ZABURZENIA CZYNNOŚCI TARCZYCY U OSÓB W WIEKU PODESZŁYM
Opracowanie:
Lek. Natalia Rogozik
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Nadzór merytoryczny:
Prof. dr hab. n. med. Tomasz Bednarczuk Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
Interpretując wyniki TSH, fT4 oraz fT3 u osób w wieku podeszłym należy brać pod uwagę:
• zmiany stężenia poszczególnych hormonów zależne od wieku
• wpływ współistniejących chorób na stężenia poszczególnych hormonów
• wpływ przyjmowanych leków na stężenia poszczególnych hormonów
Tabela 1: zmiany stężenia poszczególnych hormonów w osoczu w podeszłym wieku
TSH tyroksyna (T4) Trijodotyronina (T3)
• wraz z wiekiem stężenie TSH w surowicy rośnie
• zmniejszone usuwanie z ustroju T4 jest równoważone przez zmniejszoną produkcję T4
• wpływ wieku na zmniejszanie się stężenia T3 w osoczu widać najwyraźniej w grupie pacjentów po 80. roku życia
• liczne choroby somatyczne obecne w grupie chorych w podeszłym wieku wpływają na zmniejszanie pozatarczycowej konwersji T4 do T3
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY W WIEKU PODESZŁYM
• częstość występowania: około 10%, częstsza wśród kobiet i w starszym wieku
• etiologia: jest podobna jak w populacji młodszych dorosłych
• objawy: są zasadniczo podobne do objawów w grupie młodszych dorosłych; jednakże wiele objawów niedoczynności tarczycy jest często wiązanych z procesami starzenia; niedobór hormonów tarczycy prowadzi do dwóch głównych procesów:
– spowolnienie procesów metabolicznych, co prowadzi do objawów takich, jak męczliwość, spowolnienie mowy, senność, zaburzenia pamięci, nietolerancja zimna, zaparcia, wzrost masy ciała, bradykardia
oraz zmniejszona kurczliwość mięśnia serca prowadząca do niewydolności serca i zmniejszenia rzutu serca, hipercholesterolemia wynikająca ze zmniejszonego metabolizmu cholesterolu,
– gromadzenie glikozaminoglikanów w istocie międzykomórkowej wielu tkanek, co powoduje uogólnione obrzęki, powiększenie języka, chrypę, zespół cieśni nadgarstka, suchość i łamliwość włosów, suchość skóry – objawy te są rzadziej rozpoznawane wśród osób starszych, często są przypisywane procesom starzenia się; w ciężkiej niedoczynności tarczycy można stwierdzić płyn w osierdziu.
• diagnostyka:
– niedoczynność tarczycy należy uwzględniać w diagnostyce wielu objawów, z którymi osoba w wieku podeszłym może zgłosić się do lekarza POZ, np. obniżony nastrój, zaburzenia pamięci, osłabienie mięśniowe, zaparcia, niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, niedokrwistość, hiponatremia
– przy interpretacji wyniku TSH należy uwzględnić, że stężenie TSH zwiększa się z wiekiem; po stwierdzeniu podwyższonego poziomu TSH przy prawidłowym poziomie fT4 (subkliniczna niedoczynność tarczycy) należy powtórzyć oznaczenie TSH oraz fT4 po 2-3 miesiącach celem wykluczenia przejściowego podwyższenia TSH
Wiek ≤ 70 lat Wiek > 70 lat
TSH < 10 mlU/L
wolna t4 = norma TSH < 10 mlU/L
wolna t4 = norma
Objawy niedoczynności, wole, zaburzenia lipidowe, cukrzyca,
planowana ciąża
Obserwacja i powtórzenie
badań po 6 miesiącach
Obserwacja i powtórzenie
badań po 6 miesiącach
Rozważyć leczenie lewotyroksyną (np. Euthyrox®N), jeśli obecne objawy
niedoczynności lub wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe Włączyć leczenie
lewotyroksyną (np. Euthyrox®N),
po 3 miesiącach ocena odpowiedzi
na leczenie
Włączyć leczenie lewotyroksyną (np. Euthyrox®N) TSH ≥ 10 mlU/L
wolna t4 = norma TSH ≥ 10 mlU/L
wolna t4 = norma
• leczenie:
– przy stwierdzeniu podwyższonego poziomu TSH oraz obniżonego poziomu fT4 (jawna pierwotna niedoczynność tarczycy) z towarzyszącymi objawami należy rozpocząć leczenie lewotyroksyną – dawka początkowa lewotyroksyny w grupie osób w podeszłym wieku, a zwłaszcza u chorych
ze współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego powinna być niższa niż u młodszych dorosłych, np. 12.5 μg/dobę (albo 25 μg co drugi dzień); dawka lewotyroksyny powinna
być podwyższana powoli co 14-21 dni aż do osiągnięcia pełnej dawki
– kontrolny pomiar TSH powinien zostać wykonany po około 4-8 tygodniach od zmiany dawki
– dla pacjentów leczonych lewotyroksyną w starszym wieku >70-75 roku życia docelowy poziom TSH może być wyższy niż w populacji młodych dorosłych (około 1-5mU/l)
Algorytm leczenia subklinicznej niedoczynności tarczycy1
1. Simon H.S. Pearce i wsp., 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism, Eur Thyroid J 2013;
2:215-22.
UWAGA!
• Decyzję co do leczenia subklinicznej niedoczynności tarczycy podejmuje się indywidualnie dla każdego chorego uwzględniając jego wiek, możliwe objawy hipotyreozy, stężenie TSH, etiologię subklinicznej niedoczynności oraz współistniejące choroby.
• Pacjenci powyżej 80. roku życia z TSH < 10mU/l i prawidłowym poziomem fT4 mogą być prowadzeni zgodnie ze strategią „czekaj i obserwuj”, unikając leczenia lewotyroksyną; wskazane jest monitorowanie TSH i fT4 początkowo co 6 miesięcy przez pierwsze 2 lata, następnie raz do roku.
• Przy decyzji o włączeniu do leczenia lewotyroksyny należy pamiętać, iż niekorzystny wpływ subklinicznej niedoczynności tarczycy na ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych jest dobrze udokumentowane w grupie młodszych dorosłych < 60-65 roku życia, jest mniej pewne w grupie osób < 70-75 roku życia i niedostatecznie udokumentowane w grupie chorych > 80-85 roku życia.
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY W WIEKU PODESZŁYM
• etiologia: obserwuje się częstsze występowanie toksycznego wola wieloguzkowego wśród osób starszych, niemniej jednak główną przyczyną nadczynności tarczycy niezależnie od wieku pozostaje choroba Gravesa-Basedowa
• objawy:
– w grupie osób w podeszłym wieku często nie występują typowe objawy zwiększonego metabolizmu, jak nietolerancja ciepła, tachykardia zatokowa, pocenie się, drżenia, nerwowość
– dominuje osłabienie, apatia, utrata masy ciała oraz objawy zespołu tarczycowo-sercowego, takie jak migotanie przedsionków, niewydolność serca, choroba wieńcowa
• diagnostyka: jak w przypadku młodszych dorosłych; należy pamiętać, aby przy wyżej wymienionych objawach wykonać badania TSH i ew. fT4 i fT3
• leczenie:
– w jawnej pierwotnej nadczynności tarczycy (poziom TSH < 0,39 mIU/l z towarzyszącym zwiększonym poziomem fT4 i/lub fT3 powyżej górnej granicy normy) należy włączyć odpowiednie leczenie w schemacie jak u dorosłych
Tabela 2: Uproszczone postępowanie u chorych z utrwaloną endogenną subkliniczną nadczynnością tarczycy Postępowanie
Endogenna subkliniczna nadczynność tarczycy
TSH 0,1-0,4 mIU/l TSH < 0,1 mIU/l
Czynniki ryzykaa (–) Czynniki ryzyka (+) Czynniki ryzyka (–) Czynniki ryzyka (+)
ustalenie etiologiib tak tak tak tak
leczenie objawowe nie β-blokerc β-blokerc β-blokerc
leczenie przyczynowe
zgodnie z etiologią nie rozważyć rozważyć rozważyć
a czynniki ryzyka osteoporozy lub chorób układu sercowo-naczyniowego: wiek > 65 rż, kobiety w okresie pomenopauzalnym, współistniejące choroby układu sercowo-naczyniowego (choroba wieńcowa, napadowe migotanie przedsionków, przewlekła niewydolność serca) lub osteoporoza
b ustalenie etiologii subklinicznej nadczynności tarczycy – USG tarczycy, oznaczenie przeciwciał przeciwtarczycowych (zwłaszcza przeciwko TSHR), scyntygrafia tarczycy
c jeżeli występuje tachykardia
– Decyzja co do leczenia subklinicznej nadczynności tarczycy musi być podjęta indywidualnie dla każdego chorego i uwzględniać jego wiek, możliwe objawy hipertyreozy, stopień zmniejszenia stężenia TSH oraz choroby współistniejące. Leczenie należy rozważyć zwłaszcza u starszych chorych (wiek > 65 rż), ze stężeniem TSH < 0,1 mIU/l, ze współistniejącymi chorobami kardiologicznymi (migotanie przedsionków, choroba wieńcowa, niewydolność serca), z osteoporozą, przed badaniem z użyciem środka cieniującego zawierającego jod, przed podaniem amiodaronu i przed planową operacją
Bibliografia:
• Biondi B., Cooper D.S., Hegedüs L., Laurberg P., Kahaly G.J., Bartalena L. The 2015 European Thyroid
Association Guidelines on Diagnosis and Treatment of Endogenous Subclinical Hyperthyroidism. Eur Thyroid J.
2015 Sep; 4(3):149-63
• Pearce S.H., Brabant G., Duntas L.H., Monzani F., Peeters R.P., Razvi S., Wemeau J.L. 2013 ETA Guideline:
Management of Subclinical Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2013 Dec; 2(4):215-28
• Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, Rivkees SA, Samuels M, Sosa JA, Stan MN, Walter MA. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016
PL-EUT-00016-15112020
Prosta terapia
nadczynności tarczycy 1
Nawet do 6 x mniej tabletek*
3 dawki 5, 10, 20 mg Niskie koszty terapii*
*vs inny tiamazol
1. Charakterystyka Produktu Leczniczego Thyrozol® z dnia 05.04.2019 r.
SIOL Thyrozol®
PL/THYR/0520/0002/21052020
OD ponad 125 LAT Merck
tworzy i udoskonala produkty tarczycowe
ulepszona formuła Euthyrox ® N
Równowaga dla tarczycy
PL-EUT-00005-01102020
Skrócona informacja o leku Euthyrox® N