Wykład 9
CUKRZYCA CZĘŚĆ 2
Interakcje między farmakoterapią a fitoterapią
Leki stosowane w cukrzycy
1) Insulina i jej analogi
2) leki hipoglikemizujące – pochodne sulfonylomocznika 3) Leki antyhiperglikemiczne
• pochodna biguanidu – metformina
(lek pierwszego wyboru w leczeniu cukrzycy typu 2)
• Inhibitor α-glukozydazy (akarboza)
• Inhibitory peptydazy dipeptydylowej IV (DPP-4) – gliptyny
• Inhibitory SGLT-2 (kotransportera sodowo-glukozowego 2) – flozyny
• Agonista receptora jądrowego PPAR-γ (pioglitazon)
Agonista PPAR-γ
Podział insulin ze względu na czas działania
Źródło: https://diabetyk.org.pl/rodzaje-insulin
Leki stosowane w cukrzycy
1) Insulina i jej analogi
2) Pochodne biguanidu, biguanidy 3) Pochodne sulfonylomocznika 4) Inhibitory alfa-glukozydaz
5) Tiazolidinediony (agonista PPAR-γ) 6) Glinidy (nie są stosowane obecnie)
•
Podawanie zarówno leków doustnych, jak i wysokich dawek preparatów insuliny obarczone jest ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych
• Preparaty roślinne pozwalają na obniżenie dawek doustnych leków
przeciwcukrzycowych, insuliny oraz zapobiegają powikłaniom cukrzycy, pozwalają na wydłużenie życia
Wyrównanie niewielkiego podwyższenia poziomu glukozy we krwi:
•
odpowiednia dieta, utrzymanie prawidłowej masy ciała
•
regularny wysiłek powoduje zmniejszenie insulinooporności
Interakcje między farmakoterapią, a fitoterapią hipoglikemiczną
• Wynikają z synergizmu działania – sumowanie lub potęgowanie antyhiperglikemicznego wpływu leków doustnych lub insuliny przez
jednocześnie stosowane preparaty ziołowe
• Obniżenie poziomu cukru
hipoglikemia (wg ADA u
dorosłych poniżej
70 mg%) – konieczna
korekta dawek insuliny
Objawy hipoglikemii
Źródło: Diabetologia Praktyczna 2008, tom 9, nr 6
W okresie długotrwałego głodzenia tkanka mózgowa może uzyskiwać energię z związków ketonowych, takich jak b-hydroksymaślan, acetooctan.
W stanie ostrej hipoglikemii ten mechanizm nie ma praktycznego znaczenia
Stopień nasilenia hipoglikemii a objawy
• Hipoglikemia lekka może przebiegać skąpoobjawowo symptomy: wzmożona potliwość, drżenie rąk, uczucie głodu, kołatanie serca, zaczerwienienie lub zblednięcie twarzy. Powyższe objawy zależą od wzmożonej sekrecji amin katecholowych i pobudzenia układu
autonomicznego. Mogą się pojawić również inne symptomy, na przykład zmiany nastroju, ból głowy.
• Hipoglikemia umiarkowana
wiąże się z zaburzeniami funkcji OUN
symptomy: zawroty głowy, niepokój, splątanie, ataksja, zaburzenia widzenia, zaburzenia orientacji
występuje przy stężeniu glikemii poniżej 45 mg/dl
Objawy hipoglikemii ciężkiej
• Dochodzi do głębokich zaburzeń funkcjonowania OUN
• Zaburzenia świadomości, utrata przytomności, uogólnione drgawki
• Śpiączka hipoglikemiczna występuje przy glikemii około 20 mg/dl.
• Hipoglikemia ciężka jest stanem zagrożenia życia
• Przedłużająca się neuroglikopenia może się wiązać z trwałymi zaburzeniami neurologicznymi
• Utracie przytomności mogą towarzyszyć wzmożenie, a następnie osłabienie odruchów ścięgnistych, obustronny objaw Babińskiego, wiotkie napięcie mięśni, hipotermia lub hipertermia
Mechanizmy interakcji leków z ziołami
LADME Liberation, Absorbtion, Distribution, Metabolism, Elimination
Surowce polisacharydowe – zmniejszają biodostępność innych leków
• Prawoślaz lekarski Althaea officinalis
• Siemię lniane
Linum usitatissimum
• Malwa czarna Malva
• Kozieradka pospolita
Trigonella foenum graecum
• Gorczyca biała Sinapis alba
• Porost islandzki Cetraria islandica
• Babka płesznik Plantago psyllium
• Babka lancetowata Plantago lanceolata
• Szałwia hiszpańska Salvia hispanica
Fot. www.poradnikzdrowie.pl
Surowce bogate w polifenole
• Zmniejszają biodostępność jednocześnie zażywanych leków
• Aronia wielkoowocowa Aronia melanocarpa
• Zielona herbata Camelia sinensis
• Czystek kreteński Cistus creticus
• Pięciornik kurze ziele Potentilla erecta
Fot. https://www.konesso.pl/Zielona-herbata-podstawowe-informacje-i-wlasciwosci-blog-pol-1407929538.html
Surowce bogate w polifenole - garbnikowe
• Borówka czarna - owoc
• Liść borówki
• Liść jeżyny, liść maliny
• Kłącze rdestu wężownika (silne działanie)
• Szyszki żeńskie olchy czarnej
• Kora dębowa
• Ziele rzepiku
• Ziele bukwicy lekarskiej
• Ziele przywrotnika
• Ziele bodziszka cuchnącego
• Kakao (gorzka czekolada)
Fot. pl.wikipedia.org
Czosnek Alium sativum a metformina
• W badaniu klinicznym (randomizowane, kontrolowane placebo) 60 pacjentów z cukrzycą (poziomy cukru we krwi na czczo powyżej 126 mg/dl) losowo podzielono na dwie grupy
• Jedna otrzymała tabletki czosnku (300 mg trzy razy dziennie) oraz metforminę (500 mg dwa razy dziennie)
• Druga grupa przyjmowała placebo oraz metforminę
• Badanie trwało 24 tygodnie
• Znacząco większe obniżenie poziomu glukozy we krwi (3.12%) stwierdzono w grupie z jednoczesnym leczeniem preparatami czosnku i metforminy, w porównaniu do grupy placebo i metforminy (0,59%), co wskazuje na efekt
wzmocnienia działania leku oficjalnego
Ashraf R, Khan RA, Ashraf I. Garlic (Allium sativum) supplementation with standard antidiabetic agent provides better diabetic control in type 2 diabetes patients. Pak J Pharm Sci. 2011;24(4):565–70.
Czosnek a metformina – badania kliniczne
Czosnek a metformina – badania kliniczne
• Pod koniec 24 tygodnia w grupie z czosnkiem również wykazano znaczny spadek średniego stężenia cholesterolu całkowitego (6,2 mg / dl, -2,82%), LDL-C (-3 mg/dl, 2,18%), trójglicerydów (-5,2 mg/dl, 3,12%), podczas gdy cholesterol HDL był znacznie podwyższony (2,36 mg/dl, 6,72%, p<0,005) w porównaniu z grupą bez czosnku
• Połączenie czosnku z typowym lekiem przeciwcukrzycowym poprawia kontrolę glikemii oraz wykazuje aktywność przeciwhiperlipidemiczną
• Wniosek: czosnek może być dobrym dodatkiem w postępowaniu z pacjentami z cukrzycą i hiperlipidemią
Fot. https://www.aptekagemini.pl
Olej sezamowy oraz glibenklamid
•
Celem badania była ocena skuteczności oleju sezamowego w terapii skojarzonej z lekami przeciwcukrzycowymi (glibenklamidem) u pacjentów z łagodną do umiarkowanej cukrzycą
•
Badanie trwało 60 dni i obejmowało 60 pacjentów z cukrzycą typu 2 podzielonych na 3 grupy:
1) osoby otrzymujące olej sezamowy (18)
2) pacjenci przyjmujący 5 mg/dzień (pojedyncza dawka) glibenklamidu (20) 3) kombinację oleju z lekiem (22)
•
Olej sezamowy podawano w ilości około 35 g oleju dziennie do gotowania lub przygotowywania sałatek
•
Pobrano próbki krwi żylnej na czczo (12 godzin) na początku badania i po 60 dniach eksperymentu do analiz biochemicznych.
•
W porównaniu z samym olejem sezamowym i samym glibenklamidem terapia skojarzona wykazała najsilniejszy efekt przeciwhiperglikemiczny - redukcja poziomu glukozy o 35%
•
Zaobserwowano zmniejszenie poziomu hemoglobiny glikowanej o 43% na
końcu badania w grupie z terapią skojarzoną
Wyniki badania – kontrola profilu lipidowego (TC, HDL)
Wyniki badania – kontrola profilu lipidowego (LDL, TG)
Olej sezamowy oraz glibenklamid
• Odnotowano znaczące obniżenie poziomów TC, LDL-C i TG w osoczu krwi w grupie z olejem sezamowym (odpowiednio 20%, 33,8% i 14% w porównaniu z sytuacją przed leczeniem) lub terapiach skojarzonych (22%, 38% i odpowiednio 15% vs przed leczeniem)
• Poziom cholesterolu HDL znacznej się zwiększył w grupie z olejem sezamowym (15,7% w porównaniu z wartościami przed leczeniem) lub terapii skojarzonej (poprawa o 17%)
• Zaobserwowano istotną poprawę aktywności enzymatycznych i nieenzymatycznych przeciwutleniaczy u pacjentów w grupie z olejem sezamowym i jego kombinacją z glibenklamidem
• Wnioski: Olej sezamowy wykazywał synergistyczne działanie z glibenklamidem i może stanowić bezpieczną i skuteczną opcję w kombinacji z tym lekiem w celu skutecznej poprawy
hiperglikemii
Miłorząb japoński Ginkgo biloba
• Miłorząb może nasilać działanie metforminy
• W badaniach klinicznych podawano jednocześnie metforminę z miłorzębem w dawce 120 mg (ekstrakt 50:1), ekwiwalent 6 g suchego liścia
• Okres połowicznej eliminacji leku został zwiększony przy dawkach metforminy 850 mg trzy razy dziennie
• Przy dawkach metforminy 500 mg dwa razy dziennie nie obserwowano takiego efektu
• Wniosek: ryzyko interakcji pojawia się przy dawkach metforminy powyżej 1 g dziennie
• W takich wypadkach należy monitorować poziom glikemii oraz opcjonalnie rozważyć zmniejszenie dawki metforminy
Fot. http://www.plantillustrations.org
Miłorząb japoński Ginkgo biloba
niskie ryzyko interakcji – należy monitorować
• Glipizyd - ryzyko hipoglikemii, hipoglikemia wystąpiła u zdrowych ochotników z
prawidłową tolerancją glukozy po upływie 60 minut (ekstrakt z miłorzębu 50:1, pojedyncza dawka 120 mg (ekwiwalent 6g suchego liścia)
• Pioglitazon – miłorząb może zwiększyć poziom leku, badania kliniczne na
zdrowych ochotnikach stosujących 120 mg ekstraktu (50:1) dziennie
• Tolbutamind* – miłorząb może zmniejszyć efektywność leku - badania kliniczne na zdrowych ochotnikach stosujących 360 mg ekstraktu (50:1), ekwiwalentu 18g dziennie suchego liścia
*tolbutamid obecnie został w wielu krajach wycofany z lecznictwa
Fot. http://www.plantillustrations.org
Dziurawiec zwyczajny Hipericum perforatum
• Gliklazyd – niski poziom ryzyka (monitorować), dziurawiec może zmniejszać efektywność leku przez przyspieszenie jego usuwania
• Tolbutamid niski poziom ryzyka (monitorować) – badania
farmakokinetyczne na zdrowych ochotnikach – nie zaobserwowano wpływu na farmakokinetykę leku, ale pojawiały się incydenty
hipoglikemii w grupie stosującej ekstrakt z dziurawca bogaty w hyperforynę
Fot. http://www.ogrody-krzekowo.pl/index.php/ziola-na-dzialce/item/333-dziurawiec
Dziurawiec a metformina
• W badaniu farmakokinetycznym z udziałem 20 zdrowych mężczyzn przyjmujących 1 g metforminy dwa razy dziennie przez 1 tydzień, analizowano wpływ jednoczesnego przyjmowania dziurawca przez 21 poprzedzających badanie dni oraz podczas leczenia metforminą
• Dziurawiec zmniejszał klirens nerkowy metforminy, ale nie miał wpływu na inne parametry farmakokinetyczne
• Stosowanie dziurawca poprawiło tolerancję glukozy przez zwiększenie wydzielania insuliny niezależnie od wrażliwości na insulinę (efekt nie był
spowodowany zmianą farmakokinetyki leku)
Wpływ dziurawca na poziom metforminy w osoczu krwi
wpływ ekstraktu z dziurawca
Metformina 1g 2x dziennie przez tydzień
Średnie stężenie glukozy w osoczu u 17 zdrowych osób na czczo po doustnym przyjęciu 75 g glukozy w 7 dniu codziennego przyjmowania 1 g metforminy 2x dziennie, bez oraz z 3 tygodniami poprzedzającego i jednoczesnego stosowania dziurawca
(jedna kapsułka dwa razy dziennie)
dziurawiec – szara linia
Repaglinid a dziurawiec – badania kliniczne
• W dwufazowym, randomizowanym badaniu krzyżowym z 4-tygodniowym okresem wypłukiwania między fazami, 15 zdrowym osobom podawano dziurawiec w dawce 325 mg lub placebo trzy razy codziennie przez okres 14 dni
• Następnie podano badanym pojedynczą dawkę repaglinidu 1 mg, 15 minut po podaniu leku przeprowadzono test obciążenia glukozą (75 g)
• Nie zaobserwowano wpływu dziurawca na farmakokinetykę leku
• Ponadto dziurawiec nie wywierał znaczącego wpływu na obniżenie poziomu glukozy we krwi i aktywność repaglinidu w zakresie podniesienia poziomu insuliny
• Wniosek: stosowanie przez 14 dni dziurawca nie miało istotnego
klinicznie wpływu na farmakokinetykę i farmakodynamikę
repaglinidu
Ostropest plamisty Sylibum marianum
• Zwiększa wrażliwość komórek na insulinę
• Może wchodzić w interakcje z lekami hipoglikemizującymi oraz insuliną
• Podczas jednoczesnego stosowania należy regularnie monitorować poziom cukru we krwi
Fot. https://archiwum.allegro.pl/oferta/ostropest-plamisty-ziolo-sadzonka-i7247114285.html
Sylimaryna a cukrzyca – ryzyko interakcji z lekami
• Poprawa kontroli glikemii oraz redukcja zapotrzebowania na insulinę u pacjentów z cukrzycą oraz marskością wątroby - sylimaryna w dawce 600 mg dziennie
• Poprawa kontroli glikemii u pacjentów chorych na cukrzycę leczonych lekami hipoglikemizującymi – sylimaryna w dawce 200 oraz 600 mg dziennie
• Brak wpływu na metabolizm glukozy u pacjentów z insulinoopornością i NAFLD – sylimaryna w dawce 280 oraz 600 mg dziennie
Fot. https://www.gryczanka.pl/ostropest-plamisty-ziarno-natural-expert-p1584
Sylimaryna a cukrzyca typu 2
•
Przeprowadzono randomizowane, podwójnie zaślepione,
kontrolowane placebo badanie z udziałem 59 pacjentów z cukrzycą typu 2, uprzednio leczonych glibenklamidem w dawce 10 mg/dz.
oraz dietą, u których uzyskano słabą kontrolę glikemii, uczestników podzielono losowo na trzy grupy
•
Dwie pierwsze grupy leczono 200 mg/dz. sylimarynę lub placebo jako dodatek do glibenklamidu, a trzecią grupę utrzymywano na samym glibenklamidzie przez 120 dni
•
W porównaniu z placebo, leczenie sylimaryną znacznie zmniejszyło zarówno wzrost glikemii na czczo, jak i po posiłku, a także znacznie zmniejszyło poziomy HbA(1c) i BMI po 120 dniach
•
Nie zaobserwowano znacząco różnych efektów dla placebo w porównaniu z samym glibenklamidem
•
Podsumowując, jednoczesne stosowanie sylimaryny z
glibenklamidem poprawia kontrolę glikemii, zarówno na czczo, jak i
po posiłku, co może być związane ze zwiększoną wrażliwością na
insulinę w tkankach obwodowych
Ekstrakt z balsamki ogórkowej a leki przeciwcukrzycowe (metformina i glibenklamid)
• Ekstrakt z owoców Momordica charantia zastosowano doustnie w dawce 200 mg dwa razy dziennie w celu zbadania interakcji farmakologicznych z dwoma różnie działającymi doustnymi lekami hipoglikemizującymi (metforminy i glibenklamidu) u 15 pacjentów obu płci (wiek 52-65 lat) z cukrzycą typu 2
• Zaobserwowano, że podczas jednoczesnego stosowania ekstraktu oraz połowy dawek metforminy lub
glibenklamidu lub obu w kombinacji powodowało hipoglikemię większą niż spowodowaną pełnymi dawkami leków stosowanymi w podczas 7 dni badania
• Wnioski: ekstrakt działa synergistycznie z doustnymi
lekami hipoglikemicznymi i nasila ich działanie w
cukrzycy typu 2
Interakcje pomiędzy żeńszeniem a lekami hipoglikemizującymi
•
Może potencjalizować aktywność hipoglikemizującą leków
• Niskie ryzyko interakcji (należy monitorować)
•
Zaobserwowano aktywność hipoglikemizującą żeńszenia u pacjentów z nowozdiagnozowaną cukrzycą typu II
•
Nie zaobserwowano wpływu na wrażliwość insulinową lub funkcjonowanie komórek β trzustki po stosowaniu wysokich dawek żeńszenia u osób z nowo zdiagnozowaną cukrzycą lub u osób z upośledzoną tolerancją glukozy
•
