Rewizja klasyfikacji zaburzeń psychicznych w ICD-11 i DSM-V: prace postępują

N. Sartorius

ną, zaś przedmiesiączkowe zaburzenie dysfo- ryczne znalazło się w rozdziale opisującym zaburzenia ginekologiczne.

Organizacja procesu rewizji

Proces rewizji ICD obejmuje konsultacje z określonymi osobami i instytucjami (Do udziału zaproszono Royal College of Psychiatrists. Przewodniczący tej organizacji Dinesh Bhugra poprosił profesora Terry’ego Brugha o zwołanie grupy złożonej z przed- stawicieli różnych wydziałów i regionów w ce- lu wspólnego pracowania listy tematów prio- rytetowych, które mają być uwzględnione we wstępnym oświadczeniu Royal College. Ra- port miał zostać rozpatrzony przez Central- ny Komitet Wykonawczy na początku 2010 roku.), które wykorzystują tę klasyfikację, oraz z organizacjami rządowymi, które ofi- cjalnie zaakceptują nowe wydanie i wprowa- dzą je jako element systemu oceny chorobo- wości i śmiertelności w danym kraju i na arenie międzynarodowej. Proces rewizji obejmuje również dokładny przegląd pi- śmiennictwa opisującego badania, których wyniki mają znaczenie dla klasyfikacji zabu- rzeń psychicznych. Obowiązek przygotowa- nia nowego wydania pod względem technicz- nym spoczywa na technicznych wydziałach WHO: zebranie całej klasyfikacji w całość oraz opracowanie jej postaci końcowej jest obowiązkiem specjalnej jednostki zajmującej się ICD, a także innymi klasyfikacjami WHO związanymi ze zdrowiem (np. klasyfikacją upośledzeń).

Konsultacje, zebranie propozycji oraz ich przetestowanie w warunkach klinicz- nych, przeanalizowanie piśmiennictwa, opracowanie kryteriów dla każdej kategorii i inne zmiany zmierzające do powstania no- wego wydania przeważnie zajmują dużo cza- su. Przygotowanie rozdziału dotyczącego zaburzeń psychicznych w ICD-10, który zo- stał opublikowany w 1992 roku, rozpoczę- ło się od Międzynarodowego Programu Rozpoznań i Klasyfikacji Psychiatrycznych w 1963 roku.

TAG/MND i GSPN

Topic Advisory Group w ramach WHO została powołana w 2007 roku. Ma poma- gać Deprtamentowi Kontroli Zaburzeń Psy- chicznych i Nadużywania Substancji w opra- cowywaniu propozycji klasyfikacji zaburzeń psychicznych w ICD-11. Grupa pod równo- ległymi nazwami TAG/MND spotkała się kil- kukrotnie omawiając najlepsze sposoby prze- prowadzania procesu rewizji. Powołano podgrupy, którym powierzono konkretne za- dania. Jedna z tych podgrup zajmowała się analizą wyników badań epidemiologicznych (niektóre zostały przeprowadzone pod auspi- cjami WHO), których wyniki mogą być istot- ne przy opracowywaniu nowego wydania

(np. dzięki dostarczaniu informacji na temat częstości i postaci zaburzeń psychicznych w różnych kulturach). Zadaniem drugiej podgrupy było zapewnienie jak największej zgodności między Międzynarodową Klasyfi- kacją Zaburzeń Psychicznych i Towarzyszą- cych Problemów Zdrowotnych (ICD-11) oraz Diagnostyczną i Statystyczną Klasyfika- cją Zaburzeń Psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-V). Grupa ta, zwana grupą ujednolicenia, była złożona z ekspertów pracujących nad piątym wydaniem DSM i kilku członków WHO TAG/MND.

Podgrupy te zostały rozwiązane po wyko- naniu swoich zadań (grupa epidemiologicz- na) lub zostały zastąpione przez inne mecha- nizmy (np. grupa ujednolicenia). W 2009 roku TAG/MND zarekomendowała utworze- nie pięciu nowych grup roboczych zajmują- cych się klasyfikacją:

• zaburzeń psychicznych spotykanych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej,

• problemów zdrowotnych związanych z nadużywaniem substancji.

• zaburzeń psychicznych okresu dzieciń- stwa,

• upośledzenia umysłowego (które praw- dopodobnie w ICD-11 otrzyma nazwę nie- sprawności intelektualnej),

• zaburzeń osobowości.

Powołano dodatkową grupę roboczą, któ- ra miała zajmować się opracowywaniem pro- tokołów przeprowadzania badań klasyfika- cji ICD-11 w warunkach naturalnych.

WHO powołała również grupę koordynu- jącą, której celem było ustanowienie Global Scientific Partnership Network (GSPN), obej- mującą ekspertów reprezentujących różne dyscypliny i tradycje psychiatryczne z róż- nych krajów. Grupa koordynująca składała się z zespołu ekspertów, z których każdy mó- wił jednym z podstawowych języków – arab- skim, chińskim, angielskim, francuskim, nie- mieckim, japońskim, portugalskim, rosyjskim i hiszpańskim. Obecnie powołano już GSPN, której zadaniem jest pomoc w zgromadzeniu i przeanalizowaniu dowodów naukowych istotnych dla klasyfikacji, zaplanowaniu ba- dań oceniających propozycje klasyfikacji w warunkach klinicznych, ocenie równowa- żności tłumaczeń kryteriów i klasyfikacji oraz innych zadaniach wymagających doświadcze- nia naukowego.

Do udziału w opracowywaniu nowego wy- dania klasyfikacji zaproszono organizacje po- zarządowe. W WHO TAG/MND reprezento- wane są: World Psychiatric Association, International Union of Psychological Sciences i International Association of Social Work. Te i inne organizacje oraz ośrodki współpracują- ce z WHO pomogą w procesie rewizji. Uru- chomiono również dostępna dla wszystkich stronę internetową (www.who.int/classifica-

tion/icd/ICDRevision/en), na której można wpisać komentarz dotyczący obowiązującej klasyfikacji lub proponowanych zmian.

APA i DSM-V

Opracowywanie propozycji dla piątego wydania DSM, które będą wykorzystywane przez APA, zostało powierzone specjalnej grupie roboczej, której przewodniczyli prof. David Kupfer i dr Darrel Regier. Dr Re- gier jest dyrektorem wykonawczym Ameri- can Psychiatric Research Institute (APIRE), powołanego przez APA.^3,4W ramach wstęp- nych prac grupy roboczej ds. DSM-V APA opublikowało serię artykułów, z których każdy prezentuje stanowisko Towarzystwa w kwestii grupy problemów mających zna- czenie przy opracowywaniu nowego wydania DSM (www.psych.org/MainMenu/Research/ DSMIV/DSMV). Następnie, dzięki grantom National Institute of Mental Health, Natio- nal Institute on Alcohol Abuse and Alcoho- lism oraz National Institute on Drug Abuse, AIPRE zorganizował 14 konferencji dotyczą- cych grup zaburzeń aktualnie uwzględnio- nych w sekcji ICD-10 dotyczącej zdrowia psychicznego. Konferencje zorganizowano przy współpracy z WHO, a na podsumowu- jącej konferencji, która odbyła się w Genewie, oceniano związane ze zdrowiem publicznym aspekty klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zmian w tych klasyfikacjach.

W ramach grupy roboczej ds. DSM-V utworzono kilka mniejszych grup robo- czych, z których każda zajmowała się jedną z dużych grup zaburzeń psychicznych. Gru- py te opracowywały propozycje klasyfikacji zaburzeń i przeprowadzały lub pomagały w przeprowadzaniu badań w warunkach na- turalnych, w których uwzględniano wcześ- niejsze propozycje. Niezależnie od grup ro- boczych, które zajmowały się swoistymi zaburzeniami, powołanych zostanie pięć grup zajmujących się „problemami przekro- jowymi”, np. możliwością przedstawienia w klasyfikacji kręgów zaburzeń psychicznych, konsekwencjami wpływu wieku i płci na kla- syfikację oraz problemami pojawiającymi się w związku z klasyfikowaniem zaburzeń w psy- chiatrii i podstawowej opiece zdrowotnej. Problemy istotne

przy opracowywaniu nowego wydania

TAG/MND, która doradza WHO przy klasyfikacji zaburzeń psychicznych w ICD-11, oraz grupa robocza DSM-V przy- gotowująca propozycje dla APA, napotykają wiele dylematów i pytań. Niektóre z nich są tak stare jak same klasyfikacje, zaś inne, np. związane z refundacją i wykorzystywaniem nowoczesnych systemów informacyjnych, WHO i ICD-11

Planuje się, że 11 wydanie Międzynarodo- wej Klasyfikacji Chorób i Towarzyszących Problemów Zdrowotnych (ICD-11) zostanie złożone do akceptacji przez World Health Assembly w 2013 lub 2014 roku. Jeżeli zo- stanie zaakceptowane, powinno zostać wy- drukowane, przynajmniej w roboczych języ- kach WHO, rok lub dwa lata później.

Oznacza to, że ICD-11 zostanie wydane po- nad 20 lat po opublikowaniu ICD-10.^1,2Jest to kolejna zmiana w systemie publikowania nowych wydań, które poprzednio ukazywa- ły się w odstępach 10-letnich. Są jednak uzasadnione przyczyny wydłużenia okresu między publikowaniem kolejnych rewizji.

Należy do nich coraz większą złożoność pro- cesu wprowadzania nowych klasyfikacji do (często skomplikowanych i nierzadko ob- sługiwanych przez zbyt małą liczbą persone- lu) systemów informacyjnych dotyczących zdrowia publicznego, kładzenie nacisku na opieranie propozycji zmian na wystarcza- jąco silnych dowodach naukowych, potrzebę konsultowania z nawet jeszcze większą grupą zajmującą się kosztami oraz finansowe ogra- niczenia WHO.

W nowym wydaniu zostaną zawarte zasa- dy kodowania grup zaburzeń psychicznych – być może w osobnym rozdziale, oraz klasyfi- kację innych zaburzeń, mniej więcej w 20 roz- działach. Znajdą się w nim również rozdziały klasyfikujące przyczyny korzystania z zaso-

bów systemu ochrony zdrowia, przyczyny zgonów i czynniki środowiskowe istotne przy leczeniu chorób w ramach systemu ochrony zdrowia. Do tej pory nie jest pewne, czy w całościowej strukturze klasyfikacji zo- stanie utrzymany podział na rozdziały: no- woczesne techniki informacyjne mogą umo- żliwić inne sposoby segregowania informacji dotyczących zaburzeń psychicznych i ich le- czenia, na przykład dzięki zapewnieniu, aby jeden numer uwzględniał informacje dotyczą- ce różnych wymiarów opisujących dane za- burzenie i nie grupował różnych zaburzeń.

Jedną z korzyści takiego projektu będzie to, że znikną być może największe kontrower- sje dotyczące pozycji konkretnych kategorii zaburzeń w ramach rozdziałów. Umieszcze- nie danej kategorii w określonym rozdziale klasyfikacji nie jest bynajmniej proste.

Umiejscowienie udaru i innych zaburzeń mózgowo-naczyniowych w rozdziale „Cho- roby mózgowo-naczyniowe” oznacza, że da- ne statystyczne wykażą większą śmiertelność w przebiegu chorób układu krążenia. Dlate- go oddziały zajmujące się tymi chorobami będę otrzymywać najwięcej zasobów, gdyż prawdopodobnie dzięki ich pracy nastąpi zmniejszenie liczby zgonów. Jeżeli choroby mózgowo-naczyniowe znajdą się w rozdziale dotyczącym zaburzeń neurologicznych, czy- li obejmującym schorzenia mózgu uwarun- kowane różnymi przyczynami, obszar neuro- logii poszerzy się i neurolodzy będą mogli

argumentować, że ich dziedzina zasługuje na więcej uwagi, ponieważ choroby neurologicz- ne mają tak ogromny wpływ na śmiertelność.

W ICD-101 rozdział poświęcony zaburze- niom psychicznym obejmuje pewne katego- rie, które występują również w innych roz- działach. Na przykład otępienie opisane jest w rozdziale dotyczącym zaburzeń psychicz- nych ze względu na dominujące objawy psy- chiczne oraz w rozdziale obejmującym zabu- rzenia neurologiczne, ponieważ jest chorobą mózgu, która może być przyczyną śmierci.

Pewna liczba zespołów psychiatrycznych, które występują w przebiegu innych chorób, została wymieniona w rozdziale dotyczącym zaburzeń psychicznych, a także w rozdzia- łach opisujących inne schorzenia. Na przy- kład porażenie postępujące zostało wymie- nione w rozdziale dotyczącym zaburzeń psychicznych i w rozdziale, w którym uwzględniono kiłę i inne choroby zakaźne.

Niektóre kategorie, których można byłoby się spodziewać w rozdziałach poświęconych zaburzeniom psychicznym, zostały umiesz- czone w innym miejscu, przede wszystkim ze względu na presję wywieraną przez osoby, które nie chciały być przypisane do żadnego rozpoznania psychiatrycznego. Tak jest np.

w przypadku „zespołu przewlekłego zmęcze- nia”, który od dawna był wymieniany razem z neurastenią, a obecnie znajduje się w roz- dziale obejmującym choroby zakaźne, które, jak się przypuszcza, mogą być jego przyczy-

Rewizja klasyfikacji zaburzeń psychicznych w ICD-11 i DSM-V: prace postępują

Norman Sartorius

Advances in psychiatric treatment (2010), vol. 16, 2–9

W tym artykule podsumowano prace nad przygotowywaniem ICD-11 i DSM-V (które powinny zostać opublikowane, odpowiednio w 2015 i 2013 roku). Przedstawiono krótki opis struktur powołanych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) i Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA). Wymieniono problemy i wyzwania, przed którymi stają obie organizacje podczas prac nad rewizją tych klasyfikacji.

Są to m.in. dylematy dotyczące sposobów prezentacji rewizji (np. czy należy dodać wymiary do kategorii, czy nawet zastąpić kategorie wymiarami), różnych wersji klasyfikacji (np. wersje dla podstawowej opieki zdrowotnej i wersje badawcze) oraz związane ze sposobami upewniania się, że przy przygotowywaniu rewizji wykorzystuje się najlepsze dowody i doświadczenia, oraz obejmujące wiele innych problemów, które będzie trzeba rozwiązać w najbliższej przyszłości.

Norman Sartorius jest prezesem Association for the Improvement of Mental Health Programmes, a także przewodniczy spotkaniom lekarzy na uniwersytetach w Londynie, Pradze i Zagrzebiu oraz kilku innych uniwersytetach w Stanach Zjednoczonych i Chinach. Dr Sartorius jest członkiem powołanej przez WHO Topic Advisory Group for ICD-11 oraz konsultantem American Psychiatric Research Institute, który wspiera prace nad DSM-V. Pełnił również funkcję dyrektora Wydziału Zaburzeń Psychicznych WHO oraz był kierownikiem kilku dużych, międzynarodowych projektów badawczych dotyczących schizofrenii, depresji i funkcjonowania ochrony zdrowia. W przeszłości był prezesem World Psychiatric Association i Association of European Psychiatrists.

Adres do korespondencji: Professor N. Sartorius, 14, chemin Colladon, 1209 Geneva, Szwajcaria. e-mail: Sartorius@normansartorius.com Konflikt interesów: brak

ną, zaś przedmiesiączkowe zaburzenie dysfo- ryczne znalazło się w rozdziale opisującym zaburzenia ginekologiczne.

Organizacja procesu rewizji

Proces rewizji ICD obejmuje konsultacje z określonymi osobami i instytucjami (Do udziału zaproszono Royal College of Psychiatrists. Przewodniczący tej organizacji Dinesh Bhugra poprosił profesora Terry’ego Brugha o zwołanie grupy złożonej z przed- stawicieli różnych wydziałów i regionów w ce- lu wspólnego pracowania listy tematów prio- rytetowych, które mają być uwzględnione we wstępnym oświadczeniu Royal College. Ra- port miał zostać rozpatrzony przez Central- ny Komitet Wykonawczy na początku 2010 roku.), które wykorzystują tę klasyfikację, oraz z organizacjami rządowymi, które ofi- cjalnie zaakceptują nowe wydanie i wprowa- dzą je jako element systemu oceny chorobo- wości i śmiertelności w danym kraju i na arenie międzynarodowej. Proces rewizji obejmuje również dokładny przegląd pi- śmiennictwa opisującego badania, których wyniki mają znaczenie dla klasyfikacji zabu- rzeń psychicznych. Obowiązek przygotowa- nia nowego wydania pod względem technicz- nym spoczywa na technicznych wydziałach WHO: zebranie całej klasyfikacji w całość oraz opracowanie jej postaci końcowej jest obowiązkiem specjalnej jednostki zajmującej się ICD, a także innymi klasyfikacjami WHO związanymi ze zdrowiem (np. klasyfikacją upośledzeń).

Konsultacje, zebranie propozycji oraz ich przetestowanie w warunkach klinicz- nych, przeanalizowanie piśmiennictwa, opracowanie kryteriów dla każdej kategorii i inne zmiany zmierzające do powstania no- wego wydania przeważnie zajmują dużo cza- su. Przygotowanie rozdziału dotyczącego zaburzeń psychicznych w ICD-10, który zo- stał opublikowany w 1992 roku, rozpoczę- ło się od Międzynarodowego Programu Rozpoznań i Klasyfikacji Psychiatrycznych w 1963 roku.

TAG/MND i GSPN

Topic Advisory Group w ramach WHO została powołana w 2007 roku. Ma poma- gać Deprtamentowi Kontroli Zaburzeń Psy- chicznych i Nadużywania Substancji w opra- cowywaniu propozycji klasyfikacji zaburzeń psychicznych w ICD-11. Grupa pod równo- ległymi nazwami TAG/MND spotkała się kil- kukrotnie omawiając najlepsze sposoby prze- prowadzania procesu rewizji. Powołano podgrupy, którym powierzono konkretne za- dania. Jedna z tych podgrup zajmowała się analizą wyników badań epidemiologicznych (niektóre zostały przeprowadzone pod auspi- cjami WHO), których wyniki mogą być istot- ne przy opracowywaniu nowego wydania

(np. dzięki dostarczaniu informacji na temat częstości i postaci zaburzeń psychicznych w różnych kulturach). Zadaniem drugiej podgrupy było zapewnienie jak największej zgodności między Międzynarodową Klasyfi- kacją Zaburzeń Psychicznych i Towarzyszą- cych Problemów Zdrowotnych (ICD-11) oraz Diagnostyczną i Statystyczną Klasyfika- cją Zaburzeń Psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-V).

Grupa ta, zwana grupą ujednolicenia, była złożona z ekspertów pracujących nad piątym wydaniem DSM i kilku członków WHO TAG/MND.

Podgrupy te zostały rozwiązane po wyko- naniu swoich zadań (grupa epidemiologicz- na) lub zostały zastąpione przez inne mecha- nizmy (np. grupa ujednolicenia). W 2009 roku TAG/MND zarekomendowała utworze- nie pięciu nowych grup roboczych zajmują- cych się klasyfikacją:

• zaburzeń psychicznych spotykanych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej,

• problemów zdrowotnych związanych z nadużywaniem substancji.

• zaburzeń psychicznych okresu dzieciń- stwa,

• upośledzenia umysłowego (które praw- dopodobnie w ICD-11 otrzyma nazwę nie- sprawności intelektualnej),

• zaburzeń osobowości.

Powołano dodatkową grupę roboczą, któ- ra miała zajmować się opracowywaniem pro- tokołów przeprowadzania badań klasyfika- cji ICD-11 w warunkach naturalnych.

WHO powołała również grupę koordynu- jącą, której celem było ustanowienie Global Scientific Partnership Network (GSPN), obej- mującą ekspertów reprezentujących różne dyscypliny i tradycje psychiatryczne z róż- nych krajów. Grupa koordynująca składała się z zespołu ekspertów, z których każdy mó- wił jednym z podstawowych języków – arab- skim, chińskim, angielskim, francuskim, nie- mieckim, japońskim, portugalskim, rosyjskim i hiszpańskim. Obecnie powołano już GSPN, której zadaniem jest pomoc w zgromadzeniu i przeanalizowaniu dowodów naukowych istotnych dla klasyfikacji, zaplanowaniu ba- dań oceniających propozycje klasyfikacji w warunkach klinicznych, ocenie równowa- żności tłumaczeń kryteriów i klasyfikacji oraz innych zadaniach wymagających doświadcze- nia naukowego.

Do udziału w opracowywaniu nowego wy- dania klasyfikacji zaproszono organizacje po- zarządowe. W WHO TAG/MND reprezento- wane są: World Psychiatric Association, International Union of Psychological Sciences i International Association of Social Work. Te i inne organizacje oraz ośrodki współpracują- ce z WHO pomogą w procesie rewizji. Uru- chomiono również dostępna dla wszystkich stronę internetową (www.who.int/classifica-

tion/icd/ICDRevision/en), na której można wpisać komentarz dotyczący obowiązującej klasyfikacji lub proponowanych zmian.

APA i DSM-V

Opracowywanie propozycji dla piątego wydania DSM, które będą wykorzystywane przez APA, zostało powierzone specjalnej grupie roboczej, której przewodniczyli prof. David Kupfer i dr Darrel Regier. Dr Re- gier jest dyrektorem wykonawczym Ameri- can Psychiatric Research Institute (APIRE), powołanego przez APA.^3,4W ramach wstęp- nych prac grupy roboczej ds. DSM-V APA opublikowało serię artykułów, z których każdy prezentuje stanowisko Towarzystwa w kwestii grupy problemów mających zna- czenie przy opracowywaniu nowego wydania DSM (www.psych.org/MainMenu/Research/

DSMIV/DSMV). Następnie, dzięki grantom National Institute of Mental Health, Natio- nal Institute on Alcohol Abuse and Alcoho- lism oraz National Institute on Drug Abuse, AIPRE zorganizował 14 konferencji dotyczą- cych grup zaburzeń aktualnie uwzględnio- nych w sekcji ICD-10 dotyczącej zdrowia psychicznego. Konferencje zorganizowano przy współpracy z WHO, a na podsumowu- jącej konferencji, która odbyła się w Genewie, oceniano związane ze zdrowiem publicznym aspekty klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zmian w tych klasyfikacjach.

W ramach grupy roboczej ds. DSM-V utworzono kilka mniejszych grup robo- czych, z których każda zajmowała się jedną z dużych grup zaburzeń psychicznych. Gru- py te opracowywały propozycje klasyfikacji zaburzeń i przeprowadzały lub pomagały w przeprowadzaniu badań w warunkach na- turalnych, w których uwzględniano wcześ- niejsze propozycje. Niezależnie od grup ro- boczych, które zajmowały się swoistymi zaburzeniami, powołanych zostanie pięć grup zajmujących się „problemami przekro- jowymi”, np. możliwością przedstawienia w klasyfikacji kręgów zaburzeń psychicznych, konsekwencjami wpływu wieku i płci na kla- syfikację oraz problemami pojawiającymi się w związku z klasyfikowaniem zaburzeń w psy- chiatrii i podstawowej opiece zdrowotnej.

Problemy istotne przy opracowywaniu nowego wydania

TAG/MND, która doradza WHO przy klasyfikacji zaburzeń psychicznych w ICD-11, oraz grupa robocza DSM-V przy- gotowująca propozycje dla APA, napotykają wiele dylematów i pytań. Niektóre z nich są tak stare jak same klasyfikacje, zaś inne, np.

związane z refundacją i wykorzystywaniem nowoczesnych systemów informacyjnych, WHO i ICD-11

Planuje się, że 11 wydanie Międzynarodo- wej Klasyfikacji Chorób i Towarzyszących Problemów Zdrowotnych (ICD-11) zostanie złożone do akceptacji przez World Health Assembly w 2013 lub 2014 roku. Jeżeli zo- stanie zaakceptowane, powinno zostać wy- drukowane, przynajmniej w roboczych języ- kach WHO, rok lub dwa lata później.

Oznacza to, że ICD-11 zostanie wydane po- nad 20 lat po opublikowaniu ICD-10.^1,2Jest to kolejna zmiana w systemie publikowania nowych wydań, które poprzednio ukazywa- ły się w odstępach 10-letnich. Są jednak uzasadnione przyczyny wydłużenia okresu między publikowaniem kolejnych rewizji.

Należy do nich coraz większą złożoność pro- cesu wprowadzania nowych klasyfikacji do (często skomplikowanych i nierzadko ob- sługiwanych przez zbyt małą liczbą persone- lu) systemów informacyjnych dotyczących zdrowia publicznego, kładzenie nacisku na opieranie propozycji zmian na wystarcza- jąco silnych dowodach naukowych, potrzebę konsultowania z nawet jeszcze większą grupą zajmującą się kosztami oraz finansowe ogra- niczenia WHO.

W nowym wydaniu zostaną zawarte zasa- dy kodowania grup zaburzeń psychicznych – być może w osobnym rozdziale, oraz klasyfi- kację innych zaburzeń, mniej więcej w 20 roz- działach. Znajdą się w nim również rozdziały klasyfikujące przyczyny korzystania z zaso-

bów systemu ochrony zdrowia, przyczyny zgonów i czynniki środowiskowe istotne przy leczeniu chorób w ramach systemu ochrony zdrowia. Do tej pory nie jest pewne, czy w całościowej strukturze klasyfikacji zo- stanie utrzymany podział na rozdziały: no- woczesne techniki informacyjne mogą umo- żliwić inne sposoby segregowania informacji dotyczących zaburzeń psychicznych i ich le- czenia, na przykład dzięki zapewnieniu, aby jeden numer uwzględniał informacje dotyczą- ce różnych wymiarów opisujących dane za- burzenie i nie grupował różnych zaburzeń.

Jedną z korzyści takiego projektu będzie to, że znikną być może największe kontrower- sje dotyczące pozycji konkretnych kategorii zaburzeń w ramach rozdziałów. Umieszcze- nie danej kategorii w określonym rozdziale klasyfikacji nie jest bynajmniej proste.

Umiejscowienie udaru i innych zaburzeń mózgowo-naczyniowych w rozdziale „Cho- roby mózgowo-naczyniowe” oznacza, że da- ne statystyczne wykażą większą śmiertelność w przebiegu chorób układu krążenia. Dlate- go oddziały zajmujące się tymi chorobami będę otrzymywać najwięcej zasobów, gdyż prawdopodobnie dzięki ich pracy nastąpi zmniejszenie liczby zgonów. Jeżeli choroby mózgowo-naczyniowe znajdą się w rozdziale dotyczącym zaburzeń neurologicznych, czy- li obejmującym schorzenia mózgu uwarun- kowane różnymi przyczynami, obszar neuro- logii poszerzy się i neurolodzy będą mogli

argumentować, że ich dziedzina zasługuje na więcej uwagi, ponieważ choroby neurologicz- ne mają tak ogromny wpływ na śmiertelność.

W ICD-101 rozdział poświęcony zaburze- niom psychicznym obejmuje pewne katego- rie, które występują również w innych roz- działach. Na przykład otępienie opisane jest w rozdziale dotyczącym zaburzeń psychicz- nych ze względu na dominujące objawy psy- chiczne oraz w rozdziale obejmującym zabu- rzenia neurologiczne, ponieważ jest chorobą mózgu, która może być przyczyną śmierci.

Pewna liczba zespołów psychiatrycznych, które występują w przebiegu innych chorób, została wymieniona w rozdziale dotyczącym zaburzeń psychicznych, a także w rozdzia- łach opisujących inne schorzenia. Na przy- kład porażenie postępujące zostało wymie- nione w rozdziale dotyczącym zaburzeń psychicznych i w rozdziale, w którym uwzględniono kiłę i inne choroby zakaźne.

Niektóre kategorie, których można byłoby się spodziewać w rozdziałach poświęconych zaburzeniom psychicznym, zostały umiesz- czone w innym miejscu, przede wszystkim ze względu na presję wywieraną przez osoby, które nie chciały być przypisane do żadnego rozpoznania psychiatrycznego. Tak jest np.

w przypadku „zespołu przewlekłego zmęcze- nia”, który od dawna był wymieniany razem z neurastenią, a obecnie znajduje się w roz- dziale obejmującym choroby zakaźne, które, jak się przypuszcza, mogą być jego przyczy-

Rewizja klasyfikacji zaburzeń psychicznych w ICD-11 i DSM-V: prace postępują

Norman Sartorius

Advances in psychiatric treatment (2010), vol. 16, 2–9

W tym artykule podsumowano prace nad przygotowywaniem ICD-11 i DSM-V (które powinny zostać opublikowane, odpowiednio w 2015 i 2013 roku). Przedstawiono krótki opis struktur powołanych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) i Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA). Wymieniono problemy i wyzwania, przed którymi stają obie organizacje podczas prac nad rewizją tych klasyfikacji.

Są to m.in. dylematy dotyczące sposobów prezentacji rewizji (np. czy należy dodać wymiary do kategorii, czy nawet zastąpić kategorie wymiarami), różnych wersji klasyfikacji (np. wersje dla podstawowej opieki zdrowotnej i wersje badawcze) oraz związane ze sposobami upewniania się, że przy przygotowywaniu rewizji wykorzystuje się najlepsze dowody i doświadczenia, oraz obejmujące wiele innych problemów, które będzie trzeba rozwiązać w najbliższej przyszłości.

Norman Sartorius jest prezesem Association for the Improvement of Mental Health Programmes, a także przewodniczy spotkaniom lekarzy na uniwersytetach w Londynie, Pradze i Zagrzebiu oraz kilku innych uniwersytetach w Stanach Zjednoczonych i Chinach. Dr Sartorius jest członkiem powołanej przez WHO Topic Advisory Group for ICD-11 oraz konsultantem American Psychiatric Research Institute, który wspiera prace nad DSM-V. Pełnił również funkcję dyrektora Wydziału Zaburzeń Psychicznych WHO oraz był kierownikiem kilku dużych, międzynarodowych projektów badawczych dotyczących schizofrenii, depresji i funkcjonowania ochrony zdrowia. W przeszłości był prezesem World Psychiatric Association i Association of European Psychiatrists.

Adres do korespondencji: Professor N. Sartorius, 14, chemin Colladon, 1209 Geneva, Szwajcaria. e-mail: Sartorius@normansartorius.com Konflikt interesów: brak

N. Sartorius

tyce. Doświadczenia z wieloosiową wer- sją ICD oraz z pięcioma osiami DSM-III i DSM-IV^6,7jasno wskazują, że psychiatrzy i inni pracownicy ochrony zdrowia uważają, że wykorzystywanie innych osi niż ta służąca określeniu podstawowego rozpoznania nie jest łatwe (lub są do tego niechętnie nasta- wieni). Dlatego trudno jest wyobrazić sobie, że będą chcieli oceniać wiele wymiarów u ka- żdego pacjenta.

Czasami w klasyfikacji kategorialnej jest uwzględnione podejście wymiarowe, np. ICD-10 wyróżnia trzy kategorie zaburzeń depresyjnych, w zależności od ich nasilenia.

Możliwe, że osoby odpowiedzialne za następ- ne wydania ICD i DSM będą optowały za podobnymi rozwiązaniami, łączącymi po- dejście kategorialne i wymiarowe w opisywa- niu na przykład zaburzeń osobowości, otę- pień oraz konsekwencji nadużywania leków i alkoholu.

Jedna czy więcej wersji klasyfikacji?

W latach 70. XX wieku w Programie Zdrowia Psychicznego WHO wysunięto pro- pozycję, aby kategoriom zawartym w roz- dziale IDC dotyczącym zaburzeń psychicz- nych towarzyszyły krótkie opisy zawartych w nim zaburzeń. Propozycja została przyję- ta i ICD-8 wprowadziło takie krótkie defini- cje jako integralny element klasyfikacji.⁸Żad- na inna grupa zaburzeń w ICD nie została potraktowana w ten sposób, zgoda na takie postępowanie była uwarunkowana dwoma czynnikami. Po pierwsze, rozpoznanie więk- szości zaburzeń psychicznych nie może opie- rać się na wynikach badań laboratoryjnych ani zostać nimi potwierdzone, a po drugie, wydaje się, że dla psychiatrów, może w więk- szym stopniu dla lekarzy innych specjaliza- cji, przyjmowanie wspólnych definicji rozpo- znań jest trudniejsze.

To, że słownikowe definicje kategorii za- wartych w rozdziale dotyczącym zaburzeń psychicznych zostały zawarte w tekście ICD,⁸a następnie mogły zostać zaakcepto- wane przez World Health Assembly, spo- wodowało, że ich stosowanie stało się obli- gatoryjne we wszystkich krajach, które posługiwały się ICD jako oficjalną klasyfika- cją. Był ważny krok w tworzeniu wspólnej terminologii, która na całym świecie mogła- by być wykorzystywana do opisywania za- burzeń psychicznych.

Następnym etapem było opracowanie dokładniejszych operacyjnych opisów wszystkich kategorii. WHO opublikowało je w formie wytycznych klinicznych do wy- korzystywania w praktyce psychiatrycznej.⁹ Wytyczne te nie były zbyt ścisłe w kwestii zaleceń. Posługiwano się w nich takimi wy- rażeniami jak „przeważnie występujący” lub

„po lub około”, co czyni te wytyczne przy- datnymi dla klinicystów, jednak nie spełnia

wymagań badań naukowych. Dlatego WHO opublikowała drugi zestaw wytycznych ma- jących pomóc badaczom¹⁰ przy próbach zdefiniowania homogennych grup pacjen- tów do różnych badań.

Żadna z tych wersji nie mogła być poleca- na lekarzom ogólnym czy lekarzom pierw- szego kontaktu. Liczba kategorii zawartych w tych klasyfikacjach była ogromna, defini- cje każdej z nich złożone, a ich praktyczna przydatność ograniczona. Dlatego WHO opracowała wersję ICD-10 przeznaczoną dla podstawowej opieki zdrowotnej.¹¹W tej wer- sji klasyfikacji liczbę kategorii ograniczono do 22, a w ich opisach posługiwano się pro- stymi terminami odnoszącymi się do obja- wów, z którymi pracownicy opieki podstawo- wej spotykają się często. Po opisach kategorii w wersji dla podstawowej opieki zdrowotnej zawarto swoiste wskazówki dotyczące postę- powania lekarza lub innych pracowników ochrony zdrowia.

W DSM-IV wykorzystywano definicje kate- gorii bardzo podobne do zawartych w wersji badawczej ICD-10. APA wydało również wer- sję swojej klasyfikacji przeznaczoną dla pod- stawowej opieki zdrowotnej, DSM-IV-PC,¹² będącą znacznie bardziej złożonym doku- mentem w porównaniu z rozdziałem ICD-10 dotyczącym zaburzeń psychicznych w wersji dla podstawowej opieki zdrowotnej.

Komitety APA i WHO stoją obecnie przed pytaniem o to, czy podobną strategię opraco- wywania kilku wersji odpowiadających sobie klasyfikacji do stosowania w różnych ośrod- kach (klinicznej praktyce psychiatrycznej, ba- daniach, podstawowej opiece zdrowotnej i być może innych ośrodkach) należy przyjąć w przypadku ICD-11 i DSM-V. Jedną z moż- liwości mogłoby być pozostawienie stworze- nia wersji badawczej grupie roboczej DSM (DSM Task Force) i skoncentrowanie się WHO na opracowaniu wersji przeznaczonej dla podstawowej opieki zdrowotnej. Wersja rdzenna (ściśle powiązana z wersją badawczą i wersją dla podstawowej opieki zdrowotnej) zostałaby opracowana w ścisłej współpracy i służyłaby jako podstawa dla wszystkich in- nych wersji. Czy ta opcja zyska przychylność WHO i APA pozostaje pytaniem otwartym, na które odpowiedź będzie zależeć w pew- nym stopniu od polityki wydziału publikacji WHO i presji wywieranej przez organizacje rządowe powiązane z APA na DSM-V Task Force.

Czy narodowe adaptacje ICD należy traktować jako sposób radzenia sobie z problemami uwarunkowanymi kulturowo?

Przed około 50 laty amerykański antro- polog w trakcie wykładu na konferencji na Hawajach prezentował artykuł zatytuło- wany: „Dlaczego wszyscy inni mają uwarun-

kowane kulturowo zaburzenia psychiczne, a tylko my prawdziwe”? Odnosił się w ten sposób do zwyczaju określania wszelkich po- staci zaburzeń psychicznych, które nie odpo- wiadały opisom tych zaburzeń opracowanym przez wielkich klasyków psychiatrii w Euro- pie, zaburzeniami uwarunkowanymi kulturo- wo. Pierwszą reakcją psychiatrów z krajów, w których występowały te zaburzenia, było opracowanie swoich własnych klasyfikacji za- wierających kategorie dla zaburzeń, z który- mi często spotykali się w swojej praktyce. Czasami motywacja do tworzenia nowych klasyfikacji była w większym stopniu uwa- runkowana dążeniem do zachowania presti- żu instytucji niż postaciami zaburzeń psy- chicznych spotykanymi w danym rejonie. W klasycznym artykule z 1960 roku Sten- gel,¹³konsultant WHO, napisał, że każdy wy- bitny psychiatra stworzył swoją własną klasy- fikację. Przyczynił się on do podjęcia przez WHO decyzji o wprowadzeniu dużego pro- gramu zajmującego się problemem diagno- styki i klasyfikacji.

W miarę upływu czasu i zwiększania się wiedzy na temat zaburzeń psychicznych w różnych częściach świata (i w Europie), za- czynało być oczywiste, że wiele zaburzeń, które wcześniej uważano za „uwarunkowane kulturowo” występuje również w krajach eu- ropejskich, chociaż w ogóle są one spotyka- ne rzadko; a także, że niektóre europejskie postacie zaburzeń psychicznych są bardzo rzadkie w różnych częściach świata. Nie za- pobiega to jednak powstawaniu i utrzymy- waniu się narodowych adaptacji ICD (lub narodowych klasyfikacji, które były wykorzy- stywane przez psychiatrów, jednak nie mo- głyby być przetłumaczone na ICD ani nie są z tą klasyfikacją bezpośrednio związane), chociaż ich liczba i znaczenie zmniejsza się z czasem. Stosowanie tych narodowych ada- ptacji i narodowych systemów klasyfikacyj- nych może w rzeczywistości ułatwiać nad- używanie psychiatrii, np. wykorzystywanie psychiatrii do celów politycznych w byłym ZSSR było łatwiejsze dzięki temu, że narodo- wa klasyfikacja zawierała kategorie, które mo- gły być wykorzystywane do rozpoznawania zaburzeń psychicznych u dysydentów, a na- stępnie ich przymusowego umieszczania i przetrzymywania w szpitalach psychiatrycz- nych w celu „leczenia”.

Nie ma większych wątpliwości co do tego, że znowu pojawi się pytanie, czy tworzyć na- rodowe adaptacje ICD. Prawdopodobień- stwo ich powstawania można zmniejszyć, je- żeli WHO we współpracy z organizacjami narodowymi udałoby się opracować ich pro- pozycje (być może we współpracy z World Psychiatric Association) oraz jeżeli udałoby się przekonać wszystkich zainteresowanych, pracowników ochrony zdrowia i decydentów, do stosowania tych samych klasyfikacji, być

Rewizja klasyfikacji zaburzeń psychicznych w ICD-11 i DSM-V

pojawiły się dopiero w ostatnich latach.

W przypadku większości tych ostatnich nie ma łatwych rozwiązań. W przypadku innych, takich jak te wymienione w tabeli 1, przedsta- wiono same pytania i problemy związane z poszukiwaniem na nie odpowiedzi.

Kryteria zmian klasyfikacji lub zawartych w niej kategorii

Pierwsze z tych pytań dotyczą decyzji o tym, które kryteria należy wykorzystać, aby umożliwić wprowadzenie nowej kategorii lub usunięcie takiej, która przestaje być uważana za przydatną. Nie ma wątpliwości, że te decy- zje powinny być podejmowane na podstawie trzech kryteriów:

• kryterium zdrowia publicznego (czy ta kategoria jest przydatna z punktu widzenia zdrowia publicznego?)

• praktyczna przydatność kryterium (czy klasyfikacja jest łatwa do zastosowania, czy kategorie pasują do spotykanych w praktyce zaburzeń?)

• dowody przemawiające za danym kry- terium (czy znaleziono nowe i wystarczające dowody przemawiające za proponowaną zmianą?).

Czasami przeważają względy polityczne, co oznacza, że dana kategoria może zostać zmieniona, usunięta lub dodana w wyniku działań grup nacisku lub z podobnych po- wodów.

Chociaż nie ma wątpliwości co do tego, że należy kierować się tymi trzema kryteria- mi, o wiele mniej jasne jest ich zdefiniowanie.

Kryterium zdrowia publicznego nie będzie na przykład szczególnie pomocne przy po- dejmowaniu decyzji o podziale określonych kategorii na mniejsze jednostki, jeżeli nie wpłynie to na rozpowszechnienie tego zabu-

rzenia. Może natomiast mieć decydujące zna- czenie, jeżeli proponowana zmiana wpłynie na częstość występowania zaburzeń uważa- nych za istotne dla zdrowia publicznego.

Spełnienie kryterium praktycznej (klinicz- nej) przydatności jest nawet jeszcze bardziej problematyczne. Zarejestrowanie nowego le- ku do terapii określonego zaburzenia psy- chicznego może bezpośrednio wpływać na postępowanie praktyczne w psychiatrii, po- nieważ powoduje, że stosowanie tego leku przez lekarzy poza zarejestrowanymi wskaza- niami (wykorzystywanie leku w zaburzeniach niewymienionych w jego ulotce rejestracyj- nej) jest nielegalne. Zmiana w klasyfikacji umożliwiłaby (lub uniemożliwiła) wykorzy- stywanie tego leku w potencjalnie bardzo dużych grupach pacjentów. Czy przy opra- cowywaniu klasyfikacji należy brać pod uwagę obowiązujące obecnie rejestracje le- ków psychotropowych? Z punktu widzenia zdrowia publicznego klasyfikacja powinna ułatwiać podejmowanie interwencji ukierun- kowanych na zdrowie publiczne, np. zapo- bieganie zaburzeniom psychicznym, czy oce- nę potrzeb psychiatrycznej ochrony zdrowia (i jej jakości). Klasyfikacja, która ma być przydatna do zapobiegania zaburzeniom psychicznym, może być mało przydatna w pracy klinicznej – na poziomie podstawo- wej opieki zdrowotnej lub specjalistycznej opieki psychiatrycznej.

Kategorie czy wymiary?

W ICD i DSM zaburzenia psychiczne są obecnie pogrupowane w zależności od ob- jawów, tworząc kategorie składające się na całą klasyfikację. W innych dziedzinach me- dycyny, w których więcej wiadomo na temat patogenezy grupowanych zaburzeń, katego-

rie są określone przez przyczynę zaburzeń.

Na przykład różne objawy gruźlicy są gru- powane razem, chociaż gruźlica może do- tyczyć różnych układów i narządów. Jeżeli taki podział nie jest możliwy, zaburzenia lub choroby są grupowane w zależności od na- rządu, którego dotyczą. Patogeneza zabu- rzeń psychicznych nie jest jednak dobrze poznana, a kategorie pogrupowano w za- leżności od przypuszczalnej przyczyny (tab. 2); natomiast kryteria określają, do której kategorii należy zaliczyć konkretne zaburzenie.

Taki system wydaje się służyć przede wszystkim uniknięciu problemów wynikają- cych z niepełnej wiedzy na temat przyczyny i przebiegu większości zaburzeń psychicz- nych. Wkrótce jednak staje się oczywiste, że niektóre zaburzenia można umieścić w więcej niż jednej kategorii, a takie same objawy wy- stępują we wszystkich lub większości zabu- rzeń psychicznych. Chorzy z zaburzeniami prototypowymi stanowią raczej wyjątek niż większość. Ponadto granica między doświad- czeniami i stanami uznawanymi za normalne a tymi uważanymi za patologiczne i wymaga- jące leczenia, pozostaje niejasna.

Problemy związane z koniecznością przy- porządkowania zaburzeń psychicznych do wyraźnie odgraniczonych kategorii dopro- wadziły do przeświadczenia, że klasyfikacje kategorialne (tzn. grupujące zaburzenia na podstawie zestawów kryteriów) powinny zo- stać zastąpione seriami wymiarów odpowia- dających najważniejszym objawom zaburzeń psychicznych. Niekiedy te wymiary są dwu- biegunowe (np. zakres II od niesprawności intelektualnej do wartości znacznie powyżej normy), zaś w innych przypadkach mają charakter jednobiegunowy (np. lęk). Zabu- rzenie może zatem być opisane w postaci profilu utworzonego na podstawie ocen w wielu wymiarach. W niektórych przypad- kach można połączyć kategorialny i wymia- rowy opis stanu pacjenta. Kategorialnemu rozpoznaniu „zaburzenie osobowości” mo- że towarzyszyć profil odzwierciedlający ce- chy danej osoby pochodzące z wielu wymia- rów. Wybór wymiarów dostarczających najważniejszych informacji może być trud- ny. Trwają obecnie dyskusje między zwolen- nikami różnych liczb wymiarów opisujących cechy osobowości.⁵

Chociaż interesujące z naukowego punk- tu widzenia założenie, że psychiatrzy i inne osoby zajmujące się zaburzeniami psychicz- nymi w praktyce będą chcieli oceniać każde zaburzenie w wielu wymiarach i przekazywać swoje odkrycia pacjentom, przedstawiając im wyniki uzyskane przez nich w poszczegól- nych wymiarach, nie wydaje się praktyczne.

Takie opisy mogą być ograniczone do badań naukowych, jednak jest mało prawdopodob- ne, aby proponowano ich stosowanie w prak- TAbelA1

Rewizja: istotne problemy

• Kryteria zmian klasyfikacji lub jej kategorii.

• Kategorie czy wymiary?

• Jedna czy więcej wersji klasyfikacji?

• Czy narodowe adaptacje ICD powinny być postrzegane jako sposób poradzenia sobie z problemami uwarunkowanymi kulturowo?

• Czy kolejne wersje klasyfikacji powinny mieć charakter dyrektywny czy refleksyjny?

• Jaki kształt powinna przybrać wersja przeznaczona dla podstawowej opieki zdrowotnej?

• Co nastąpi po opracowaniu i opublikowaniu klasyfikacji?

TAbelA2

Aktualne grupowanie zaburzeń psychicznych w ICD

• Zaburzenia związane z możliwym do wykazania uszkodzeniem mózgu (np. otępienia).

• Poważne zaburzenia psychiczne o przypuszczalnie genetycznej etiologii (np. psychozy).

• Zaburzenia mniej nasilone, które nie są uwarunkowane genetycznie ani nie wiążą się z możliwym do wykazania uszkodzeniem mózgu (nerwice i zaburzenia osobowości).

• Schorzenia, które charakteryzują osłabione możliwości poznawcze, uwarunkowane różnymi przyczynami (upośledzenie umysłowe).

tyce. Doświadczenia z wieloosiową wer- sją ICD oraz z pięcioma osiami DSM-III i DSM-IV^6,7jasno wskazują, że psychiatrzy i inni pracownicy ochrony zdrowia uważają, że wykorzystywanie innych osi niż ta służąca określeniu podstawowego rozpoznania nie jest łatwe (lub są do tego niechętnie nasta- wieni). Dlatego trudno jest wyobrazić sobie, że będą chcieli oceniać wiele wymiarów u ka- żdego pacjenta.

Czasami w klasyfikacji kategorialnej jest uwzględnione podejście wymiarowe, np. ICD-10 wyróżnia trzy kategorie zaburzeń depresyjnych, w zależności od ich nasilenia.

Możliwe, że osoby odpowiedzialne za następ- ne wydania ICD i DSM będą optowały za podobnymi rozwiązaniami, łączącymi po- dejście kategorialne i wymiarowe w opisywa- niu na przykład zaburzeń osobowości, otę- pień oraz konsekwencji nadużywania leków i alkoholu.

Jedna czy więcej wersji klasyfikacji?

W latach 70. XX wieku w Programie Zdrowia Psychicznego WHO wysunięto pro- pozycję, aby kategoriom zawartym w roz- dziale IDC dotyczącym zaburzeń psychicz- nych towarzyszyły krótkie opisy zawartych w nim zaburzeń. Propozycja została przyję- ta i ICD-8 wprowadziło takie krótkie defini- cje jako integralny element klasyfikacji.⁸Żad- na inna grupa zaburzeń w ICD nie została potraktowana w ten sposób, zgoda na takie postępowanie była uwarunkowana dwoma czynnikami. Po pierwsze, rozpoznanie więk- szości zaburzeń psychicznych nie może opie- rać się na wynikach badań laboratoryjnych ani zostać nimi potwierdzone, a po drugie, wydaje się, że dla psychiatrów, może w więk- szym stopniu dla lekarzy innych specjaliza- cji, przyjmowanie wspólnych definicji rozpo- znań jest trudniejsze.

To, że słownikowe definicje kategorii za- wartych w rozdziale dotyczącym zaburzeń psychicznych zostały zawarte w tekście ICD,⁸a następnie mogły zostać zaakcepto- wane przez World Health Assembly, spo- wodowało, że ich stosowanie stało się obli- gatoryjne we wszystkich krajach, które posługiwały się ICD jako oficjalną klasyfika- cją. Był ważny krok w tworzeniu wspólnej terminologii, która na całym świecie mogła- by być wykorzystywana do opisywania za- burzeń psychicznych.

Następnym etapem było opracowanie dokładniejszych operacyjnych opisów wszystkich kategorii. WHO opublikowało je w formie wytycznych klinicznych do wy- korzystywania w praktyce psychiatrycznej.⁹ Wytyczne te nie były zbyt ścisłe w kwestii zaleceń. Posługiwano się w nich takimi wy- rażeniami jak „przeważnie występujący” lub

„po lub około”, co czyni te wytyczne przy- datnymi dla klinicystów, jednak nie spełnia

wymagań badań naukowych. Dlatego WHO opublikowała drugi zestaw wytycznych ma- jących pomóc badaczom¹⁰ przy próbach zdefiniowania homogennych grup pacjen- tów do różnych badań.

Żadna z tych wersji nie mogła być poleca- na lekarzom ogólnym czy lekarzom pierw- szego kontaktu. Liczba kategorii zawartych w tych klasyfikacjach była ogromna, defini- cje każdej z nich złożone, a ich praktyczna przydatność ograniczona. Dlatego WHO opracowała wersję ICD-10 przeznaczoną dla podstawowej opieki zdrowotnej.¹¹W tej wer- sji klasyfikacji liczbę kategorii ograniczono do 22, a w ich opisach posługiwano się pro- stymi terminami odnoszącymi się do obja- wów, z którymi pracownicy opieki podstawo- wej spotykają się często. Po opisach kategorii w wersji dla podstawowej opieki zdrowotnej zawarto swoiste wskazówki dotyczące postę- powania lekarza lub innych pracowników ochrony zdrowia.

W DSM-IV wykorzystywano definicje kate- gorii bardzo podobne do zawartych w wersji badawczej ICD-10. APA wydało również wer- sję swojej klasyfikacji przeznaczoną dla pod- stawowej opieki zdrowotnej, DSM-IV-PC,¹² będącą znacznie bardziej złożonym doku- mentem w porównaniu z rozdziałem ICD-10 dotyczącym zaburzeń psychicznych w wersji dla podstawowej opieki zdrowotnej.

Komitety APA i WHO stoją obecnie przed pytaniem o to, czy podobną strategię opraco- wywania kilku wersji odpowiadających sobie klasyfikacji do stosowania w różnych ośrod- kach (klinicznej praktyce psychiatrycznej, ba- daniach, podstawowej opiece zdrowotnej i być może innych ośrodkach) należy przyjąć w przypadku ICD-11 i DSM-V. Jedną z moż- liwości mogłoby być pozostawienie stworze- nia wersji badawczej grupie roboczej DSM (DSM Task Force) i skoncentrowanie się WHO na opracowaniu wersji przeznaczonej dla podstawowej opieki zdrowotnej. Wersja rdzenna (ściśle powiązana z wersją badawczą i wersją dla podstawowej opieki zdrowotnej) zostałaby opracowana w ścisłej współpracy i służyłaby jako podstawa dla wszystkich in- nych wersji. Czy ta opcja zyska przychylność WHO i APA pozostaje pytaniem otwartym, na które odpowiedź będzie zależeć w pew- nym stopniu od polityki wydziału publikacji WHO i presji wywieranej przez organizacje rządowe powiązane z APA na DSM-V Task Force.

Czy narodowe adaptacje ICD należy traktować jako sposób radzenia sobie z problemami uwarunkowanymi kulturowo?

Przed około 50 laty amerykański antro- polog w trakcie wykładu na konferencji na Hawajach prezentował artykuł zatytuło- wany: „Dlaczego wszyscy inni mają uwarun-

kowane kulturowo zaburzenia psychiczne, a tylko my prawdziwe”? Odnosił się w ten sposób do zwyczaju określania wszelkich po- staci zaburzeń psychicznych, które nie odpo- wiadały opisom tych zaburzeń opracowanym przez wielkich klasyków psychiatrii w Euro- pie, zaburzeniami uwarunkowanymi kulturo- wo. Pierwszą reakcją psychiatrów z krajów, w których występowały te zaburzenia, było opracowanie swoich własnych klasyfikacji za- wierających kategorie dla zaburzeń, z który- mi często spotykali się w swojej praktyce.

Czasami motywacja do tworzenia nowych klasyfikacji była w większym stopniu uwa- runkowana dążeniem do zachowania presti- żu instytucji niż postaciami zaburzeń psy- chicznych spotykanymi w danym rejonie.

W klasycznym artykule z 1960 roku Sten- gel,¹³konsultant WHO, napisał, że każdy wy- bitny psychiatra stworzył swoją własną klasy- fikację. Przyczynił się on do podjęcia przez WHO decyzji o wprowadzeniu dużego pro- gramu zajmującego się problemem diagno- styki i klasyfikacji.

W miarę upływu czasu i zwiększania się wiedzy na temat zaburzeń psychicznych w różnych częściach świata (i w Europie), za- czynało być oczywiste, że wiele zaburzeń, które wcześniej uważano za „uwarunkowane kulturowo” występuje również w krajach eu- ropejskich, chociaż w ogóle są one spotyka- ne rzadko; a także, że niektóre europejskie postacie zaburzeń psychicznych są bardzo rzadkie w różnych częściach świata. Nie za- pobiega to jednak powstawaniu i utrzymy- waniu się narodowych adaptacji ICD (lub narodowych klasyfikacji, które były wykorzy- stywane przez psychiatrów, jednak nie mo- głyby być przetłumaczone na ICD ani nie są z tą klasyfikacją bezpośrednio związane), chociaż ich liczba i znaczenie zmniejsza się z czasem. Stosowanie tych narodowych ada- ptacji i narodowych systemów klasyfikacyj- nych może w rzeczywistości ułatwiać nad- używanie psychiatrii, np. wykorzystywanie psychiatrii do celów politycznych w byłym ZSSR było łatwiejsze dzięki temu, że narodo- wa klasyfikacja zawierała kategorie, które mo- gły być wykorzystywane do rozpoznawania zaburzeń psychicznych u dysydentów, a na- stępnie ich przymusowego umieszczania i przetrzymywania w szpitalach psychiatrycz- nych w celu „leczenia”.

Nie ma większych wątpliwości co do tego, że znowu pojawi się pytanie, czy tworzyć na- rodowe adaptacje ICD. Prawdopodobień- stwo ich powstawania można zmniejszyć, je- żeli WHO we współpracy z organizacjami narodowymi udałoby się opracować ich pro- pozycje (być może we współpracy z World Psychiatric Association) oraz jeżeli udałoby się przekonać wszystkich zainteresowanych, pracowników ochrony zdrowia i decydentów, do stosowania tych samych klasyfikacji, być pojawiły się dopiero w ostatnich latach.

W przypadku większości tych ostatnich nie ma łatwych rozwiązań. W przypadku innych, takich jak te wymienione w tabeli 1, przedsta- wiono same pytania i problemy związane z poszukiwaniem na nie odpowiedzi.

Kryteria zmian klasyfikacji lub zawartych w niej kategorii

Pierwsze z tych pytań dotyczą decyzji o tym, które kryteria należy wykorzystać, aby umożliwić wprowadzenie nowej kategorii lub usunięcie takiej, która przestaje być uważana za przydatną. Nie ma wątpliwości, że te decy- zje powinny być podejmowane na podstawie trzech kryteriów:

• kryterium zdrowia publicznego (czy ta kategoria jest przydatna z punktu widzenia zdrowia publicznego?)

• praktyczna przydatność kryterium (czy klasyfikacja jest łatwa do zastosowania, czy kategorie pasują do spotykanych w praktyce zaburzeń?)

• dowody przemawiające za danym kry- terium (czy znaleziono nowe i wystarczające dowody przemawiające za proponowaną zmianą?).

Czasami przeważają względy polityczne, co oznacza, że dana kategoria może zostać zmieniona, usunięta lub dodana w wyniku działań grup nacisku lub z podobnych po- wodów.

Chociaż nie ma wątpliwości co do tego, że należy kierować się tymi trzema kryteria- mi, o wiele mniej jasne jest ich zdefiniowanie.

Kryterium zdrowia publicznego nie będzie na przykład szczególnie pomocne przy po- dejmowaniu decyzji o podziale określonych kategorii na mniejsze jednostki, jeżeli nie wpłynie to na rozpowszechnienie tego zabu-

rzenia. Może natomiast mieć decydujące zna- czenie, jeżeli proponowana zmiana wpłynie na częstość występowania zaburzeń uważa- nych za istotne dla zdrowia publicznego.

Spełnienie kryterium praktycznej (klinicz- nej) przydatności jest nawet jeszcze bardziej problematyczne. Zarejestrowanie nowego le- ku do terapii określonego zaburzenia psy- chicznego może bezpośrednio wpływać na postępowanie praktyczne w psychiatrii, po- nieważ powoduje, że stosowanie tego leku przez lekarzy poza zarejestrowanymi wskaza- niami (wykorzystywanie leku w zaburzeniach niewymienionych w jego ulotce rejestracyj- nej) jest nielegalne. Zmiana w klasyfikacji umożliwiłaby (lub uniemożliwiła) wykorzy- stywanie tego leku w potencjalnie bardzo dużych grupach pacjentów. Czy przy opra- cowywaniu klasyfikacji należy brać pod uwagę obowiązujące obecnie rejestracje le- ków psychotropowych? Z punktu widzenia zdrowia publicznego klasyfikacja powinna ułatwiać podejmowanie interwencji ukierun- kowanych na zdrowie publiczne, np. zapo- bieganie zaburzeniom psychicznym, czy oce- nę potrzeb psychiatrycznej ochrony zdrowia (i jej jakości). Klasyfikacja, która ma być przydatna do zapobiegania zaburzeniom psychicznym, może być mało przydatna w pracy klinicznej – na poziomie podstawo- wej opieki zdrowotnej lub specjalistycznej opieki psychiatrycznej.

Kategorie czy wymiary?

W ICD i DSM zaburzenia psychiczne są obecnie pogrupowane w zależności od ob- jawów, tworząc kategorie składające się na całą klasyfikację. W innych dziedzinach me- dycyny, w których więcej wiadomo na temat patogenezy grupowanych zaburzeń, katego-

rie są określone przez przyczynę zaburzeń.

Na przykład różne objawy gruźlicy są gru- powane razem, chociaż gruźlica może do- tyczyć różnych układów i narządów. Jeżeli taki podział nie jest możliwy, zaburzenia lub choroby są grupowane w zależności od na- rządu, którego dotyczą. Patogeneza zabu- rzeń psychicznych nie jest jednak dobrze poznana, a kategorie pogrupowano w za- leżności od przypuszczalnej przyczyny (tab. 2); natomiast kryteria określają, do której kategorii należy zaliczyć konkretne zaburzenie.

Taki system wydaje się służyć przede wszystkim uniknięciu problemów wynikają- cych z niepełnej wiedzy na temat przyczyny i przebiegu większości zaburzeń psychicz- nych. Wkrótce jednak staje się oczywiste, że niektóre zaburzenia można umieścić w więcej niż jednej kategorii, a takie same objawy wy- stępują we wszystkich lub większości zabu- rzeń psychicznych. Chorzy z zaburzeniami prototypowymi stanowią raczej wyjątek niż większość. Ponadto granica między doświad- czeniami i stanami uznawanymi za normalne a tymi uważanymi za patologiczne i wymaga- jące leczenia, pozostaje niejasna.

Problemy związane z koniecznością przy- porządkowania zaburzeń psychicznych do wyraźnie odgraniczonych kategorii dopro- wadziły do przeświadczenia, że klasyfikacje kategorialne (tzn. grupujące zaburzenia na podstawie zestawów kryteriów) powinny zo- stać zastąpione seriami wymiarów odpowia- dających najważniejszym objawom zaburzeń psychicznych. Niekiedy te wymiary są dwu- biegunowe (np. zakres II od niesprawności intelektualnej do wartości znacznie powyżej normy), zaś w innych przypadkach mają charakter jednobiegunowy (np. lęk). Zabu- rzenie może zatem być opisane w postaci profilu utworzonego na podstawie ocen w wielu wymiarach. W niektórych przypad- kach można połączyć kategorialny i wymia- rowy opis stanu pacjenta. Kategorialnemu rozpoznaniu „zaburzenie osobowości” mo- że towarzyszyć profil odzwierciedlający ce- chy danej osoby pochodzące z wielu wymia- rów. Wybór wymiarów dostarczających najważniejszych informacji może być trud- ny. Trwają obecnie dyskusje między zwolen- nikami różnych liczb wymiarów opisujących cechy osobowości.⁵

Chociaż interesujące z naukowego punk- tu widzenia założenie, że psychiatrzy i inne osoby zajmujące się zaburzeniami psychicz- nymi w praktyce będą chcieli oceniać każde zaburzenie w wielu wymiarach i przekazywać swoje odkrycia pacjentom, przedstawiając im wyniki uzyskane przez nich w poszczegól- nych wymiarach, nie wydaje się praktyczne.

Takie opisy mogą być ograniczone do badań naukowych, jednak jest mało prawdopodob- ne, aby proponowano ich stosowanie w prak- TAbelA1

Rewizja: istotne problemy

• Kryteria zmian klasyfikacji lub jej kategorii.

• Kategorie czy wymiary?

• Jedna czy więcej wersji klasyfikacji?

• Czy narodowe adaptacje ICD powinny być postrzegane jako sposób poradzenia sobie z problemami uwarunkowanymi kulturowo?

• Czy kolejne wersje klasyfikacji powinny mieć charakter dyrektywny czy refleksyjny?

• Jaki kształt powinna przybrać wersja przeznaczona dla podstawowej opieki zdrowotnej?

• Co nastąpi po opracowaniu i opublikowaniu klasyfikacji?

TAbelA2

Aktualne grupowanie zaburzeń psychicznych w ICD

• Zaburzenia związane z możliwym do wykazania uszkodzeniem mózgu (np. otępienia).

• Poważne zaburzenia psychiczne o przypuszczalnie genetycznej etiologii (np. psychozy).

• Zaburzenia mniej nasilone, które nie są uwarunkowane genetycznie ani nie wiążą się z możliwym do wykazania uszkodzeniem mózgu (nerwice i zaburzenia osobowości).

• Schorzenia, które charakteryzują osłabione możliwości poznawcze, uwarunkowane różnymi przyczynami (upośledzenie umysłowe).

N. Sartorius

stawiający rozpoznania. Po drugie, trzeba bę- dzie wprowadzić metody kontroli jakości, aby upewnić się, że klasyfikacja spełnia swo- je zadania w praktyce. Po trzecie, trzeba bę- dzie stworzyć możliwość odnotowywania doświadczeń użytkowników i ich sugestii do- tyczących poprawiania klasyfikacji. W po- dobny sposób można będzie odnotowywać również sugestie naukowe związane z propo- zycjami zmian kategorii diagnostycznych.

ICD-11 i DSM-V są postrzegane jako żywe dokumenty, które będą zmieniać się stosowa- nie do potrzeb, zamiast czekać na duże zmia- ny, których do tej pory dokonywano w kolej- nych wydaniach. Zgodnie z tym materiały szkoleniowe i szkolenia użytkowników mu- szą być tak skonstruowane aby mogły być dostosowywane do dokonywanych na bieżą- co zmian.

Przetłumaczenie klasyfikacji na wiele języ- ków będzie wymagać czasu i dopilnowania, aby różne wersje językowe były spójne. Zna- lezienie najlepszego sposobu stworzenia spój- nych wersji klasyfikacji w różnych językach jest kolejnym ważnym zadaniem, przed któ- rym stoi WHO i jej doradcy. W przeszłości tłumaczeń na kilka języków dokonywano równolegle z opracowywaniem oryginalnej angielskiej wersji, dzięki czemu w kryteriach formułowanych w wersji oryginalnej posługi- wano się wyrażeniami, które miały swoje od- powiedniki w innych oficjalnych językach WHO. Nie wiadomo, czy będzie to możliwe również teraz, dlatego trzeba będzie zadecy- dować, w jaki sposób dokonywać tłumaczeń, kiedy klasyfikacja już powstanie.

Najlepiej, aby plan poradzenia sobie z ty- mi problemami został opracowany przed opublikowaniem nowej klasyfikacji.

Podsumowanie

Grupy opracowujące nowe wersje klasyfi- kacji staną również przed wieloma innymi problemami. Wśród nich jest kwestia wyko- rzystywania klasyfikacji przez osoby należące do różnych grup personelu zajmujących się zaburzeniami psychicznymi. Nie wiadomo

na przykład, czy pracownicy psychiatrycznej opieki społecznej będą chcieli i umieli posługi- wać się klasyfikacją opracowaną przez psychia- trów i dla nich przeznaczoną. Nie wiadomo również, czy konieczne będzie tworzenie po- wiązań między klasyfikacjami wykorzystywany- mi przez pielęgniarki psychiatryczne, psycholo- gów, pracowników psychiatrycznej opieki społecznej i innych pracowników zaangażowa- nych w psychiatryczną opiekę zdrowotną?

Jest również pytanie o metastrukturę kla- syfikacji. Obecnie ICD składa się z dziewię- ciu grup, które stanowią rozwinięcie począt- kowego rdzenia złożonego z pięciu grup kategorii: „organicznych” zaburzeń psychicz- nych (takich jak otępienie), zaburzeń psycho- tycznych, zaburzeń nerwicowych, zaburzeń osobowości i upośledzenia umysłowego. W latach 70. XX wieku dołączono grupę za- burzeń związanych ze stosowaniem substan- cji i zaburzeń występujących u dzieci.¹⁵Czy dostępne obecnie dowody naukowe umożli- wiają restrukturyzację klasyfikacji i utworze- nie ograniczonej liczby podstawowych grup innych niż w poprzedniej wersji? W przypad- ku odpowiedzi twierdzącej, czy nowa meta- struktura będzie mieć przewagę nad starą, bio- rąc pod uwagę łatwość komunikacji w kwestii zaburzeń psychicznych z niespecjalistami oraz łatwość decydowania o interwencjach te- rapeutycznych?

Nie ma wątpliwości, że podczas przygo- towywania propozycji ICD-11 i DSM-V po- jawią się kolejne pytania dotyczące nauki i praktyki medycznej. Dlatego bardzo wa- żne będzie, aby osoby uczestniczące w tym procesie pozostawały w stałym kontakcie z naukowcami i wieloma użytkownikami klasyfikacji, dzięki czemu będą wiedzieć o wystąpieniu problemów w okresie, kiedy ciągle można próbować je rozwiązywać i ulepszać aktualne wydania. Decyzja o utwo- rzeniu żywych dokumentów, które w razie potrzeby mogą podlegać zmianom, niewąt- pliwie wynikła z przekonania o konieczności zachowania komunikacji po opublikowaniu klasyfikacji oraz tego, że potrzebna będzie

stała praca w celu zagwarantowania, że nadal będzie ona odzwierciedlać dowody naukowe i zaspokajać potrzeby jej użytkowników.

From the Advances in psychiatric treatment (2010), vol. 16, 2–9. Translated and reprinted with permission of the Royal College of Psychiatrists. Copyright © 2010, 2011 The Royal College of Psychiatrists. All rights reserved.

Piśmiennictwo

1. World Health Organization (1992) Tenth Revision of the International Classification of Diseases and Related Health Problems(ICD–10). WHO.

2. Sartorius N (1991) The classification of mental disorders in the Tenth Revision of the International Classification of Diseases. European Psychiatry; 6:315–22. 3. Kupfer DJ, Kuhl EA, Narrow WE, et al (2009)

On the Road to DSM–V. The Dana Foundation (http://bit.ly/o5b6z).

4. Regier DA, Kuhl EA, Narrow WE, et al (2009) Research planning for the future of psychiatric diagnosis. European Psychiatry; in press. 5. Skodol AE, Bender DS (2009) The future of

personality disorders in DSM-V? American Journal of Psychiatry; 166:388–91.

6. American Psychiatric Association (1980) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(3rd edn) (DSM–III). APA.

7. American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(4th edn) (DSM–IV). APA.

8. World Health Organization (1974) Mental Disorders: Glossary and Guide to their Classification in Accordance with the Eighth Revision of the International Classification of Diseases (ICD–8). WHO.

9. World Health Organization (1992) The ICD–10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines.WHO. 10. World Health Organization (1993) The ICD-10

Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research.WHO.

11. World Health Organization (1996) Diagnostic and Management Guidelines for Mental Disorders in Primary Care: ICD–10 Chapter V Primary Care Version.Hogrefe

& Huber.

12. American Psychiatric Association (1995) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition: Primary Care Version (DSM–IV–PC).APA.

13. Stengel E (1960) Classification of mental disorders. Bulletin of the World Health Organization; 21:601. 14. World Health Organization (1998) Diagnostic and

Management Guidelines for Mental Disorders in Primary Care: ICD–10 Chapter V Primary Care Version(2nd edn). WHO.

15. World Health Organization (1978) Mental Disorders: Glossary and Guide to their Classification in Accordance with the Ninth Revision of the International Classification of Diseases.WHO.

Rewizja klasyfikacji zaburzeń psychicznych w ICD-11 i DSM-V

może z pewnymi uwagami dotyczącymi wy- korzystywania pewnych kategorii. Stworzyłoby to dodatkowe obciążenie dla Departamentu Zaburzeń Psychicznych i Nadużywania Alko- holu WHO, co wymagałoby czasu i pienię- dzy, których obecnie brakuje. Czy takie po- stępowanie okaże się idealne, pozostaje pytaniem otwartym.

Czy kolejne wersje klasyfikacji powinny być dyrektywne czy refleksyjne?

Procedura, która doprowadziła do po- wstania aktualnej wersji DSM, miała charak- ter dyrektywny. Komitety ekspertów stworzy- ły klasyfikację, która następnie miała być wykorzystywana w praktyce. Natomiast roz- dział dotyczący zaburzeń psychicznych ICD opracowano w sposób refleksyjny, co polega- ło na tym, że stworzono kategorie dla wszyst- kich zaburzeń psychicznych, którymi posłu- giwali się praktykujący psychiatrzy. Na przykład praktyczne doniesienia dotyczące częstego współwystępowania objawów depre- syjnych i lękowych doprowadziły do wpro- wadzenia kategorii mieszanych zaburzeń lę- kowo-depresyjnych, która to kategoria nie występuje w DSM (pojawia się tylko w anek- sie). Nie określono, jak wiele konsultacji z praktykującymi psychiatrami powinno się przeprowadzać przed zakończeniem opraco- wywania klasyfikacji ani jakie były najlepsze formy takich konsultacji.

Badania sondażowe opinii dotyczących ła- twości wykorzystywania kategorii zawartych w rozdziale dotyczącym zaburzeń psychicz- nych ICD-10 stanowią jedną z możliwości poznania doświadczeń związanych z wyko- rzystywaniem klasyfikacji w praktyce. Nie za- wsze jednak łatwo je sfinansować, a odsetek odpowiedzi w tego typu badaniach przewa- żnie jest niewielki, co szczególnie upośledza ich wyniki. Pomóc mogą organizacje poza- rządowe współpracujące z WHO dzięki kon- sultacjom swoich członków, narodowych to- warzystw psychiatrycznych. Problem w tym, że te narodowe organizacje często nie są w stanie przeprowadzić szerszych badań son- dażowych dotyczących opinii swoich człon- ków i relacjonują opinię jedynie niewielkiej grupy praktykujących lekarzy blisko związa- nych z sekretariatem towarzystwa. Również oficjalne dane statystyczne, np. dotyczące częstości wykorzystywania kategorii BNO (bliżej nieokreślone), mogą być nieadekwat- ne: kategorią BNO często można posługi- wać się, aby oszczędzić czas niezbędny do przyporządkowania danego zaburzenia do właściwej kategorii. To, że jakaś katego- ria jest wykorzystywana rzadko, nie oznacza, że powinna być wykluczona z klasyfikacji – może być odpowiednia dla rzadkiego za- burzenia lub zaburzenia, które w jakimś mo- mencie występuje rzadko, a w innym często.

Jaki kształt powinna przybrać klasyfikacja przeznaczona do stosowania w podstawowej opiece zdrowotnej?

Najważniejszym celem klasyfikacji zabu- rzeń psychicznych, podobnie jak innych za- burzeń, w ICD jest ułatwienie zbierania da- nych statystycznych dotyczących pracy wykonanej w ramach systemu ochrony zdrowia. Psychiatrzy i inni korzystający z klasyfikacji stopniowo przestawali zdawać sobie sprawę, że DSM początkowo miało mieć charakter statystycznej klasyfikacji grupującej rozpoznania w kategorie w celu zgłaszania ich organizacjom zarządzającym ochroną zdrowia i agencjom ubezpiecze- niowym.

Klasyfikacja może oczywiście mieć ta- kże inne cele, jednym z nich mogłoby być ułatwianie podejmowania decyzji dotyczą- cych leczenia na określonym poziomie ochrony zdrowia. Zasady klasyfikacji uła- twiające podejmowanie decyzji terapeutycz- nych będą odmienne od zasad regulujących zgłaszanie pracy wykonanej w danej jedno- stce systemu ochrony zdrowia. Zatem przy wyborze kategorii klasyfikacji wyko- rzystywanych w ramach podstawowej opie- ki zdrowotnej należy pamiętać o możliwych do podjęcia interwencjach. Zakładając, że wszyscy pacjenci podstawowej opieki zdro- wotnej z zaburzeniami psychotycznymi wy- magają takiej samej interwencji, np. sedacji i skierowania do specjalisty, niewiele sensu ma wyróżnianie w klasyfikacji poszczegól- nych podgrup zaburzeń psychotycznych w zależności od ich podłoża genetycznego.

Zaburzenia spotykane rzadko nie będą mia- ły odrębnego miejsca w klasyfikacji i można umieścić je w szerszej kategorii „inne”. In- nym ważnym czynnikiem będzie łatwość wy- korzystywania klasyfikacji przez zajętych le- karzy pierwszego kontaktu: skomplikowane systemy lub klasyfikacje wymagające przepro- wadzenia szczególnych testów w celu podjęcia decyzji o przyporządkowaniu zaburzenia do określonej kategorii prawdopodobnie nie będą szeroko stosowane.

Jednocześnie klasyfikacja wykorzystywana w podstawowej opiece zdrowotnej musi umożliwiać zgłaszanie wykonanych usług, stwarzając możliwość porównań z innymi ser- wisami i ocenę funkcjonowania.

Wersja klasyfikacji zaburzeń psychicz- nych ICD-10 przeznaczona dla lekarzy pierwszego kontaktu (ICD-10 PHC), obec- nie dostępna w drugim wydaniu,¹⁴zawiera proste instrukcje dotyczące rozpoznawania zaburzeń; wskazówki dotyczące metod lecze- nia, które najprawdopodobniej okażą się przydatne w przypadku postawienia określo- nego rozpoznania, oraz innego rodzaju in- formacje (np. dotyczące wskazówek dla członków rodziny i opiekunów, kryteria skie-

rowania do specjalisty, sposoby radzenia so- bie z częstymi działaniami niepożądanymi le- czenia) potrzebne w praktyce klinicznej. Za- burzenia rzadsze i wymagające podobnych interwencji (np. psychotyczne) są grupowa- ne razem w jednej kategorii. Zaburzenia wy- stępujące częściej (np. moczenie mimowol- ne) otrzymały odrębne kategorie, mimo że w pełnej wersji ICD mają postać podkatego- rii. Chociaż ICD-10 PHC może być wyko- rzystywana do zgłaszania interwencji podej- mowanych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, stanowi przede wszystkim zbiór wytycznych do rozpoznawania i leczenia za- burzeń psychicznych spotykanych w podsta- wowej opiece zdrowotnej, a nie klasyfikację do celów statystycznych. ICD-10 PHC zo- stała bardzo dobrze przyjęta przez lekarzy pierwszego kontaktu i jest również całkiem popularna w praktyce psychiatrycznej. Oka- zała się szczególnie przydatna w krajach, w których lekarze otrzymują niewiele instruk- cji dotyczących rozpoznawania i leczenia czę- stych zaburzeń psychicznych.

ICD-10 PHC została wprowadzona przez Departament Zdrowia Psychicznego WHO i jest promowana jako narzędzie do wykorzy- stywania w podstawowej opiece zdrowotnej.

Fakt, że może służyć również do zgłaszania danych dotyczących usług psychiatrycznych, został potraktowany jako dodatkowa korzyść.

Osoby przygotowujące ICD-11 będą musia- ły zadecydować, czy posłużyć się tymi samy- mi zasadami i stworzyć klasyfikację zawiera- jącą instrukcje dotyczące rozpoznawania i leczenia, czy wybrać drogę alternatywną, tzn. stworzyć klasyfikację zaburzeń spotyka- nych w podstawowej opiece zdrowotnej i opracować oddzielny zestaw wytycznych dotyczących ich rozpoznawania i leczenia. Ta pierwsza wersja zagwarantowałaby wykorzy- stywanie klasyfikacji w codziennej pracy, zaś druga – umożliwiła zmiany instrukcji doty- czących leczenia bez dokonywania zmian w klasyfikacji. Dla WHO ta druga sytuacja jest korzystniejsza. Klasyfikacja musi zostać zaakceptowana przez World Health Assem- bly, a jej zmiana wymaga znacznych wysiłków administracyjnych, natomiast instrukcje do- tyczące leczenia są postrzegane jako propozy- cja, którą w każdym kraju mogą rozważyć lo- kalne autorytety, a ich zmiana nie wymaga zgody World Health Assembly.

Co nastąpi po opracowaniu i opublikowaniu klasyfikacji?

Po zakończeniu prac nad klasyfikacją i za- akceptowaniu jej przez rządy różnych krajów zostanie ona opublikowana, a przed jej twór- cami pojawią się nowe zadania. Po pierwsze, trzeba będzie przeszkolić osoby, które będą się nią posługiwać. W przypadku ICD będzie to personel, który koduje rozpoznania w in- stytucjach ochrony zdrowia, a także lekarze