P o w ik ła n ia o g ó ln e i miejscowe dia g n o styki o r a z leczenia in w a z y jn e g o c horoby wieńcowej
Systemic and local complications after invasive diagnosis and treatment o f coronary artery disease
Jacek Legutko, Dariusz D udek
II K linika K ard io lo g ii, In stytu t K ard io lo g ii, U n iw ersytet J a g ie llo ń sk i Collegium M edicum , Kraków
Post Kardiol In te rw 2 0 0 9 ; 5, 4 (1 8 ): 1 8 8 -1 9 7
Słowa kluczowe: p r z e z s k ó r n a i n t e r w e n c j a w i e ń c o w a , p o w i k ł a n i a k r w o t o c z n e , n e f r o p a t ia p o k o n t r a s t o w a , o d c z y n p o p r o m ie n n y
Key words: p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n , b l e e d i n g c o m p l i c a t i o n s , c o n t r a s t i n d u c e d n e p h r o p a t h y , r a d i a t i o n i n ju r y
Wstęp
W o s ta tn ic h la ta c h o b s e rw u je m y w Polsce d y n a m ic z ny ro z w ó j k a r d io lo g ii in w a z y jn e j. Z w ię kszyła się zn a c z n ie lic z b a w y k o n y w a n y c h p ro c e d u r d ia g n o s ty c z n y c h i t e r a p e u ty cz n yc h , p o w s ta ło w ie le n o w y ch o ś ro d k ó w w y k o n u ją c y c h z a b ie g i w try b ie c a ło d o b o w e g o d y ż u ru h e m o d y n a m icz n e g o . Szybki postęp był m ożliw y dzięki o g ro m n e m u p o ś w ię c e n iu n ie lic z n e g o prze d k ilk u laty g ro n a k a r d io lo g ó w inw azyjnych z o ś ro d k ó w u n iw e rsy te c k ic h , którzy p o d ję li tru d in te n s y w n e g o s z k o le n ia m ło d y c h k a d r o p e r a t o ró w . W 2 0 0 8 r. w 1 0 9 p ra c o w n ia c h w y k o n a n o łą c z n ie 1 6 6 0 0 8 k o ro n a ro g ra fii, 9 0 2 3 8 przezskórnych in te rw e n c ji w ie ń c o w y c h (P C I), w tym 4 4 3 5 4 z a b ie g i PCI u p a c je n tó w z z a w a łe m s e rca z u n ie s ie n ie m i bez u n ie s ie n ia o d c in k a ST (STEMI i NSTEM I) [1 ]. Jest to n ie w ą tp liw y s u k ces p o ls k ie j k a r d io lo g ii in w a z y jn e j, k tó ra n a le ży d o w io d ą c y c h w E u ro p ie .
U p o w s z e c h n ie n ie d ia g n o s ty k i i le cze n ia in w a z y jn e g o c h o ro b y w ie ń c o w e j m oże p ro w a d z ić d o zn a c z n e j p o p r a w y w y n ik ó w le cze n ia w o d n ie s ie n iu d o częstości z g o n ó w s e rc o w y c h , p o n o w n y c h z a w a łó w s e rc a , p o n o w n y c h z a b ie g ó w re w a sku la ryza cji i w y s tę p o w a n ia d o le g liw o ś c i d ła w ic o w y c h w o b s e rw a c ji o d le g łe j. D otyczy to szc z e g ó ln ie p a c je n tó w z ostrym i z e s p o ła m i w ie ń c o w y m i (O Z W ), u k tó rych re w a s k u la ry z a c ja p rze zs k ó rn a i c h iru rg ic z n a p o p r a w ia r o k o w a n ie . A b y ta k się je d n a k s ta ło , z a b ie g i m uszą być w y ko n y w a n e z z a c h o w a n ie m najwyższych s ta n d a rd ó w
b e z p ie cz e ń s tw a i d b a ło ś c ią o z a p o b ie g a n ie , szybkie ro z p o z n a w a n ie i le cze n ie e w e n tu a ln y c h p o w ik ła ń .
K a rd io lo d z y in w a z y jn i w y k o n u ją c y z a b ie g i k o r o n a r o g ra fii czy k o ro n a r o p la s ty k i s k u p ie n i są p rz e d e wszystkim na b e zp ie cznym i sku te cznym w y k o n a n iu s a m e j p ro c e d u ry in w a z y jn e j. T ym czasem z d e c y d o w a n a w ię k s z o ś ć g ro ź nych p o w ik ła ń z a b ie g ó w k a r d io lo g ii in w a z y jn e j nie jest z w ią z a n a z w p ro w a d z a n ie m c e w n ik ó w i in n ych u rządzeń d o w n ę trza n a czyń . W y s tą p ie n ie d u ż e g o k rw a w ie n ia , ne- f r o p a t ii p o k o n tr a s to w e j czy r e a k c ji p o p r o m ie n n e j, ja k o p o w ik ła n ia z a b ie g u in w a z y jn e g o , m oże m ie ć ró w n ie g ro ź ne lu b n a w e t g ro ź n ie js z e k o n s e k w e n c je o d le g łe d la p a cjenta ja k w ystą p ie n ie ro z le g łe j dysekcji czy p e rfo ra c ji ś c ia ny tę tn ic y w ie ń c o w e j. P o n a d to p o w ik ła n ia te z d a rz a ją się re la ty w n ie c z ę ś c ie j, s z c z e g ó ln ie u p a c je n tó w p o d d a w a nych z a b ie g o m ze w s ka za ń p iln y c h . D la te g o z a p o b ie g a n ie ich w s tę p o w a n iu m a p o d s ta w o w e z n a c z e n ie w c o d z ie n n e j p ra k ty c e k lin ic z n e j.
Powikłania krwotoczne w kardiologii inwazyjnej
K rw aw ienia po koro narog rafii i przezskórnej interwencji wieńcowej a ryzyko zgonu
W y s tą p ie n ie d u ż e g o k rw a w ie n ia w z w ią z ku z d ia g n o styką i le c z e n ie m in w a z y jn ym c h o ro b y w ie ń c o w e j is to tn ie zw ię ksza ryzyko z g o n u w o b s e rw a c ji w e w n ą trz s z p ita ln e j i o d le g łe j [ 2 - 9 ] . D otyczy to nie ty lk o k rw a w ie ń w e w n ą trz - c z a s z k o w y c h i k rw a w ie ń d o p rz e w o d u p o k a r m o w e g o
Adres do korespondencii/Ouiespondingaulhon dr n. med. Jacek Legutko, II Klinika Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, ul. Kopernika 17, 31-501 Kraków, tel.: + 4 8 12 424 71 7 0 , e-m ail: ¡le g u tko @ kcri.o rg
Praca wpłynęła 12.1 1 .2 0 0 9 , przyjęta d od ruku 16.1 1.2009.
(gd zie z w ią z e k p rz y c z y n o w o -s k u tk o w y m ię d z y w y s tą p ie n ie m k rw a w ie n ia a ryzykiem z g o n u jest d o s y ć oczyw isty), a le ta k ż e k rw a w ie ń p o n a k łu c iu tę tn ic y u d o w e j (duży k rw ia k w p a c h w in ie i/ lu b k rw o to k zew nętrzny, k rw a w ie n ie z a o trz e w n o w e ) . P rzyczyną z w ię k s z o n e g o ryzyka z g o n u w g ru p ie c h o ry c h , u k tó ryc h d o s z ło d o d u ż e g o k rw a w ie n ia p o n a k łu c iu tę tn ic y u d o w e j, jest p o d w y ż s z o n e ryzyko w y s tą p ie n ia u n ic h p o n o w n e g o in c y d e n tu s e rc o w o - -n a c z y n io w e g o . M o ż e to być z w ią z a n e ze z w ię k s z e n ie m a k ty w n o ś c i p ły te k k rw i i u k ła d u k rz e p n ię c ia w o d p o w ie dzi na w y s tą p ie n ie k rw a w ie n ia (u s z k o d z o n y ś r ó d b ło n e k n a c z y n io w y u p a c je n tó w z c h o ro b ą w ie ń c o w ą m a o g r a n ic z o n ą z d o ln o ś ć d o h a m o w a n ia s y s te m o w e j a k ty w a c ji u k ła d u k rz e p n ię c ia w o d p o w ie d z i na lo k a ln ą a k ty w a c ję u k ła d u krzepnięcia w m iejscu k rw a w ie n ia ), zw iększoną syn
tezą i u w a ln ia n ie m e rytro p o etyn y w o d p o w ie d z i na a n e m ię (e ry tro p o e ty n a w s p o s ó b p rz e w le k ły a k ty w u je p ły tk i krw i i o s o c z o w y u k ła d k rz e p n ię c ia o ra z zw iększa syntezę tk a n k o w e g o in h ib ito r a a k ty w a to ra p la z m in o g e n u - P A I-1), z a p rz e s ta n ie m le cze n ia kw a se m a c e tlo s a lic y lo w y m (ASA) i / l u b k lo p id o g r e le m (z w ię k s z a ją c y m ry z yk o z a k rz e p ic y w s te n c ie ) [1 0 ]. Innym n ie z a le ż n y m c z y n n ik ie m o d p o w ie d z ia ln y m za z w ię k s z o n e ryzyko z g o n u c h o re g o z d u żym p o w ik ła n ie m krw o to c z n y m jest p rz e to cze n ie krw i [1 1 ]. Po
te n c ja ln e n ie k o rz y s tn e n a s tę p s tw a p rz e ta c z a n ia k rw i to
a k ty w a c ja p ły te k krw i i o s o c z o w e g o u k ła d u k rz e p n ię c ia , z a c z o p o w y w a n ie m ik ro k rą ż e n ia przez d y s fu n k c y jn e , n ie z d o ln e d o o d k s z ta łc a n ia erytrocyty, u p o ś le d z o n a z d o ln o ś ć h e m o g lo b in y z a w a rte j w p re p a ra ta c h k rw i d o p rz e k a z y w a n ia tle n u tk a n k o m i w ie le in n y ch [1 0 ].
C zynniki ryzyka p ow ikłań krwotocznych po zabiegach koronarografii i przezskórnej interwencji wieńcowej
Z id e n ty fik o w a n o liczne czynniki ryzyka p o w ik ła ń k rw o to c z n y c h z w ią z a n y c h z d ia g n o s ty k ą i le c z e n ie m in w a z y j
nym c h o ro b y w ie ń c o w e j. Są w ś ró d n ich czy n n ik i za le żn e o d p a c je n ta , za le żn e o d s a m e j p ro c e d u ry in w a z y jn e j o ra z z a le ż n e o d s to s o w a n e j fa rm a k o te r a p ii [1 2 ] (tab . 1.). Ich p e łn a id e n ty fik a c ja u k a ż d e g o c h o re g o na p o d s ta w ie w y w ia d u , b a d a n ia fiz y k a ln e g o o ra z w y n ik ó w b a d a ń d o d a t k o w y c h jest p o d s ta w ą d o p o d ję c ia o p ty m a ln y c h d z ia ła ń m a ją c y c h na c e lu m in im a liz a c ję ryzyka p o w ik ła ń k r w o to c z n y c h bez n ie k o rz y s tn e g o w p ły w u na w y n ik i le c z e n ia n ie d o k rw ie n ia se rca. Szczególnie n a ra ż e n i na w y s tą p ie n ie p o w ik ła ń krw o to czn ych są p a c je n c i p o d d a w a n i p iln ym z a b ie g o m w p rze b ie g u za w a łu serca (STEMI, NSTEM I). W tej g ru p ie chorych ra p o rto w a n a o b e c n ie w b a d a n ia c h k lin icz
nych częstość w y s tę p o w a n ia du żych p o w ik ła ń k r w o to c z nych przewyższa liczbę in c y d e n tó w n ie d o k rw ie n n y c h (łącz
ne w y s tę p o w a n ie z g o n u , p o n o w n e g o z a w a łu se rca , u d a ru
Tabela 1 . W y b ran e czynniki ryzyka p o w ik ła ń krwotocznych po zabieg ach k o ro n a ro g ra fii i ko ro n aro p lasty ki o ra z m eto dy za p o b ie g a n ia krw a w ie n io m Tabk 1. M ain predictors a n d prevention o f bleeding complications after coronary angiography a n d P C I
Zależne od pacjenta Zależne od procedury Zależne od farmakoterapii
C z y n n ik i ry z y k a • w ie k > 7 5 la t • d o s tę p o d tę tn ic y u d o w e j • p r z e w le k ła a n t y k o a g u la c ja z IN R > 2 ,0
• p łe ć ż e ń s k a • w ię k s z y r o z m ia r k o s z u lk i • n a d m ie r n a a n t y k o a g u la c ja h e p a r y n ą
• z a w a ł s e rc a n a c z y n io w e j n ie f r a k c jo n o w a n ą (A C T > 3 0 0 s)
• h ip o t o n ia , w s trz ą s • w y d łu ż a n ie c z a s u u tr z y m y w a n ia • s to s o w a n ie h e p a r y n y d r o b n o c z ą s e c z k o w e j
• n ie w y d o ln o ś ć n e r e k k o s z u lk i w tę tn ic y u d o w e j > 4 8 g o d z . p r z e d z a b ie g ie m
• a n e m ia • s to s o w a n ie IA B P • s to s o w a n ie in h ib it o r ó w G P IIb /IIIa
• m a ło p ły t k o w o ś ć • s to s o w a n ie k o s z u lk i ż y ln e j • s to s o w a n ie t r o m b o lit y k ó w
• o ty ło ś ć , n is k a w a g a c ia ła • s to s o w a n ie h e p a r y n y p o z a b ie g u
• n ie k o n t r o lo w a n e n a d c iś n ie n ie
• p r z e b y ty u d a r m ó z g u
• k r w a w ie n ia w w y w ia d z ie
In te rw e n c je P rze d z a b ie g ie m • d o s tę p o d tę tn ic y p r o m ie n io w e j • o d s ta w ie n ie d o u s tn y c h a n t y k o a g u la n t ó w z m ie r z a ją c e • s z c z e g ó ło w a a n a liz a d a n y c h • n a k łu c ie tę tn ic y u d o w e j p o d p rz e d p la n o w y m z a b ie g ie m , z a b ie g p o d o z m n ie js z e z w y w ia d u , b a d a n ia fiz y k a l- k o n t r o lą flu o r o s k o p ii n o r m a liz a c ji IN R
n ia ry z y k a n e g o i b a d a ń d o d a tk o w y c h • k o n tr o la a n g io g r a f ic z n a p rz e d • z a b ie g i p iln e u p a c je n t ó w le c z o n y c h k r w a w ie n ia o r a z o c e n a ry z y k a p o w ik ła ń z a s to s o w a n ie m u r z ą d z e ń z a m y - p r z e w le k le a n t y k o a g u la n t a m i z d o s tę p u
n ie d o k r w ie n n y c h i k r w o to c z n y c h k a ją c y c h d o tę tn ic y u d o w e j o d tę tn ic y p r o m ie n io w e j
d la d o b o r u o p t y m a ln e j f a r m a k o - • c z ę s ta k o n tr o la m ie js c a • s to s o w a n ie n is k ic h d a w e k h e p a r y n y t e r a p ii i d o s tę p u n a c z y n io w e g o w k łu c ia p o z a b ie g u n ie f r a k c jo n o w a n e j z k o n t r o lą A C T P rz e d , w t r a k c ie i p o z a b ie g u • u s u w a n ie k o s z u lk i z tę tn ic y p o d c z a s z a b ie g u ( z a le c a n e A C T
• w y r ó w n y w a n ie z a b u r z e ń h e m o - u d o w e j b e z p o ś r e d n io p o o k . 3 0 0 s b e z in h ib it o r ó w G P IIb /IIIa d y n a m ic z n y c h , le c z e n ie w s tr z ą s u z a b ie g u (g d y n ie b y ła s to s o - lu b 2 0 0 - 2 5 0 s , g d y s to s u je s ię i n h ib it o r
• le c z e n ie n a d c iś n ie n ia w a n a h e p a r y n a ) lu b p o G P IIb /IIIa )
• z a p o b ie g a n ie r e a k c jo m w a z o w a - n o r m a liz a c ji A C T ( 4 - 6 g o d z . • b iw a lir u d y n a z a m ia s t h e p a r y n y n ie f r a k c jo - g a ln y m ( n a w a d n ia n ie p a c je n ta !) p o p r o c e d u r z e ) n o w a n e j i G P IIb /IIIa
• s to s o w a n ie re s try k c y jn y c h w s k a z a ń • n a t y c h m ia s to w e u s u n ię c ie d o p r z e to c z e n ia k rw i k o s z u lk i z tę tn ic y u d o w e j
w p r z y p a d k u n a r a s ta ją c e g o k r w a w ie n ia
n ie d o k rw ie n n e g o m ó z g u i p iln e j p o n o w n e j re w a s k u la ry - z a c ji) w o b s e rw a c ji 3 0 - d n io w e j [1 0 ]. J e d n o c z e ś n ie w tej g r u p ie c h o ry c h n a p o ty k a m y na s z c z e g ó ln e tr u d n o ś c i w o c e n ie ryzyka k rw a w ie n ia , gdyż często nie d y s p o n u je m y prze d ro z p o c z ę c ie m z a b ie g u w sz y s tk im i p o trz e b n y m i in f o r m a c ja m i (w iąże się to z tr u d n o ś c ią z e b ra n ia p e łn e g o w y w ia d u u p a c je n tó w z u trz y m u ją c y m się s iln y m b ó le m w kla tc e p ie rs io w e j, często p o le cze n iu m o rfin ą o ra z b r a kie m m o ż liw o ś c i o c z e k iw a n ia na w y n ik i b a d a ń la b o r a to ryjn ych). N ie k tó re in fo rm a c je m o ż n a u zyskać ty lk o dzięki u k ie ru n k o w a n e m u w y w ia d o w i (ja k na p rz y k ła d o c h o r o b a c h w s p ó łis tn ie ją c y c h czy p rz y jm o w a n iu le k ó w p rze ciw - z a k rz e p o w y c h u p a c je n tó w z p rz e w le k ły m m ig o ta n ie m p rz e d s io n kó w ).
Zapobieganie pow ikłaniom krwotocznym
P o w ik ła n ia k rw o to c z n e , ja k o k o n s e k w e n c ja z a b ie g ó w k a r d io lo g ii in w a z y jn e j, z w ią z a n e są z le c z e n ie m p rz e c iw - p ły tk o w y m i p rz e c iw z a k rz e p o w y m , d o s tę p e m n a c z y n io
w ym o ra z u tra tą k rw i przez ko szu lki i c e w n ik i n a czyn io w e . Z a p o b ie g a n ie p o w ik ła n io m k rw o to c z n y m m usi u w z g lę d n ia ć wszystkie te czy n n ik i.
P o d sta w o w e zn a cz e n ie d la z m n ie js z e n ia ryzyka p o w i
k ła ń k rw o to c z n y c h m a o p ty m a ln y d o b ó r le c z e n ia p rze - c iw z a k rz e p o w e g o i p rz e c iw p ły tk o w e g o [1 0 ]. W y b ó r ten m usi z je d n e j s tro n y u w z g lę d n ia ć p rz e b ie g k lin ic z n y c h o ro b y (O Z W , s ta b iln a c h o ro b a w ie ń c o w a ), ryzyko z g o n u z w ią z a n e z n ie d o k rw ie n ie m (czas trw a n ia o b ja w ó w , w ie l
ko ść n ie d o k rw ie n ia , s to p ie ń u s z k o d z e n ia m ię ś n ia s e rc o w e g o , stan h e m o d y n a m ic z n y p a c je n ta , o b e c n o ś ć g r o ź nych k o m o ro w y c h z a b u rze ń rytm u s e rc a , a n a to m ia tę tn ic w ie ń c o w y c h ), z d ru g ie j zaś s tro n y o p is a n e p o w yż e j ryzy
ko w y s tą p ie n ia p o w ik ła ń k rw o to c zn y ch . W y k a z a n o , iż k o rzyści ze s to s o w a n ia a g re s y w n e j, s k o ja rz o n e j te ra p ii prze- c iw p ły tk o w e j i p r z e c iw z a k r z e p o w e j są z d e c y d o w a n ie n a jw ię ksze w g ru p a c h n a jw y ż s z e g o ryzyka. Przy a g re s y w n e j, s k o ja rz o n e j fa rm a k o te r a p ii w zra sta je d n a k g w a łto w nie ryzyko ś m ie rte ln y c h p o w ik ła ń k rw o to c z n y c h , s z c ze g ó l
nie w g ru p ie p a c je n tó w z w y s o k im ryzykiem k rw a w ie n ia .
Tabela 2 . C zynniki ryzyka i za p o b ie g a n ie n e fro p a tii pokontrastow ej
Tab
l
e 2. M ain predictors a n d prevention o f contrast induced nephropath y afte r coronary angiography a n d P C ICzynniki ryzyka nefropatii pokontrastowej Zwiqzane z pacjentem:
• p r z e w le k ła n i e w y d o ln o ś ć n e r e k
• c u k rz y c a
• s ta r s z y w ie k
• a n e m ia
• n a d c iś n ie n ie tę tn ic z e
• o d w o d n ie n ie
• m a ła o b ję t o ś ć w y r z u to w a le w e j k o m o r y s e rc a
• h ip o t o n ia
• w s tr z ą s
• p r z e w le k ła n i e w y d o ln o ś ć k r ą ż e n ia
• s t o s o w a n ie le k ó w n e fr o to k s y c z n y c h
• s ta n p o p r z e s z c z e p ie n e r e k Związane z zabiegiem:
• d u ż a o b ję t o ś ć z a s t o s o w a n e g o k o n tr a s tu r e n t g e n o w s k ie g o ( > 2 X w a r t o ś ć e G F R )
• n ie d o c iś n ie n ie ( n ie d o k r w ie n ie , z a b u r z e n ia r y tm u i p r z e w o d z e n ia , r e a k c ja w a z o w a g a ln a ! )
• n a d m ie r n a u t r a t a k r w i p o d c z a s i p o z a b ie g u ( u w a g a n a p o w i k ł a n i a k r w o to c z n e !)
• w i e l o k r o t n e p o d a n ie k o n tr a s tu w c ią g u 7 2 g o d z . ( u w a g a n a z a b ie g i e t a p o w e w z b y t k r ó t k im o d s t ę p ie c z a s u !)
• s t o s o w a n ie ś r o d k ó w w y s o k o o s m o la r n y c h
• s t o s o w a n ie k r ą ż e n ia p o z a u s t r o jo w e g o w k r ó t k im c z a s ie p o k o r o n a r o g r a f ii Zapobieganie nefropatii pokontrastowej
Wszyscy pacjenci:
• n a w a d n ia n ie p a c je n t a ( w le w d o ż y ln y 0 , 9 % N a C l w d a w c e 1 , 0 —1 , 5 m l / k g / g o d z . 3 - 1 2 g o d z . p r z e d z a b i e g i e m o r a z 6 - 1 2 g o d z . p o z a b ie g u ) , u tr z y m a n ie d iu r e z y > 1 5 0 m l/ g o d z . ( o s t r o ż n ie u p a c je n t ó w z n ie w y d o ln o ś c ią k r ą ż e n ia !)
• o d s t a w ie n ie le k ó w n e f r o to k s y c z n y c h n a k ilk a d n i p r z e d p la n o w y m z a b ie g ie m ( m e t f o r m in a , n ie s te r y d o w e le k i p r z e c iw z a p a ln e , a m in o g lik o z y d y , w y s o k ie d a w k i d iu r e t y k ó w p e t lo w y c h , itp .)
• o g r a n ic z e n ie d a w k i k o n tr a s tu ( < 2 X w a r t o ś ć e G F R )
• z a k a z s t o s o w a n ia ś r o d k ó w h ip e r o s m o la r n y c h
Pacjenci z zaawansowaną niewydolnością nerek (eGFR < 6 0 m l/m in /1 ,7 3 m2) dodatkowo:
• N - a c e t y lo c y s t e in a ( N A C ) - 2 X 6 0 0 m g d o u s t n ie 2 4 - 4 8 g o d z . p r z e d z a b ie g ie m
• r o z w a ż y ć o d s t a w ie n ie i n h i b i t o r ó w k o n w e r ta z y a n g io t e n s y n y i s a r t a n ó w
Pacjenci ze skrajną niewydolnością nerek (eGFR < 3 0 m l/m in /1 ,7 3 m2) dodatkowo:
• r o z w a ż y ć h e m o f ilt r a c ję 6 g o d z . p r z e d o r a z 1 2 - 1 8 g o d z . p o p o d a n i u ś r o d k a k o n t r a s t o w e g o
D la te g o o s ta te c z n y w y b ó r f a r m a k o t e r a p ii m u s i zaw sze u w z g lę d n ia ć c a ło ś c io w ą o c e n ę korzyści i ryzyka u d a n e g o p a c je n ta .
U w szystkich c h o ry c h bez p rz e c iw w s ka z a ń s to s o w a n y je st A S A . U p a c je n tó w z O Z W o ra z p rz y jm o w a n y c h
r MfhlLUrflir pifh n II-
T f l i u n l i H u y c s T ł i p o l i u r' 1
• X
r r t fc r p w in i m iłls u1 n jkfuii±
d l i d u iL ę j iu
u c J iiW r jJ n
WŁ Bk1
ł ,TiKnica iii n i |
Ryc. 1 . O b ra z flu oro skopo w y okolicy p ra w eg o ta le rz a b io d ro w e g o . O ptym alne miejsce nakłucia tętnicy udow ej w spólnej zn ajd u je się w połow ie wysokości g łó w ki kości udow ej (zd jęc ia p u b liko w a n e za zg o d ą a u to ra [2 0 ])
Fig. 1. Fluoroscopic im age o fth e righ t in gu in a l area. O p tim al site fo r the com
m on fem oral artery puncture is located a t the level o fth e fem oral h ea d (pictu
re published with author's permission [2 0 ])
d o p la n o w y c h z a b ie g ó w PCI s to s u je się p o w s z e c h n ie przed za b ie g ie m n a syca ją cą d a w kę k lo p id o g re lu (6 0 0 m g w p rz y p a d k u z a b ie g ó w p iln y c h lu b 3 0 0 m g , k ie d y s p o d z ie w a n y czas o d p o d a n ia le ku d o z a b ie g u p rz e k ra c z a 6 g o d z .). K lo p id o g re l nie p o w in ie n być s to s o w a n y u p a c je n tó w z b e z w z g lę d n y m i p rz e c iw w s k a z a n ia m i o ra z przy w y s o k im p ra w d o p o d o b ie ń s tw ie p iln e g o le cze n ia k a r d io c h iru rg ic z n e g o (p o d e jrz e n ie ro z w a rs tw ie n ia aorty, m e c h a n ic z n e g o p o w ik ła n ia z a w a łu ). H e p a ry n ę n ie fra k c jo n o w a - n ą (U F H ) n a le ż y s to s o w a ć w m a ły c h d a w k a c h ( 6 0 - 1 0 0 j. / k g w b o lu s ie ) p o d k o n tr o lą a k ty w o w a n e g o czasu k rz e p n ię c ia (A C T ). N ie z a le c a się p rz e d łu ż o n e g o s to s o w a n ia U F H p o z a b ie g u , g d y ż ta k ie p o s tę p o w a n ie nie p o p ra w ia w y n ik ó w le c z e n ia , a zw iększa ryzyko k rw a w ie n ia . D ożylne in h ib ito ry G P Ilb /IIIa s to s o w a n e są o b e c nie u p a c je n tó w z z a w a łe m s e rc a (STEM I, N S T E M I) w y s o k ie g o ryzyka p o d d a w a n y c h P C I, p rzy ró w n o c z e ś n ie n iskim ryzyku p o w ik ła ń k rw o to c z n y c h . N a to m ia s t p a c je n c i, u k tó ry c h stw ie rd z a się c z y n n ik i ryzyka k rw a w ie n ia , są k a n d y d a ta m i d o le c z e n ia b iw a lir u d y n ą ( in h ib ito r y G P IIb /IIIa należy u nich s to s o w a ć ty lk o w try b ie ra tu n k o w y m ) [ 1 3 - 1 5 ] . O p u b lik o w a n e o s ta tn io w y n ik i ro c z n e j o b s e r w a c ji p a c je n tó w w łą c z o n y c h d o b a d a n ia H O R IZ O N S - -A M I p o tw ie rd z a ją is to tn ą statystycznie re d u k c ję ś m ie rte l
n o ś c i c a łk o w it e j w g r u p ie c h o ry c h p o d d a w a n y c h p ie rw o tn e j PCI z p o w o d u STEMI le czo n ych b iw a liru d y n ą w p o ró w n a n iu z g r u p ą le c z o n ą k la s y c z n ie p o d a w a n y m i łą c z n ie U FH o ra z in h ib ito re m G P IIb /IIIa [1 6 ]. Przed u p o w s z e c h n ie n ie m s to s o w a n ia b iw a liru d y n y u w szystkich p a c je n tó w p o d d a w a n y c h p ie rw o tn e j PCI z p o w o d u STEMI k o n ie c z n e są je d n a k d a ls z e b a d a n ia , z w ła s z c z a w g r u p a ch w y s o k ie g o ryzyka p o w ik ła ń n ie d o k rw ie n n y c h . Szcze
Ryc. 2 . N a k łu w a n ie tętnicy udow ej pod k o n tro lą flu oro skopii p o zw ala na bezpieczne w p ro w ad zen ie koszulki pow yżej bru zdy pachw inow ej (a le nie w ię za d ła pach w i
no w e g o !). Taka sytuacja zd a rza się zw łaszcza u pacjen tó w otyłych (p u b lik o w a n e za zg o d ą a u to ra [2 0 ])
Fig. 2 Fluoroscopy-guided common fem oral artery puncture allows fo r safe placem ent o fth e fem oral vascular sheet above the inguinal skin crease, b u t n o t inguinal ligam ent! It is necessary m ostly in obese patients (pictures published with author's permission [2 0 ])
g ó ln ie korzystne m oże być p o łą c z e n ie b iw a liru d y n y z n o w y m i d o u s tn y m i le k a m i p rz e c iw p ły tk o w y m i z g ru p y tie n o - p irydyn (p ra s u g re l, tik a g re lo r). W y k a z u ją o n e szybszy i s il
niejszy o d k lo p id o g re lu e fe kt p rz e c iw p ły tk o w y , przy b ra k u z ja w is k a o p o rn o ś c i na ich d z ia ła n ie . Ł ą cze nie tych le kó w z b iw a liru d y n ą m oże zm n ie js z a ć ryzyko e w e n tu a ln y c h p o w ik ła ń k rw o to c z n y c h w p o r ó w n a n iu z d o ty c h c z a s o w y m i p ró b a m i k lin ic z n y m i z ra n d o m iz a c ją .
N a js k u te c z n ie js z ą m e to d ą p re w e n c ji p o w ik ła ń k r w o to czn ych z a b ie g ó w k o ro n a r o g r a fii i PCI jest za s to s o w a n ie d o s tę p u n a c z y n io w e g o o d tę tn ic y p r o m ie n io w e j [1 0 ].
W p o ró w n a n iu ze sto so w a nym ru ty n o w o w w iększości p ra c o w n i w Polsce d o stę p e m o d tę tn icy u d o w e j do stęp o d tę t
nicy p ro m ie n io w e j w ią że się z w y b itn y m zm n ie js z e n ie m ry
zyka p o w ik ła ń naczyniow ych, w tym p o w ik ła ń krw otocznych (O R 0 , 2 0 , 9 5 % CI 0 , 0 9 - 0 , 4 2 , p < 0 , 0 0 0 1 ) [1 7 ]. R e tro sp e ktyw n a a n a liz a p o n a d 3 9 tys. z a b ie g ó w w y k a z a ła 5 0 - p ro c e n to w ą re d u k c ję ryzyka p o w ik ła ń k rw o to c zn yc h , isto t
ne statystycznie zm niejszen ie ryzyka prze to cze n ia krw i o ra z z m n ie js z e n ie s k o ry g o w a n e j 3 0 - d n io w e j i ro c z n e j ś m ie r te ln o ś c i o g ó ln e j przy s to s o w a n iu d o s tę p u p ro m ie n io w e g o w p o ró w n a n iu z d o s tę p e m o d tę tn icy u d o w e j [1 8 ]. D o p ó k i nie d y s p o n u je m y w y n ik a m i b a d a ń z r a n d o m iz a c ją p o ró w n u ją c y m i efe kty z a b ie g ó w w y k o n y w a n y c h z d o s tę pu p r o m ie n io w e g o i z d o s tę p u u d o w e g o , tr u d n o jest re k o m e n d o w a ć n a ty c h m ia s to w ą z m ia n ę s tr a te g ii d o b o r u d o s tę p u n a c z y n io w e g o w e w s z y s tk ich p ra c o w n ia c h h e m o d y n a m ic z n y c h . W y d a je się je d n a k , iż w y k o n y w a n ie z a b ie g ó w z d o s tę p u o d tę tn ic y p ro m ie n io w e j p o w in n o być ro z w a ż a n e nie ty lk o u p a c je n tó w , u k tó ry c h nie m a m o ż liw o ści w y k o n a n ia z a b ie g u z d o s tę p u u d o w e g o (ze w z g lę d u na w s p ó łis tn ie n ie m ia żdżycy z a ro s to w e j tę tn ic kończyn d o ln y c h , tę tn ia k a a o rty brzusznej itp .), a le ta kże u w szyst
k ich c h o ry c h z p o d w y ż s z o n y m ryzykie m p o w ik ła ń k r w o to c z n y c h , w tym s z c z e g ó ln ie p a c je n tó w z O Z W s to s u ją c y c h a g re s y w n ą , s k o ja r z o n ą t e r a p ię p r z e c iw p ły tk o w ą i p rz e c iw z a k rz e p o w ą .
Ryzyko p o w ik ła ń z w ią z a n y c h z d o s tę p e m o d tę tn ic y u d o w e j w y n o si w z a le ż n o ś c i o d ź ró d ła o ra z b a d a n e j p o p u la c ji c h o ry c h o k . 2 - 1 5 % . N a jc z ę s ts z e p o w ik ła n ia to krw a w ie n ie zew nętrzne lub krw ia k p o n a k łu c iu tętnicy u d o w e j ( 2 - 1 5 % ) , tę tn ia k rz e k o m y ( 1 - 5 % ) , k r w a w ie n ie za - o trz e w n o w e ( < 1%). Rzadsze p o w ik ła n ia to p rz e to k a tę t
n ic z o -ż y ln a , ro z w a rs tw ie n ie ś c ia n y tę tn ic y , z a k rz e p ic a w m ie jscu w k łu c ia , u ra z n e rw u u d o w e g o , za ka ż e n ie [1 9 ].
G d y z a b ie g w y k o n y w a n y jest z d o s tę p u przez tę tn ic ę u d o w ą , p o d s ta w o w e zn a cze nie d la z m niejszen ia ryzyka w y s tą p ie n ia wyżej w y m ie n io n yc h p o w ik ła ń (w tym przede wszyst
kim k rw a w ie ń d o p rze strze n i z a o trz e w n o w e j, k rw o to k ó w z e w n ę trzn ych i k rw ia k ó w w o k o lic y p a c h w in y ) m a p ra w i
d ło w e n a k łu cie tętnicy u d o w e j. O p ty m a ln y m m iejscem n a k łu c ia jest tę tn ic a u d o w a w s p ó ln a p o n iż e j w ię z a d ła p a c h w in o w e g o a p o w y ż e j m ie js c a ro z w id le n ia n a tę tn ic ę u d o w ą p o w ie rz c h o w n ą i g łę b o k ą . N a o b ra z ie flu o ro s k o - p o w y m o k o lic y ta le rz a b io d ro w e g o m ie js ce to z lo k a liz o
w a n e jest w p o ło w ie w y s o k o ś c i g łó w k i kości u d o w e j. K ie ro w a n ie się je d yn ie lo k a liz a c ją b ru zd y p a c h w in o w e j w c e lu o k re ś le n ia m ie js c a w k łu c ia d o tę tn ic y u d o w e j w ią ż e się z dużym ryzykiem n a k łu c ia tętnicy u d o w e j w s p ó ln e j w m ie j
scu p o d z ia łu lu b s e le k ty w n y m n a k łu c ie m tę tn ic y u d o w e j p o w ie rz c h o w n e j lub g łę b o k ie j. O p ty m a ln y m rozw ią zan ie m jest k ie ro w a n ie się o b ra z e m flu o ro s k o p o w y m (ryc. 1. i 2 .).
Lesiak i w sp. w y k o n a li k o n tro lę a n g io g ra fic z n ą m iejsca w p r o w a d z e n ia k o s z u lk i n a c z y n io w e j d o tę tn ic y u d o w e j u 9 1 2 p a c je n tó w , u których n a k łu c ie tę tn icy o d b y w a ło się bez k o n tro li flu o ro s k o p o w e j. U 2 8 ,1 % p a c je n tó w tę tn ica była n a k łu ta p o n iż e j m ie jsca p o d z ia łu , a u 0 ,8 % pow yżej w ię z a d ła p a c h w in o w e g o . N a k łu c ie tętnicy w tych o k o lic a c h w ią z a ło się z w ię kszym ryzykiem p o w ik ła ń k rw o to c z n y c h o ra z rozw oju tę tn ia k a rz e k o m e g o . Z a s to so w a n ie w d ru g im etapie b a d a n ia k o n tro li flu o ro s k o p o w e j dla określenia o p ty m a ln e g o m ie jsca n a k łu c ia tę tn icy u d o w e j (tętn ica u d o w a w sp ó ln a w p o ło w ie w ysokości g łó w k i kości udow ej) u 1 0 8 2 c h o ry c h z m n ie js z y ło liczb ę p a c je n tó w z n ie p ra w id ło w y m m iejscem w k łu c ia d o 1 6 ,3 % (p < 0 ,0 0 0 1 ) . Towarzyszył te m u tre n d d o z m n ie js z e n ia ryzyka p o w ik ła ń k rw o to c zn y ch (27,1 vs 2 3 ,8 % , p = 0 ,0 9 ) o ra z ro z w o ju tę tn ia k a rz e k o m e g o (2,1 vs 1 ,1 % , p = 0 ,0 8 ) [2 0 ].
W o s ta tn im czasie w p r o w a d z o n o d o p ra k ty k i k lin ic z nej u rz ą d z e n ia d o p rz e z s k ó rn e g o z a m y k a n ia tę tn ic y u d o w e j. Ich z a s to s o w a n ie s k ra c a d o m in im u m czas d o uzy
s k a n ia h e m o sta zy p o u s u n ię c iu ko szu lki z tę tn ic y u d o w e j, p o z w a la w y e lim in o w a ć k o n ie c z n o ś ć p rz e d łu ż o n e g o u c i
sku m iejsca w k łu c ia , u m o ż liw ia szybkie u ru c h o m ie n ie i w y p is a n ie p a c je n ta ze s z p ita la . Z a s to s o w a n ie tych urządzeń nie zm niejsza je d n a k ryzyka p o w ik ła ń krw o to czn ych p o z a b ie g a c h k o r o n a r o g r a fii i k o ro n a ro p la s ty k i [1 0 ].
W skazania do przetoczenia krwi po koronarografii i koronaroplastyce
P o p ra w ę r o k o w a n ia p a c je n tó w p o d d a w a n y c h z a b ie g o m k o ro n a ro g ra fii i k o ro n a ro p la s ty k i m o żn a uzyskać nie ty lk o p o p rz e z z m n ie js z e n ie częstości p o w ik ła ń k rw o to c z n ych , a le ta kże p o p rz e z s to s o w a n ie restrykcyjn ych w s k a zań d o p rz e to c z e n ia krw i. W g ru p ie p a c je n tó w z krytycz
n y m i s c h o rz e n ia m i w y k a z a n o le p sze r o k o w a n ie przy restrykcyjnym s to s o w a n iu w ska za ń d o tra n s fu zji w p o r ó w n a n iu z lib e ra ln y m [1 1 ]. U s ta le n ie je d n o z n a c z n y c h w s k a zań d o p rz e to c z e n ia k rw i u p a c je n tó w p o z a b ie g a c h k a r d io lo g ii in w a z y jn e j jest je d n a k b a rd z o tru d n e . W a ż n y jest n ie ty lk o s tw ie r d z o n y u c h o r e g o p o z io m h e m o g lo b in y (H b ), a le ta kże p rz e b ie g k lin ic z n y c h o ro b y czy też k o m p le tn o ś ć p rz e p ro w a d z o n e j re w a s k u la ry z a c ji. O g ó ln ie z a leca się, a b y d e cyzja o p rz e to c z e n iu k rw i nie b yła p o d e j
m o w a n a na p o d s ta w ie je d n e g o sztyw n e g o k ry te riu m (jak na p rzykład p o z io m H b < 8 ,0 g /d l) , a le u w z g lę d n ia ła c a ło k sz ta łt o b ra z u k lin ic z n e g o . U p a c je n tó w ze zna czn ie o b n iż o n y m p o z io m e m H b , u k tó ry c h u trz y m u ją się o b ja w y n ie d o k rw ie n ia p o m im o sku te czne j re w a s k u la ry z a c ji, p rz e to c z e n ie k rw i d a je d u że n a d z ie je na u zyska n ie p o p ra w y
klin iczn e j i ro k o w a n ia w o b s e rw a c ji o d le g łe j. Z k o le i u p a c je n tó w s ta b iln y c h k lin ic z n ie i h e m o d y n a m ic z n ie zbyt p o c h o p n a d e c y z ja o p rz e to c z e n iu k rw i m o że w p ły n ą ć n ie k o rz y s tn ie na o d le g łe r o k o w a n ie , p o p rz e z z w ię k s z e n ie ryzyka w y s tą p ie n ia p o w ik ła ń n ie d o k rw ie n n y c h (z g o n , z a w a ł s e rc a , p iln a re w a s k u la ry z a c ja , u d a r n ie d o k rw ie n n y ) s p o w o d o w a n y c h tra n s fu z ją [1 0 ].
W a ż n y m s p o s o b e m u n ik n ię c ia n ie p o trz e b n y c h p rze- to c ze ń k rw i p o z a b ie g a c h k o r o n a r o g r a fii i PCI jest o d r a cz a n ie p la n o w y c h z a b ie g ó w u p a c je n tó w z a n e m ią . A n e m ia jest uzn a nym c zyn n ikie m ryzyka w y s tą p ie n ia p o w ik ła ń k rw o to c z n y c h i k o n ie c z n o ś c i p rz e to c z e n ia k rw i p o z a b ie g a ch k a rd io lo g ii in w a zyjn e j, d la te g o p a c je n c i p o w in n i być n a jp ie rw p o d d a n i d ia g n o s ty c e i le c z e n iu a n e m ii, a d o p ie ro w d r u g ie j k o le jn o ś c i - p o p o p r a w ie p a r a m e tr ó w k rw i - p la n o w e j p ro c e d u rz e in w a z y jn e j [1 0 ].
Nefropatia pokontrastowa
Definicja, częstość występowania i znaczenie kliniczne
N e fro p a tia p o k o n tra s to w a (an g . c o n tra s t in d u c e d n e p h ro p a th y , C IN ) to ostre u p o ś le d z e n ie fu n k c ji n e re k u ja w n ia ją c e się p o z a s to s o w a n iu k o n tra s tu re n tg e n o w s k ie g o . N a jczę stsza d e fin ic ja C IN - to w z ro s t p o z io m u k re a ty n i
ny w o so czu o 0 ,5 m g /d l lu b o 2 5 % w s to s u n k u d o w a r to ś c i w y jś c io w e j s tw ie rd z o n y 4 8 g o d z . p o z a b ie g u [2 1 ].
W y ra ź n y w z ro s t p o z io m u k re a ty n in y p o z w a la ją c y na ro z p o z n a n ie C IN o b s e rw u je się z w y k le p o w y ż e j 2 4 g o d z . o d w y k o n a n ia z a b ie g u (a w ię c g d y w ie lu p a c je n tó w jest już w y p is a n y c h ze s z p ita la d o d o m u p o rz e k o m o n ie p o - w ik ła n e j p ro c e d u rz e in w a z y jn e j). N ajw yższy p o z io m k re a ty n in y o b s e rw u je się o k . 5 . - 7 . d n ia p o z a b ie g u , p o d wyższone w a rto ś c i kre a ty n in y m o g ą utrzym yw a ć się n a w e t p o w yż e j 7 - 1 0 d n i. W a rto p o d k re ś lić , że p a c je n c i, u k tó rych r o z w in ie się C IN , m a ją n a jc z ę ś c ie j p o d w y ż s z o n y (w sto s u n k u d o w a rto ś c i przed z a b ie g ie m ) p o z io m k re a ty n in y już k ilk a d o k ilk u n a s tu g o d z in p o z a b ie g u . D la te g o każdy p a c je n t p o p ro c e d u rz e in w a z yjn e j z z a s to s o w a n ie m k o n tra s tu re n tg e n o w s k ie g o p o w in ie n m ie ć przed w y p is a n ie m ze s z p ita la o z n a c z a n y p o z io m k re a ty n in y , a w razie s tw ie rd z e n ia w z ro s tu p o z io m u k re a ty n in y (w p o ró w n a n iu z b a d a n ie m sp rz e d z a b ie g u ) p o w in ie n p o z o s ta ć na o d d z ia le w c e lu d a lsz e j o b s e rw a c ji i le c z e n ia .
W p o p u la c ji o g ó ln e j p a c je n tó w p o d d a w a n y c h k o ro n a ro g ra fii i PCI n e fro p a tia p o ko ntra sto w a rozwija się w ok. 7%
p rz y p a d k ó w , je d n a k w ś ró d c h o ry c h z z a a w a n s o w a n ą n ie w y d o ln o ś c ią nerek m oże dotyczyć naw et 5 0 % o só b (!) [2 0 ].
Ś m ie rte ln o ś ć s z p ita ln a w g ru p a c h c h o ry c h , u których w y s tą p iła C IN , w y n o s iła w z a le ż n o ś c i o d b a d a n ia 1 4 , 9 - 3 4 % w p o ró w n a n iu z 1 , 4 - 7 % w g ru p ie p a c je n tó w bez C IN [ 2 2 - 2 4 ] . Ryzyko z g o n u jest s z c z e g ó ln ie w yso kie u p a c je n tó w , u których w leczeniu C IN k o n ie czn e b yło z a s to s o w a n ie d ia liz o te ra p ii (zg o n y s z p ita ln e 7,1 vs 3 5 ,7 % d la le czo n ych bez i z z a s to s o w a n ie m d ia liz o te ra p ii) [2 5 ].
N e fro p a tia p o k o n tra s to w a jest także n ie za le żn ym c z y n n i
k ie m ryzyka z g o n u u p a c je n tó w p o p ie r w o tn e j PCI w STEMI [2 6 ]. D o in n ych p o w ik ła ń o b s e rw o w a n y c h is to t
nie c z ę ście j w g ru p a c h p a c je n tó w z C IN z a lic z a się: z a w a ł s e rc a z w ią z a n y z z a b ie g ie m PC I, p o w ik ła n ia k r w o to c z n e , w tym w y m a g a ją c e p rz e to c z e n ia k rw i (z a ró w n o u p a c je n tó w z w y jś c io w ą n ie w y d o ln o ś c ią n e re k , ja k i bez n ie w y d o ln o ś c i), in n e p o w ik ła n ia n a c z y n io w e z w ią z a n e z n a k łu c ie m tę tn ic y u d o w e j, p rz e d łu ż e n ie h o s p ita liz a c ji o ra z p o n o w n y z a w a ł serca i p o n o w n e z a b ie g i re w a s k u la - ryzacji p o s z e rz a n e g o n a c z yn ia (p o m o s to w a n ie a o rta ln o - -w ie ń c o w e - C A B G , PCI) w o b s e rw a c ji o d le g łe j [2 7 ].
Czynniki ryzyka nefropatii pokontrastowej
N a jw a ż n ie js z y m c z y n n ik ie m ryzyka w y s tą p ie n ia C IN p o k o r o n a r o g r a fii i PCI jest o b e c n o ś ć p rz e w le k łe j n ie w y d o ln o ś c i nerek [2 2 ]. Ryzyko wzrasta szczególnie, g d y eG FR w y n o s i < 6 0 m l/ m in / 1 , 7 3 m 2 . S z c z e g ó ln ie tr u d n e jest r o z p o z n a n ie p rz e w le k łe j n ie w y d o ln o ś c i n e re k p rz e d z a b ie g ie m u p a c je n tó w z O Z W , z w ła s z c z a ze S T E M I.
W c h w ili o b e c n e j jest to o k . 2 5 - 3 0 % w szystkich p a c je n tó w p o d d a w a n y c h k o r o n a r o g r a fii i PCI w Polsce. W tym p rz y p a d k u nie m a m o ż liw o ś c i o c z e k iw a n ia na w y n ik i b a d a ń la b o ra to ry jn y c h prze d p o d ję c ie m z a b ie g u . D la te g o z a le c a s ię , a b y w s zystkich c h o ry c h k ie ro w a n y c h d o p il nych z a b ie g ó w bez z n a jo m o ś c i p a ra m e tró w n e rk o w y c h tr a k to w a ć ja k o p o te n c ja ln y c h c h o ry c h z p rz e w le k łą n ie w y d o ln o ś c ią n e re k i s to s o w a ć u n ic h w szystkie m o ż liw e m e to d y p re w e n c ji w y s tą p ie n ia C IN . P o m o c n e w m o n ito r o w a n iu i le c z e n iu p a c je n ta p o z a b ie g u je s t p o b r a n ie p ró b k i krw i prze d z a b ie g ie m w c e lu o z n a c z e n ia w y jś c io w e g o p o z io m u kreatyniny. W e wszystkich p ozostałych przy
p a d k a c h przed w y k o n a n ie m k o ro n a ro g ra fii i PCI k o n ie c z na je s t o c e n a fu n k c ji n e re k w c e lu o p ty m a liz a c ji p rz y g o to w a n ia p a c je n ta i te c h n ik i z a b ie g u (pa trz niżej).
Inne, p o za n ie w y d o ln o ś c ią n e re k , u z n a ne c z yn n iki ry
zyka C IN zw ią za n e z p a c je n te m to : cu krzyca , starszy w ie k, a n e m ia , n a d c iś n ie n ie tę tn ic z e , o d w o d n ie n ie , m a ła o b ję to ś ć w y rz u to w a le w e j k o m o ry s e rc a , h ip o to n ia , w strząs, p rz e w le k ła n ie w y d o ln o ś ć k rą ż e n ia , s to s o w a n ie le k ó w nef- r o to k s y c z n y c h , sta n p o p rz e s z c z e p ie n e re k [ 2 2 ] . Pełna w ie d z a na te m a t w y s tę p o w a n ia wyżej w y m ie n io n y c h czyn
n ik ó w ryzyka C IN u k a ż d e g o p a c je n ta p o z w a la na id e n tyfika cję ch o rych z g ru p y w y s o k ie g o ryzyka, u których s p o só b p o s tę p o w a n ia p rzed, w tra k c ie i p o z a b ie g u p o w in ie n być ta k i sa m ja k w g ru p ie c h o ry ch z z a a w a n s o w a n ą p rze w le k łą n ie w y d o ln o ś c ią n e re k . Z a s a d ą jest, iż im w ię c e j s tw ie rd z a się c z y n n ik ó w ryzyka u d a n e g o p a c je n ta , tym ryzyko w ys tą p ie n ia C IN o ra z ko n ie cz n o ś c i s to s o w a n ia d ia - liz o te ra p ii jest w ię ksze .
D o c z y n n ik ó w ryzyka C IN z w ią za n ych z sa m ym z a b ie g ie m zlicza się: d u ż ą o b ję to ś ć z a s to s o w a n e g o k o n tra s tu re n tg e n o w s k ie g o , n ie d o c iś n ie n ie , n a d m ie rn ą u tra tę k rw i, w ie lo k ro tn e p o d a n ie k o n tra s tu w c ią g u 7 2 g o d z . (u w a g a na z a b ie g i e ta p o w e w zbyt k ró tk im o d s tę p ie c z a s u !), s to s o w a n ie ś ro d k ó w w y s o k o o s m o la rn y c h [2 2 ].
Prewencja nefropatii pokontrastowej
N a jle p s z ą m e to d ą p re w e n c ji C IN je st m a k s y m a ln e o g ra n ic z e n ie u ka ż d e g o p a c je n ta d z ia ła n ia wszystkich p o te n c ja ln y c h c z y n n ik ó w ryzyka zw ią z a n y c h z s a m y m z a b ie g ie m o ra z o d p o w ie d n io d o s to s o w a n e d o sta n u h e m o d y n a m ic z n e g o o ra z s z a c o w a n e g o ryzyka w y s tą p ie n ia C IN n a w a d n ia n ie c h o re g o p rz e d , w tra k c ie i p o z a b ie g u ko- r o n a r o g r a fii i PCI.
Ryzyko w y s tą p ie n ia C IN jest w p r o s t p r o p o r c jo n a ln e d o o b ję to ś c i z a s to s o w a n e g o k o n tra s tu [ 2 8 - 3 0 ] , d la te g o n a le ż y ją o g ra n ic z y ć d o m in im u m . U c h o ry c h z n a jw y ż szym ryzykie m w y s tą p ie n ia C IN z a le c a się o g ra n ic z e n ie u życia k o n tra s tu d o d a w k i m a k s y m a ln e j 3 0 m l p o d c z a s k o r o n a r o g r a fii o ra z 1 0 0 m l p o d c z a s PCI. W e w szystkich p o z o s ta ły c h p rz y p a d k a c h o b ję to ś ć z a s to s o w a n e g o k o n trastu p o w in n a być ja k n a jm n ie js z a , jeśli to ty lk o m o żliw e nie w ię k s z a niż 3 0 0 m l p o d c z a s je d n e g o z a b ie g u (u w a ża się, iż do p uszcza ln a d a w k a ko ntrastu nie p o w in n a prze
k ra c z a ć d w u k ro tn o ś c i w a rto ś c i e G F R u d a n e g o c h o re g o ) [2 2 ]. W a r to p a m ię ta ć , iż ilo ś ć k o n tra s tu m o ż n a o g r a n i
czyć, s to su ją c w tra k c ie z a b ie g u u ltra s o n o g ra fię w e w n ą trz n a czyn io w ą (IVUS) ora z d zie lą c p ro c e d u rę na e ta py (o s o b n o k o ro n a r o g r a fia , o s o b n o PCI lu b leczenie k ilk u naczyń p o d c z a s w ię c e j niż je d n e j sesji). M o ż e to być szc z e g ó ln ie p rz y d a tn e u p a c je n tó w z p o d w y ż s z o n y m ry zy k ie m C IN . O d s tę p p o m ię d z y p o s z c z e g ó ln y m i z a b ie g a m i z p o d a n ie m k o n tra s tu p o w in ie n w y n o s ić p o w y ż e j 7 2 g o d z . (w y ją te k s ta n o w ią p o n o w n e z a b ie g i w y k o n y w a n e p o m n ie j niż 7 2 g o d z . ze w s k a z a ń n a g ły c h ). N a jle p ie j je d n a k p o c z e k a ć 5 - 7 d n i, a b y m ie ć p e w n o ś ć , iż p o p rz e d n i z a b ie g nie w y w o ła ł C IN [2 2 ]. U p a c je n tó w , u k tó ry c h w z ró s ł p o z io m u k re a ty n in y p o p o p rz e d n im z a b ie g u , k o le jn y z a b ie g należy w y k o n a ć p o p o w ro c ie p o z io m u kre a ty n in y d o w a r to ści w yjś c io w yc h . W a rto przy tym p o n o w n ie o c e n ić w s k a z a n ia d o k o le jn e g o z a b ie g u , ze s z c z e g ó ln ą o c e n ą w s k a ź n ik a k o rz y ś ć -ry z y k o . W n ie k tó ry c h p rz y p a d k a c h lepsze ro k o w a n ie o d le g łe m o ż n a uzyskać, o d s tę p u ją c o d w y k o n a n ia k o le jn e j p ro c e d u ry . N ie d o ty c z y to p a c je n tó w w e w strząsie k a rd io g e n n y m . P o m im o iż w strząs i z a s to s o w a nie k o n tra p u ls a c ji w e w n ą trz a o rta ln e j (IABP) są u z n a n y m i c z y n n ik a m i ryzyka C IN , w y k o n a n ie u tych c h o ry c h k o r o n a ro g ra fii i rew a s k u la ry za cji zm niejsza ś m ie rte ln o ś ć w o b s e rw a c ji o d le g łe j. U p a c je n tó w w e w s trz ą s ie z n a c z n ie zw iększone ryzyko C IN n ig d y nie p o w in n o za te m s k ła n ia ć d o o p ó ź n ia n ia lu b o d s tą p ie n ia o d w y k o n a n ia z a b ie g u . W a r to ró w n ie ż z a z n a c z y ć , iż z a s to s o w a n ie k rą ż e n ia p o - za u s tro jo w e g o u p a c je n tó w p o k o ro n a ro g ra fii także z w ię k
sza ryzyko C IN . D la te g o n a ty c h m ia s to w e k ie ro w a n ie c h o rych n a o p e r a c ję k a r d io c h ir u r g ic z n ą je st u z a s a d n io n e je d y n ie w n a g ły c h s y tu a c ja c h i n a le ży g o u n ik a ć w p rz y
p a d k u z a b ie g ó w p la n o w y c h .
W o s ta tn ic h la ta c h u k a z a ło się w ie le p ra c p o r ó w n u jących ryzyko w ys tą p ie n ia C IN o ra z innych p o w ik ła ń z w ią z a n y c h z z a s to s o w a n ie m k o n tra s tu r e n tg e n o w s k ie g o
p o z a s to s o w a n iu różnych d o s tę p n yc h ś ro d k ó w k o n tra s to w y c h . W y n ik i tych b a d a ń b yły często sprze czn e i p r o w a d z iły d o b łę d n y c h w n io s k ó w . O b e c n ie p rze w a ża p o g lą d , iż d o z a b ie g ó w k o ro n a ro g ra fii i PCI należy s to s o w a ć k o n trast n ie jo n o w y, n is k o o s m o la rn y , a d o stę p n e na rynku p re p a ra ty c e c h u ją się p o d o b n y m p ro file m b e z p ie c z e ń s tw a i ry z y k ie m w y s tą p ie n ia p o w ik ła ń p o ic h z a s to s o w a n iu (w tym ryzykiem C IN ). B ezw zględnie p rze ciw w ska zan e jest n a to m ia s t s to s o w a n ie k o n tra s tó w h ip e ro s m o la rn y c h .
W a żn y m e le m e n te m p re w e n c ji C IN jest z a p rz e s ta n ie s to s o w a n ia le k ó w n e fro to k sy c z n y c h u w szystkich c h o ry c h k ie ro w a n y c h d o k o r o n a r o g r a fii i PCI na k ilk a d n i prze d p la n o w a n y m z a b ie g ie m . D otyczy to przede wszystkim m et- fo rm in y , n ie ste ryd o w ych le k ó w p rz e c iw z a p a ln y c h , a m in o - g lik o z y d ó w czy w y s o k ic h d a w e k d iu re ty k ó w p ę tlo w y c h . K o n tro w e rs je w z b u d z a n a to m ia s t o d s ta w ia n ie prze d k o - r o n a r o g ra fią i PCI in h ib ito ró w ko n w e rta z y o ra z sa rta n ó w . N a p o d s ta w ie w y n ik ó w d o tych cza so w ych b a d a ń o ra z p o w s z e c h n yc h o p in ii n a le ż y s tw ie rd z ić , iż o d s ta w ie n ie tych le k ó w na k ilk a d n i prze d p la n o w a n y m z a b ie g ie m p o w in n o się rozw ażyć u c h o ry c h z z a a w a n s o w a n ą n ie w y d o ln o ścią n e re k (eG FR < 6 0 m l/ m in / 1 , 7 3 m 2). W p o zo sta łych p rz y p a d k a c h p o d a w a n ie le k ó w m o ż n a b e z p ie c z n ie k o n ty n u o w a ć [2 2 ].
Spośród wszystkich te stow anych in te rw e n cji leczniczych z m n ie js z a ją cy c h ryzyko C IN n a jle p sze re z u lta ty uzyska n o, s to s u ją c o d p o w ie d n ie n a w a d n ia n ie p a c je n ta p rz e d , w tra k c ie o ra z p o z a b ie g u . O p ty m a ln y m p o s tę p o w a n ie m je st s to s o w a n ie u k a ż d e g o p a c je n ta d o ż y ln e g o w le w u 0 ,9 % N a C l w d a w c e 1 , 0 - 1 , 5 m l/ k g / g o d z . przez 3 - 1 2 g o d z . przed z a b ie g ie m o ra z 6 - 1 2 g o d z . p o z a b ie g u [2 2 ]. C e le m ta k ie g o p o s tę p o w a n ia jest z a p o b ie g a n ie o d w o d n ie n iu p a c je n ta (g łó w n a przyczyna h ip o to n ii i re a k c ji w a z o w a g a ln y c h , b ę d ą c y c h s iln y m i c z y n n ik a m i ryzy
ka C IN ) o ra z u trz y m a n ie d iu re z y n a p o z io m ie
> 1 5 0 m l/g o d z . [3 1 ]. N a le ż y p o d k re ś lić , iż d o u s tn e n a w a d n ia n ie p a c je n ta nie d a je ta k ic h e fe k tó w ja k n a w a d n ia n ie d o ż y ln e i d la te g o m o ż e b yć je d y n ie je g o u z u p e ł
n ie n ie m , a nie a lte rn a ty w ą [3 2 ].
In n a m e to d a p re w e n c ji C IN to s to s o w a n ie N -a c e ty - lo c y s te in y (N A C ) w d a w c e 2 x 6 0 0 m g d o u s tn ie przez 4 8 g o d z . przed z a b ie g ie m . W p ra w d z ie nie wszystkie b a d a n ia p o tw ie rd z iły s k u te c z n o ś ć N A C w z a p o b ie g a n iu ne- f r o p a t ii p o k o n tr a s to w e j, a le ż a d n e z n ic h n ie w y k a z a ło w zro stu ryzyka w zw ią z k u ze s to s o w a n ie m te j te ra p ii [3 3 ].
D la te g o jest o n a z a le c a n a s z c z e g ó ln ie u p a c je n tó w z z a a w a n s o w a n ą n ie w y d o ln o ś c ią n e re k o ra z liczn ym i c z y n n i
k a m i ryzyka C IN . P o m im o p o d e jm o w a n y c h p ró b k lin ic z n ych n ie w y k a z a n o d o tą d k o rz y ś c i ze s to s o w a n ia h e m o d ia liz y w p re w e n c ji C IN , n a to m ia s t h e m o filtr a c ja s to s o w a n a 6 g o d z . przed o ra z 1 2 - 1 8 g o d z . p o p o d a n iu śro d k a k o n tra s to w e g o m oże być ro zw a ża n a ja k o p re w e n c ja C IN u p a c je n tó w ze s k r a jn ą n ie w y d o ln o ś c ią n e re k (eG F R < 3 0 m l/ k g / 1 , 7 3 m 2) [3 4 , 3 5 ]. S to s o w a n ie sta- tyn u p a c je n tó w p o d d a w a n y c h k o r o n a r o g r a f ii i PCI
zm n ie js z a ryzyko C IN [2 2 ]. Jest to k o le jn y d o w ó d na to , iż s to s o w a n ie tych le k ó w p o w in n o s ta n o w ić z ło ty s ta n d a rd w p re w e n c ji w tó rn e j in c y d e n tó w s e rc o w o -n a c z y n io w y c h .
Powikłania po zastosowaniu promieniowania jonizującego
Trzecim , p o k rw a w ie n ia c h o ra z C IN , najczęstszym ź ró d łe m p o w ik ła ń in w a z y jn e j d ia g n o s ty k i i le cze n ia c h o ro b y w ie ń c o w e j jest s to s o w a n e p o d c z a s z a b ie g ó w k a r d io lo g ii in w a z y jn e j p ro m ie n io w a n ie re n tg e n o w s k ie . S zcze g ó ło w e o m a w ia n ie w ła ś c iw o ś c i fiz y k o c h e m ic z n y c h o ra z e fe k tó w b io lo g ic z n y c h p r o m ie n io w a n ia r e n tg e n o w s k ie g o w y k r a cza p o z a z a k re s te g o o p r a c o w a n ia . N a szym c e le m jest z w ró c e n ie u w a g i na p o d s ta w o w e s p o s o b y o g ra n ic z e n ia d a w k i p r o m ie n io w a n ia a p lik o w a n e j na s k ó rę p a c je n ta p o d c z a s k o r o n a r o g r a fii i PCI (tab . 3 .).
P ro m ie n io w a n ie jo n iz u ją c e jest toksyczne, a je g o e fe k ty b io lo g ic z n e z a le ż ą o d z a s to s o w a n e j d a w k i. D la te g o p o d s ta w o w y m o b o w ią z k ie m o p e ra to ra o ra z c a łe g o z e s p o łu u c z e s tn ic z ą c e g o w z a b ie g u jest d ą ż e n ie d o m a k s y m a ln e g o o g ra n ic z e n ia e k s p o z y c ji p a c je n ta i p e rs o n e lu m e d y c z n e g o na je g o s z k o d liw e d z ia ła n ie . Istn ie je w ie le s p o s o b ó w o g ra n ic z e n ia d a w k i. W ię k s z o ś ć z n ic h w y m ie n io n o w ta b e li 3 . S to s o w a n ie się d o tych z a le c e ń m oże z m n ie js z y ć d a w k ę p r o m ie n io w a n ia u d a n e g o p a c je n ta n a w e t p o w yż e j 8 0 % [3 6 ].
Z p u n k tu w id z e n ia p ra k ty c z n e g o niezw ykle istotne jest, a b y te c h n ik e le k tro r a d io lo g u cze stniczący w z a b ie g u s ta le m o n ito r o w a ł i in fo rm o w a ł o p e ra to ra o w ie lk o ś c i d a w ki z a s to s o w a n e j n a s k ó rę p a c je n ta w tr a k c ie z a b ie g u . M a k s y m a ln a d a w k a p ro m ie n io w a n ia , ja k ą m o żn a z a a p li
k o w a ć p a c je n to w i p o d c z a s z a b ie g u , nie z o s ta ła u s ta lo n a , a le p o w s z e c h n ie u w a ża się , iż d a w k a < 1 - 2 G y jest b e z p ie c z n a i nie w ią ż e się z ryzykiem w y s tą p ie n ia re a k c ji p o p r o m ie n n y c h , n a to m ia s t d a w k a > 3 G y z n a c z ą c o zw ię ksza ryzyko w y s tą p ie n ia p ó ź n y c h o d c z y n ó w p o p r o m ie n n y c h , a c h o ry w y m a g a w pierw szym m ie s ią c u p o z a b ie g u s ta łe j k o n tro li le k a rs k ie j i e w e n tu a ln e j k o n tro li d e r m a to lo g ic z n e j w ra z ie w y s tą p ie n ia r e a k c ji s k ó rn y c h (k o n tro la z a le c a n a 3 ty g o d n ie p o z a b ie g u ) [3 6 ].
O b o w ią z k ie m p e rs o n e lu w y k o n u ją c e g o z a b ie g z w ią zany z n a ra ż e n ie m na p ro m ie n io w a n ie jo n izu ją c e jest ka ż
d o ra z o w e o d n o to w a n ie d a w k i p rz e k ra c z a ją c e j 1 G y z a a p lik o w a n e j p a c je n to w i w k s ią ż c e z a b ie g o w e j, h is to rii c h o ro b y o ra z k a rc ie in fo rm a c y jn e j z h o s p ita liz a c ji. Jest to niezwykle w a żn e także z p o w o d u z n a c zn e g o rozp o w sze ch n ie n ia w o s ta tn ic h la ta c h m e to d o b ra z o w y c h o p a rty c h na s to s o w a n iu p ro m ie n io w a n ia re n tg e n o w s k ie g o (a n g io g ra fia , p rze zskó rn e in te rw e n c je s e rc o w o -n a c z y n io w e , t o m o g ra fia k o m p u te ro w a ) i d u ż e g o p ra w d o p o d o b ie ń s tw a , iż p a c je n t b ę d zie p o d d a n y w c ią g u m ie się cy czy la t k o le j
nym ta k im b a d a n io m . In fo rm a c ja o c a łk o w ite j d a w c e p o c h ło n ię te j przez p a c je n ta w tra k c ie tych b a d a ń p o w in n a być b ra n a p o d u w a g ę k a ż d o ra z o w o przy k w a lifik a c ji c h o re g o d o k o le jn e j k o r o n a r o g r a fii lu b PCI.
Podsumowanie
U p o w s z e c h n ie n ie k o r o n a r o g r a f ii i k o ro n a r o p la s ty k i ja k o p o d s ta w o w y c h m e to d d ia g n o s ty k i i leczenia p a c je n tó w z c h o r o b ą w ie ń c o w ą p o z w o liło z n a c z ą c o p o p ra w ić w y n ik i le c z e n ia , s z c z e g ó ln ie c h o ry c h z O Z W o ra z s ta b il-
Tabela 3. M eto dy o g ra n ic za n ia d a w ki p ro m ie n io w a n ia jon izu jącego podczas k o ro n aro g rafii i PCI Table 3. Strategies fo r radiation dose redaction daring coronary angiography an d P C I
• z m ie n ia j c z ę s to u s ta w ie n ia la m p y r e n te g o n o w s k ie j p o d c z a s z a b ie g u P C I w c e lu u n ik a n ia p r z e d łu ż o n e g o n a ś w ie t la n ia t e g o s a m e g o o b s z a r u c ia ła p a c je n ta (s z c z e g ó ln ie p rz y z a b ie g a c h k o m p le k s o w y c h , u d r o ż n ie n ia c h )
• o g r a n ic z a j d o n ie z b ę d n e g o m in im u m ilo ś ć n a g r a ń , je ż e li t o m o ż liw e , k o n t r o lu j p o s z c z e g ó ln e e ta p y z a b ie g u z a p o m o c ą f lu o r o s k o p ii, u ż y w a j o p c ji store flu o ro d o d o k u m e n t a c ji m n ie j is to tn y c h e t a p ó w p o ś r e d n ic h z a b ie g u
• u tr z y m u j m in im a ln ą o d le g ło ś ć p o m ię d z y w z m a c n ia c z e m a p a c je n te m
• u n ik a j p r o je k c ji, w k tó r y c h la m p a R T G z n a jd u je s ię b lis k o c ia ła p a c je n ta
• u ż y w a j m in im a ln e j k o n ie c z n e j lic z b y k la te k n a s e k u n d ę p o d c z a s a k w iz y c ji o b r a z ó w
• o g r a n ic z a j d o n ie z b ę d n e g o m in im u m p o w ie r z c h n ię o b r a z u ( k o lim a c ja )
• s to s u j u lt r a s o n o g r a f ię w e w n ą t r z n a c z y n io w ą (IV U S ) d o o c e n y tr u d n y c h a n g io g r a f ic z n ie z w ę ż e ń tę t n ic w ie ń c o w y c h , p la n o w a n ia s tra te g ii o r a z o c e n y w y n ik u k o m p le k s o w y c h z a b ie g ó w P C I
• m o n it o r u j w t r a k c ie z a b ie g u w ie lk o ś ć z a a p lik o w a n e j p a c je n t o w i d a w k i p r o m ie n io w a n ia ( a le r t p o k a ż d y m z w ię k s z e n iu d a w k i o 1 G y )
• p o p r z e k r o c z e n iu d a w k i 3 G y p o in f o r m u j p a c je n ta p o z a b ie g u o m o ż liw o ś c i w y s tą p ie n ia s k ó r n y c h r e a k c ji p o p r o m ie n n y c h , z a le ć k o n tr o lę le k a r s k ą 1 , 2 i 3 ty g o d n ie p o z a b ie g u , a w ra z ie w y s tą p ie n ia o d c z y n ó w n a s k ó rz e k o n s u lta c ję d e r m a t o lo g ic z n ą 3 ty g o d n ie p o z a b ie g u
• w s z y s tk ie r e a k c je s k ó r n e w y s tę p u ją c e u p a c je n ta p o z a b ie g u tr a k t u j j a k o p o t e n c ja ln e u s z k o d z e n ie p o p r o m ie n n e , d o p ó k i n ie z o s ta n ie o k r e ś lo n a in n a p rz y c z y n a
a n a liz u j d a w k i p r o m ie n io w a n ia z a a p lik o w a n e p rz e z p a c je n ta p o d c z a s w c z e ś n ie js z y c h b a d a ń z z a s to s o w a n ie m p r o m ie n io w a n ia jo n iz u ją c e g o ( a n g io g r a f ie , p r z e z s k ó r n e in te r w e n c je w ie ń c o w e i o b w o d o w e , t o m o g r a f ie k o m p u te r o w e itp .) k a ż d o r a z o w o p rz e d p o d ję c ie m d e c y z ji o p la n o w e j k o r o n a r o g r a f ii i P C I
• o d n o t u j w d o k u m e n t a c ji p a c je n ta d a w k i z a a p lik o w a n e p o d c z a s z a b ie g u ( o b o w ią z k o w e r e je s tr o w a n ie d a w e k > 1 G y , > 3 G y : p o s tę p o w a n ie z p a c je n te m j a k w y ż e j)
3 . 0 4 . 2 0 0 9
k o r o n a r o g r a f ia ratunkowa PCI
im p l a n t o w a n o 4 s te n ty ( L M C A , L A D , I M , C X )
8 . 0 4 . 2 0 0 9 , N S T E M I:
k o n t r o ln a k o r o n a r o g r a f ia : z a k r z e p ic a w s t e n t a c h , re - P C I
2 . 0 6 . 2 0 0 9 , C C S III:
k o n t r o ln a k o r o n a r o g r a f ia : r e s t e n o z a w s t e n t a c h , re -P C I
2 0 . 0 9 . 2 0 0 9 , C C S III:
k o n t r o ln a k o r o n a r o g r a f ia : r e s t e n o z a w s t e n t a c h , C A B G
Ryc. 3. P rzyp adek kliniczn y pacjenta po d d an eg o k o ro n a ro g ra fii z pow odu n ie stab iln e j dusznicy bo lesn ej. W trak cie k o ro n a ro g ra fii lew ej tętnicy w ieńcow ej pacjent zgłosił narastający ból w klatce piersiow ej, któ rem u tow arzyszyły przejściowe un iesien ia odcinka ST w I, aV L , V
2
—V 6. W a n g io g ra fii stw ierdzono rozległe rozw arstw ienie od pn ia g łó w n eg o LTW w k ie ru n k u jego wszystkich ro z g a łę z ie ń (L A D , IM , CX). P oza ro zw a rstw ien iem w yw o ła n ym ce w n ikiem diagnostycznym nie stw ierdzono żadnych krytycznych zw ężeń tętnic w ieńcow ych. W y ko n an o natychm iastow e PCI z im p la n ta c ją 4 stentów (2 stenty DES w LMCA i LAD o ra z 2 stenty BMS w IM i CX).
U zyskano do bry w yn ik an giog raficzn y. Po za b ie g u nie ob serw o w an o istotnego w zrostu m a rk e ró w sercowych. Po 5 dniach pacjent zg ło sił p o no w nie silny spoczynko
wy ból w klatce piersiow ej, nie stw ierdzon o uniesień odcinka ST w EKG. W k o ro n a ro g ra fii uw idoczniono za krze p icę w BMS im plan tow an ych do IM i CX. Pod k o n tro lą IVUS w ykon ano po no w ny za b ie g PCI z o p ty m a liza c ją stopnia ro zp rężen ia stentów (w tym jednoczesne inflacje trzech b a lo n ó w ). U zyskano o p tym a ln y w yn ik w a n g io g ra fii i IVU S. N a podstaw ie w zrostu m a rk e ró w sercowych postaw iono ro z p o z n a n ie N S T E M I. Po 2 m iesiącach pacjent zg ło sił się p o n o w n ie do szp ita la z pow odu n arastającej stenokard ii w ysiłkow ej (CCS III). W ko lejn ej k o ro n aro g rafii stw ierdzon o obecność restenozy w BMS im plan tow an ych do IM i CX. W ykon an o ponow ne PCI z w yn ik ie m o p tym a ln ym . Trzy m iesiące pó źn iej (5 miesięcy od pierw szeg o za b ie g u diagnostycznego) pacjent zg ło sił się z pow odu pono w neg o naw ro tu dolegliw ości (CCS III) . W k o ro n a ro g ra fii stw ierdzon o obecność ro z la n e j restenozy w o b ręb ie wszystkich im p lan to w an ych stentów (D E S i B M S ), z niedrożnością IM i CX. Chorego skierow an o do leczenia kardiochirurg icznego
Fig. 3. Case example o f p atien t diagnosed with coronary angiography (C A G ) due to unstable angina. A t the tim e o f C A G p atient experienced severe chest p ain with transient S T s e g m e n t elevation in leads I, a V L , V - V . Severe dissection o fthe left m ain coronary artery (LM C A ) a n d it's side-branches ( L A D , IM , CX) was diagnosed with CAG . Inste a d o f despite diagnostic cathete r induced dissection there were no oth e r sig nifica n t lesions in coronary arteries o f the p atient. Im m ediate P C I was p erform e d with im plantation o ffo u r coronary stents (tw o overlap ped D E S for LM C A a n d L A D , one B M S for IM , a n d one B M S for CX). G o o d clinica l a n d angiographic result was obtain ed with ou t elevation ofcardiac m arkers afte r the procedure. F ive days later p atien t experienced rest angin a with o u t S T s e g m e n t elevations in E C G . Contro l C A G revealed acute stent throm bosis with the occlusion o f I M a n d CX. Im m ediate IV U S -guide d P C I was p erform e d usin g 'trip le kiss' tech nique for stents p ostdilatation with optim a l angiographic a n d IV U S result. Based on the cardiac m arkers elevation after the procedure fin a l diagnosis o f N S T E M I was established.
Two m onths later p atien t was admitted to the hospita l with the symptoms o fa n gin a ( CCS Ill) . Contro l C A G show ed restenosis in B M S im plante d to IM a n d CX. Re P C I was perform e d with optim a l angiographic result. Three m onths later p atient was admitted again with the recurrence o f angin a ( CCS Ill) . A noth er contro l C A G show ed severe, proliferative restenosis in all stents (B M S a n d D E S ) a n d p atient was fin ally sent fo r surgica l revascularization (C A B G )