AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: lek. med. Piotr Paluszek, Klinika Chorób Serca i Naczyñ Instytutu Kardiologii, Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Paw³a II, ul. Pr¹dnicka 80, 31-202 Kraków, tel. +48 12 614 20 00, faks +48 12 614 22 66, e-mail: pipal@poczta.onet.pl Praca wp³ynê³a 8.01.2009, wersja poprawiona wp³ynê³a 10.03.2009, przyjêta do druku 11.03.2009.
Praca realizowana w ramach programu KBN nr P05B09330/2006
Angioplastyka objawowych zwê¿eñ têtnic krêgowych z zastosowaniem stentów konwencjonalnych i pokrytych lekiem antymitotycznym
Symptomatic vertebral artery stenting with the use of bare metal and drug eluting stents
Piotr Paluszek
1, Piotr Pieni¹¿ek
1, Piotr Musia³ek
1, Tadeusz Przew³ocki
1, Anna Kab³ak- -Ziembicka
1, Rafa³ Motyl
2, £ukasz Tekieli
1, Agata Leœniak-Sobelga
1, Krzysztof ¯mudka
3, Wies³awa Tracz
11 Klinika Chorób Serca i Naczyñ, Instytut Kardiologii, Uniwersytet JagielloñskiCollegium Medicum, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Paw³a II, Kraków
2 Oœrodek Diagnostyki, Prewencji i Telemedycyny z Pododdzia³em Szybkiej Diagnostyki, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Paw³a II, Kraków
3 Centrum Interwencyjnego Leczenia Chorób Serca i Naczyñ z Pododdzia³em Kardiologii Interwencyjnej, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Paw³a II, Kraków
Post Kardiol Interw 2009; 5, 1 (15): 1-6
S t r e s z c z e n i e
C
Ceell:: Analiza bezpoœrednich i odleg³ych wyników klinicznych i angiograficznych zabiegów angioplastyki objawowych (udar z tylnego krêgu unaczynienia, zaburzenia widzenia, nasilone zawroty g³owy, nag³e upadki) zwê¿eñ têtnic krêgowych z zastosowaniem konwencjonalnych stentów metalowych (BMS) i stentów uwalniaj¹cych leki antymitotyczne (DES).
M
Meettooddyy:: Badaniem objêto 52 chorych (42 mê¿czyzn, 10 kobiet, wiek 65,9 ± 8,8 roku) hospitalizowanych z powodu objawowego zwê¿enia têtnicy krêgowej. Wszyscy chorzy po konsultacji neurologicznej zostali zakwalifikowani do zabiegu stentowania zwê¿enia. Efekt angioplastyki oceniano w badaniu angiograficznym i klinicznie bezpoœrednio po zabiegu, klinicznie po 30 dniach oraz klinicznie i angiograficznie po œrednio 12 (9–14) miesi¹cach.
W
Wyynniikkii:: Zwê¿enia zlokalizowane by³y u 30 chorych w lewej têtnicy krêgowej, a u 22 w prawej. Implantowano 26 BMS i 26 DES. W wyniku zabiegu zmniejszono procent redukcji œwiat³a naczynia (ang. diameter stenosis) w miejscu zwê¿enia z 85,4 ± 9% do 4,3 ± 5,7% (p < 0,01). W 30-dniowej obserwacji u 47 (90,4%) chorych nie stwierdzono nawrotu objawów. Skutecznoœæ kliniczna zabiegu utrzyma³a siê u 40 (80%) chorych po 12 miesi¹cach. W badanej grupie w ci¹gu 12 miesiêcy od zabiegu nie wyst¹pi³ udar mózgu lub mó¿d¿ku; wyst¹pi³y natomiast 2 zgony wieñcowe.
Po roku odsetek restenozy wynosi³ 23,1% w BMS vs 8,5% w DES.
W
Wnniioosskkii:: Angioplastyka têtnic krêgowych z implantacj¹ stentu jest zabiegiem bezpiecznym i skutecznym pod wzglêdem redukcji objawów. Nasze wyniki pokazuj¹, ¿e stosowanie DES mo¿e siê wi¹zaæ z istotn¹ redukcj¹ odsetka restenozy w obserwacji odleg³ej. Konieczne jest przeprowadzenie du¿ego badania z randomizacj¹ oceniaj¹cego skutecznoœæ DES w porównaniu z BMS w leczeniu objawowych zwê¿eñ têtnic krêgowych.
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: objawowe zwê¿enie têtnic krêgowych, stenty metalowe, stenty powlekane lekiem antymitotycznym
A b s t r a c t
A
Aiimm:: To prospectively evaluate short and long-term clinical and angiographic outcome of vertebral artery stenting (VAS), with bare metal or drug eluting stents (BMS/DES) for symptomatic (vertebro-basilar stroke, drop attacks, severe vertigo, haemianopia or cortical blindness) vertebral artery stenosis.
M
Meetthhooddss:: The study involved 52 patients (mean age 65.9 ± 8.8 years, 42 men) with symptomatic vertebral artery stenosis. All were seen by an independent neurologist prior to VAS (referral), and after VAS (at 24 h, 1 and 12 months).
Conventional angiography was performed at baseline, immediatelly after VAS and at 12 (9-14) months.
W Wssttêêpp
Zwê¿enie têtnicy krêgowej jest istotnym czynnikiem ry- zyka udaru niedokrwienego mózgu, mó¿d¿ku lub pnia mózgu [1]. Najczêstszym mechanizmem niedokrwienia jest niewydolnoœæ perfuzji w obszarze dystalnym do kry- tycznego zwê¿enia lub niedro¿noœci têtnicy krêgowej. Zwê-
¿enie mia¿d¿ycowe mo¿e byæ równie¿ Ÿród³em materia³u zatorowego (fragmenty blaszki mia¿d¿ycowej, skrzepliny) powoduj¹cego zamkniêcie têtnic po³o¿onych w dystalnej czêœci odga³êzieñ têtnic krêgowych.
Têtnice krêgowe odchodz¹ zazwyczaj od jednoimien- nych têtnic podobojczykowych (w 5% odejœcie od ³uku aorty), przechodz¹ przez otwory w wyrostkach poprzecz- nych krêgów szyjnych, a nastêpnie wchodz¹ do czaszki.
Wyró¿niamy 4 segmenty: V1 – od ujœcia do poziomu C5–C6, V2 – odcinek œródkrêgowy, V3 – podstawno- -czaszkowy, oraz V4 – wewn¹trzczaszkowy. Têtnice krêgo- we prawa i lewa ³¹cz¹ siê na poziomie mostu w têtnicê podstawn¹ mózgu, która ostatecznie rozga³êzia siê na dwie têtnice tylne mózgu. Ca³y ten uk³ad jest nazywa- ny tylnym krêgiem unaczynienia i odpowiada za perfuzjê pnia mózgu, mó¿d¿ku oraz czêœciowo p³atów skronio- wych i potylicznych.
Niedokrwienie ww. obszarów mózgowia powoduje szereg objawów i zespo³ów klinicznych. Najczêœciej wy- stêpuj¹: zawroty g³owy, nudnoœci, wymioty, oczopl¹s, za- burzenia równowagi, ataksja (niezbornoœæ), podwójne wi- dzenie, izolowane niedowidzenie po³owicze lub œlepota korowa, a tak¿e zaburzenia mowy i po³ykania. Mo¿e wy- stêpowaæ obustronny deficyt ruchowy i/lub czuciowy, przej- œciowa ca³kowita niepamiêæ lub nag³e upadki (ang. drop attacks).
Diagnostyka zwê¿eñ têtnic krêgowych jest utrudniona ze wzglêdu na stosunkowo s³abe zdefiniowanie objawów z zakresu tylnego krêgu unaczynienia, sk¹poobjawowoœæ, lekcewa¿enie najczêstszych objawów (zawroty g³owy, za- burzenia równowagi) oraz zwyczajowe przypisywanie ich zmianom zwyrodnieniowym krêgos³upa szyjnego. Z tego powodu tak wa¿na w procesie diagnostycznym jest ka¿dorazowo wspó³praca z doœwiadczonym neurologiem.
Obecnie diagnostyka nieinwazyjna zwê¿eñ têtnic krê- gowych opiera siê na ultrasonografii metod¹ duplex do- pler (u¿ytecznoœæ ograniczona ze wzglêdu na trudn¹ oce-
nê odejœcia têtnic krêgowych wymagaj¹c¹ du¿ego do- œwiadczenia ultrasonografisty) oraz angiografii tomogra- fii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Z³otym standardem nadal pozostaje klasyczna angiografia.
Dane z literatury wskazuj¹, ¿e angioplastyka krytycz- nie zwê¿onej têtnicy krêgowej jest zabiegiem bezpiecz- nym i skutecznym [2–4], tak¿e u chorych wysokiego ryzy- ka [5].
Angioplastyka balonowa w lokalizacji ostialno-krego- wej jest obarczona bardzo wysokim ryzykiem restenozy (do 100% w badaniu Cloud i wsp. [6]). Stosowanie sten- tów konwencjonalnych (ang. bare metal stents, BMS) wi¹-
¿e siê wysokim (do 43% w badaniu SSYLVIA [7]) ryzykiem restenozy. Wydaje siê, ¿e stosowanie stentów powleka- nych lekiem antymitotycznym (ang. drug eluting stents, DES) zmniejsza odsetek restenozy, chocia¿ wyniki nie s¹ jednoznaczne (od 7% w obserwacji 4-miesiêcznej w ba- daniu Gupty i wsp. [8] do 62,5% w obserwacji 6-mie- siêcznej w badaniu Lugmayra i wsp. [9]).
Aktualne wskazania do angioplastyki têtnic krêgowych obejmuj¹ [10]:
1) objawowe obustronne zwê¿enie > 60% niereaguj¹ce na leczenie farmakologiczne (konsultacja neurologa), 2) objawowe zwê¿enie > 60% dominuj¹cej têtnicy krê-
gowej,
3) bezobjawowe krytyczne zwê¿enie têtnicy krêgowej u chorego z niedro¿noœciami w zakresie têtnic szyjnych (poprawa kr¹¿enia obocznego),
4) sytuacje, gdy zwê¿enie mo¿na wi¹zaæ z incydentami zakrzepowo-zatorowymi w tylnym krêgu unaczynienia mózgu.
M
Maatteerriiaa³³ ii m meettooddyy
Badaniem objêto chorych hospitalizowanych w la- tach 2004–2008 z powodu istotnego angiograficznie (≥ 70%), objawowego zwê¿enia têtnicy krêgowej. Zabie- gi angioplastyki têtnicy krêgowej wykonano u 52 chorych w wieku 48–81 lat (œrednia wieku 65,9), w tym 10 kobiet w wieku 66–79 lat (œrednia wieku 70,6) oraz 42 mê¿- czyzn w wieku 48–81 lat (œrednia wieku 64,8). Wœród czynników ryzyka dominowa³y: nadciœnienie têtnicze (98,1%), hiperlipidemia (88,5%), palenie tytoniu (67,3%), cukrzyca lub nietolerancja glukozy (25%). Dodatkowo R
Reessuullttss:: The lesion location was left vertebral artery in 30 and right vertebral artery in 22. Twenty-six BMS and 26 DES were implanted. Stenosis severity (quantitative angiography diameter stenosis) was reduced from 85.4 ± 9%
to 4.3 ± 5.7% (p < 0.01). At 30 days, 47 (90.4%) patients were asymptomatic, and 40 (80%) remained asymptomatic at 12 months (the only remaining symptoms were vertigo/dizziness). At 12 months there were no strokes, but there were 2 cardiac deaths. 12-month angiographic binary restenosis rate was 23.1 vs. 8.5% (BMS vs. DES).
C
Coonncclluussiioonnss:: The VAS for symptomatic vertebral artery stenosis is safe and effective in symptom relief. Our results indicate that the use of DES may lead to a significant reduction of restenosis rate at 12 months. Thus a large, randomized trial with DES vs. BMS for the treatment of symptomatic VAS is needed.
K
Keeyy wwoorrddss:: symptomatic vertebral artery stenosis, bare metal stents, drug eluting stents
u 76,9% osób stwierdzono chorobê wieñcow¹ potwier- dzon¹ koronarografi¹, u 65,4% mia¿d¿ycê têtnic szyjnych lub podobojczykowych oraz u 30,8% mia¿d¿ycê têtnic koñczyn dolnych. Ka¿dy chory zosta³ zakwalifikowany do zabiegu angioplastyki (ang. percutaneous translumi- nal angioplasty, PTA) w wyniku konsultacji neurologicz- nej. Lokalizacjê zwê¿eñ przedstawiono na rycinie 1.
Zabiegi wykonano z wykorzystaniem BMS – 26 (50%) chorych, DES uwalniaj¹cych paklitaksel (PES) – 6 (12%) chorych, lub sirolimus (SES) – 20 (38%) chorych (ryc. 2).
U¿yto BMS o œrednicy 2,75–7,0 mm (œrednio 4,2 mm) lub DES 2,25–3,5 mm (œrednio 3,1 mm).
W jednym przypadku wykorzystano DES do leczenia restenozy w BMS w têtnicy krêgowej (ryc. 3.–5.)
Efekt angioplastyki oceniano w badaniu angiograficz- nym i ultrasonograficznym (USG) oraz klinicznie bezpo- œrednio po zabiegu, klinicznie po 30 dniach, klinicznie i angiograficznie po œrednio 12 (9–14) miesi¹cach. An- giografiê w obserwacji odleg³ej wykonano u wszystkich chorych w grupie DES, w grupie BMS natomiast jedynie w razie podejrzenia nawrotu zwê¿enia – wyst¹pienia ob- jawów neurologicznych lub niejednoznacznych wyników badañ obrazowych [USG lub angiografii metod¹ tomo- grafii komputerowej (angio-CT) têtnic dog³owowych]. Wy- konywanie angiografii u wszystkich chorych z DES, a u chorych z BMS tylko w grupie z podejrzeniem reste- nozy (klinicznie lub w USG) wynika³o z faktu, i¿ w zwi¹z- ku z brakiem danych dotycz¹cych implantacji DES w têt- nicach krêgowych chorzy ci wymagali – zgodnie z za³o¿eniem badania – rutynowej kontroli do oceny bez- pieczeñstwa tej nowej metody leczenia (DES w têtnicach kregowych). Stopieñ zwê¿enia têtnicy krêgowej przed i po zabiegu oceniano metod¹ angiografii iloœcio- wej (QA – redukcja œrednicy œwiat³a naczynia; ang. dia- meter stenosis) za pomoc¹ oprogramowania Quantcor
(Quantitative Evaluation of Vascular Anatomy, Siemens).
Restenozê definiowano jako QA > 50%. W obserwacji klinicznej brano pod uwagê obecnoœæ objawów neuro- logicznych oraz wyst¹pienie udaru mózgu lub zgonu.
Wszyscy chorzy otrzymywali kwas acetylosalicylowy (1 × 75 mg) na sta³e oraz tienopirydynê (tiklopidyna 2 × 250 mg lub klopidogrel 1 × 75 mg) – w grupie BMS przez miesi¹c, w grupie SES i PES pocz¹tkowo przez od- powiednio 3 i 6 miesiêcy – do 2006 r., a po 2006 r.
przez 12 miesiêcy.
W Wyynniikkii
U 69,2% chorych zastosowano metodê stentowania bezpoœredniego. U wszystkich chorych zabieg by³ skutecz- ny angiograficznie (zwê¿enie rezydualne po PTA < 20%).
Oko³ozabiegowo nie obserwowano zgonu, udaru mó- zgu, zawa³u serca ani epizodów przejœciowego niedo- krwienia mózgu (TIA), u jednego chorego wyst¹pi³ nato- miast krwiak w miejscu nak³ucia têtnicy udowej wymagaj¹cy przetoczeñ krwi. Stopieñ zwê¿enia przed PTA wynosi³ 70–99%, œrednio 85,4 ± 9%, a po PTA 0–20%, œrednio 4,3 ± 5,7% (p < 0,01 w stosunku do stanu przed PTA).
Obecnoœæ objawów klinicznych przed zabiegiem, 30 dni oraz 12 miesiêcy po zabiegu przedstawiono w tabeli 1.
U 10 chorych nast¹pi³ nawrót objawów w postaci za- wrotów g³owy, natomiast tylko u 5 z nich stwierdzono re- stenozê. U 3 chorych z potwierdzon¹ angiograficznie restenoz¹ nie obserwowano nawrotu objawów neurolo- gicznych. Wydaje siê, ¿e brak objawów restenozy (przy obecnoœci objawów zwê¿enia przed PTA) w ³o¿ysku têtnic krêgowych jest zjawiskiem podobnym do braku ob- jawów restenozy obserwowanego u czêœci chorych z re- stenoz¹ w stencie w têtnicach wieñcowych czy szyjnych.
Zjawisko to mo¿na t³umaczyæ w czêœci powolnym nara-
lewa têtnica krêgowa – ostium prawa têtnica krêgowa – ostium prawa têtnica krêgowa – V2 40% 2%
58%
stent uwalniaj¹cy paklitaksel stent uwalniaj¹cy sirolimus konwencjonalny stent metalowy 50%
12%
38%
RRyycc.. 11.. Lokalizacja zwê¿eñ FFiigg.. 11.. Localization of stenoses
RRyycc..22.. Stenty u¿yte do PTA FFiigg.. 22.. Sents used for PTA
staniem zwê¿enia w stencie przy równoleg³ym rozwoju kr¹¿enia obocznego.
W obserwacji klinicznej do 12 (9–14) miesiêcy nie stwierdzono udaru mózgu ani TIA, wyst¹pi³y natomiast 2 zgony wieñcowe (3,8%).
W kontrolnej angiografii w grupie chorych z DES (24 chorych) restenozê stwierdzono w jednym (4,3%) przypad- ku – gdy DES zosta³ u¿yty podczas zabiegu stentowania roz- ga³êzienia naczyñ (T-stenting: DES w têtnicy krêgowej, BMS w têtnicy podobojczykowej). Chory by³ skutecznie leczony metod¹ plastyki balonowej. U jednego (4,3%) chorego stwierdzono natomiast niedro¿noœæ w stencie 6 miesiêcy po implantacji d³ugiego DES – 2,25 × 28 mm. Chory ten,
wbrew zaleceniom, przesta³ przyjmowaæ tienopirydynê po 3 miesi¹cach od PTA. W pozosta³ej grupie nie stwierdzono istotnej angiograficznie (> 50%) restenozy. Œredni stopieñ zwê¿enia wyniós³ 8,3 ± 12,9% (0–100%). W sumie w gru- pie DES ³¹czny odsetek restenozy wyniós³ 8,5% (ryc. 6., 7.).
W grupie po implantacji BMS angiografiê wykonano u 11 (42,3%) chorych, u pozosta³ych chorych restenoza zosta³a wykluczona w badaniach nieinwazyjnych (USG, angio-CT têtnic dog³owowych). Œredni stopieñ zwê¿enia w grupie 11 chorych wyniós³ 56 ± 38,4% (10–99%). Po- twierdzony angiograficznie odsetek restenozy (> 50%) w grupie 11 chorych wyniós³ 54,5% (6 chorych), nato- miast sumarycznie w grupie BMS – 23,1%.
RRyycc.. 33.. Restenoza w stencie Express 4,0 × 12 mm implantowanym 2,5 roku wczeœniej
FFiigg.. 33.. In-stent restenosis in BMS Express 4.0 × 12 mm implanted 2.5 years ago
RRyycc.. 44.. Angiografia bezpoœrednio po implantacji stentu DES Cypher 3,5 × 8 mm
FFiigg.. 44.. Angiographic outcome after DES Cypher 3.5 × 8 mm implantation
RRyycc.. 55.. Kontrolna angiografia 12 miesiêcy po PTA FFiigg.. 55.. Twelve-month angiographic outcome
TTaabbeellaa 11.. Obecnoœæ objawów klinicznych TTaabbllee 11.. Clinical symptoms
P
Prrzzeedd PPTTAA 3300 ddnnii ppoo PPTTAA 1122 mmiieessiiêêccyy ppoo PPTTAA ((nn == 5522)) ((nn == 5522)) ((nn == 5500))
Udar mózgu (tylny kr¹g unaczynienia) 3 (5,3%) 0% 0%
TIA 4 (7,7%) 0% 0%
Zawroty g³owy 43 (82,6%) 5 (9,6%) 10 (20%)
p < 0,001 p < 0,001
Zaburzenia widzenia 6 (11,5%) 0% 0%
Nag³e upadki (ang. drop attacks) 5 (9,6%) 0% 0%
RRyycc.. 66.. Typowe ostialne zwê¿enie prawej têtnicy krêgowej FFiigg.. 66.. Typical right vertebral artery stenosis at the ostium
RRyycc.. 77.. Angiografia bezpoœrednio po zabiegu implantacji stentu DES Cypher 3,5 × 18 mm
FFiigg.. 77.. Angiographic outcome after DES Cypher 3.5 × 18 mm implantation
Wydaje siê ma³o prawdopodobne, aby brak rutyno- wej kontroli angiograficznej u wszystkich chorych z BMS mia³ wp³yw na wyniki badania (tj. zmienia³ istotnie war- toœæ odsetka restenozy w tej grupie). Porównanie bada- nia USG z kontroln¹ angiografi¹ u chorych w grupie DES wykazuje brak angiograficznej restenozy u chorych, u któ- rych nie by³a ona podejrzewana na podstawie USG.
D Dyysskkuussjjaa
Zwê¿enie têtnicy krêgowej mo¿e byæ przyczyn¹ zgonu lub ciê¿kiego udaru mózgu. Nasze badania potwierdza- j¹ bezpieczeñstwo samego zabiegu oraz wysoki stopieñ redukcji objawów klinicznych. W 30-dniowej obserwacji u ¿adnego chorego nie wyst¹pi³y nag³e upadki ani koro- we zaburzenia widzenia, stwierdzono ponadto istotne sta- tystycznie (p < 0,001) zmniejszenie czêstoœci wystêpowa- nia zawrotów g³owy (82,6 vs 9,6%). U znakomitej wiêkszoœci chorych (40/50–80%) skutecznoœæ kliniczna zabiegu utrzyma³a siê po 12 miesi¹cach. Wydaje siê, i¿
wykorzystanie DES mo¿e znacz¹co zmniejszaæ odsetek re- stenozy (8,5% w obserwacji 12-miesiêcznej). Podobny wy- nik (restenoza w DES 7%) raportowali niedawno Gupta i wsp. [8]. Wydaje siê zatem, ¿e stosowanie DES w zabie- gach PTA têtnic krêgowych powinno byæ preferowane.
Poniewa¿ obserwowane w badaniu zgony (w przebie- gu zawa³u serca) nie s¹ zwi¹zane z komplikacjami neu- rologicznymi, ale z mia¿d¿yc¹ têtnic wieñcowych, s³usz- ne wydaje siê wykonanie ka¿dorazowo koronarografii u chorych ze zwê¿eniem têtnic krêgowych [11]. Nale¿y podkreœliæ, ¿e wa¿nym elementem dobrych odleg³ych wy- ników stentowania têtnic krêgowych jest równoleg³e agre- sywne leczenie choroby wieñcowej przy zastosowaniu no- woczesnych œrodków farmakologicznych oraz ewentualnie zabiegów interwencyjnych [12].
W naszej grupie chorych z objawowym zwê¿eniem têt- nic krêgowych choroba niedokrwienna serca wystêpowa-
³a u 77% osób, a mia¿d¿yca têtnic szyjnych u 65%. Za- lecane jest w tych subpopulacjach wykonywanie przesiewowych nieinwazyjnych badañ diagnostycznych oraz konsultacja neurologiczna w celu diagnostyki zwê-
¿enia têtnic krêgowych [13].
Kwesti¹ dyskusyjn¹ pozostaje koniecznoœæ u¿ycia sys- temów neuroprotekcji podczas zabiegów PTA têtnic krê- gowych. W œwietle niektórych doniesieñ ryzyko bezobja- wowej dystalnej embolizacji jest stosunkowo du¿e (do 29%) [14, 15]. Nasza dotychczasowa strategia obej- muje stosowanie systemów neuroprotekcji jedynie przy an- gioplastyce zwê¿eñ wysokiego ryzyka, obejmuj¹cych roz- ga³êzienie têtnicy podobojczykowej i têtnicy krêgowej [16].
Restenoza w grupie DES wyst¹pi³a u jednego chore- go, u którego DES implantowano przez oka stentu me- talowego wszczepionego do têtnicy podobojczykowej – jest to swego rodzaju stentowanie bifurkacji, które pre- dysponuje do nawrotu zwê¿enia w bocznicy. W drugim przypadku okluzja stentu DES by³a najprawdopodobniej wynikiem zbyt krótkiego stosowania podwójnej terapii przeciwp³ytkowej (kwas acetylosalicylowy plus tienopiry- dyna). Obecnie u wszystkich chorych po implantacji sten- tu DES do têtnicy krêgowej tienopirydyna jest stosowana przez 12 miesiêcy po zabiegu, a kwas acetylosalicylowy przewlekle.
W Wnniioosskkii
Angioplastyka têtnic krêgowych z implantacj¹ stentu jest zabiegiem bezpiecznym i dlatego powinna byæ rozwa-
¿ona u ka¿dego chorego z objawowym zwê¿eniem têtnic krêgowych. Nasze wyniki stanowi¹ podstawê do przepro- wadzenia du¿ego badania z randomizacj¹ oceniaj¹cego skutecznoœæ DES w porównaniu z BMS w leczeniu obja- wowych zwê¿eñ têtnic krêgowych.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Cloud GC, Markus HS. Vertebral Artery Stenosis. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2004; 6:
121-127.
2. Eberhardt O, Naegele T, Raygrotzki S i wsp. Stenting of vertebrobasilar arteries in symptomatic atherosclerotic disease and acute occlusion: case series and review of the literature. J Vasc Surg 2006; 43: 1145-1154.
3. Hauth EA, Gissler HM, Drescher R i wsp. Angioplasty or stenting of extra- and intracranial vertebral artery stenoses. Cardiovasc Intervent Radiol 2004; 27: 51-57.
4. Lin YH, Juang JM, Jeng JS i wsp. Symptomatic ostial vertebral artery stenosis treated with tubular coronary stents: clinical results and restenosis analysis. J Endovasc Ther 2004; 11: 719-726.
5. Akins PT, Kerber CW, Pakbaz RS. Stenting of vertebral artery origin atherosclerosis in high-risk patients:
bare or coated? A single-center consecutive case series. J Invasive Cardiol 2008; 20: 14-20.
6. Cloud GC, Crawley F, Clifton A i wsp. Vertebral artery origin angioplasty and primary stenting: safety and restenosis rates in a prospective series. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 586-590.
7. SSYLVIA Study Investigators. Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries (SSYLVIA): study results. Stroke 2004; 35: 1388-1392.
8. Gupta R, Al-Ali F, Thomas AJ i wsp. Safety, feasibility, and short-term follow-up of drug-eluting stent placement in the intracranial and extracranial circulation. Stroke 2006; 37: 2562-2566.
9. Lugmayr H, Kastner M, Fröhler W i wsp. Sirolimus-eluting stents for the treatment of symptomatic extracranial vertebral artery stenoses: early experience and 6-month follow-up.
Rofo 2004; 176: 1431-1435.
10. Pieni¹¿ek P. Zalecenia dotycz¹ce angioplastyki pozaczaszkowych odcinków têtnic krêgowych.
Kardiol Pol 2007; 65: (Supl. 1.) 9-11.
11. Pieni¹¿ek P, Musia³ek P, Kab³ak-Ziembicka A i wsp. Carotid artery stenting with patient- and lesion-tailored selection of the neuroprotection system and stent type: early and 5-year results from a prospective academic registry of 535 consecutive procedures (TARGET-CAS). J Endovasc Ther 2008; 15: 249-262.
12. Coward LJ, McCabe DJ, Ederle J i wsp. CAVATAS Investigators. Long-term outcome after angioplasty and stenting for symptomatic vertebral artery stenosis compared with medical treatment in the Carotid And Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomized trial.
Stroke 2007; 38: 1526-1530.
13. Zavala-Alarcon E, Emmans L, Little R i wsp. Percutaneous intervention for posterior fossa ischemia.
A single center experience and review of the literature. Int J Cardiol 2008; 127: 70-77.
14. Canyigit M, Arat A, Cil BE i wsp. Distal embolization after stenting of the vertebral artery:
diffusion-weighted magnetic resonance imaging findings. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30: 189-195.
15. Jaeger HJ, Mathias KD, Drescher R i wsp. Diffusion-weighted MR imaging after angioplasty or angioplasty plus stenting of arteries supplying the brain. AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22: 1251- 1259.
16. Pieni¹¿ek P, Musia³ek P, Motyl R i wsp. Use of the Parodi Anti-Emboli System and transient subclavian steal for cerebral protection during emergent vertebral artery recanalization. J Endovasc Ther 2004; 11: 511-516.
