NUMERWNIOSKU:
Miękinia, dnia……...………..…..
WNIOSEK
O PRZYŁĄCZENIE DO SIECI
WODOCIĄGOWEJ / KANALIZACJI SANITARNEJ*
Wnioskodawca:
Imię i Nazwisko:………..………...….
Adres zamieszkania: ……….………..……….………...
tel. ……….……….………….…….………….…PESEL…………...….
Dot. posesji nr ……...……… przy ul. ………..…..……...…...……. działka nr ………...………
w miejscowości ………..………...……..
Oświadczenie:
oświadczam, że zapoznałem/am się z obowiązującym Regulaminem dostarczania wody i odprowadzania ścieków na terenie gminy Miękinia.
...
podpis wnioskodawcy*/inwestora*
Budynek*: □ istniejący □ projektowany □ w budowie Rodzaj zabudowy*:
□ jednorodzinna □ rozdzielenie instalacji wodociągowej,
□ wielorodzinna: □ obiekty produkcyjne i usługowe,
□ rozliczenie z zarządcą budynku, □ rozbudowa, nadbudowa,
□ rozliczenie z użytkownikami lokali, □ inne ………...
Dodatkowe informacje o inwestycji:
……….…...
………...…...……….
………...
Oświadczam, że jestem*: □ właścicielem posesji
□ współwłaścicielem – udział: ...
□ dzierżawcą
□ pełnomocnikiem inwestora
□ inna forma władania ...
D-K1
str. 1
Obecnie rozliczam się za pobraną wodę na podstawie* (do wypełnienia tylko w przypadku przyłączenia do sieci kanalizacji sanitarnej):
□ umowa o dostarczenie wody □ ryczałt
W załączeniu*:
□ 1 egz. Uzgodnionego projektu przyłącza wodociągowego i/lub kanalizacyjnego (w przypadku nowego przyłącza wodociągowego, nowego przyłącza/odgałęzienia kanalizacji sanitarnej)
□ 1 egz. aktualnej mapy syt. - wys. do celów opiniodawczych w skali 1:500 lub 1:1000 (tylko w przypadku przyłączenia do sieci kanalizacyjnej poprzez wykonaną studzienkę przyłączeniową wykonaną w ramach inwestycji sieciowej)
□ kopia zezwolenia na zajęcie pasa drogowego- w przypadku dróg gminnych.
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych wyżej moich danych osobowych przez ZUK Sp. z o. o. w Miękini w celu archiwizacji niniejszego wniosku.
*odpowiednie zaznaczyć
...
czytelny podpis wnioskodawcy*/inwestora*
Uwagi:
1. Wniosek należy wypełnić czytelnie.
2. Wniosek nieczytelny, nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny (brak wymaganych załączników) będzie zwrócony wnioskodawcy celem uzupełnienia.
Administratorem Państwa danych osobowych jest:
Zakład Usług Komunalnych Sp. z o. o., ul. Willowa 18, 55-330 Miękinia tel: 071-3178-166
E-mail: bok@miekinia-zuk.pl NIP: 913-128-99-68 REGON: 930926335
Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych – e-mail: biuro@rodostar.pl
Dane są przetwarzane w celu realizacji usług ciągłych, w tym zaopatrywania w wodę i odprowadzenia ścieków.
Dane nie będą udostępniane innym podmiotom niż na podstawie przepisów prawa.
Dane nie będą przekazywane do Państw trzecich.
Dane osobowe będą przetwarzane przez okres 5 lat od zakończenia umowy.
Państwa dane osobowe są przetwarzane na podstawie umowy.
Jednocześnie posiadają Państwo możliwość dostępu i aktualizacji podanych danych.
Przysługuje Państwu prawo do żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do zrealizowania celu. W ramach realizowanego przetwarzania nie występuje profilowanie.
D-K1
str. 2
