Wprowadzenie
W przebiegu raka jelita grubego mo˝e dochodziç do zaj´- cia praktycznie ka˝dego narzàdu. Najcz´Êciej jednak prze- rzuty tego nowotworu lokalizujà si´ w wàtrobie, co wià˝e si´ z uwarunkowaniami anatomicznymi krà˝enia wrotne- go, jak równie˝ z ekspresjà okreÊlonych moleku∏ adhe- zyjnych. Inne cz´ste lokalizacje przerzutów raka jelita grubego to p∏uca, w´z∏y ch∏onne przestrzeni zaotrzewno- wej, koÊci i oÊrodkowy uk∏ad nerwowy. Rozsiew raka jeli- ta grubego do jàder zdarza si´ rzadko [1-3]. W niniejszej pracy przedstawiono przypadek 76-letniego pacjenta, u którego przerzuty do jàdra stanowi∏y pierwszy uchwytny klinicznie objaw procesu nowotworowego w obr´bie jeli- ta grubego.
Opis przypadku
W sierpniu 2003 roku do Kliniki Urologii naszego szpita- la zosta∏ przyj´ty 76-letni m´˝czyzna (dotychczas z nega- tywnym wywiadem chorobowym), uskar˝ajàcy si´ na wy- st´pujàce od ok. 5 miesi´cy niebolesne powi´kszenie lewe- go jàdra. Badania wst´pne (ultrasonografia jàder oraz jamy brzusznej i radiogram klatki piersiowej) nie wykaza-
∏y innych patologii, w zwiàzku z czym chorego zakwalifiko- wano do lewostronnej orhidektomii. Zabieg wykonano 1 wrzeÊnia 2003 roku. Badanie patomorfologiczne usuni´- tych tkanek wykaza∏o wtórnego gruczolakoraka w stopniu zró˝nicowania G2, prawdopodobnie wywodzàcego si´
z przewodu pokarmowego (Ryc. 1).
Ten niespodziewany wynik badania histopatologicz- nego sta∏ si´ przyczynà konsultacji chorego w Zak∏adzie Gastroenterologii tutejszego szpitala. Przeprowadzone tam badania: tomografia komputerowa jamy brzusznej z jednoczesnà rekonstrukcjà Êwiat∏a jelita (tzw. wirtualna kolonoskopia), gastroduodenoskopia, kolonoskopia oraz kolejne badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej wy- kaza∏y obecnoÊç egzofitycznego guza umiejscowionego w okolicy zagi´cia Êledzionowego okr´˝nicy.
Profil laboratoryjny badaƒ wykonywanych przy ta- kiej lokalizacji guza dostarczy∏ nast´pujàcych danych: an- tygen karcynoembrionalny (CEA) – 122 ng/ml (zakres normy 0-4 ng/ml); antygen w´glowodanowy (Ca 19-9) – 102,0 U/ml (0-37 U/ml), alfa-fetoproteina (AFP) – 0,97 ng/ml (0-20 ng/ml), podjednostka beta ludzkiej gona- dotropiny kosmkówkowej (bHCG) – 0,92 mUI/ml (<5 mUI/ml), co zdecydowanie przemawia∏o za przerzu- towym (prawdopodobnie wywodzàcym si´ z jelit) guzem jàdra.
W dniu 20 paêdziernika 2003 roku u chorego wyko- nano laparotomi´, po∏àczonà z lewostronnà hemikolekto- mià i Êródoperacyjnà ocenà narzàdów jamy brzusznej.
Zabieg przebieg∏ bez komplikacji, a w obr´bie narzàdów jamy brzusznej nie stwierdzono widocznych makrosko- NOWOTWORY Journal of Oncology •2006 •volume 56
Number 4 •456–458
Przerzut do jàdra jako pierwszy objaw rozsianego raka okr´˝nicy.
Opis przypadku
Marcin Ostapiuk
1, Grzegorz Âwiàtoniowski
1, Szymon Bru˝ewicz
2, El˝bieta Suder
3, Bartosz Ceglarski
1, Edmund Prudlak
1, Jerzy Rozciecha
1, Tomasz K∏aniewski
1Rak okr´˝nicy rozwija si´ wzgl´dnie wolno, a proces przerzutowy dotyczy najcz´Êciej wàtroby. Jàdro rzadko jest miejscem prze- rzutowania guzów litych, w tym raka okr´˝nicy. W pracy opisano przypadek 76-letniego chorego, przyj´tego na leczenie z po- wodu niebolesnego obrz´ku lewego jàdra. Badanie histopatologiczne tkanki pobranej w trakcie zabiegu operacyjnego wyka- za∏o obecnoÊç przerzutowego gruczolakoraka w stopniu zró˝nicowania G2, prawdopodobnie wywodzàcego si´ z przewodu po- karmowego. W toku dalszych badaƒ diagnostycznych w zgi´ciu Êledzionowym okr´˝nicy wykazano obecnoÊç egzofitycznego guza, którego usuni´to chirurgicznie. W badaniu mikroskopowym zidentyfikowano go jako pierwotnego gruczolakoraka w stadium T4N1M1 i stopniu zró˝nicowania G2. Eksploracja jamy brzusznej nie wykaza∏a istnienia w jej obr´bie widocznych makroskopowo przerzutów odleg∏ych. Choç przerzutowe pochodzenie nowotworu jàdra nie jest zjawiskiem cz´stym, to w praktyce klinicznej musi byç brane pod uwag´ – szczególnie, jeÊli dotyczy starszych m´˝czyzn z objawami mogàcymi suge- rowaç istnienie innej ni˝ rak jàdra choroby nowotworowej.
S∏owa kluczowe: jàdro, przerzut, gruczolakorak, okr´˝nica
1 Klinika Chorób Wewn´trznych 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Poliklinikà we Wroc∏awiu
2 Katedra i Zak∏ad Higieny
3 Katedra i Zak∏ad Anatomii Prawid∏owej AM we Wroc∏awiu
powo przerzutów. Badanie histopatologiczne usuni´tych tkanek okr´˝nicy potwierdzi∏o obecnoÊç pierwotnego gru- czolakoraka (G2, T4N1M1, Ryc. 2).
Bioràc pod uwag´ typ nowotworu i stopieƒ zaawan- sowania choroby, dobry stan ogólny chorego oraz utrzy- mujàcy si´ podwy˝szony poziom CEA (do 60 ng/ml), pa- cjenta zakwalifikowano do chemioterapii zgodnie ze stan- dardowym protoko∏em: 5-fluorouracyl (425 mg/m2przez 5 dni) i leukoworyna (20 mg/m2przez 5 dni) [4]. Leczenie to jest obecnie kontynuowane w Klinice Chemioterapii Dziennej tutejszego szpitala. W chwili obecnej pacjent otrzymuje piàty kurs leczenia chemicznego i, jak dotàd, nie zaobserwowano u niego cech progresji choroby.
Dyskusja
Omawiajàc niniejszy przypadek, chcielibyÊmy zwróciç uwag´ na mo˝liwoÊç przerzutowania raka jelita grubego do jàder i przedstawiç sytuacje kliniczne, w których ta rzadka i nietypowa lokalizacja rozsiewu stanowi pierw- szà manifestacj´ choroby.
Przerzuty raka jelita grubego do jàder wyst´pujà spo- radycznie, a izolowany rozsiew tego guza do jàdra, stano- wiàcy jedyny objaw kliniczny, jest jeszcze rzadziej spotyka- ny. W niniejszej pracy przedstawiamy histori´ pacjenta, u którego pierwszym i jedynym objawem raka jelita grube- go by∏ guz lewego jàdra. Podobny przypadek – bezobjawo-
wego raka jelita grubego z przerzutami do jàdra i najàdrza – opisali Meacham i wsp. [5]. Z kolei Polychronidis i wsp.
[6] przedstawili przypadek 63-letniego m´˝czyzny, u któ- rego gruczolakorak esicy objawi∏ si´ w pierwszej kolej- noÊci jako przerzut do lewego powrózka nasiennego, to- rebki lewego jàdra i Êciany towarzyszàcego wodniaka jà- dra. Ostatnio przypadek rozsiewu gruczolakoraka jelita grubego do jàdra opisali równie˝ Tiong i wsp. [7].
Bryan i wsp. przeprowadzili analiz´ 11 przypadków przerzutów raka jelita grubego do jàdra. Wiek chorych waha∏ si´ w zakresie od 18 do 76 lat (Êrednia: 51 lat).
W wi´kszoÊci przypadków przerzuty do jàdra stwierdzano w tym samym czasie, co rozsiew do innych narzàdów, w trzech przypadkach zmiany nowotworowe w obr´bie jàdra by∏y jednak pierwszym objawem choroby.
Guzy lite rzadko dajà przerzuty do jàder. Haupt i wsp. [3] przeanalizowali opisy 127 przypadków heteroge- nicznych przerzutów do jàder i w oparciu o ten materia∏
stwierdzili, ˝e przerzuty do jàder mogà dawaç nast´pujà- ce nowotwory: rak prostaty (n=45), rak p∏uca (n=25), czerniak z∏oÊliwy (n=12), rak jelita grubego (n=11) i rak nerki (n=10). W przypadku nowotworów pierwotnych o innej lokalizacji przerzuty do jàdra sà nies∏ychanie rzad- kie. W 15% przypadków analizowanych przez cytowa- nych autorów przerzuty do jàder by∏y obustronne. Âredni wiek chorych z przerzutami do jàdra by∏ wy˝szy ni˝ pa- cjentów z pierwotnymi guzami jàder [3]. W literaturze
457
Ryc. 1. Przerzut gruczolakoraka jelita grubego do jàdra – obraz w mikroskopie Êwietlnym (barwienie hematoksylinà i eozynà x 200)
Ryc. 2. Pierwotny gruczolakorak jelita grubego – obraz w mikroskopie Êwietlnym (barwienie hematoksylinà i eozynà x 200)
znajduje si´ równie˝ doniesienie na temat przerzutowania do jàdra gruczolakoraka Êluzowego o nieznanym punkcie wyjÊcia [8].
Dane z piÊmiennictwa wskazujà, ˝e przerzuty do jà- der dotyczà najcz´Êciej raka prostaty [9, 10]. Tu i wsp.
[10], w oparciu o analiz´ 12 przypadków chorych z prze- rzutami raka prostaty do jàder i/lub do pràcia, sugerujà, ˝e pewne cechy kliniczne i patologiczne guza pierwotnego (w tym równie˝ pierwotny gruczolakorak przewodowy) mogà determinowaç lokalizacj´ rozsiewu w wymienio- nych narzàdach. Charakterystyczne jest, ˝e st´˝enia oso- czowe antygenu karcinoembrionalnego (CEA) by∏y pod- wy˝szone (>6 ng/ml) u 6/9 chorych z badanej populacji, a poziom specyficznego antygenu sterczowego (PSA) mie- Êci∏ si´ w granicach normy (<4 ng/ml) tylko u 2/10 cho- rych.
Podsumowujàc, nale˝y stwierdziç, ˝e chocia˝ wtórne guzy jàder nale˝à do bardzo rzadkich, to w praktyce kli- nicznej trzeba braç pod uwag´ mo˝liwoÊç ich wyst´po- wania – zw∏aszcza u starszych m´˝czyzn, u których jedno- czeÊnie wyst´pujà objawy wskazujàce na istnienie nowo- tworu pierwotnego o innej lokalizacji.
Dr n. med. Szymon Bru˝ewicz Katedra i Zak∏ad Higieny Akademia Medyczna ul. J. Mikulicza-Radeckiego 7 50-368 Wroc∏aw
PiÊmiennictwo
1. Brayan NP, Jackson A, Raftery AT. Carcinoma of the sigmoid colon pre- senting as a scrotal swelling. Postgrad Med J 1997; 73: 47-8.
2. Garcia-Gonzalez R, Pinto J, Val-Bernal JF. Testicular metastases from so- lid tumors: an autopsy study. Ann Diag Pathol 2000; 4: 59-64.
3. Haupt HM, Mann RB, Trump DL i wsp. Metastatic carcinoma involving the testis. Clinical and pathologic distinction from primary testicular neo- plasms. Cancer 1984; 54: 709-14.
4. Buroker TR, O’Connell MJ, Wieand HS i wsp. Randomized compari- son of two schedules of fluorouracil and leucovorin in the treatment of ad- vanced colorectal cancer. J Clin Oncol 1994; 12: 14-20.
5. Meacham RB, Mata JA, Espada R i wsp. Testicular metastasis as the first manifestation of colon carcinoma. J Urol 1988; 140: 621-2.
6. Polychronidis A, Tsolos C, Sivridis E i wsp. Spermatic cord metastasis as an initial manifestation of sigmoid colon carcinoma: report of a case.
Surg Today 2002; 32: 376-7.
7. Tiong HY, Kew CY, Tan KB i wsp. Metastatic testicular carcinoma from the colon with clinical, immunophenotypical, and molecular characteriza- tion: report of a case. Dis Colon Rectum 2005; 48: 582-5.
8. Deshpande MS, Kulkarni JN. Metastatic adenocarcinoma in testis presen- ting as a testicular mass – a case report and review of literature. Can J Urol 2003; 10: 1770-1.
9. Giannakopoulos X, Bai M, Grammeniatis E i wsp. Bilateral testicular metastasis of an adenocarcinoma of the prostate. Ann Urol (Paris) 1994;
28: 274-6.
10. Tu SM, Reyes A, Maa A i wsp. Prostate carcinoma with testicular or peni- le metastases. Clinical, pathologic, and immunohistochemical features.
Cancer 2002; 94: 2610-7.
Otrzymano: 25 listopada 2005 r.
Przyj´to do druku: 6 stycznia 2006 r.
458
