Hądy Gmin y l<aAfcut z dnió 20):wjetnją 20.1 6r.
Łaócnl;-dn!h„
WÓJT G M I N Y ŁAŃCUT
Wniosek
o udzielenie dotacji celowej na doJflnansowanlft;Voszt<Św. inwestycji związanych.z ochroną środowiska, usuwania wyr©hów'za;wiei<ajgey£h::ązhe.stzterenuGminy.Łańcut; .
I. DANE W N I O S K O D A W C Y : 1 .Imię; i Nazwisko/nazwa podmiotu/
2. Adres zameldowania/siedziby/
3. Seria.iNrdowoduiosobistego
2. PESEL/NI)?/,,., : rf<ł«./^A«.ur.'»i..v?4 ; . , ; v ; . . ; ^ ; . , . v . : . , . ; . . ; . , . . . . .;
3. Telefon ,..
I I . DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, Z KTÓREJ BĘDĄ USUWANE W Y R O B Y ZAWIERAJĄCE A Z B E S T :
1. Adres.nieruchomości „ ,> l ( W I V W l (.u, . , „ »»...»«...!
2. "Nr ewidencyjny działki: , , . . .M. , ,. , , .
3. Tytuł prawny władania nieruchomością;
(wtasńoSć, współwłasność, użytkowanie wieczyste, inne)
4. Przewidywana ilość usuwanego wyrobu m2 /kg*
5. Ilość materiałów.zawierających az^estnkt'$j^zostaną-unie5zkc^liwioae, Wg. źródła ich pochodzenia:
l.p. Wyroby zawierające azbest Ilość w m*
1. Pokrycie dachowe 2. Elewacje ścian 3. Zabudowa balkonów 4. Ogrodzenie
5. Inne (wymienić jakie):
R A Z E M :
1)1. Wnioskuję o udzielenie dotacji celowej na realizację inwestycji związanej z usuwaniem wyrobów zawierających azbest: (zaznaczyć właściwe X)
D Demontażu , transportu i unieszkodliwieniu -wyrobów zawierających azbest
O Zbieraniu, transportu i unieszkodliwieniu wyrobów zawierających azbest
IV. Wnioskowana dotacja dotyczy nieruchomości związanej z prowadzeniem działalności gospodarczej:
(zaznaczyć właściwe X)
• N I E
• T A K
jeśli zaznaczono TAK to może stanowić ona pomoede minimis, a jej udzielenie następuje w zależności od zakresu prowadzonej działalności
V. Wnioskowana dotacja dotyczy nieruchomości związanej z prowadzeniem działalności gospodarczej w rolnictwie : (zaznaczyć właściwe-X)
• N I E
• T A K
jeśli zaznaczono TAK to może stanowić ona ppmpc.de minimis w rolnictwie
VI. PRZEWIDYWĄNY.TERM1N R E A L I Z A C J I ZADANIA: ^ „ ^ „ . Ą ^ ^ ^ W ^ ^ . , . . . ,
Załączniki do Wniosku:
1. Informacja o wyrobach, zawierających azbestwg' wzoru określonego w Uchwale Rady Gromy o udzielenie dótaejr cftlóWej ria-usuwanifc wyrobów zavł^&5ąi^ohaztteStztefenu Gminy Łańcut (pih^aiik^ia<Z) 2. Oświadczenie o prawie d ó dysponowania .nieruchomością Wg wzoru określonego w UchiwaleRady Gminy o udzie wiedotacji celowej na usuwanie wyrpb.ów.zawierających azbest z terenu Gminy Łańcut (załącznik, nr 3)
3. Pozwolenie ha budowę (rozbiórkę) lub potwierdzenie .przyjęcia zgłoszenia przez właściwy organ architektoniczno-budowlauy (starostę) w przypadku ubiegania się o demontaż wyrobów zawierających azbest
*
4. Wraz z vi7rńąganymi. dokumentami o. których mowa vi .§ 4 Uchwały- Rady Gminy o. udzielenie: dotacji, celowej na.usuwanie \yyro.bów zawierająpych;azbe^tatęrenu, Gmmy.ŁailcuuWnipśkocTawca ubiegający się o pomoc de minimis obowiązany jest do przecłłożeniai:
a) dokumentów j infpnjiacji określonych w Różpbrządzenju Rady Ministrów z ćUiia;29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc der minimis;
b) wszystkich zaświadczeń o pomocy dp minimis. oraz pomocy de minimis w rolnictwie i w rybołówstwie, jakie Otrzymał w roku podatkowym, w którym ubiegacie 0 pomoc oraz W dwóch poprzednich latach, podatkowych lub oświadczeń o takiej pomocy w tym.okresie, albo oświadczenia a nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie.
5. Podmiot-ubiegający się~o pomOc de minimis w rolnictwie jest zobowiązany, do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy:
a) dokumentów i informacji-określonych w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 20l0'r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez.podmiot ubiegający się o pomóc de minimis;
b) wszystkich: zaświadczeń o pomocy de miniińis'prąz pomocy de minimis w rolnictwie, i w rybołówstwie., jakie otrzymał w roku, podatkowym, vv którym ubiega/się o pomoc oraz.w.dwóch poprzednich; latach
podatkowych lub oświadczeń o takiej pomocy w tym Okresie, albo oświadczenia© nieotrzymaniu takiej pomocy w tyin okresie.
6
Oświadczam/-y, że:
1. Zapoznałam (etrt) się z treścią i akceptuję zasady przyznawania dotacji- cel owej na dofinansowanie kosztów inwestycji związanych zochroną środowiska - uśuwania.wyrobów zawierających azbest pochodzących z terenu Gminy Łańcut.
_2rPotiane^e.Wmo^fcu^
Łańcut, a ich demontaż został/zostanie wykonany zgodnie z obowiązującymi przepisami.
3. Zobowiązuję się umożliwić demontaż wyrobów zawierających azbest oraz odbiór odpadów zawierająoych azbest przez firmę wskazaną przez Dotującego w ustalonym terminie.
(data i podpis Wnioskodawcy)
* Niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 2
<miachwaryNrXVlI/135/ló Rady Gminy Łańcut z dn»20iwietoia 2016r.
I N F O
(opracowana na podstawie arŁ 163 ust. 1 ustawy z daia27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (j.t.
Dz. U . z 2013 r. poz. 1232 z poźn. z m ) oraz Rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 r.
w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub wrządzeń. w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (DzJJ. z 2011 r. Nr 8 poz.31)
1. "Nazwa miejsca/urzadzenta/insralacji. adres"^
Wykorzystujący wyroby zawierające azbest - i m i ę i nazwisko łub u a z w a i adres:
2. Rodzaj zabudowy3^
3. "Numer działki ewidencyjnej4 5: 4. "Numer obrębu ewidencyjnego' 5. "Nazwa, rodzaj wyrobu5*:
7. H o ś ć posiadanych w y r o b ó w ^ : 8. Stopień p i l n o ś c i7 5:
9. Zaznaczenie miej sca w y s t ę p o w a n i a w y r o b ó w8* : a) nazwa i numer dokumentu:
b) data ostatniej aktualizacji:
10. Przewidywany termin u s u n i ę c i a w y r o b ó w .
11. Ilość usuniętych w y r o b ó w z a w i e r a j ą c y c h aszbest przekazanych do \uiieszkodliwienia9
Data.
(podpis)
1) Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % łub więcej azbestu,2) Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości.
3) Należy podać rodzaj zabudowy, budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inny.
4) Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu.
5) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:
płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, rury i zJącza azbestowo-cementowe,
rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi,
- izolacje natryskowe śiodkaioi zawierającymi w swoim składzie azbest,
.— wyroby cierneazbestowo-kanczukowe, ;
przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, szczeliwa azbestów,
taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,
wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych.
papier, tektura,
drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wej ściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 199"? r.
o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu),
- drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 c o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu,
inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewynńenione, w tym papier i tektura; podać jakie.
6) Rość uyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu 0rg. m3, zn\ mb., km).
7) Według "Oceny stanu i nrożłiwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest" określanej vt załączniku nr I do rozporządzenia lvlinistra Gospodarki. Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie Sposobów i viaiunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest 0)z- U. Nr 71, poz 649 oraz z 2010 r. N T 162, poz. 1089)i S) Nie dotyczy osób Szycznych niebędących przetóębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej
aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.
Załącznik Nr 3
do uchwały Nr XVH7135/lÓ Rady Gminy Lancet z dnia 20 kwietnia 201ÓT.
Oświadczenie Wnioskodawcy o posiadanym tytule prawnym do dysponowania nieruchomością
la, niżej podpisaary(a)l)
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o dotację albo oSoby umocowanej do złożenia oświadczenia w imienin osoby prawnej ubiegające) się o dotację)
leghynnn'ący(a) się
(numer dowodu osobistego łub innego ddeumeata otwierającego tożsamoSć i nazwa organu wydającego) urodzony(a) w _
(data) (miejsce) zamieszka]y(a) — •
(adres)
oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania niernchomością oznaczoną w ewidencji gruntowi budynków jako działka© nr..
w obrębie ewidencyjnym. w jednostce Ewidencyjnej Gminy Łańcut wynikające z tytułu:
(nazwa miejscowości) 1) własności,
2) współwłasności
(wskazanie współwłaścicieli — imię, nazwisko lub nazwa oraz adres) oraz zgodę-wszystkich współwłaścicieli,
3) użytkowania wieczystego
4) trwałego zarządu2)... —
5) ograniczonego prawa rzeczowego1' '.
6) stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie, do wykonywania robót i obiektów budowlanych^1
wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania m"emdiomością3J
7)
(inne)
Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia „ do reprezentowania osoby prawnej _ upoważniające mnie do złożenia
(nazwa i adres osoby prawnej)
oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania niemchamością w imieniu osoby prawnej. Pemomocnictwo przedstawiam w załączeniu.'*'
(miejscowość, dała) Podpiś/y/ i pieczęcie osób upoważnionych do podpisania umowy o dotację
Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie prazichdane.
^Należy wskazać wlaścicieh niejuchomości. -t
^Nałeży wskazać dokument z którego wynika rynd docbysponowaniameiuchomością. . .
^* Dotyczy wyłącznie osób posiadaj ących pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.
