WSTÊP
Laryngektomia ca³kowita lub czê- œciowa, radykalna radioterapia oraz kojarzenie tych metod s¹ rutynowo stosowane w leczeniu chorych na raka krtani. Wnaszym kraju kryte- ria doboru chorych do poszczegól- nych sposobów leczenia nie s¹ œci- œle ustalone. Ró¿ni¹ siê one miêdzy oœrodkami i zale¿¹ w znacznym stopniu od miejscowej tradycji i do- stêpu do radioterapii. Dla chorego najw³aœciwsza by³aby wspólna de- cyzja, podjêta po dyskusji chirurga i radioterapeuty z chorym. Najczê- œciej jednak zak³ady radioterapii i oœrodki laryngologiczne s¹ od sie- bie oddalone, przez co bezpoœred- ni kontakt miêdzy lekarzami dwóch specjalnoœci jest utrudniony. Doko- nuj¹c wyboru metody leczenia, nie- w¹tpliwie nale¿y zapewniæ choremu jak najwiêksze szanse na wylecze- nie i jednoczeœnie dobr¹ jakoœæ ¿y- cia po leczeniu. Z tego wzglêdu u ka¿dego chorego z rakiem krtani nale¿y rozwa¿yæ mo¿liwoœæ lecze- nia oszczêdzaj¹cego pod postaci¹ czêœciowej laryngektomii b¹dŸ ra- dykalnej radioterapii samodzielnej lub skojarzonej z chemioterapi¹.
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie ostatnich doniesieñ
na temat leczenia raka krtani i pró- ba odpowiedzi na pytanie o opty- malny wybór pomiêdzy leczeniem chirurgicznym a zachowawczym.
WCZESNY RAK KRTANI
Chorzy z rakiem g³oœni o za- awansowaniu T1 mog¹ byæ sku- tecznie leczeni napromienianiem oraz chirurgicznie z zastosowaniem tradycyjnej chordektomii lub mikro- chirurgii laserowej. Zbli¿one wyniki leczenia wymienionych metod, mie- rzone odsetkiem wyleczeñ miejsco- wych powoduj¹, ¿e wybór sposo- bu postêpowania w du¿ej mierze zale¿y od preferencji lekarza [1, 2].
Warto podkreœliæ, ¿e zabiegi mikro- chirurgii laserowej s¹ zalecane ra- czej w przypadku zmian powierz- chownych, a choæ 5-letnie wyniki leczenia s¹ zbli¿one do tych uzy- skiwanych napromienianiem, brak jest obserwacji wieloletnich, które jednoznacznie potwierdza³yby po- dobn¹ skutecznoœæ obu metod [3].
Wa¿nym czynnikiem, wp³ywaj¹- cym na podejmowane decyzje, powinien byæ efekt funkcjonalny uzyskiwany po leczeniu, w tym przypadku mierzony jakoœci¹ g³o- su. Podkreœla siê, ¿e jest on naj- lepszy po radioterapii. Dobry efekt Kryteria wyboru poszczególnych me-
tod leczenia raka krtani (chirurgia czy leczenie oszczêdzaj¹ce) nie s¹ œci- œle ustalone. Ró¿ni¹ siê miêdzy oœrodkami i zale¿¹ g³ównie od miej- scowej tradycji leczenia.
Celem pracy jest przedstawienie ostatnich doniesieñ, mog¹cych wp³y- waæ na praktykê kliniczn¹ w radykal- nym leczeniu raka krtani.
Skutecznoœæ leczenia zachowawcze- go i operacyjnego wczesnego raka krtani jest zbli¿ona, natomiast efekt funkcjonalny mierzony jakoœci¹ g³o- su jest najlepszy po napromienianiu.
Czêstoœæ powik³añ po radioterapii jest równie¿ mniejsza w porównaniu z le- czeniem operacyjnym. Zabiegi mikro- chirurgii laserowej s¹ zalecane dla zmian powierzchownych. Wa¿nym czynnikiem prognostycznym odpo- wiedzi na napromienianie jest objê- toœæ guza przed leczeniem. Prawdo- podobieñstwo wyleczenia po samo- dzielnej radioterapii zmniejsza siê wraz ze wzrostem objêtoœci guza.
Zaawansowany rak krtani (T3–T4, N2–N3) dotychczas by³ jednoznacz- nym wskazaniem do ca³kowitej laryn- gektomii. Du¿e okaleczenie, bêd¹ce efektem zabiegu, sk³oni³o do poszu- kiwañ grup chorych, którym mo¿na zaproponowaæ leczenie oszczêdza- j¹ce. W pracy przedstawiono czyn- niki prognostyczne, które mog¹ po- magaæ we w³aœciwym doborze cho- rych do leczenia operacyjnego lub oszczêdzaj¹cego. Zachêcaj¹ce s¹ wyniki zastosowania jednoczasowej radiochemioterapii i przyspieszone- go napromieniania. Uzyskano 2-let- nie prze¿ycia bez laryngektomii u po- nad 65 proc. chorych. Wyleczenia miejscowe i regionalne przy zastoso- waniu ratuj¹cej chirurgii w przypad- ku niepowodzeñ wahaj¹ siê od 70 do 90 proc., a 2-letnie prze¿ycia po chi- rurgii wynosz¹ ok. 70 proc. Prze¿y- cia odleg³e s¹ wiêc zbli¿one do opi- sywanych po leczeniu operacyjnym z nastêpowym napromienianiem.
Szczególnym i czêstym problemem klinicznym jest masywne zajêcie wê- z³ów ch³onnych szyi. W tym przy- padku lepsze wyniki w porównaniu z samodzieln¹ radioterapi¹ daje lim- fadenektomia skojarzona z uzupe³- niaj¹cym napromienianiem.
S³owa kluczowe: rak krtani, radiote- rapia, chirurgia, leczenie skojarzone, leczenie oszczêdzaj¹ce, czynniki prognostyczne.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000044)) vvooll.. 88;; 55 ((225555––225588))
Leczenie chirurgiczne czy zachowawcze
– aktualne pytanie w radykalnym leczeniu raka krtani
Surgery or conservative therapy – topical issue in radical treatment of laryngeal cancer
Ewa Wasilewska-Teœluk
Zak³ad i Oddzia³ Radioterapii, Szpital MSWiA w Olsztynie
funkcjonalny daje równie¿ lasero- terapia. Po tradycyjnym zabiegu chordektomii chorzy wymagaj¹ wczesnej rehabilitacji w celu po- prawy barwy g³osu [4].
U chorych z rakiem g³oœni o zaawansowaniu T2 rekomendo- wanym sposobem leczenia jest napromienianie konwencjonalne lub w przypadku du¿ej masy gu- za i/lub upoœledzenia ruchomoœci fa³dów g³osowych radioterapia przyspieszona [5, 6].
Postaæ brodawkowata raka g³o- œni, z uwagi na wzglêdn¹ opor- noœæ na napromienianie, mo¿e byæ wskazaniem do oszczêdzaj¹- cego leczenia chirurgicznego, szczególnie w przypadku zmian dobrze zlateralizowanych [2].
Wyleczalnoœæ miejscowa raka nadg³oœni w stopniu zaawansowa- nia T1–T2 po radykalnej radiotera- pii i horyzontalnej laryngektomii jest zbli¿ona [1, 2]. Opisywany w literaturze odsetek powik³añ po zabiegu jest wyraŸnie wiêkszy w porównaniu z radykaln¹ radiote- rapi¹. Uzyskany efekt funkcjonal- ny po operacji jest równie¿ zdecy- dowanie gorszy [7–9]. Szczególn¹ grupê stanowi¹ chorzy, którzy ju¿
w momencie kwalifikacji do czê- œciowej laryngektomii (np. ze wzglêdu na zajêcie wêz³ów ch³on- nych szyi), s¹ kandydatami do le- czenia skojarzonego z napromie- nianiem. Szczególnie czêsto ob- serwuje siê u nich zaburzenia po³ykania, krztuszenie, zach³ysty- wanie, nawracaj¹ce infekcje dróg oddechowych, które u chorych na przewlek³e schorzenia dróg odde- chowych mog¹ prowadziæ nawet do œmierci [10]. Zastosowanie na- tomiast samodzielnej radioterapii stwarza równe szanse na wylecze- nie, przy zdecydowanie mniejszym odsetku powik³añ.
ZAAWANSOWANY RAK KRTANI
Wiele kontrowersji wywo³uje te- mat leczenia raka krtani o za- awansowaniu T3–T4. Wœrodowi- sku laryngologów i onkologów
dyskutuje siê o potrzebie weryfika- cji wskazañ do zabiegów okale- czaj¹cych. Nie ma w¹tpliwoœci, ¿e ca³kowita laryngektomia jest lecze- niem z wyboru w przypadku zajê- cia chrz¹stek krtani, z nasilon¹ dusznoœci¹ krtaniow¹, zajêciem tkanek miêkkich szyi oraz w przy- padku, gdy spodziewany jest z³y efekt funkcjonalny po leczeniu oszczêdzaj¹cym. Niew¹tpliwie sku- tecznoœæ miejscowego leczenia chirurgicznego jest najwiêksza [1, 2, 11]. Dla chorego równie wa¿- nym zagadnieniem, wp³ywaj¹cym na wybór sposobu postêpowania, jest przewidywana jakoœæ ¿ycia po leczeniu. Z tego powodu wci¹¿
aktualne jest pytanie, czy mo¿na chorym z miejscowo zaawansowa- nym rakiem krtani zaproponowaæ leczenie oszczêdzaj¹ce bez dra- stycznego pogorszenia wyników.
Kandydatami do tego leczenia s¹ g³ównie chorzy w stopniu za- awansowania T3, w dobrym stanie ogólnym, bez ciê¿kich schorzeñ wspó³istniej¹cych, mog¹cych sta- nowiæ istotn¹ przeszkodê w reali- zacji protoko³u leczenia. Wiele grup badawczych próbowa³o usta- liæ najlepszy sposób leczenia oszczêdzaj¹cego.
Próby zastosowania sekwencyj- nej radiochemioterapii nie przynio- s³y spodziewanych efektów, choæ wstêpnie publikowane wyniki by³y zachêcaj¹ce [12,13]. Analiza prze- prowadzona przez Pignon [14], po wyselekcjonowaniu chorych z za- awansowanym rakiem krtani, le- czonych z intencj¹ zachowania narz¹du, jednoznacznie wykaza³a pogorszenie prze¿yæ ca³kowitych w grupie z sekwencyjn¹ radioche- mioterapi¹ w stosunku do leczenia chirurgicznego z nastêpowym na- promienianiem (odpowiednio 39 vs 45 proc.). Wyleczenie z zachowa- niem krtani uzyskano jedynie u 23 proc. chorych.
Zachêcaj¹ce s¹ natomiast wyni- ki zastosowania jednoczasowej, a nie sekwencyjnej radiochemiote- rapii. Badanie przeprowadzone przez Forastiere’a na grupie 547 The definitive criteria for various
treatment modalities of the larynx cancer (surgery vs. conservative approaches) are not clear and differ widely according to the treatment center and local experience.
The aim of this article was to review recent reports related to conservati- ve radical treatment of laryngeal can- cer, which may influence daily clini- cal practice.
The treatment outcomes of conse- rvative treatment and surgery for ear- ly stages of laryngeal cancer are comparable but radiotherapy gives better functional results. Primary ra- diotherapy is also preferred becau- se of the lower risk of late morbidity.
Endoscopic laser decortication is re- commended for superficial lesions.
An important prognostic factor for ra- dical treatment with radiotherapy is tumor volume before treatment. Lo- cal tumor control after primary radio- therapy decreases as the tumor vo- lume increases.
To date the treatment of choice for advanced laryngeal cancer (T3-T4, N2-N3) was total laryngectomy. Sin- ce total laryngectomy resulted in substantial functional morbidity alter- native forms of treatment have been developed. To facilitate clinical deci- sions (surgery vs. conservative tre- atment) prognostic factors were es- timated and are discussed in the ar- ticle. The results of concurrent chemoradiation or accelerated frac- tionation schedules of radiotherapy are encouraging. Two-year laryngec- tomy free survival in about 65% of patients is reported. Loco-regional control following salvage surgery va- ries from 70% to 90% and two-year overall survival is about 70%. There- fore, overall survival rates of conse- rvative treatment are comparable to surgery followed by postoperative ra- diotherapy.
A specific problem is the manage- ment of massive nodal metastases.
For large nodal metastases better re- sults may be obtained after neck dis- section with postoperative radiothe- rapy in comparison to radiotherapy alone.
Key words: cancer of the larynx, sur- gery, radiotherapy, combined treat- ment, organ preservation, prognostic factors.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000044)) vvooll.. 88;; 55 ((225555––225588))
Leczenie chirurgiczne czy zachowawcze – aktualne pytanie w radykalnym leczeniu raka krtani
257
chorych pokazuje, ¿e jest to lecze- nie, stwarzaj¹ce szansê chorym na zachowanie krtani [15]. Prze¿y- cie 2-letnie bez laryngektomii wy- nosi³o w grupie z jednoczasowym leczeniem 88 proc. i by³o staty- stycznie znamiennie lepsze w po- równaniu z leczeniem sekwencyj- nym (75 proc.) i samodzieln¹ kon- wencjonaln¹ radioterapi¹ (70 proc.). Jednak¿e ze wzglêdu na brak odleg³ych wyników leczenia, obecnie metoda ta mo¿e byæ sto- sowana jedynie w kontrolowanych badaniach klinicznych.
Inni autorzy podkreœlaj¹, ¿e reko- mendowanym sposobem oszczê- dzaj¹cego leczenia zaawansowa- nych raków krtani powinna byæ przyspieszona radioterapia, która daje wiêkszy odsetek 5-letnich wy- leczeñ miejscowych w stosunku do konwencjonalnego napromieniania [5, 6, 16, 17]. Dlatego w Danii i Ho- landii po opublikowaniu wyników ba- dania DAHANCA przyspieszone na- promienianie z chirurgi¹ ratuj¹c¹ w przypadku niepowodzeñ sta³o siê rekomendowanym leczeniem raka krtani o zaawansowaniu T3 [16, 18].
Nieod³¹cznym elementem lecze- nia oszczêdzaj¹cego jest chirurgia ratuj¹ca. Wyleczenia miejscowe i regionalne po ratuj¹cej ca³kowitej laryngektomii wahaj¹ siê od 40 do 90 proc. Uzyskane 2-letnie prze¿y- cia wynosz¹ ok. 70 proc. [19].
Wa¿nym zagadnieniem jest wyod- rêbnienie chorych, którzy maj¹ naj- wiêksze szanse, by leczenie oszczê- dzaj¹ce zakoñczy³o siê sukcesem.
Wtym celu na podstawie wnikliwej analizy grupy chorych z najlepszy- mi wynikami leczenia stworzono pro- st¹ skalê prognostyczn¹ TALK, któ- ra na podstawie stopnia zaawanso- wania (T), poziomu albumin (A), spo¿ycia alkoholu (L) i stanu ogól- nego (K) szereguje chorego w gru- pie o przewidywanym dobrym lub z³ym wyniku leczenia oszczêdzaj¹- cego [17]. Najmniejsze szanse na zachowanie krtani maj¹ chorzy w stopniu zaawansowania T4, z po- ziomem albumin w surowicy krwi
<4g/dl, spo¿ywaj¹cy 6 drinków
dziennie lub alkohole wysokoprocen- towe i w stopniu sprawnoœci <80 proc. w skali Karnofskiego [20].
Inni autorzy donosz¹ o mo¿liwo- œci selekcji chorych do leczenia oszczêdzaj¹cego na podstawie oceny stopnia regresji guza po jednym kursie chemioterapii induk- cyjnej opartej na cisplatynie [21].
Wprzypadku, gdy masa nowotwo- ru zmniejszy³a siê poni¿ej 50 proc.
chorych kwalifikowano do ca³kowi- tej laryngektomii. U pozosta³ych zastosowano jednoczasow¹ radio- chemioterapiê. Wtej grupie 71 proc. chorych zachowa³o krtañ.
Warte podkreœlenia s¹ równie¿
publikacje pokazuj¹ce, ¿e objêtoœæ guza przed leczeniem jest istotnym czynnikiem prognostycznym odpo- wiedzi na radioterapiê. Dla guzów g³oœni wiêkszych ni¿ 3,5 cm3 oraz dla guzów nadg³oœni wiêkszych ni¿
6 cm3 wyniki radioterapii s¹ gorsze w stosunku do guzów mniejszych objêtoœciowo [6, 22, 23]. Oparcie tych badañ na ma³ych grupach chorych nie pozwala na ostateczne uznanie cytowanych kryteriów objê- toœci za czynnik prognostyczny.
Odrêbne zagadnienie stanowi¹ chorzy z klinicznie zajêtymi wêz³ami ch³onnymi. Bataini i wsp. [24] wyka- zali, ¿e wielkoœæ wêz³ów ch³onnych jest niezale¿nym czynnikiem progno- stycznym wyleczeñ regionalnych po napromienianiu. Wprzypadku zmian wêz³owych wiêkszych ni¿ 3 cm lep- sze wyniki daje limfadenektomia z uzupe³niaj¹cym pooperacyjnym napromienianiem w porównaniu z samodzieln¹ radioterapi¹ [24, 25].
Wykazano natomiast, ¿e wyniki le- czenia miejscowego guza krtani nie koreluj¹ bezpoœrednio ze stanem wêz³ów ch³onnych. Wprzypadku ra- ka krtani z masywnym zajêciem wê- z³ów ch³onnych przy braku ewident- nych wskazañ do ca³kowitej laryn- gektomii, mo¿na rozwa¿aæ leczenie operacyjne ograniczone jedynie do limfadenektomii z pooperacyjnym napromienianiem uk³adu wêz³ów ch³onnych szyi i radykaln¹ niekon- wencjonaln¹ radioterapi¹ ogniska pierwotnego [25].
Niew¹tpliwie ka¿dy chory z rakiem krtani w stopniu zawansowania T3 powinien byæ poinformowany o mo¿- liwoœci wyboru pomiêdzy ca³kowit¹ laryngektomi¹, a leczeniem oszczê- dzaj¹cym z chirurgi¹ ratuj¹c¹ zare- zerwowan¹ dla niepowodzeñ. Rze- telne przedstawienie wyników lecze- nia, ryzyka powik³añ i omówienie kwestii jakoœci ¿ycia po leczeniu, która dla czêœci chorych jest zagad- nieniem równie wa¿nym co czas prze¿ycia, mo¿e u³atwiæ wybór.
PODSUMOWANIE
Postêpowanie w raku krtani nadal jest przedmiotem kontrowersji. Coraz lepsza znajomoœæ czynników pro- gnostycznych dotycz¹cych raka krta- ni oraz osi¹gniêcia nowoczesnej ra- dioterapii i skojarzonej, jednoczaso- wej radiochemioterapii sk³aniaj¹ do wnikliwej analizy dotychczasowych wskazañ odnoœnie leczenia. Œwiado- my wybór dokonany przez chorego po przedstawieniu alternatywnych metod leczenia winien byæ nieod-
³¹cznym elementem wp³ywaj¹cym na ostateczn¹ decyzjê o leczeniu.
PIŒMIENNICTWO
1. Ang KK, Garden AS. Radiotherapy for head and neck cancers. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2002.
2. Guderson L, Tepper J. Clinical Radia- tion Oncology. Churchill Livingstone, Philadelphia 2000.
3. Steiner W. Results of curative laser mi- crosurgery of laryngeal carcinoma. Am J Otolaryngol 1993; 14: 116-121.
4. Schleier E, Seigert C, Klingholz F.
Functional results after radiation thera- py and chordectomy for carcinoma of the vocal cord. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg) 1996; 55: 464-9.
5. Fu KK, Pajak TF, Trotti A, et al. A Ra- diation Therapy Oncology Group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: first re- port of RTOG 9003. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: 07-16.
6. Overgaard J, Hansen HS, Overgaard M, et al. Conventional radiotherapy as
258
Wspó³czesna Onkologiaprimary treatment of squamous cell car- cinoma of the head and neck. A rando- mized multicenter study of 5 versus 6 fractions per week-report from the DAHANCA 7 trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39 (Suppl): 188-195.
7. Gall AM, Sessions DG, Ogura JH.
Complications following surgery for cancer of the larynx and hypopharynx.
Cancer 1977; 39: 624-631.
8. Goepfert H, Lindberg RD, Jesse RH.
Combined laryngeal conservation sur- gery and irradiation: Can we expand the indication for conservation thera- py? Otolaryngol Head Neck Surg 1981; 89: 974-978.
9. Murray GM. Pulmonary complication following supraglottic laryngectomy.
Clin Otolaryngol 1976; 1: 241-247.
10. Steiniger JR, Parnes SM, Gardner GM. Morbidity of combined therapy for the treatment of supraglottic carcino- ma: supraglottic laryngectomy and ra- diotherapy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997; 106: 151-158.
11. Weems DH, Mendelhall WM, Parsons JT. Squamous cell carcinoma of the supraglottic larynx treated with surgery and/or radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13: 1483-87.
12. Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinski B, et al. Larynx preservation in pyri- form sinus cancer: preliminary results of a European Organization for Research and Treatment of Cancer phase III trial.
J Natl Cancer Inst 1996; 88: 890.
13. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. In- duction chemotherapy plus radiothera- py compared with surgery plus radia- tion in patients with laryngeal cancer. N Eng J Med 1991; 324: 1685-89.
14. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, et al. Chemotherapy added to locoregio- nal treatment for head and neck squ- amous-cell carcinoma: three meta- -analyses of updated individual data.
Lancet 2000; 355: 949-955.
15. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Eng J Med 2003; 349 (22): 2087-9.
16. Kaanders J, Hordijk GJ, et al. Carci- noma of the larynx: the Dutch national guideline for diagnostics, treatment, supportive care and rehabilitation. Ra- diother Oncol 2002; 63 (3): 299-307.
17. Skladowski K, Maciejewski B, Golen M, et al. Randomized clinical trial on 7-day-continuous accelerated irradia- tion (CAIR) of head and neck cancer.
Report on 3-year tumor control and normal tissue toxicity. Radiother Oncol 2000; 55 (2): 101.
18. Overgaard J, Hansen HS, Specht L.
Five compared with six fractions per week of conventional radiotherapy of squamous-cell carcinoma of head and neck: DAHANCA 6 and 7 randomised controlled trial. Lancet 2003; 362:
933-40.
19. Weber RS, Berkey BA, Forastiere A.
Outcome of salvage total laryngectomy following organ preservation therapy:
the Radiation Therapy Oncology Group Trial 91-11. Arch Otolaryngolog Head and Neck Surg 2003; 129: 44-9.
20. Sherman EJ, Fisher SG, Aliff TB. TALK score: Validation of a tool for predicting larynx preservation (LP) outcomes. Proc Am Soc Clin Oncol 2003; No 1999.
21. Urba S, Wolf G, Bradford C, et al.
Improved survival and decreased late
salvage surgery using chemo-selection of patients for organ preservation in advanced laryngeal cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2003; No 1998.
22. Mancuso A, Mukherji SK, Schmalfuss I. Preradiotherapy Computed Tomogra- phy as a Predictor of Local Control in Supraglottic Carcinoma. Clin Oncol 1999; 17 (2): 631-37.
23. Pameijer FA, Mancuso AA, Menden- hall WM. Can pretreatment computed tomography predict local control in T3 squamous cell carcinoma of the glottic larynx treated with definitive radiothe- rapy? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37: 1011-21.
24. Bataini JP, Bernier J, Asselain B, et al. Primary radiotherapy of squamous cell carcinoma of the oropharynx and pharyngolarynx: tentative multivariate modelling system to predict the radio- curability of neck nodes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 14: 635-42.
25. Terhaard CHJ, Karim ABMF, Hoogen- raad WJ. Local control in T3 laryngeal cancer treated with radical radiothera- py, time dose relationship: the concept of nominal standard dose and linear quadratic model. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 20: 1207-14.
ADRES DO KORESPONDENCJI lek. EEwwaa WWaassiilleewwsskkaa--TTeeœœlluukk Zak³ad i Oddzia³ Radioterapii Szpital MSWiA
ul. Wojska Polskiego 37 10-228 Olsztyn
tel. +48 89 526 14 46 faks +48 89 535 82 63 e-mail: ewawt@maxi.pl
