgiczny, np. z wstawką, czy bez wstawki, jakiego rozmiaru.

• Czynności związane z obłożeniem pola operacyjnego. Po dezynfekcji przez operatora skóry pacjenta, podaje dla zespołu jałowe obłożenie. Wymagania jakościowe przy obłożeniu pola operacyjnego to: nieprzepuszczalne dla płynów, złożone z małej liczby elementów, antystatyczne, stanowiące barierę dla bakterii, dobrze umocowane oraz funkcjonalne, ekonomiczne, niechłonne.

• Sprawdza i kontroluje stan techniczny urządzeń medycz- nych, umieszcza stolik z narzędziami, który jest przejrzy- ście uporządkowany, co umożliwia sprawną pracę oraz taki sposób pracy chroniący kręgosłup.

• Pomoc instrumentariuszce przy rozkładaniu bielizny ope- racyjnej, roztworów do płukania oraz środków dezynfek- cyjnych i leków.

• Zewnętrzna kontrola wskaźników jałowości, rozpakowa- nie pojemników, wyłożenie jałowych materiałów, od tego momentu nie wolno usuwać żadnych śmieci lub opako- wań na zewnątrz sali operacyjnej.

• Prowadzenie dokumentacji operacyjnej (protokół pielęgniar- ki), w trakcie całego zabiegu operacyjnego oraz sprawdzenie dokumentacji pacjenta (tożsamości pacjenta, rodzaj plano- wanego zabiegu operacyjnego), przygotowanie ewentualne- go skierowania do badania histopatologicznego oraz przygo- towanie pojemników na ewentualne preparaty,

• Pomoc przy ułożeniu pacjenta (ułożenie pacjenta do i  w  czasie zabiegu jest zadaniem lekarza operującego), istotnym zadaniem pielęgniarki pomagającej jest ułożenie biernej elektrody (uziemienia), podłożenie serwet opera- cyjnych wchłaniających płyny dezynfekcyjne w celu unik- nięcia poparzeń skóry.

• Pomoc pielęgniarce w ubraniu się na jałowo.

• Otwarcie pakietów lub kontenerów z bielizną operacyjną, instrumentarium chirurgicznym z pierwszego opakowania oraz otwarcie materiału dodatkowego.

• Pomoc w myciu i dezynfekcji pola operacyjnego.

• Pomoc w ubraniu na jałowo zespołu operującego.

(4)

Zadania śródoperacyjne (w trakcie zabiegu)

• Dostosowanie do sytuacji instrumentowania w  czasie zabiegu operacyjnego. Instrumentariuszka powinna znać przebieg zabiegu i  podawać odpowiednie narzędzia bez wezwania operatora. Wgląd instrumentariuszki w  pole operacyjne jest niezbędnym wymogiem w  przypadku wielu zabiegów. Fachowość i  kompetencja wyrażają się poprzez opanowanie i  spokój szczególnie w  sytuacjach zagrożenia życia. Żadnych nerwowych działań!

• Podawanie materiałów opatrunkowych do hemostazy, podaje i  usuwa z  pola operacyjnego do osobnego po- jemnika, co ułatwia ich przeliczenie. Ta czynność ułatwia anestezjologowi ocenę utraty krwi podczas zabiegu.

• Podaje roztwory do płukania, dba o odpowiednią tempe- raturę r-ru z reguły podobna do temperatury ciała.

• Wydaje preparaty, pobrane w czasie zabiegu, pielęgniarce pomagającej.

• Komunikuje się z personelem pomocniczym, anestezjolo- giem i zespołem operacyjnym. Sprawdza kompetentność zestawu narzędzi po zabiegu operacyjnym. Podaje jałowy opatrunek.

• Samodzielna pomoc pielęgniarki pomagającej podczas zabiegu operacyjnego jest koniecznym warunkiem, aby instrumentariuszka instrumentująca do zabiegu opera- cyjnego mogła się skupić na przeprowadzonej operacji.

Niezbędne są wysokie kompetencje zawodowe i organi- zacyjne, tj. znajomość przebiegu operacji, aby postępo- wać w sposób odpowiedni do sytuacji.

• Obserwacja i  opieka nad pacjentem (w  przypadku znie- czulenia miejscowego kontrola stanu przytomności, za- proponowanie słuchania muzyki).

• Kontrola ilościowa materiałów, prowadzona w porozumie- niu z pielęgniarką instrumentującą.

Po zabiegu operacyjnym (okres pooperacyjny)

• Sprawdzanie kompletności (całości) obłożenia oraz usu- nięcie obłożenia przy pomocy operatora i asystentów.

• Usunięcie uchwytów do lamp operacyjnych.

• Usuwanie i  przeliczenie narzędzi chirurgicznych, w  przy- padku septycznego zabiegu włożenie ich do oznaczonego pojemnika oraz usuwanie ostrych przedmiotów do odpo- wiedniego pojemnika.

• Usunięcie odsysacza i kabli wysokiej częstotliwości, usu- wanie bielizny operacyjnej i rękawiczek chirurgicznych, po- winno odbywać się w taki sposób, by nie zabrudzić skóry.

• Umocowanie drenów, pomoc przy zakładaniu opatrunków, kontrola skóry pacjenta pod kątem obecności resztek krwi.

• Usunięcie podpórek służących właściwemu ułożeniu pacjen- ta w trakcie zabiegu, usunięcie elektrody biernej/neutralnej.

• Okrycie pacjenta czystą serwetą, przed opuszczeniem sali operacyjnej.

• Powiadomienie personelu sprzątającego.

• Czynności związane z porządkowaniem i sprzątaniem sali operacyjnej powinno odbywać się po wywiezieniu pacjen- ta z sali.

Zadania instrumentariuszki instrumentującej i  instrumenta- riuszki asystującej instrumentariuszce nie mogą być nigdy wykonywane równocześnie przez jedną i  tę samą osobę.

Obie instrumentariuszki pracują w  sposób wzajemnie do siebie „dopasowany”. Jednak podział obowiązków może przedstawić się różnie w zależności od szpitala.

Jakość przeprowadzonego zabiegu operacyjnego zależy od odpowiedniej, profesjonalnej pracy oraz umiejętności dzia- łania zespołowego każdego zaangażowanego pracownika bloku operacyjnego.

Ilościowy i jakościowy zakres zadań zespołu operacyjnego w bloku operacyjnym pozwala stwierdzić, że kompetencje do przyjmowania określonych zadań mogą zostać nabyte jedynie drogą ciągłego kształcenia zawodowego. Model „przyuczają- cy”, który wcześniej był realizowany w blokach operacyjnych, nie wystarcza do sprostowania aktualnym wymogom funk- cjonowania bloku operacyjnego, w tym szpitala.

mgr Ewa Grabowska

Literatura:

1.Gertraud Luce - Wunderle, Anita Debrand - Passard:

Pielęgniarstwo operacyjne

2. Maria Ciuruś: Pielęgniarstwo operacyjne

(5)

List Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych

(6)
(7)

Obiektywne systemy monitorowania

procesów sterylizacji

gwarancją

bezpieczeństwa pacjenta

Każdy cykl Każdy detal Każdy krok Każdego dnia

3M

TM

Attest

TM

Rapid Readout

jedyny system szybkiej kontroli biologicznej, który wykrywa nieprawidłowy proces w 30 minut

3M

TM

ETS Elektroniczny system testujący II-iej generacji jedyny tak precyzyjny i niewymagający interpretacji

wyniku alternatywny test Bowie-Dick’a 3M

TM

Comply

TM

SteriGage

®

jedyny wskaźnik chemiczny zapewniający wynik

zbliżony do wyniku kontroli biologicznej o potwierdzonej przez BSI jakości

Więcej informacji na www.3m.pl

(8)

Pielęgniarka dawniej i współcześnie - cz. I

dr n. med. Izabela Wróblewska

Prorektor Ds. naukowo- dydaktycznych

Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu

Od zarania dziejów ludzie opiekowali się sobą nawzajem.

Głównie rolę opiekunek pełniły kobiety, które sprawowały pieczę nad swoimi najbliższymi zajmując się najbardziej po- trzebującymi, w tym chorymi. Można więc uznać, że począt- ki istnienia pielęgniarstwa sięgają początków ludzkości, nie była to jednak sformalizowana działalność.

Już przedstawicielki plemion pierwotnych pomagały przy porodach i opiekowały się swoimi członkami rodziny, którzy z różnych przyczyn nie mogli zdobywać pożywienia. Swoje doświadczenie i wiedzę przekazywały z pokolenia na poko- lenie wzbogacając w ten sposób postępowanie opiekuńczo- -terapeutyczno-lecznicze. Leczenie opierało się głównie na ziołolecznictwie, stosowaniu amuletów, rytualnych tańców i zaklęć. Wykopaliska dowodzą także, że już w prehistorycz- nych czasach odbywały się pierwsze operacje neurochirur- giczne, a w starożytnym Egipcie nastąpił intensywny rozwój medycyny, w tym okulistyki, stomatologii i chirurgii, w któ- rych ściśle przestrzegano zasad higieny.

Wraz z  rozwojem medycyny wzrasta zapotrzebowanie na świadczone usługi pielęgniarskie. W II w p.n.e. przy pogań- skich świątyniach powstają więc pierwsze szpitale dla nie- uleczalnie chorych i nieprzydatnych do pracy niewolników, których pielęgnowaniem zajmują się mężczyźni i  kapłanki.

Jednocześnie na kobietach wciąż spoczywa obowiązek opieki nad pozostałymi członkami rodziny. Znaczące miejsce zajmuje pani domu wykonująca czynności opiekuńczo – pie- lęgnacyjne w stosunku do osób starszych, chorych i dzieci, leczenie zaś należało do obowiązków kapłanów.

Z  kolei w  starożytnej Mezopotamii leczenie chorych było uzależnione od ich pochodzenia. Pacjenci pochodzących z bogatych rodzin byli w gorszej sytuacji niż osoby o niskim statusie społecznym, ponieważ ich leczenie opierało się głównie na czytaniu z gwiazd i ze zwierzęcych wnętrzności.

Jednocześnie osoby biedniejsze, które nie mogły sobie po- zwolić na opłacenie tego typu „konsultacji”, były wystawiane przez swoich najbliższych przed domostwa i leżąc w miejscu publicznym mogły liczyć na pomoc innych, przechodzących osób. Przechodnie widząc znamiona chorób mogli się dzielić z potrzebującym pomocy człowiekiem swoim doświadcze-

niem w  tym względzie. Takie postępowanie powodowało, że przeżywalność osób pochodzących z  niższych warstw społecznych była wyższa, niż tych z wyższych.

Szczególny rozwój medycyny można zaobserwować na przykładzie starożytnych Indii, gdzie panował wyjątkowy kult czystości i gdzie wprowadzono w standard leczenia badanie fizykalne, a więc oglądanie, opukiwanie, osłuchiwanie i ob- macywanie pacjenta. Indie są także kolebką specjalistycz- nych zabiegów chirurgicznych takich jak wycinanie kamieni pęcherzowych. Zabieg ten był przeprowadzany w specyficz- ny sposób. Operator palpacyjnie lokalizował umiejscowienie kamienia, następnie nacinał ostrym nożem miejsce pomię- dzy narządami, rodnymi a odbytem, ręcznie wydobywał ka- mień, a następnie ranę zaopatrywał maścią złożoną z masła i ziemi, na całość zakładał opatrunek, a pacjentowi zalecał leżenie. U 50% chorych zabieg kończył się sukcesem.

Drugim rodzajem zabiegów chirurgicznych przeprowadza- nych na większą skalę w Indiach były operacje plastyczne, głównie dotyczące nosa. Polegały one na wycinaniu ze skó- ry czoła chorego płata tkanki, z którego formowano kształt nosa. Skóra wykorzystywana do tego celu nie była w cało- ści odcinana od czoła tak, by mogła być wciąż ukrwiona.

Sposób postępowania z raną był tożsamy, jak w przypadku operacji usuwania kamieni pęcherza. Zakładano więc opa- trunek z ziemi, który był utrzymywany na ranie przez 4 dni, następnie zmieniano go na opatrunek z  masła i  zalecano chorym 6-dniowe leżenie na plecach, a następnie w 10 dniu po zabiegu zakładano tampony do nosa.

W  starożytnych Indiach leczenie spoczywało w  rękach ka- płanów, a dużym osiągnięciem było powstanie pierwszych szpitali utrzymywanych przez państwo. Susrut (najsławniej- szy lekarz hinduski) w swoich księgach opisywał te szpitale pod względem architektonicznym i wyposażenia. Twierdził, że efekt leczenia zależy od czterech głównych czynników: le- karza, pacjenta, medycyny i pielęgniarza. Ten ostatni zwany był dozorcą i miał stawiane wysokie wymagania zawodowe następująco opisywane przez Susruta:

„Trzeba zapewnić dozorców odznaczających się dobrym zachowaniem, czystością obyczajów i  przydzielać ich do

(9)

chorych, do których zostali zaangażowani. Dozorcy winni charakteryzować się wszechstronną wiedzą i  różnorodnymi umiejętnościami, uprzejmością i sprawnością w wykonywa- niu wszelkich usług niezbędnych dla chorego, a także ogólną mądrością. Winni umieć przygotowywać jedzenie i przypra- wy, umieć kąpać i myć pacjenta, a także masować i nacierać kończyny, asystować w czasie chodzenia, umieć dobrze ście- lić łóżko i zmieniać bieliznę pościelową, a także utrzymywać je w czystości, umieć proszkować i właściwie łączyć poszcze- gólne składniki leków, cechować się cierpliwością i umiejęt- nie pomagać temu, kto cierpi, nigdy nie odmawiać wykony- wania poleceń otrzymywanych od lekarza i pacjenta (…).”

W tym samym czasie w starożytnych Chinach, gdzie nie zna- no jeszcze anatomii, stosowano diagnozowanie pacjenta na podstawie jego tętna i leczono akupunkturą.

Chińczycy są także pionierami w  szczepie- niach ochronnych. Zaobserwowali oni za- leżność pomiędzy wziewnym stosowaniem u  osób zdrowych rozdrobnionych strupów z  ran osób chorych, a  ich zachorowalnością na niektóre choroby. Interesującym jest tak- że fakt, że chiński lekarz dostawał zapłatę za swoje usługi jedynie wówczas, gdy jego pod- opieczny był zdrowy, gdy chorował pensję wstrzymywano.

Za kolebkę medycyny uznaje się starożytną Grecję, gdzie za podstawę leczenia uznawano (jeszcze wiele lat potem sto- sowane) upusty krwi czy prowokowanie biegunek, a ropie- nie ran za jak najbardziej wskazane.

Słynnym jest powiedzenie Hipokratesa (460-377 p.n.e.), że:

„lekarz jedynie pomaga naturze, która sama dąży do ulecze- nia”. Lekarz jest więc jedynie narzędziem w rękach sił wyższych i ma przede wszystkim nie szkodzić (primum non nocere).

Hipokrates wyznawał tzw. teorię „Czterech cieczy", która mówiła o  utrzymaniu homeostazy pomiędzy czterema cie- czami występującymi w ludzkim organizmie – krwią, żółcią, śluzem i czarną żółcią. Jej zaburzenia miało być według nie- go główną przyczyną wszelkich schorzeń.

W  leczeniu i  pielęgnacji pacjentów Mistrza pomagali jego uczniowie, którzy winni być, według niego, osobami do tych zajęć przygotowanymi. Byli to mężczyźni, zazwyczaj żołnie- rze, których Hipokrates uwrażliwiał na obserwację objawów chorobowych. Kandydaci do pracy byli w szczególny sposób dobierani – brano pod uwagę ich charakter, który miał być nieposzlakowany. Lekarz zalecał także i sam stosował meto- dę zapisywania spostrzeżeń dotyczących pielęgnacji. Zwra- cał uwagę na właściwą higienę podopiecznych, która miała

mieć decydujący wpływ na ich zdrowienie, stąd zalecenia dotyczące codziennej kąpieli. Mówił także o  konieczności ochrony ciała pacjenta przed oziębieniem. W ramach spra- wowanej nad pacjentami opieki oferowano im schronienie, łóżko, przygotowywanie i  podawanie posiłków, sprzątanie, palenie w piecach i wykonywanie prostych usług.

Nadejście średniowiecza zmieniło poglądy człowieka doty- czące jego ciała, a tym samym podejścia do niego. Z jednej strony ludzkie ciało uznawano za świątynię Boga, a więc na- kazywano o nie dbać, z drugiej uważano je za marność i gło- szono poglądy wyższości życia wiecznego nad doczesnym.

Okres ten jest więc jednocześnie czasem rozkwitem medy- cyny, co jednak dotyczy wybranej grupy społecznej, jaką są zakonnicy, ale także okresem jej regresu spowodowanego ograniczonym dostępem do leczenia i  prze- sądami.

Opisywanymi w  średniowieczu lekami są na przykład tzw. wydzieliny świętych, w tym ślina Św. Ludegardy, okruchy żute przez Św. Koletę czy popłuczyny po kąpieli Św. Lidwiny i  Św. Eustadioli. Króluje astecyzm i  alusia, a więc czas nieumycia, co oznacza kąpiel trzy razy do roku. Brak dbania o higienę powodu- je szerzenie się epidemii, ale jednocześnie następuje zdecydowane poszerzenie się wiedzy dotyczącej anatomii ludzkiego ciała i jego funkcjonowania.

Chrześcijaństwo wniosło do kultury humanitaryzm, miłość do bliźniego i  miłosierdzie w  stosunku do osób potrzebu- jących pomocy. Leczeniem i  pielęgnowaniem zajęły się zgromadzenia zakonne. Najwcześniej zorganizowane zo- stało zgromadzenie diakonów i  diakonis, którzy zajmowali się głównie posługami religijnymi oraz pielęgnowaniem, wyszukiwaniem chorych i pomaganiem im. W Polsce opie- ką leczniczo – pielęgnacyjną zajmowały się początkowo zgromadzenia religijne takie jak: Zgromadzenie św. Ducha, Miechowitów, Joannitów czy Krzyżaków Gwieździstych. Śre- dniowieczne reformacje spowodowały jednak odchodzenie osób duchownych od szpitali i zstępowanie ich ludźmi o ni- skim poziomie moralnym. Spowodowało to zdecydowane obniżenie poziomu świadczonych usług. W  połączeniu z ówczesnym niski poziomem higieny i nędzą stwarzało to warunki sprzyjające powstawaniu epidemii i  zachorowań np. na trąd. Dodatkowo toczone wojny pozostawiały dużą liczbę sierot i kalek, opuszczonych ludzi chorych i starych, którzy wymagali opieki. Przejęły ją znów klasztory, które po- czątkowo oparte były na regule benedyktyńskiej zobowiązu- jącej do „opieki nad chorymi zakonnikami oraz przybyszami z  zewnątrz”. Reguła ta dała początek szpitalom klasztor- nym oraz powstającymi hospicjom dla pielgrzymów, bied-

„Za kolebkę medycyny uznaje się starożytną Grecję, gdzie za podstawę

leczenia uznawano (...) upusty krwi czy prowokowanie biegunek,

a ropienie ran za jak

najbardziej wskazane.”

(10)

nych i chorych. W instytucjach tych obowiązywała zasada, że mężczyzną opiekował się zakonnik, kobietą zakonnica, a do pomocy zatrudniano także osoby świeckie. W okresie wypraw krzyżowych pochłaniających ogromne liczby ofiar powstały zakony wojskowo – rycerskie tworzone przez oso- by wysoko urodzone świadczące opiekę i  pomoc poszko- dowanym, zakony te miały odpowiedniki męskie i żeńskie.

Jednym z nich zakonów był Zakon Rycerzy św. Jana, który stworzył pierwszy szpital z wysokim poziomem opieki pielę- gniarskiej (szpital św. Jana w Jerozolimie).

Do rozwoju opieki nad chorymi znacznie przyczynił się Świę- ty Franciszek z  Asyżu, który był organizatorem zakonu Braci Mniejszych, Zakonu Kobiecego Ubogich Klarysek oraz Zgro- madzenia Beginek, a więc kobiet ślubujących posłuszeństwo i pracę na rzecz środowiska, która wiązała się z pielęgnowa- niem chorych w domach i szpitalach.

W średniowieczu następuje oddzielenie chirurgii od medycy- ny w rezultacie czego powstaje Cech Cyrulików i Chirurgów.

Kwitnie też medycyna arabska i  powstają pierwsze szpitale.

Pracują w nich łaziebnicy, balwierze i golibrody, którzy stawiają bańki, przystawiają pijawki, dokonują upustów krwi, przecinają ropnie, wykonują lewatywy, pomagają w kąpieli i smarują ma- ściami. Z biegiem czasu ich zakres obowiązków powiększa się o nastawianie zwichnięć, składanie złamań i usuwanie zaćmy.

Późne średniowiecze to okres wzmożonego rozwoju szpita- li, leprozorii i izolatornii dla chorych zakaźnie. Szpitale miały charakter przytułków, gdzie przyjmowano chorych, sieroty i  żebraków. W  późniejszych czasach niestety zaniedbano opieki pielęgniarskiej nad chorymi. Mimo nękających ludz- kość epidemii zimnicy, dżumy, cholery i kiły reformacja prote- stancka doprowadziła do zamknięcia wielu klasztorów i w re- zultacie likwidacji szpitali. W tym okresie na uwagę zasłużył św. Wincenty a Paulo, franciszkanin, który oddzielił chorych od biednych, tworzył domy opieki dla sierot i zreformował opiekę nad chorymi. Zasadniczą zmianą było zorganizowa- nie 29 listopada 1633 roku Zgromadzenia Córek Miłosierdzia Sług Ubogich Chorych. Datę tą uważa się za początek pielę- gniarstwa, a  stworzone przez zakonnika reguły za pierwsze przepisy dotyczące wymagań dotyczących osób sprawują- cych opiekę nad potrzebującymi. Normy te dotyczące „spra- wiedliwego traktowania wszystkich potrzebujących opieki, odnoszenia się do nich ze współczuciem, łagodnością, usza- nowaniem i pobożnością nawet do tych, do których odczuwa się wstręt” są dogmatami obowiązującymi obecnie. Istotną zmianą dotycząca pielęgniarstwa jest dostrzeżenie nie tylko potrzeb duchowych, ale także fizycznych pacjenta. Ważnym jest, ze już na tym etapie powstawania fachowej opieki pie- lęgniarskiej pojawia się wymóg ciągłego poszerzania wiedzy.

Święty Wincenty a’Paulo podawał, że „pielęgniarka to dobra kobieta w służbie innym”, która powinna cechować się spra- wiedliwością, odpowiedzialnością, punktualnością, troskli- wością, dokładnością, roztropnością, łagodnością serdecz- nością, a także powinna przejawiać szacunek i współczucie dla swoich podopiecznych. Siostrom Miłosierdzia wpajano więc posłuszeństwo w stosunku do lekarzy, zwracano uwa- gę na dokładne wypełnianie ich poleceń, kładziono nacisk na wysokie poczucie lojalności, ale jednocześnie zachęcano do uczenia się i poznawania leków.

To właśnie św. Wincentemu a’Paulo i Pani Le Gras zawdzię- czamy określenie „siostro”, ponieważ wprowadzili oni do opieki nad potrzebującymi siostry zakonne, które po krót- kim przygotowaniu składały roczne ślubowanie i pełniły role opiekuńczo – pielęgnacyjne w stosunku do potrzebujących w  środowisku domowym oraz w  szpitalach. Sprawowana przez nie opieka była sprawowana na zadowalającym pozio- mie, w przeciwieństwie do pozostałych przypadków, gdzie pielęgnowaniem zajmowały się kobiety bez wykształcenia, nieumiejące nawet czytać i pisać.

Jednymi z najsłynniejszych zakonnic opiekujących się cho- rymi były: Hildegarda z  Bingen, Jadwiga Śląska, Elżbieta Węgierska czy Mistrzyni Małgorzata. Są to mistrzynie w sztuce leczenia, aptekarki, które zakładają infirmerie, przy- tułki i szpitale, gdzie gromadzą ludzi bezdomnych i ubogich.

W kolejnym okresie – odrodzeniu – coraz popularniejsze sta- ją się upusty krwi, uznane za skuteczną i sprawdzoną meto- dę leczenia większości dolegliwości, a leczenie ran polegało głównie na zalewaniu ich wrzącą smołą i przypiekaniem roz- grzanym żelazem. Ponieważ zaschnięte warstwy wydzielin pozostawiane na skórze są uznawane za warstwę ochronną następują pandemie wszy i pcheł, a w konsekwencji liczne epidemie. Jedynym objawem dbałości o zdrowie jest moda na noszenie płóciennych ubrań.

(11)

W ówczesnym czasie szpitale służyły głównie jako przytułki i miejsce pobytu dla nędzarzy, kalek, sierot, ludzi biednych i chorych, a do obowiązków siostry szpitalnej należało słanie łóżek, sprzątanie, podawanie leków, posiłków i napojów, cią- głe przebywanie na oddziale, by w razie konieczności śpie- szyć z pomocą, a także pełnienie obowiązków religijnych.

Mówiąc o  dziejach medycyny i  opieki pielęgniarskiej nie sposób nie wspomnieć najważniejszych postaciach w histo- rii medycyny. Należał do nich Adreas Vesalius, który prze-

prowadzał w  okresie Odrodzenia pierwsze sekcje zwłok.

Spowodowały one zmianę dotychczasowego spojrzenia na fizjologię ludzkiego ciała. Anatomiczne rysunki powstałe w  tym czasie niewiele odbiegają od współczesnej wiedzy medycznej. XVI wiek to także zmiana postępowania w opie- ce nad pacjentami. Ta zasadnicza dotyczy wprowadzenia przez Ambroisa Pare łagodnych opatrunków, które zastąpiły rozgrzaną smołę stosowaną dotychczas na rany.

dr n. med. Izabela Wróblewska

(12)

Wybitni chirurdzy –

Ferdinand Sauerbruch (1875-1951)

lek. med. Oskar Pelzer

I Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

Wojewódzkie Centrum Szpitalne Kotliny Jeleniogórskiej Ordynator: dr n. med. Kazimierz Pichlak

Urodził się w 3 lipca 1875 roku w Barmen (obecnie dzielnica Wuppertalu). Wychowywała go matka wraz z dziadkiem – szew- cem, ponieważ ojciec zmarł, gdy Ferdinand miał 2 lata. W roku 1895 zdał maturę w gimnazjum, w Elberfeld oraz rok później egzamin z greki, który był warunkiem studiowania medycyny.

Rozpoczął studia przyrodnicze na Uniwersytecie w Marburgu, gdzie udzielał się w studenckim stowarzyszeniu Pharmacia oraz później w stowarzyszeniu Naturwissenschaftlich-Medizinischen Verein Studierender zu Marburg. Musiał je jednak opuścić ze względu na niestosowne zachowanie i przeniósł się na studia medyczne Uniwersytetu w Lipsku. Na rok przeniósł się do Jeny, aby znów wrócić do Lipska i otrzymać w 1901 roku dyplom le- karza. W roku 1902 doktoryzował się również w Lipsku, jednak jego badania nad rozmiękaniem kości u dzieci nie wniosły nic szczególnego. Zaraz po studiach w roku 1901 pracował, jako lekarz stowarzyszenia studenckiego Turnerschaft Borussia

Jena oraz krótko jako Landarzt w Turyngii. Następnie otrzymał posadę lekarza asystenta w szpitalu diecezjalnym w Kassel, jednak po konflikcie z matką przełożoną przeniósł się w 1902 roku znów do Turyngii, gdzie w Erfurcie objął stanowisko le- karza asystenta w oddziale chirurgicznym szpitala miejskiego.

Znów w 1903 roku na krótko przeniósł się do Krankenhaus Berlin-Moabit do instytutu patologiczno-anatomicznego Roberta Langerhansa i  w  tym samym roku podjął pracę jako wolontariusz w klinice Jana Mikulicza–Radeckiego we Wrocławiu. W  roku 1904 skonstruował komorę niskich ci- śnień, dzięki której rozpoczęła się era torakochirurgii. Rok później habilitował się we Wrocławiu, a  w  1905 przeniósł się już jako chirurg do Kliniki Uniwersyteckiej w Greifswal- dzie. W 1908 roku ożenił się z Adą Schulz oraz objął stano- wisko profesora i lekarza naczelnego w Marburgu, a w 1910 roku przejął prowadzenie katedry chirurgicznej Uniwersytetu w Zurychu oraz Kliniki Chirurgicznej z Polikliniką Kantonsspi- tal Zürich. W  latach 1918-1928 pracował na Uniwersytecie w  Monachium, a  od 1928 do 1949 roku w  klinice  Chari- té w Berlinie, gdzie ze względu na rosnącą śmiertelność jego pacjentów odsunięto go praktyki chirurgicznej. Oficjalnie zo- stał pożegnany 6 czerwca 1950 roku przez dziekana Theodora Brugsch‘a w sali wykładowej kliniki chirurgicznej na posiedze- niu Berlińskiego Towarzystwa Chirurgicznego. Zmarł 2 lipca 1951 roku w Berlinie.

Największymi osiągnięciami profesora Ferdinanda Sauerbrucha były:

• skonstruowanie wraz z  Janem Mikuliczem-Radeckim komory niskich ciśnień do operacji klatki piersiowej

• skonstruowanie protezy ręki o dowolnym zakresie ruchów

• wprowadził pierwsze pomieszczenia w  Niemczech do opieki pooperacyjnej

• wprowadził technikę plastyczną przy amputacji uda

• jako pierwszy leczył gruźlicę operacyjnie

lek. med. Oskar Pelzer dr n. med. Kazimierz Pichlak

(13)

Poprawa opieki i zmniejszenie kosztów zakażeń szpitalnych w trudnych warunkach kryzysu gospodarczego.

"Istotne i znaczące zmniejszenie częstości występowania zakażeń miejsca operowanego i jednoczesna znaczna redukcja kosztów dla instytucji są możliwe do osiągnięcia".

To zadziwiające stwierdzenie wypowiedziane przez profesora Jan Kluytmana, wiodącego autorytetu w dziedzinie zapobie- gania zakażeniom z Uniwersyteckiego Centrum Medycznego w Amsterdamie zostało przedstawione 260 delegatom z po- nad 14 krajów biorących udział w 10 Europejskiej Konferencji dotyczącej zapobieganiu zakażeniom „Expert Conference”

w październiku 2013 roku.

Kongres, który odbył się w  Kolonii w  Niemczech i  został zorganizowany przez firmę 3M, światowego eksperta w  dziedzinie profilaktyki zakażeń szpitalnych, skupił się na negatywnym wpływie ekonomicznym tychże zakażeń. Prele- gentami byli zarówno specjaliści z branży ubezpieczeniowej związani z opieką zdrowia jak i wybitni doktorzy i profesoro- wie z ośrodków klinicznych.

Częstość występowania zakażeń szpitalnych pozostaje nie- ustannym zagrożeniem dla pacjentów. Każdego dnia, 1 na 18 pacjentów (5,6 %)1 w  szpitalach w  Europie będzie cierpieć z powodu zakażenia szpitalnego, generując rocznie miliardy euro dodatkowych kosztów, zmniejszających już i tak ograni- czony budżet przeznaczony na służbę zdrowia. Ciągła presja na zwiększanie wydajności i efektywności pracy, rozwijające się nowe metody leczenia oraz zwiększające się wymagania i  oczekiwania samych pacjentów są kolejnymi czynnikami prowadzącymi do wzrostu kosztów.

Aby sprostać tym wyzwaniom, profesor Kluytmans przed- stawił jak pakiet opieki okołooperacyjnej (bundle of care) składający się z  czterech konkretnych obszarów działań:

przedoperacyjne usuwanie owłosienia, utrzymanie normo- termii, profilaktyka antybiotykowa oraz dyscyplina na sali operacyjnej został z sukcesem zaimplementowany w szpi- talu, w  którym pracuje. Stworzony został system badania i rejestracji tych wskaźników: pomiar temperatury ciała pa- cjentów, użycie strzygarki chirurgicznej, czy też ilość wejść/

wyjść na salę operacyjną w trakcie trwania zabiegu. Program przyczynił się do znaczącej redukcji Zakażeń Miejsca Opero-

wanego, o 36% w przypadku operacji jelita grubego oraz 50%

przy operacjach naczyniowych. Rocznie szpital był w stanie zaoszczędzić 500 tysięcy € po wprowadzeniu opisywanego pakietu działań.

Kolejny wykładowca, dr Miriam Kroeze, starszy doradca ds. prewencji w MediRisk – największej firmie ubezpieczenio- wej w Holandii zajmującej się odpowiedzialnością medyczną prezentowała programy profilaktyczne, które doprowadziły zarówno do poprawy wyników leczenia pacjentów jak i do za- pobieżenia stratom finansowym oraz wizerunkowym szpitali.

Robert van Schagen, z  holenderskiej organizacji „Lean In Healthcare” starał się zainspirować słuchaczy do nieustają- cego dążenia do zwiększania bezpieczeństwa oraz poprawy efektywności w służbie zdrowia. Wykładowca podkreślał jak wprowadzanie ciągłych, nawet drobnych usprawnień w co- dziennej pracy w szpitalu, prowadzi do uproszczenia procedur dla personelu i pacjentów oraz do szeroko pojętej skuteczno- ści i produktywności szpitala jako jednostki. Zwiększenie bez- pieczeństwa pacjentów jest pierwszą dostrzegalną korzyścią realizowaną przy poprawie procesów w szpitalu.

Konferencja obejmowała również szereg zagadnień edukacyj- nych, takich jak istota pomiaru temperatury ciała pacjentów i utrzymanie normotermii przez cały okres okołooperacyjny.

Dr Ratan Alexander, konsultant anestezjologii z Worcestershire Royal Hospital w Wielkiej Brytanii, wyraźnie podkreślał, jak waż- ne jest utrzymanie odpowiedniej i stałej temperatury ciała pa- cjenta w kontekście uniknięcia Zakażenia Miejsca Operowanego oraz innych powikłań. Dr Alexander podkreślał, że konferencja jest doskonałą platformą do rozpowszechniania najlepszych praktyk, a słuchaczom daje możliwość skupienia się na najważ- niejszych tematach związanych z bezpieczeństwem pacjentów.

Europejska Konferencja dotycząca zapobieganiu zakażeniom

„Expert Conference” stanowi kluczowy element zaangażowa- nia firmy 3M we współpracę z pracownikami służby zdrowia, mającą na celu redukcję zakażeń szpitalnych. Firma 3M do- starcza rozwiązania, które w  walce z  zakażeniami wpływają na poprawę jakości życia pacjentów, podnoszą poziom świad-

Łukasz Witczak

Scientific Affair & Education Specialist 3M Poland

(14)

czonych usług szpitalnych oraz redukują koszty leczenia po- tencjalnych powikłań.

Wszystkie działania firmy 3M w obszarze związanym z po- prawą bezpieczeństwa pacjentów stawiają nas w  gronie najlepszych i godnych zaufania partnerów w zapobieganiu infekcjom. Jesteśmy bardzo zadowoleni, że tak wielu spe- cjalistów, expertów i  praktyków uczestniczyło w  sympo- zjum, którego celem była wymiana doświadczeń, poszerza- nie wiedzy i  standaryzacja najlepszych praktyk dostarczania

i wdrażania innowacyjnych rozwiązań związanych z szeroko pojętym tematem redukcji zakażeń szpitalnych.

1 ECDC SURVEILLANCE REPORT. Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011–2012.

Opracowano na podstawie informacji prasowej 3M Łukasz Witczak – Scientific Affair & Education Specialist 3M Poland

(15)

Ostre niedokrwienie kończyny dolnej

lek. med. Rafał Nyc II Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej WCSKJ

Ordynator: dr n.med. Ryszard Kędra

O  ostrym niedokrwieniu mówimy, gdy dojdzie do nagłego pogorszenia lub zatrzymania dopływu krwi do kończyny, co może prowadzić do jej martwicy i  konieczności amputacji.

Choroba może wystąpić zarówno u osoby bez wcześniejsze- go wywiadu naczyniowego, jak i wikłać proces miażdżycowy nakładając się na niedokrwienie o charakterze przewlekłym.

Ostre niedokrwienie rocznie występuje u  4/10000 osób.

Choroba obarczona jest wysokim ryzykiem, od 7 do 37%

przypadków kończy się zgonem pacjenta.

Przyczyną ONKD może być:

1. Zator (80-90% przypadków) – najczęściej jest to skrze- plina pochodzenia sercowego związana z  migotaniem przedsionków (szczególnie napadowym), rzadziej mate- riał pochodzący z aorty. Zamknięcie tętnicy może również powodować oderwany fragment tkanki nowotworowej naciekającej tętnicę, tkanka tłuszczowa (zator tłuszczowy) lub pęcherzyk gazu (zator powietrzny). Materiał zatorowy najczęściej zamyka podział tętnicy udowej wspólnej (ok.

40% przypadków), rzadziej tętnicę podkolanową, tętnicę biodrową lub rozwidlenie aorty („zator jeździec”).

2. Zakrzepica (10-20%) – zwykle jest powikłaniem krytyczne- go zwężenia tętnicy na tle miażdżycowym. Objawy są na ogół słabiej wyrażone niż w przypadku zatoru, a wynika to z istniejącego, dobrze rozwiniętego krążenia obocznego.

3. Uraz tętnicy.

4. Rozwarstwienie ściany tętnicy.

5. Siniaczy bolesny obrzęk kończyny (phlegmasia cerulea dolens) – zakrzepica wszystkich żył kończyny dolnej pro- wadząca do jej masywnego obrzęku wtórnie zaciskające- go naczynia tętnicze.

Zamknięcie światła tętnicy i  ustanie dopływu krwi do tkanek nieuchronnie prowadzi do ich obumierania. Najwcześniej (po 4-6 godzinach) martwica pojawia się w  niedokrwionych mię- śniach i włóknach nerwowych. W następnej kolejności uszko- dzeniu ulega skóra i  ściana naczyń krwionośnych. Przedłuża- jące się niedokrwienie prowadzi do powstania toksycznych metabolitów, które mogą wywierać działanie ogólnoustrojowe powodując uszkodzenie nerek i układu krążenia. Jedynie szyb- kie przywrócenie krążenia w niedokrwionej kończynie może za- trzymać ten proces i uchronić kończynę przed amputacją.

Jak wspomniano wcześniej początek choroby jest nagły. Nie- rzadko w wywiadzie od pacjenta dowiadujemy się, że nieco wcześniej odczuwał on nierówne bicie serca. Dominującym i najwcześniejszym (już po 15 minutach) objawem ostrego niedokrwienia kończyny jest ból. W zależności od umiejsco- wienia zatoru obejmuje on podudzie i stopę, rzadziej tylko stopę. Jest niezwykle intensywny i  nie ustępuje nawet po silnych opioidowych lekach przeciwbólowych. Bólowi towa- rzyszy brak tętna dystalnie od niedrożnej tętnicy, zapadnięcie żył powierzchownych oraz bladość i  ochłodzenie skóry. Po ok.

2 godzinach od niedokrwienia pojawiają się zaburzenia czucia, początkowo powierzchownego – chory opisuje kończynę jako zdrętwiała, nie czuje dotyku (rzadziej obserwujemy pareste- zje czy wręcz przeczulicę); następnie czucia głębokiego. Po 6 godzinach czucie jest całkowicie zniesione, zaś na skórze pojawiają się sinofioletowe plamy. W 8 godzin od początku choroby niedokrwione mięśnie ulegają stężeniu – chory nie rusza kończyną, na polecenie nie jest w stanie zgiąć palców stopy. Nieodwracalna martwica kończyny, z tworzeniem pę- cherzy na skórze rozpoczyna się już po ok. 10 godzinach od początku niedokrwienia. W przypadku zakrzepicy, przy zacho- wanym częściowym dopływie krwi krążeniem obocznym po- wyższe objawy mogą być słabiej wyrażone. Skóra przyjmuje

„marmurkowaty” wygląd, zaburzenia czucia i ruchów wystę- pują później lub mogą w ogóle nie wystąpić.

W  rozpoznaniu ONKD poza charakterystycznym obrazem klinicznym pomocne mogą być USG dopplerowskie i arte- riografia (lub tomografia komputerowa w  protokole naczy- niowym – angioTK) pozwalające dokładnie umiejscowić miejsce zamknięcia tętnicy. Postępowaniem z wyboru przy rozpoznaniu ostrego niedokrwienia kończyny dolnej jest operacja – trombembolektomia. Jej wykonanie w 6-8 godzin od wystąpienia pierwszych objawów niedokrwienia daje szansę na przeżycie kończyny, z tego powodu wykonuje się ją ze wskazań życiowych i nie ma do niej przeciwwskazań.

Jedynie przy stwierdzeniu nieodwracalnych zmian takich jak całkowity brak czucia, stężenie mięśni, oraz braku przepływu tętniczego i  żylnego stwierdzone w  USG, postępowaniem z wyboru jest pierwotna amputacja.

(16)

Po postawieniu rozpoznania należy w  pierwszej kolejności podać pacjentowi dożylnie bolus 5000 jednostek heparyny niefrakcjonowanej, następnie do czasu operacji w  dożylnym wlewie ciągłym 18 jedn./kg/godz. pod kontrolą APTT (powinien się wydłużyć 1,5-2,5x). Ma to zapobiec dalszemu narastaniu zakrzepu na materiale zatorowym i pogłębianiu niedokrwienia.

Operację na ogół przeprowadza się z  znieczuleniu miejsco- wym lub regionalnym. Z dostępu pachwinowego odsłania się tętnicę udową wspólną wraz z podziałem na tętnicę udową powierzchowną i  głęboką uda. Po zaklemowaniu wykonuje się nacięcie – w  zależności od średnicy tętnicy i  współist- nienia miażdżycy tętnicę można otworzyć poprzecznie (nie spowoduje to wtórnego zwężenia po zaszyciu) lub podłuż- nie (jeśli średnica tętnicy nie przekracza 5 mm należy naszyć łatę naczyniową). Materiał zatorowy usuwa się cewnikiem Fogarty’ego – wprowadza się go do niedrożnej tętnicy, następ- nie po wypełnieniu balonu (o objętości dostosowanej do śred- nicy udrażnianej tętnicy) delikatnie wycofuje przemieszczając zator w  kierunku nacięcia tętnicy. Wskaźnikiem efektywnej embolektomii będzie uzyskanie intensywnego wstecznego wypływu krwi. Zawsze należy skontrolować czy napływ krwi z proksymalnego odcinka tętnicy jest wydolny (krew wypływa z charakterystycznym sykiem, strumień jest silny, tętniący).

Tętnicę zaszywa się szwem monofilamentowym, niewchła- nialnym, zaś na koniec kontroluje czy obecne jest tętno dy- stalnie od linii szwu.

Powikłaniem ostrego niedokrwienia kończyny dolnej może być wystąpienie zespołu porewaskularyzacyjnego. Po przy- wróceniu ukrwienia (szczególnie po długim czasie jego trwa- nia) dochodzi do nagłego wypłukania kwaśnych produktów przemiany materii, mioglobiny pochodzącej z mięśni, a także czopów płytkowych i mikrozatorów. W efekcie może dojść do zaburzeń ogólnoustrojowych – kwasicy metabolicznej, niewydolności nerek, ostrej niewydolności oddechowej lub DIC. Miejscowo dochodzi do znacznego obrzęku kończyny, silnego bólu i  zasinienia skóry. Postępowaniem z  wyboru jest fasciotomia mająca na celu obniżenie ciśnienia w prze- działach powięziowych i niedopuszczenie do wtórnego nie- dokrwienia. W dalszej kolejności należy wyrównać kwasicę metaboliczną i  zaburzenia elektrolitowe, forsować diurezę, stosować antykoagulanty.

Warto pamiętać, że mimo zaawansowanych możliwości leczenia ONKD odsetek amputacji sięga 10-30%!

Zator tętnicy udowej wspólnej

Tętnica udowa wspólna z podziałem

Zator tętnicy biodrowej wspólnej (fot. dr M. Jurczak)

(17)

PROTOKÓŁ z przebiegu XI Konferencji Naukowej

„Blok operacyjny – pielęgniarstwo operacyjne w Polsce”

Jelenia Góra, 24-25 października 2013 r.

lic. Bożena Malczewska

specjalista piel. operacyjnego WCSKJ w Jeleniej Górze

W dniach 24-25 października 2013 roku w Jeleniej Górze – Cieplicach odbyła się XI Konferencja Naukowa „Blok opera- cyjny – pielęgniarstwo operacyjne w Polsce”, której organiza- torem było Karkonoskie Stowarzyszenie Instrumentariuszek.

Konferencję w  imieniu WCSKJ oraz KSI otworzyła prze- wodnicząca mgr Ewa Grabowska wraz z  zastępcą kierow- nika bloku operacyjnego, lekarzem specjalistą w dziedzinie anestezjologii Krzysztofem Missą. Przywitali oni gości, uczestników oraz sponsorów. Głos zabrał również Dyrektor Naczelny WCSKJ Stanisław Woźniak życząc organizatorom i uczestnikom owocnych obrad. Mgr Ewa Grabowska przed- stawiła program konferencji i oddała głos moderatorkom.

Czwartek, 24 października 2013 r.

SESJA I. „LUDZIE BLOKU OPERACYJNEGO”

Moderatorka: lic. Agnieszka Jastrzębska – pielęgniarka opera- cyjna WCSKJ w Jeleniej Górze

1. Osobowość chirurga – prof. Krzysztof Bielecki

• wykładowca opowiedział bazując na wieloletnim do- świadczeniu o  osobowości chirurga. Stwierdził, że oprócz merytorycznego przygotowania i  praktyki w technikach operacyjnych, chirurg, jak każdy inny le- karz, powinien być przede wszystkim dobrym człowie- kiem, mającym na uwadze dobro pacjenta.

2. Osobowość instrumentariuszki – mgr Ewa Grabowska

• przewodnicząca KSI przedstawiła cechy osobowości charakteryzujące dobrą pielęgniarkę operacyjną.

3. Wpływ na innych w zasięgu ręki, mowa ciała w pracy – wybrane zagadnienia – mgr Zygmunt Korzeniewski

• wykładowca podkreślił konieczność prawidłowej komu- nikacji w pracy oraz kontaktach z pacjentami.

4. Polskie doświadczenia w operacjach z robotem chirurgicznym da Vinci – prof. Wojciech Witkiewicz

• prof. Witkiewicz przedstawił zalety chirurgii robotowej stwierdzając fakt, iż m.in. trójwymiarowa wizualizacja

oddająca rzeczywiste warunki operacyjne, końcówki na- rzędzi poruszające się w 7 płaszczyznach, to niezwykła precyzja operacyjna przekraczająca możliwości ludzkich rąk. Podkreślił także to, że chirurgia robotowa nie jest w stanie zupełnie zastąpić chirurga, jednakże bardzo uła- twia jego pracę i jest kolejnym etapem rozwoju chirurgii.

5. Europejskie Centrum Kształcenia Podyplomowego – Bartosz Uchmanowicz

• przedstawił ofertę centrum w zakresie kształcenia po- dyplomowego dla pielęgniarek.

6. Pierwsze w Polsce pobranie nerki od żywego dawcy z asystą robota chirurgicznego da Vinci – prof. Wojciech Witkiewicz

• profesor przedstawił krótki rys historyczny dotyczą- cy szczególnie transplantacji nerki oraz opowiedział o pierwszym w Polsce pobraniu nerki od dawcy żywego z asystą robota chirurgicznego prezentując przy tym wi- zualizację zabiegu.

7. Zakażenia w  bloku operacyjnym – Matjaz Preseren (wykład w języku angielskim – tłumaczenie: Łukasz Witczak)

• wykładowca przedstawił wytyczne zalecane przez CDC minimalizujące ryzyko zakażenia miejsca operowanego.

8. Firma BOWA

• przedstawiciel w swej prezentacji pokazał gamę narzędzi potrzebnych do chirurgii otwartej i  laparoskopowej oraz nowy produkt: elektrodę neutralną (dwudzielną po okrę- gu), a także urządzenie do sprawdzania medycznych urzą- dzeń elektrycznych i ewakuator dymu chirurgicznego.

SESJA II. NOWOCZESNY BLOK OPERACYJNY

Moderatorka: mgr Dorota Mazur – pielęgniarka operacyjna WCSKJ w Jeleniej Górze

1.Splenektomia leczeniu chorób hematologicznych – prof. dr hab. Wojciech Kielan

• profesor omówił kwestie związane ze splenektomią w  leczeniu chorób hematologicznych. Na podstawie doświadczeń klinicznych przedstawił efekty leczenia

(18)

chirurgicznego w  wybranych splenektomiach wykona- nych w  określonych wskazaniach hematologicznych.

Podsumowując swój wykład stwierdził, iż wskazania do splenektomii w przebiegu chorób hematologicznych winny być stawiane ostrożnie i tylko wówczas gdy ko- rzyści tego zabiegu przewyższają straty. Podkreślił rów- nież fakt, że usunięcie śledziony w  w/w  przypadkach łagodzi przebieg kliniczny choroby, poprawia komfort życia pacjenta ale nie prowadzi do pełnego wyleczenia.

2. MERCATOR MEDICAL – Kinga Przygoda

• przedstawicielka firmy prezentując ofertę tzn. rękawice, zestawy obłożeń pola operacyjnego oraz opatrunki za- znaczyła, że wybór dobrych i sprawdzonych produktów medycznych to ułatwienie pracy, ochrona personelu i pacjenta, a także zminimalizowanie ryzyka zdarzeń nie- pożądanych w placówkach służby zdrowia.

3. Rak jelita grubego u chorych wieku podeszłego – dr n. med. Oskar Pelzer

• prelegent podkreślił, iż rozwój demograficzny i zmiana struktury społeczeństwa doprowadziły m.in. do tego, że rak jelita grubego, to drugi co do częstotliwości wystę- powania nowotwór złośliwy u  osób po 70 roku życia.

Ilość zabiegów operacyjnych z  powodu tego nowo- tworu u chorych po 70 r. życia ciągle wzrasta. Dr Pelzer omówił objawy i przebieg choroby, możliwości diagno- styczne, podkreślając potrzebę wykonywania badań przesiewowych. Omówił także metody operacyjne.

4. Współpraca między centralną sterylizatornią, a blokiem opera- cyjnym według najnowszych standardów postępowania – mgr Dorota Kudzia-Karwowska

• podkreśliła fakt, że w/w współpraca wymaga opracowa- nia strategii działania m.in. na podstawie wiedzy o me- todach dekontaminacji dostępnych w  danym szpitalu, zasobach narzędziowych i wielu innych ważnych czyn- nikach. Złotym środkiem i  optymalnym rozwiązaniem każdego szpitala jest centralna sterylizatornia, która ma bardzo duży wpływ na jakość procedur medycznych.

5. Zakończenie pierwszego dnia konferencji

• moderatorka D. Mazur podziękowała za udział w  obu sesjach konferencji tego dnia i  zaprosiła wszystkich uczestników na uroczystą kolację i wieczór towarzyski.

Piątek, 25 października 2013 rok

Powitanie uczestników konferencji i przedstawienie modera- torki pielęgniarki operacyjnej mgr Marzeny Jasińskiej – prze- wodnicząca KSI mgr Ewa Grabowska.

1. Pobranie wielonarządowe dla celów transplantacji – europej- skie standardy postępowania według szkoły dr A. Barańskiego – prof. dr hab. Dariusz Patrzałek

• profesor podkreślił, że operacja pobrania narządów wymaga spełnienia szeregu warunków, jest operacją

skomplikowaną, wielozespołową z nieodzownym udzia- łem gospodarzy miejsca w którym dokonuje się pobra- nia. Trudne działania zespołowe wymagają doskonałej logistyki i  usystematyzowania w  odpowiednich zapi- sach. Pierwsze standardy dotyczące pobrania wielona- rządowego stworzył Thomas Starzl w latach 70 - tych.

Prof. D. Patrzałek zaznaczył, że duży wkład w  opra- cowywanie w/w  standardów ma dr n. med. Andrzej Barański – pracownik Kliniki Chirurgii Uniwersytetu w  Leideu w  Holandii – autor książki: „Pobieranie na- rządów jamy brzusznej do przeszczepów”. Profesor omówił zasady ogólne oraz etapy i  techniki pobrania wielonarządowego obrazując je w swej prezentacji mul- timedialnej.

2. EUSFARMA – Rafał Jabłoński

• przedstawiciel firmy omówił działanie i udzielił praktycz- nych wskazówek dotyczących aplikacji gąbki garamycy- nowej.

3. Praca pielęgniarki w przeszłości i współcześnie – dr n. med. Izabela Wróblewska

• dr Wróblewska przedstawiła sylwetki osób pomaga- jących i asystujących medykom w historii dawnej i na przełomie kolejnych epok. Zmiany w kształceniu spowo- dowały zmianę roli pielęgniarki, która dzisiaj podejmuje samodzielne działania w zakresie swoich kompetencji, dokonuje trafnej oceny, jest niezależnym praktykiem i  osobą odpowiedzialną za świadczoną opiekę. Po zakończeniu prelekcji dr I. Wróblewskiej głos zabrał prof. K. Bielecki, który skomentował wykład chwaląc go za przekazane treści. Podkreślił fakt, że samodzielność, to też przede wszystkim większa odpowiedzialność, a pogłębianie wiedzy jest dobrą drogą do partnerstwa i dobrej współpracy. Zaznaczył, że dobra współpraca to nie rywalizacja, ale uzupełnianie się w zespole.

4. Varisan – skuteczna kompresoterapia – Paweł Płoskonka

• przedstawiciel firmy przedstawił produkty kompresyjne dla pacjentów i omówił ich zalety.

5. Współpraca zespołu przy stole operacyjnym – dr n. med. Jerzy Błaszczuk

• dr Błaszczuk omówił pracę zespołu operacyjnego w  aspekcie ekonomii czasu w  trakcie zabiegu opera- cyjnego. Plan operacji, który jest wcześniej omawiany, dobra komunikacja, jasne przekazy informacji, kontro- la nad kolejnymi etapami zabiegu, współdziałanie po- szczególnych członków zespołu to jego zdaniem jedne z  ważniejszych czynników prowadzących do sprawnie przeprowadzonego zabiegu operacyjnego.

6. Chirurgia w aforyzmach i przysłowiach – prof. Krzysztof Bielecki

• prof. Bielecki zaprezentował niektóre ze zgromadzo- nych przez siebie w ciągu lat praktyki zawodowej afory- zmy, cytaty i przysłowia, które odnosiły się do medycy- ny i ludzi z nią związanych.

(19)

7. MAGNUS MEDICAL – prezentacja narzędzi chirurgicznych 8. B/BRAUN – siatki chirurgiczne i materiały biochirurgiczne Zakończenie konferencji

• głos zabrała przewodnicząca mgr Ewa Grabowska dzię- kując wszystkim za udział w konferencji.

• głos zabrała prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Instrumentariuszek w Białymstoku Barbara Dąbrowska, dziękując za wysoki merytoryczny poziom konferencji i zachęcając do wspólnego działania na rzecz pielęgniar- stwa operacyjnego.

• głos zabrała przewodnicząca Okręgowej Izby Pielęgnia- rek i Położnych w Jeleniej Górze mgr Elżbieta Słojewska- -Poznańska, która podkreśliła, że pielęgniarstwo opera-

cyjne jest dziedziną o szczególnej specyfice. Powiedziała, że pielęgniarstwo to dyscyplina bardzo wymagająca i na- sunęła jej się myśl, aby przy OIPIP w Jeleniej Górze stwo- rzyć miejsce, które pozwoliłoby na odreagowanie stresu – być może mógłby być to np. chór.

• głos zabrał prof. Krzysztof Bielecki, który stwierdził, że to bardzo dobry pomysł i zaproponował wspólne za- śpiewanie znanej piosenki. Po wspólnym odśpiewaniu kilku zwrotek powiedział, że chór właściwie to już istnieje.

Protokół sporządziła: lic.Bożena Malczewska specjalista piel. operacyjnego WCSKJ w Jeleniej Górze

(20)

Mölnlycke Health Care Polska Sp. z o.o. to nie tylko znane marki takie jak: ProcedurePak ® , BARRIER ® , JKT ® , Biogel ® . Mölnlycke H.C. Polska to przede wszystkim  ludzie.

Ludzie z pasją - do tańca, szermierki, sztuk walki, podróżowania, muzyki. Każdego dnia, dzięki naszym klientom możemy czerpać radość

i satysfakcję z naszej pracy.

Mölnlycke Health Care Polska Sp. z o.o.

ul. Zwycięstwa 17a, 15-703 Białystok,

Biuro Handlowe: ul. Stawki 2 (bud. Intraco 24 p.), 00-193 Warszawa, tel. +48 22 860 64 01,

fax.: +48 22 636 02 07.

(21)

Pacjent na bloku operacyjnym – psychospołeczne aspekty opieki nad chorym

• Aktywność - bierność to sytuacja, w której pacjent jest bior- cą postępowania innych osób. Ten rodzaj relacji trwa pra- wie przez cały czas pobytu pacjenta w bloku operacyjnym.

Niezależnie od rodzaju operacji personel bloku operacyjne- go musi pamiętać, że istnieją również pewne odrębności w postępowaniu z pacjentami mającymi pewne dysfunkcje (nie widzą, nie słyszą, są chorzy psychicznie), czy znajdują- cymi się w pewnym etapie swojego życia (dzieci, seniorzy).

Odrębności postępowania wobec osób niewidzących lub niedowi- dzących. Należy:

• Przedstawić się, lekko dotykając ramienia pacjenta, wyraź- nie wymieniając jego nazwisko (by wiedział, że słowa są kierowane do niego).

• Poinformować, o  tym co się wokół pacjenta dzieje ze szczególnym uwzględnieniem zmian pozycji pacjenta podczas transportu po pomieszczeniach bloku.

• Informacja o tym co będzie wykonywane ma być zawsze podana przed każdą czynnością.

• Unikać różnego typu porozumiewania się monosylabami

• W przypadku, kiedy osoba opiekująca się musi na chwilę odejść – ma poinformować o tym pacjenta i zawsze zo- stawić go pod opieką innej osoby. Osoba ta ma się do chorego odezwać (by wiedział, że nie jest sam).

Odrębności postępowania wobec osób niesłyszących lub niedosły- szących. Należy:

• zdjąć maskę z  twarzy (widoczność ust ułatwia czytanie z nich),

• pozostawić aparat słuchowy tak długo, jak to jest możliwe

• rozmowę należy prowadzić ,,twarzą w twarz’’ z odległości ok. 1 m., przy czym jeśli zachodzi taka konieczność trzeba mówić w stronę ucha, na które pacjent lepiej słyszy

• rozmowę należy prowadzić głosem zdecydowanym, mó- wić trzeba wyraźnie, choć wolniej niż zwykle

• do komunikowania się można użyć stetoskopu (pacjent ma ,,oliwki” stetoskopu w uszach, a pielęgniarka/lekarz mówi do ,,głowicy” stetoskopu)

• komunikat ma dotyczyć jednej sprawy, by dać pacjentowi czas na reakcję i upewnić się, że dobrze zrozumiał, komuni- kat pielęgniarki, czy lekarza

• ograniczyć gestykulację wobec pacjenta niesłyszącego, Pacjenci na bloku operacyjnym są często postrzegani przez

pryzmat choroby podstawowej, umieszczonej w  planie operacyjnym. To według niej instrumentariuszki (instrumen- tująca i  pomagająca) gromadzą niezbędny sprzęt, szykują zestawy z  narzędziami, materiał opatrunkowy, dodatkowe akcesoria medyczne itp. Tymczasem zapominamy, że nasi pacjenci mogą nie widzieć, mogą nie słyszeć, mogą być chorzy psychicznie, mogą być dziećmi, mogą być seniorami.

Pacjenci należący do każdej z  wymienionych kategorii po- trzebują pewnych odrębności w postępowaniu, niezależnie od przyczyny, dla której znaleźli się na sali operacyjnej. W ar- tykule przedstawiono sytuację pacjenta przebywającego na bloku, rodzaj relacji między chorym, a personelem zajmują- cym się w danej chwili chorym i wynikające z tego odręb- ności w postępowaniu oraz dodatkowe kompetencje, jakie są wymagane od osób pracujących na bloku operacyjnym.

Sytuację pacjenta na bloku operacyjnym można nazwać kryzysową, determinuje ją lęk o życie, oraz stres spowodowany:

• Nieznajomością ludzi i miejsca, w którym pacjent się znalazł

• Koniecznością oddania najbardziej osobistych przedmiotów,

• Brakiem rozumienia sensu znacznej części wykonywanych wokół niego czynności

• Zasłyszanymi fragmentami rozmów personelu,

Relacje między pacjentem, a osobami opiekującymi się nim są inne niż w pozostałych sytuacjach, w których człowiek ko- rzysta z usług pracowników ochrony zdrowia. Pacjent prze- bywający w oddziale jest w pełni świadomy, jest nie tylko podmiotem działań personelu, ale i pełnoprawnym, świado- mym swych praw członkiem wielodyscyplinarnego zespołu terapeutycznego. Na bloku operacyjnym sytuacja pacjenta się zmienia – trafia do środowiska, które jest mu obce i wi- dzi jednakowo wyglądających ludzi przy czym świadomość pacjenta jest zmieniona nie tylko przez działanie leków otrzy- manych w premedykacji, ale i przez stres. Na bloku opera- cyjnym relacje pacjent – personel przedstawiają się w nastę- pującej kolejności:

• Kierownictwo - współpraca. Pacjent jest wykonawcą po- leceń i  chociaż ma prawo do odmowy - to najczęściej z niego nie korzysta. Brak wykonania jakiegoś polecenia czy odmowa na jakieś działanie - skutkują niemożnością wykonania procedury, a co za tym idzie – często niemoż- nością wykonania operacji.

(22)

ponieważ gesty mogą go dekoncentrować. Osoby niesły- szące odruchowo koncentrują się na ruchach dłoni, ponie- waż najczęściej komunikują się językiem migowym)

Odrębności postępowania wobec osób z chorobą psychiczną.

Omawiając tę kategorię pacjentów należy podkreślić, że chodzi tu głównie o  chorych w  niewyrównanym stadium choroby. Z takimi pacjentami w ,,zwyczajnych” blokach ope- racyjnych spotykamy się rzadko, ale nie da się takiej sytuacji wykluczyć. Opiekując się osobą chorą psychicznie należy:

• zapewnić stałą obecność przy pacjencie co najmniej dwóch osób, które są obowiązane okazać pacjentowi troskę i zro- zumienie,

• zapewnić szczególną ochronę podczas transportu chorego

• podjąć próby nawiązania kontaktu z  chorym. Urojeń czy omamów nie wolno potwierdzać ani im zaprzeczać, zaś skoncentrować się należy na uczuciach pacjenta, a  nie na autentyczności jego słów. Nie należy wdawać się w dysku- sje dotyczące sądów pacjenta oraz unikać wyperswadowa- nia mu jego przekonań

• eliminować źródła hałasu, jasnego światła, czy innych bodź- ców mogących być źródłem agresji. Przedmioty, na które pa- cjent reaguje rozdrażnieniem należy odsunąć pola widzenia pacjenta. Nie należy na siłę okazywać chęci pomocy

• należy jasno opisywać procedury, jakim pacjent będzie pod- dawany, uprzedzać o zamiarze wykonania jakiejś czynności

Odrębności postępowania w opiece nad dzieckiem

Pojęcie ,,dziecko” jest niezwykle szerokie. Można mieć na myśli i niemowlaka i przedszkolaka i licealistę. Przedstawia- jąc odrębności w postępowaniu z dziećmi – chodzi o małe dzieci, które nie do końca rozumieją swoją sytuację. Odręb- ności w postępowaniu przedstawiają się następująco:

• małe dziecko należy przekazywać zgodnie z zasadą ,,z rąk do rąk".

• podczas transportu musi być anestezjolog z pielęgniarką ane- stezjologiczną.

• traktowanie dziecka jak osoby rozumnej – stały kontakt pro- wadzony przez jedną osobę

• przekazanie dziecka i przekładanie go na wózek lub blat stołu operacyjnego powinno być wykonane sprawnie,

• ochrona przed bólem (zwiększenie szybkości wlewu dożyl- nego płynu ze środkiem nasennym, lub przez podanie przed wstrzyknięciem leku do żyły lidokainy w dawce nie większej niż 0,5 mg/kg (prof.Szretter)

• Indukcję do znieczulenia wziewną z użyciem maski twarzo- wej najlepiej stosować gdy dziecko akceptuje taka metodę.

(zamiast maski - ręka)

• w sali wyburzeniowej opiekę sprawuje pielęgniarka aneste- zjologiczna. Dobrym zwyczajem jest pozwolenie rodzicom na pobyt razem ze swoim dzieckiem w okresie budzenia.

• ogrzanie dziecka (ciepłe koce), które pacjent traktuje, jako środowisko bezpieczne. Sala wybudzeniowa winna przypo- minać środowisko domowe (obrazki znane dziecku, muzyka).

Odrębności w postępowaniu z seniorami

Kategoria seniorów jest bardzo zróżnicowana pod względem ogólnej sprawności fizycznej i mentalnej. Należy zatem:

• obserwować postawę pacjenta, ocenić stopień mobilno- ści (czy sam przejdzie na stół operacyjny, czy należy go przenieść)

• wyeliminować zjawisko ,,elderspeak”, czyli używanie wobec seniorów uproszczonego słownictwa i  gramatyki, skróco- nych zdań, zwolnionej mowy. Niedopuszczalne jest używa- nie zwrotów: ,,babcia”, ,,dziadek” w rozmowie z pacjentami

• naczelną zasadą komunikacji z  seniorami w  bardzo pode- szłym wieku jest: ,,jedno zdanie – jedna sprawa”, a kolejne komunikaty przekazujemy po upewnieniu się, że poprzednie pacjent zrozumiał

Jak widać z  przedstawionych powyżej zagadnień bardzo istotną rolę w zapewnieniu opieki nad pacjentem na właści- wym poziomie odgrywa komunikacja i empatia.

Specyficzną cechą komunikacji z pacjentem na bloku ope- racyjnym jest ograniczenie podmiotowej strony kontaktu na rzecz płaszczyzny przedmiotowej, związanej z koncentracją na funkcjonowaniu jego ciała, jako organizmu biologiczne- go. W czasie zabiegu członkowie zespołu operacyjnego ce- lowo wygaszają osobiste i  emocjonalne skojarzenia, które mogłyby zaburzać precyzyjne działania chirurga oraz instru- mentariuszek. Mimo to, pewien - choćby minimalny - sto- pień wrażliwości na podmiotową płaszczyznę kontaktu po- winien być zachowany.

Komunikacja z pacjentem zależy m. in. od cech osobowości

Cytaty

Powiązane dokumenty

Dla podmiotów leczniczych szczególnie przydatną wersją marketingu jest marketing relacji, który defi niowany jest jako mobilizacja personelu, prowadząca do tego, aby nabywcę

Ochrona zdrowia i edukacja zdrowotna uczniów a reformy oświatowe. Szanse i bariery rozwoju

Przy planowaniu terapii plazmaferezą zaleca się wykonywanie wymiany jednej objętości osocza w trakcie zabiegu, w odstępach 24-godzinnych.. Pozwala to na powrót chłonki do

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 paździer- nika 2003 roku w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i  położnych, utrzymania specjalizacji

Ogólne standardy praktyki pielęgniarskiej w dziedzinie pielę- gniarstwa operacyjnego, które uszczegółowią treści zawarte w przedstawianym zbiorze standardów - dotyczyć

W sytuacji gdy pacjent źródłowy nie jest znany, a igła lub inne narzędzie, przez które doszło do ekspozycji, była wystawiona na czynniki zewnętrzne, profi- laktyka nie

Zgodnie z zaleceniami pijawki przystawia się na zdrowej, nie- uszkodzonej skórze, ale w pobliżu miejsca leczenia. Ugryzie- nie pijawki jest praktycznie bezbolesne, ponieważ produkuje

Paweł Przyłęcki Zakład Socjologii. Uniwersytet Medyczny