Kardiologia Polska 2007; 65: 10
1178 Komentarz redakcyjny
Jak organizować leczenie zawału serca z uniesieniem odcinka ST i jaka jest rzeczywistość? Kilka refleksji
d
drr hhaabb.. nn.. mmeedd.. TTaaddeeuusszz PPrrzzeewwłłoocckkii
Klinika Kardiologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków
W latach 90. zwrócono uwagę na zależność bezpieczeństwa i wyni- ków angioplastyki wieńcowej od do- świadczenia zarówno ośrodka, w któ- rym wykonywano zabiegi, jak i oso- bistego operatora [1]. Problem nabrał szczególnego znaczenia po wprowa- dzeniu na szeroką skalę przezskórne- go leczenia ostrych zespołów wieńco- wych, a szczególnie zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) [2, 3]. W wyniku wielu analiz ustalono wartości progowe liczby wykonywanych zabiegów w okresie rocz- nym, zarówno dla ośrodków, jak i dla operatorów, gwaran- tujące utrzymanie liczby powikłań i śmiertelności okołoza- biegowej na dopuszczalnym poziomie [1, 4, 5].
Istotnym problemem leczenia chorych za pomocą pier- wotnej angioplastyki wieńcowej (pPCI) są ograniczenia cza- sowe związane z koniecznością transportu chorego do szpitala z pracownią hemodynamiki prowadzącą pro- gram pPCI. Badania kliniczne z zastosowaniem fibrynolity- ków wykazały istotną zależność pomiędzy czasem ich po- dania od początku zawału a śmiertelnością, podczas gdy pierwsze badania nad pPCI nie potwierdziły tej zależności, co tłumaczono wyższą niż w fibrynolizie częstością udroż- nienia tętnicy [6]. Jednak w kolejnych analizach autorzy, m.in. Antoniucci i wsp. [7], De Luca i wsp. [8], Brodie i wsp.
[9], wykazali jednoznacznie zależność śmiertelności od cza- su trwania niedokrwienia, zwłaszcza wśród chorych wyż- szego ryzyka. Cannon w swojej pracy dowiódł znaczącej za- leżności śmiertelności chorych od tzw. door to balloon time, czyli czasu od pierwszego kontaktu medycznego do inflacji balonu, choć początkowo termin ten był różnie rozumiany i definiowany przez różnych autorów [10].
W swoich opracowaniach Kent i wsp. [11], Nallamothu i wsp. [12], Pinto i wsp. [13] oraz Stenestrand i wsp. [14] pod- jęli próby obliczenia, jaki czas opóźnienia pPCI w stosunku do fibrynolizy powoduje utratę przewagi pPCI nad lecze- niem trombolitycznym. Mimo rozbieżnych rezultatów tych badań, można zgodnie z nimi założyć, że wynosi on od 60 do nawet 240 min w niektórych grupach chorych [14]
i wykazuje znaczne wahania w zależności od czasu trwania objawów, wieku chorych, lokalizacji zawału oraz innych czynników ryzyka. Problem ten jest kluczowy dla strategii i organizacji leczenia STEMI, ponieważ leczenie fibrynoli- tyczne można rozpocząć w karetce, a nawet w domu cho-
rego, natomiast wykonanie pPCI wymaga przetransporto- wania chorego do specjalistycznego ośrodka. Z kilku badań z randomizacją oraz obowiązujących wytycznych [4, 5]
wynika, że do 3 godz. od początku bólu zawałowego wyni- ki leczenia fibrynolitycznego i pPCI są porównywalne i przy braku dostępności pPCI w czasie 90 min można i na- leży stosować trombolizę, oczywiście jeśli nie ma przeciw- wskazań. Przedstawione podczas kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) w Wiedniu we wrze- śniu br. wyniki badania CARESS [15], podobnie jak opu- blikowane poprzednio wyniki badań SIAM, GRACIA-2 i CAPITAL-AMI [5], jednoznacznie wskazują, że u chorych leczonych skuteczną fibrynolizą należy wykonać korona- rografię i ewentualnie angioplastykę w ciągu pierwszej doby po jej zastosowaniu, co powoduje znamienną re- dukcję liczby zgonów, zawałów serca i nawrotów niedo- krwienia w późniejszej obserwacji.
W świetle aktualnej wiedzy i obowiązujących wytycz- nych największy problem stanowią chorzy, u których ból za- wałowy trwa >3 godz. i spodziewany czas transportu na pPCI przekracza 90–120 min. Rozwiązania tego proble- mu nie przybliżają przedstawione na ostatnim kongresie ESC w Wiedniu, z niecierpliwością oczekiwane wyniki bada- nia FINESSE [16]. W badaniu tym, podobnie jak w przerwa- nym badaniu ASSENT IV [17], nie wykazano żadnej przewa- gi „ułatwionej” (farmakologicznie torowanej) angioplastyki wieńcowej nad pPCI w STEMI. Klinicyście obserwującemu chorych przybywających do pracowni hemodynamiki po „torowaniu” – bez bólu i uniesienia odcinka ST, z otwar- tą tętnicą dozawałową (TIMI 2 i 3 u >60% chorych w obu badaniach) – trudno w to uwierzyć, jednak fakty są bezlito- sne. Pomimo badań wskazujących na rolę otwartej tętnicy dozawałowej przed pPCI w przeżyciu chorych [18], nie ma danych potwierdzających kliniczne korzyści uzasadniają- cych stosowanie „torowania” przed pPCI. I choć osobiście oczekuję na wyniki subanalizy badania FINESSE, dotyczącej chorych z późną prezentacją zawału i długim czasem trans- portu na pPCI (o ile takie zostaną opublikowane), to na razie problem leczenia tych chorych pozostaje bez dobrego, naukowo uzasadnionego i potwierdzonego rozwiązania.
W Polsce stale wzrasta liczba chorych z zawałem serca leczonych pPCI, podobnie jak dynamicznie wzrasta liczba ośrodków wykonujących te zabiegi. Z danych Sekcji Inter- wencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (SISN PTK) wynika, że w 2006 r. 24 890
Kardiologia Polska 2007; 65: 10 1179
Komentarz redakcyjny
STEMI było leczonych za pomocą pPCI, co stanowi wg da- nych Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńco- wych [19] ok. 57% ogólnej liczby STEMI i jest liczbą znaczącą.
Praca G. Słonki i wsp. [20] ze Śląskiego Centrum Cho- rób Serca w Zabrzu, choć dotyczy jednego tylko aspektu organizacji leczenia STEMI, jakim jest tryb wykonywania zabiegów pPCI, bezpośrednio wiąże się z czasem door to balloon, a także z zagadnieniem jakości i bezpieczeństwa wykonywanych zabiegów. Autorzy skoncentrowali się więc na zagadnieniu tylko pozornie drugoplanowym. W piś- miennictwie polskim jest to bodaj pierwsze opracowanie na ten temat. W realiach polskich pracowni dysponujących jednym, rzadko dwoma stołami zabiegowymi, można się spodziewać, że w godzinach normalnej pracy stół jest za- jęty przez planowy zabieg i chory z zawałem musi czekać na jego zwolnienie. Z drugiej strony obecność większej liczby członków personelu w tym czasie stwarza bardziej komfortową sytuację zarówno w zakresie możliwości kon- sultacji co do sposobu leczenia, jak i w stanach zagrożenia życia i w trakcie zabiegów resuscytacyjnych. Z pracy wyni- ka, że w trybie dyżuru stacjonarnego czas od przyjęcia do szpitala do angiografii jest nawet (choć nieznamiennie) krótszy w warunkach dyżurowych.
W krajach zachodnich, gdzie dominuje typ dyżuru
„pod telefonem” i interweniujący zespół jest wzywany po stwierdzeniu wskazań do tego typu leczenia, siłą rze- czy door to balloon time jest dłuższy niż w ośrodku ze stacjonarnym dyżurem hemodynamicznym i stąd cyto- wane przez autorów dane o możliwości gorszych wyni- ków u chorych leczonych w tym systemie.
Z danych SISN PTK wynika, że w Polsce mamy 86 pra- cowni hemodynamiki, z których 60 pełni 24-godzinny dy- żur. Tylko 23, w więc ok. 1/3, ma więcej niż 1 stół zabie- gowy, w 24 pracuje mniej niż 4 samodzielnych operato- rów. Wynika z tego, że w Polsce zabiegi pPCI są wykony- wane w różnych warunkach, zarówno w systemie dyżuru stacjonarnego, jak i „pod telefonem”. Interesujące było- by porównanie wyników leczenia STEMI w pracowniach dyżurujących z konieczności tym właśnie systemem.
Z prezentowanej pracy wynika, że stacjonarny system dy- żurowy pozwala na uzyskiwanie wyników leczenia nie- odbiegających od uzyskanych w warunkach optymal- nych. Może to wskazywać, że ten właśnie model powi- nien być zalecany i organizowany w naszym kraju.
Praca kolegów z Zabrza jest ponadto interesująca z innego powodu. Zawiera ona wiele informacji i danych, których autorzy nie omawiają bezpośrednio, a które z ich opracowania wynikają.
Jedną z nich jest to, że w regionie tak gęsto zaludnio- nym i nasyconym placówkami służby zdrowia oraz pracow- niami hemodynamiki średni czas od początku bólu zawało- wego do przyjęcia do szpitala wynosi, a przynajmniej wy- nosił, niemal 5 godz. Śmiertelność wewnątrzszpitalna w dużym przecież i doświadczonym ośrodku wynosi w wa- runkach real life nieco ponad 6%, a średni czas od przyjęcia
do szpitala do angiografii wynosi ok. 30 min i – zgodnie z oczekiwaniami i realiami, o których wspomniałem – jest krótszy, choć nieznamiennie, w warunkach dyżuru stacjo- narnego. Inne ciekawe informacje zawarte w tej pracy to fakt, że co trzeci chory był przyjmowany z powodu niesku- tecznego leczenia fibrynolitycznego. Świadczy to, że lecze- nie fibrynolityczne do roku 2003 było na Śląsku popularne, mimo rozwinięcia sieci pracowni hemodynamicznych i nie- wielkich stosunkowo odległości. Dane zawarte w Ogólno- polskim Rejestrze Ostrych Zespołów Wieńcowych – PL-ACS [19] obejmującym lata 2003–2007 wskazują na znaczny spadek odsetka chorych leczonych fibrynolitycznie (15,6%) oraz kierowanych do PCI po nieskutecznej fibrynolizie (2,3%). Świadczy to o zwiększeniu dostępności leczenia in- wazyjnego i zmianie świadomości lekarzy, choć niestety z danych PL-ACS wynika także, że średni czas od początku bólu zawałowego nadal wynosi 5–6 godz., a więc nie uległ skróceniu, co pokazuje, jak wiele jest jeszcze do zrobienia.
Do podjęcia szerszej dyskusji zachęcają również inne dane przytaczane przez autorów: że implantacja stentu poprawia przeżycie, że płeć żeńska nie wiąże się z gor- szym rokowaniem, że czas od początku bólu zawałowe- go nie obciąża rokowania. Dane te wpisują się w nie zawsze zgodne, by nie powiedzieć rozbieżne, wyniki przy- taczane w piśmiennictwie. Interesująca też jest obserwa- cja o śmiertelności 2-letniej chorych wynoszącej ok. 14%, co zsumowane ze śmiertelnością wewnątrzszpitalną oznacza, że mimo nowoczesnej terapii co piąty chory z zawałem serca umiera w stosunkowo krótkim czasie.
Może to być zarówno źródłem refleksji, jak i wskazywać kierunki działań na przyszłość.
Komentowana praca nie tylko jest pionierska w piś- miennictwie krajowym, ale wykracza poza tematykę określaną w jej celach i inspiruje do szerszej dyskusji na temat modelu leczenia chorych z ostrym zawałem serca w naszym kraju.
P
Piiśśmmiieennnniiccttwwoo
1. King SB 3rd, Aversano T, Ballard WL, et al. ACCF/AHA/SCAI 2007 update of the clinical competence statement on cardiac interventional procedures: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American College of Physicians Task Force on Clinical Competence and Training (writing Committee to Update the 1998 Clinical Competence Statement on Recommendations for the Assessment and Maintenance of Proficiency in Coronary Interventional Procedures). J Am Coll Cardiol 2007; 50: 82-108.
2. Magid DJ, Calonge BN, Rumsfeld JS, et al. Relation between hospital primary angioplasty volume and mortality for patients with acute MI treated with primary angioplasty vs thrombolytic therapy. JAMA 2000; 284: 3131-8.
3. Canto JG, Every NR, Magid DJ, et al. The volume of primary angioplasty procedures and survival after acute myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators. N Engl J Med 2000; 342: 1573-80.
4. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial
