• Nie Znaleziono Wyników

ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)"

Copied!
6
0
0

Pełen tekst

(1)

Szanowna Pani, prosimy o wydrukowanie i wypełnienie mniejszej ankiety medycznej, oraz zabranie jej z sobą na umówione spotkanie z lekarzem.

ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)

Numer PESEL(w przypadku obcokrajowców seria i numer dokumentu

tożsamości):...

Adres miejsca zamieszkania:...

Data urodzenia:...

Miejscowość urodzenia:...

Cytologia:

ostatnie badanie:

Kiedy:

...

Wynik:

...

 nie pamiętam

Przebyte zabiegi na szyjce macicy(rodzaj/rok):

...

Mammografia:

Nie wykonano Ostatnie badanie (data)

...

Prawidłowy

Nieprawidłowy rodzaj zmian:

...

USG piersi:

Nie wykonano Ostatnie badanie (data)

...

Prawidłowy

 Nieprawidłowy rodzaj zmian:

...

Ilość stymulowanych cykli z lekami refundowanymi cyfra:

………… / słownie: ………..

CHOROBY PRZEBYTE I WSPÓŁISTNIEJĄCE:

JEDNOSTKA CHOROBOWA TAK (od kiedy)

Choroby autoimmunologiczne

Choroby serca (zawał, zaburzenia rytmu, kardiomiopatie)

Choroby krwi (skłonność do krwawień, siniaków, zakrzepów, zatorów) Małopłytkowość

Choroby płuc (astma, przewlekłe zapalenia oskrzeli, rozedma, gruźlica, pylica, zapalenia płuc)

Choroby układu pokarmowego (choroba wrzodowa, zapalenie, nieswoiste choroby zapalne jelit, zespół jelita drażliwego)

Choroby wieku dziecięcego

Różyczka Świnka Ospa Odra Inne Choroby wątroby (stłuszczenia, marskość, naczyniaki)

(2)

Wirusowe zapalenie wątroby

Inne – jakie?

……….

ostre/przewlekła/antygenemia Hbs

Inne przewlekłe choroby zakaźne ( HIV, kiła, chlamydia, HTLV I/II)

typ A typ B typ C

tak

 tak Choroby urologiczne (zapalenie nerek, kamica, trudność w oddawaniu

moczu)

Cukrzyca, typ ………/dna moczanowa/porfira

Choroby tarczycy (wole obojętne, nadczynność, choroba Hashimoto) Choroby gruczołów piersiowych

Schorzenia psychiczne (depresja/psychoza poporodowa, choroba afektywna dwubiegunowa, schizofrenia, zaburzenia lękowe, próby samobójcze, samookaleczenia, zaburzenia nerwicowe)

Choroby układu kostnego (choroby kręgosłupa, zmiany w stawach, osłabienia mięśni)

Choroby układu naczyniowego – zakrzepowo – zatorowe zapalenie żył Choroby genetyczne/choroby genetyczne w rodzinie

Choroby reumatyczne (RZS rumieniowaty układowy, ZZSK, zespół Sjögrena)

Nowotwory złośliwe  przebyte Narządów płciowych  inne

………..

Leczone

Przebyte leczenie immunosupresyjne Inne choroby o nieznanej etiologii

………

………

………

………

Transfuzje

Uczulenia:

Uczulenia na leki:

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy:

Czy była poddawana zabiegom medycznym, w czasie których dochodziło do naruszenia ciągłości tkanek(pobieranie krwi, iniekcje,

kroplówki/transfuzje, punkcje/biopsje, szczepienia, zabiegi, operacyjne) oraz czy wykonywane były badania

Tak

Jakie:

………

………

(3)

Czy korzystała z usług specjalistów:

stomatologa(ekstrakcje zębów, usuwanie kamienia nazębnego, inne), okulisty(usuwanie ciała obcego, inne),

laryngologia(punkcja zatok, inne) innych?

TAK

Czy poddawana była zabiegom niemedycznym, w czasie których mogło dojść do naruszenia ciągłości tkanek: kosmetyka (manicure, pedicure, przekłuwanie uszu, tatuaże, zabiegi dermo kosmetyczne), fryzjer (golenie/skaleczenie brzytwą, żyletka, inne), innym?

TAK

Inne możliwości infekcji:

Kontakt z

HIV/AIDS/HCV/HBV

TAK Jaki:

………

Kontakt z krwią i tkankami osób trzecich

TAK Jaki:

………

Czy w ciągu ostatnich miesięcy obserwowano u pacjentki wzrost

aminotrasferaz lub kliniczne cechy uszkodzenia wątroby ?

TAK Jaki:

………

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy Pani przebywała w krajach Afryki, Azji, Ameryki Południowej?

TAK

Gdzie:

………

PRZEBYTE OPERACJE

Rok Rodzaj

(4)

POBYT W SZPITALU

Rok Przyczyna

(5)

UŻYWKI WYWIAD RODZINNY I ŚRODOWISKOWY

Palenie tytoniu:

NIE

TAK ile lat……..

Liczba papierosów dziennie………

Inne używki:

Alkohol Narkotyki Dopalacze

Rodzice, rodzeństwo, dziadkowie, krewni

Nowotwory………

Cukrzyca, typ ………

Wady genetyczne

………...

Wady wrodzone występujące w rodzinie

………

Choroba zakrzepowo – zatorowa

Inne ………

Wszystkie powyżej podane przeze mnie dane są prawdziwe zgodnie z moją najlepszą wiedzą, a ich prawdziwość potwierdzam złożonym poniżej własnoręcznym podpisem.

Data ……….. Miejscowość ………..

Czytelny podpis Pacjentki ………..

(6)

Data , pieczątka podpis lekarza weryfikującego ankietę: ………..

data, pieczątka i podpis

Cytaty

Powiązane dokumenty

Choroba refluksowa przełyku (gastroesophageal reflux disease, GERD) to stan, w którym patologiczne zarzucanie treści żołądkowej do przeły- ku powoduje uciążliwe objawy

tomicznych na zastawkach. W zapaleniu owrzadsającem nadto liczne zatory. u 13 letniego chłopca, w przebiegu zapalenia wsierdzia po zapaleniu płuc znaleziono zawały

Choroby przenoszone drogą płciową (np. kiła, AIDS, rzeżączka, rzęsistkowica) są spowodowane przez bakterie, wirusy, protisty lub grzyby.

Bakterie Gram-ujemne, które dominują w składzie mikroflory jelitowej u osób stosujących dietę bogatą w tłuszcze zwierzęce, wydzielają lipopolisacharydy (LPS),

Wskazania do leczenia chirurgicznego u chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego.. Leczenie chirurgiczne

Ograniczenia diagnostyki laboratoryjnej spowodowane są brakiem doświadczenia diagnostów wykonu- jących badania, co w głównej mierze związane jest z tym, że Centrum

Nocturnal ischemic events in patients with obstructive sleep apnea syndrome and ischemic heart disease effects of continuous positive air pressure treatment.. Shahar E., Whitney

Choroba Leśniowskiego-Crohna (ChLC) i wrzodzieją- ce zapalenie jelita grubego (WZJG) to najczęściej wystę- pujące choroby z grupy określanej jako nieswoiste choroby zapalne