ZUZANNA WARTENBERG*
BAKTERIOLOGICZNA DIAGNOSTYKA PRZEWLEKŁYCH NIEŻYTÓW OSKRZELI
Z Katedry Diagnostyki Laboratoryjnej SDL w AM w Warszawie Kierownik: prof, dr med. J. Krawczyński
Przewlekły nieżyt oskrzeli (p.n.o.) jest długotrwałą chorobą drzewa oskrzelowego, która charakteryzuje się współistnieniem zmian zapalnych przerostowych i zanikowych śluzówki i głębszych warstw ścian oskrzeli.
Ze względu na coraz większą procentową liczbę chorych na p.no.
w ostatnich latach i trudności w leczeniu, coraz więcej ośrodków zajmuje się badaniem czynników etiopatogenetycznych tego schorzenia. Stwier- dzono wrażliwość dróg oddechowych w p.n.o. na zakażenia bakteryjne (11, 17, 28, 29, 31).
Czynniki etiopatogenetyczne p.n.o. można podzielić na dwie grupy:
czynniki zewnętrzne i wewnętrzne. Do czynników zewnętrznych zalicza się: 1) czynniki zakaźne, 2) czynniki drażniące śluzówkę dróg oddecho- wych fizycznie i chemiczne, oraz 3) czynniki klimatyczne.
Ostatnio udowodniono dominującą rolę w p.n.o. czynników bakteryj- nych (3, 5, 6, 7, 11, 13, 18, 22, 24, 25, 27, 29).
Drogi oddechowe poniżej głośni w stanie zdrowia są jałowe, co stwier- dzono badaniem bakteriologicznym wydzieliny oskrzelowej pobieranej a) przy pomocy bronchoskopu (3, 16, 23) i b) metodą punkcji tchawczej przez skórę (17, 18).
Hodowle płukanej plwociny pobranej u osobników zdrowych potwier- dziły obserwacje wykonane bardziej subtelnymi metodami (8, 11, 16).
U chorych na p.n.o. w wydzielinie oskrzeli znajdują się prawie zawsze drobnoustroje chorobotwórcze. Le Melletier w materiale pobranym meto- dą punkcji tchawczej przez skórę znalazł szczepy chorobotwórcze 84°/o.
Sosnowski metodą bronchoskopii w 77°/o, a H. Gartner w ptukanej plwo- cinie aż w 97%o.
Sosnowski porównując wyniki posiewów płukanej plwociny i wydzie- liny pobranej metodą bronchoskopii stwierdził wyraźne różnice w skła- dzie jak i w rodzaju flory:bakteryjnej. Posiewy z plwociny płukanej były mieszaniną kilku drobnoustrojów, a w wydzielinie oskrzeli stwierdził je- den lub dwa rodzaje bakterii. W posiewach płukanej plwociny przeważały Streptococcus viridans i Neisseria Catarrhalis -w wydzielinie oskrzeli Streptococcus beta-hemoliticus i Str. faecalis, Lees (16) przeprowadzajac te same badania u 28 chorych stwierdził daleko idące podobieństwo. Ba- kteriami dominującymi były Hemophilus influenzae następnie Diploco- ccus pneumoniae, Staphylococcus beta hemoliticus i E. coli (11, 16, 17, 18, 29).
Mechanizm agresji bakterii wydaje się być związany ze zwiększonym wydzielaniem śluzu o zmiennych własnościach fizykochemicznych oraz
* Słuchaczka kursu doskonalącego organizowanego przez Kat. Diag. Lab. SDL.
DIAGN. LAB, 1969, IT. V, NR 3
ZUZANNA WARTENBERG*
BAKTERIOLOGICZNA DIAGNOSTYKA PRZEWLEKŁYCH NIEŻYTÓW OSKRZELI
Z Katedry Diagnostyki Laboratoryjnej SDL w AM w Warszawie Kierownik: prof, dr med. J. Krawczyński
Przewlekły nieżyt oskrzeli (p.n.o.) jest długotrwałą chorobą drzewa oskrzelowego, która charakteryzuje się współistnieniem zmian zapalnych przerostowych i zanikowych śluzówki i głębszych warstw ścian oskrzeli.
Ze względu na coraz większą procentową liczbę chorych na p.no.
w ostatnich latach i trudności w leczeniu, coraz więcej ośrodków zajmuje się badaniem czynników etiopatogenetycznych tego schorzenia. Stwier- dzono wrażliwość dróg oddechowych w p.n.o. na zakażenia bakteryjne (11, 17, 28, 29, 31).
Czynniki etiopatogenetyczne p.n.o. można podzielić na dwie grupy:
czynniki zewnętrzne i wewnętrzne. Do czynników zewnętrznych zalicza się: 1) czynniki zakaźne, 2) czynniki drażniące śluzówkę dróg oddecho- wych fizycznie i chemiczne, oraz 3) czynniki klimatyczne.
Ostatnio udowodniono dominującą rolę w p.n.o. czynników bakteryj- nych (3, 5, 6, 7, 11, 13, 18, 22, 24, 25, 27, 29).
Drogi oddechowe poniżej głośni w stanie zdrowia są jałowe, co stwier- dzono badaniem bakteriologicznym wydzieliny oskrzelowej pobieranej a) przy pomocy bronchoskopu (3, 16, 23) i b) metodą punkcji tchawczej przez skórę (17, 18).
Hodowle płukanej plwociny pobranej u osobników zdrowych potwier- dziły obserwacje wykonane bardziej subtelnymi metodami (8, 11, 16).
U chorych na p.n.o. w wydzielinie oskrzeli znajdują się prawie zawsze drobnoustroje chorobotwórcze. Le Melletier w materiale pobranym meto- dą punkcji tchawczej przez skórę znalazł szczepy chorobotwórcze 84'/.
Sosnowski metodą bronchoskopii w 77%, a H. Gdrtner w płukanej plwo- cinie aż w 97%o.
Sosnowski porównując wyniki posiewów płukanej plwociny i wydzie- liny pobranej metodą bronchoskopii stwierdził wyraźne różnice w skła- dzie jak i w rodzaju flory:bakteryjnej. Posiewy z plwociny płukanej były mieszaniną kilku drobnoustrojów, a w wydzielinie oskrzeli stwierdził je- den lub dwa rodzaje bakterii. W posiewach płukanej plwociny przeważały Streptococcus viridans i Neisseria Catarrhalis -w wydzielinie oskrzeli Streptococcus beta-hemoliticus i Str. faecalis. Lees (16) przeprowadzajac te same badania u 28 chorych stwierdzit daleko idace podobienstwo. Ba- kteriami dominującymi były Hemophilus influenzae nastepnie Diploco- ccus pneumoniae, Staphylococcus beta hemoliticus i E. coli (11, 16, 17, 18, 29).
Mechanizm agresji bakterii wydaje się być związany ze zwiększonym wydzielaniem śluzu o zmiennych własnościach fizykochemicznych oraz
* Słuchaczka kursu doskonalącego organizowanego przez Kat. Diag. Lab. SDL.
wplywem czynnikow zewnetrznych (dym tytoniowy, pyly, chemiczne za- nieczyszczenia powietrza). Ponadto stwierdza się w wydzielinie oskrzeli obniżenie ilości gamma-globulin i zmianę pH (alkalizacja) (9, 13, 22, 26).
Ostatnio uwaza sie, ze zakazenia wirusowe wywolujac zmiany zapalno- stłuszczające drzewa oskrzelowego nie są przyczyną p.n.o., lecz przygoto- wują podłoże do zakażeń bakteryjnych. Większość wirusów posiada szcze- golny tropizm do komórek nabłonka oskrzelowego. Tym tłumaczy się ostre rzuty p.n.o. i powikłania występujące jako następstwo zakażeń gry- powych (u Sosnowskiego w 66% przypadków, T. C. Walker j Douglas w 74°%o przypadkow) (5, 12, 14, 15, 28, 29, 30). Analizując wyniki badania bakteriologicznego plwociny w przebiegu p.n.o. napotyka się na trudności interpretacyjne. Stwierdza się duże rozbieżności wyników badań bakterio- logicznych wydzieliny oskrzelowej w częstotliwości wykrywania różnych szczepów chorobotwórczych. Rozbieżności te wydają się być wynikiem przy jmowania flory saprofitycznej jako patogennej. Należy podkreślić za- leżność wyników od sposobu pobrania materiału, szybkości wykonania badań i odpowiedniego doboru i jakości używanych pożywek. Diplococcus pneumoniae, Streptococcus beta-hemoliticus, Hemophilus influenzae są bardzo wrażliwe na wysychanie, przechłodzenie i działanie enzymów znajdujących się w ślinie.
Dla wyeliminowania flory saprofitycznej lub przypadkowej pobiera się wydzielinę z oskrzeli metodą bronchoskopii, punkcji tchawiczej przez skórę oraz płucze się wykrztuszoną plwocinę.
Pobieranie wydzieliny oskrzeli metodą punkcji tchawicy przez skórę niewątpliwie całkowicie eliminuje florę saprofityczną, a możliwość przy- padkowego zanieczyszczenia materiału w czasie pobierania jest niewielka.
Materiał pobierany metodą bronchoskopii może w pewnym stopniu ulec zanieczyszczeniu drobnoustrojami stanowiącymi normalną florę jamy ustnej. Oba te zabiegi nie nadają się jednak do badań rutynowych, po- nieważ muszą być wykonywane na sali operacyjnej przez specjalnie wy- szkolony personei, co też nie zabezpiecza calkowicie chorego przed reak- cją spowodowaną zabiegiem.
Badanie bakteriologiczne płukanej plwociny opisane po raz pierwszy przez Muldera w 1938 r. (20) staje się tym samym metodą z wyboru dla badania zakażeń oskrzeli (4, 8, 11, 20). I tak Gdrtner pobierał u chorych na p.n.o. plwocinę 2 razy w tygodniu przez okres pięciu tygodni i na 946 chorych stwierdził, że płukanie plwociny eliminuje florę saprofityczną gardła i jamy ustnej. Ze względu na dużą wrażliwość bakterii chorobo- twórczych dla p.n.o. pobrany materiał musi być Gpracowany natychmiast po pobraniu.
Do świeżo odkrztuszonej do sterylnego naczynia plwociny dodaje sie sterylny 0,85%/0 roztwór NaCl w stosunku 1 :10, miesza i wiruje przez 5 minut przy 1500 obr./min. Czynność tę powtarza się trzykrotnie.
Nie znaleziono w piśmiennictwie oceny wartości bakterioskopowego ba- dania tak wydzieliny oskrzeli jak i plwociny. Jedynie Gdrtner podkreśla rolę badania bakterioskopowego w szybkim dobraniu leków. Wg Gdrtne- ra znalezienie w preparacie bezpośrednim Diplococcus pneumoniae wska- zuje na konieczność leczenia penicyliną G, a znalezienie H. influenzae lub obu szczepów na leczenie ampicyliną. Po leczeniu ampicyliną D. pneumo- niae i H. influenzae znikał już w drugim tygodniu leczenia. Przy wykry- ciu bakerioskopowo powyższych drobnoustrojów zbędnym staje się wyko- nywanie badań lekowrażliwości.
Nr 3 Diagnostyka nieżytów oskrzeli 253
Posiewy wykonuje się na podłożach selekcyjnych i agarze wzbogaco- nym krwią. W posiewie na bulionie występuje przerost saprofitycznej flory jamy ustnej. Wynik posiewu otrzymuje się po 24 godzinach, a wy- nik badania lekowrażliwości po 48 godzinach w wypadku otrzymania flo- ry patogennej w kulturze czystej, a po 72 godzinach w przypadku otrzy- mania flory patogennej w kulturze mieszanej.
Stwierdzono, że przyczyną ostrych rzutów w przebiegu p.n.o. są Hae- mophilus influenzae, Diplococcus pneumoniae, Streptococcus beta-hemo- liticus, Staphylococcus aureus, Enterococcus, Escherichia coli (1, 2, 3, 7%, 8, 11, 18, 19, 21, 31). Wydaje sie, ze H. influenzae i Diplococcus pneumo- niae odgrywają zasadniczą rolę w patogenezie p.n.o. Le Melletier na 59 dodatnich posiewów z materiału pobranego metodą punkcji tchawiczej przez skórę w 32 przypadkach wyhodował H. influenzae, w 12 Diplococ- cus pneumoniae. Powyższe badania potwierdza H. Gdrtner, który badając florę bakteryjną płukanej plwociny u chorych na p.n.o. w różnych porach roku stwierdził w I kwartale przewagę H. influenzae (63%/0) w II kwar- tale Diplococcus pneumoniae (15/4) w III kwartale Staphylococcus aureus (55%/0) i w IV kwartale enterobacteriaceae (ok. 40%/0).
Ponadto zaobserwowano przewagę drobnoustrojów z rodziny enteroba- cteriaceae u chorych poprzednio leczonych antybiotykami (8, 10, 11).
Role H. influenzae w p.n.o. potwierdziły wyniki badań serologicznych.
Burns wykazał w surowicy chorych na p.n.o. wysokie miana przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom H. influenzae (4, 8, 11).
Le Melletier i Burns badając lekowrażliwość wyhodowanych szczepów stwierdzili, że lekiem z wyboru przy p.n.o. jest chloramphenicol działa ją-- cy równie skutecznie w zakażeniach wywołanych przez H. influenzae jak i w zakażeniach wywołanych przez Diplococcus pneumoniae. Diplococcus pneumoniae jest wprawdzie silnie wrażliwy na penicylinę (podobnie jak Streptococcus beta-hemoliticus), ale skuteczność działania penicyliny jest ograniczona do zakażeń niewątpliwie rozpoznanych. Gdrtner jako lek z wyboru podaje ampicylinę i tetracykliny. Dowling za lek z wyboru uważa tetracyklinę.
Doray (1) u chorych na p.n.o. stwierdził w wydzielinie z oskrzeli prze- wagę Staphylococcus aureus (570/v). Ponieważ lekowrażliwość gronkow- ców złocistych jest ogromnie zmienna, dobór odpowiedniego leku zawsze wymaga wykonania badania lekowrażliwości.
Sosnowski (29) w Polsce w materiale 76 chorych na p.n.o. pobranym metodą bronchoskopii stwierdził w czystej kulturze w 44,7, Streptoco- ccus beta-hemoliticus, w 31,6°/o Neisseria catarrhalis, w 1'%%/l Enterococ- cus, w 138%, Escherichia coli, w 9,2°/0 Diplococcus pneumoniae i w 1,9% H. influenzae.
Polaczek-Kornecki (24) u dzieci chorych na p.n.o. ograniczony stwier- dzili w posiewach z zapalnych wycinków pobranych metodą bronchosko- pii gronkowce, paciorkowce i maczugowce.
Należy podkreślić wybitne różnice wyników badań bakteriologicznych w p.n.o. otrzymane we Francji, Anglii, Niemczech i USA z wynikami otrzymanymi w Polsce. W p.n.o. niewątpliwy wpływ na kształtowanie się flory bakteryjnej ma wybór i sposób podawania leków. Stąd wynika być może wybitna przewaga Streptococcus beta-hemoliticus (44,70/0) w mate- riale Sosnowskiego i nieliczny odsetek H. influenzae i Diplococcus preu- moniae. Istotny wpływ na kształtowanie się flory bakteryjnej może mieć
2 — Diagn. Lab.
także dobór przypadków z miasta przemysłowego o wybitnym zapyleniu powietrza.
Ustosunkowanie się do czynnika etiologicznego wywołującego p.n.o. na naszym terenie wymagałoby wykonania podobnych prac w różnych ośrod-
kach klinicznych.
*
PIŚMIENNICTWO
1. Bartman K., Brandt H. J., Blisse A.: Medicina Thoracalis, 1963, 20, 341; — 2.
Benstead J. G.: Lancet 1958, 14, 206. — 3. Brumfitt W., Willoughby M. L.: Lancet 1957, 2, 1306. — 4. Burns J., May R.: Lancet 1967, 1, 354. — 5. Daddi G.: Revue de la Tuberculose, 1961, 5—6, 528. — 6. Decroix G., Pieron R., Manndinet L.: J. Fr.
Med. Chir, Thor., 1960, 3, 397, — 7. Doray M.: ’'Union Med. Canada 1959, 5, 376. — 8. Dowling H. F.: Mellody M.: The Amer. Rev. Respir. Dis., 1960, 3, 329. — 9. Flet- cher C. M.: The Amer. Rev. Respir. Dis., 1959, 4, 483. — 10. Garbiński T. (red.):
Choroby płuc, 1963.
11. Gartner H., Knothe H.: Dtsch. Med. Wschr., 1966, 36, 1577, — 12. Gernez-Rieux Ch., Voisin C., Houcke E.: Les Bronches 1957, 7, 134. — 13. Gernez-Rieux Ch., Voi- sion C., Wattel F.: Le poumon et le coeur 1964, 7, 675. — 14. Hers J. F., Mulder J.:
J. Path. Bact., 1953, 56, 103. — 15. Hers J. F., Mulder J.: Am. Rev. Resp. Dis., 1961, 83, suppl. 84. — 16. Lees A. W., Naught W.: Lancet 1959, 2, 1112, — 17. Le Melletier J,, Brodwaey H.: Franc. Med. Chir. Thor., 1964, 18, 513. — 18. Le Melletier J., Brod- waesy H.: Le poumon et le coeur 1967, 1, 1. — 19. May J. R.: Lancet 1953, 2, 534. — 20. Mulder J.: Acta Med. Scand., 1938, 94, 98.
21, Mulder J., Goslings D.: Acta Med. Scand., 1952, 32, 143. — 22. Oswald М. С.:
Schweizerische Zeitschrift f. Tuberculose 1959, 16, 392. — 23. Ресота Р. У.: Мем.
Engl. J. Med. 1963, 269, 664. — 24. Polaczek-Kornecki F. i wspr.: Gruźlica i choroby płue, 1967, 2, 111. — 25. Rawlins G. A.: Lancet 1953, 2, 538. — 26. Reid L.: Rev. Prat., 1963, 13, 3825. — 27, Sadoul P., Guillerm J., Theverin F.: J. fr Med. Chir. Thor., 1959, 13, 277. — 28. Seitz W., Zóllner J., Meier K.: Dtsch. Med Wschr., 1959, 84, 1125. — 29. Sosnowski W.: Gruźlica i choroby płuc 1967, 4, 385. — 30. Walker W. C., Dou-
glas A. C., Leckie W. J.: Lancet 1958, 1, 449.
31. Zuidema P.: Schweizerische Zeitchrift f. Tuberculose, 1959, 6, 368.
Wpłynęło dnia 29. VI. 1967 r.
Adres autorki: Olesno Śląskie, ul. Kasprzaka 6.
