• Nie Znaleziono Wyników

...=...6!..t..I!!.:.lE!..r;.!.~.~...

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "...=...6!..t..I!!.:.lE!..r;.!.~.~..."

Copied!
5
0
0

Pełen tekst

(1)

OSWIADCZENIE MAJ~TKOWE radnego gminy

pI Eel- . 30-.P~-20/f~

... , dnla ... r.

(miejscowost)

Uwaga:

1. Osoba sktadaji)ca oswiadczenie obowii)zana jest do zgodnego z prawdi), starannego i zupetnego wypetnienia kaidej z rubryk.

2. Jeieli poszczegolne rubryki nie znajduji) w konkretnym przypadku zastosowania, naleiy wpisac "nle dotvczv".

3. Osoba sktadaji)ca oswiadczenie obowii)zana jest okreslic przynaleinosc poszczeBolnych sktadnik6w maji)tkowych, dochodow i zobowii)zan do maji)tku odrt:bnego i maji)tku objt:tego matienskCl wsp61noscict majcttkowct·

4. Oswiadczenie 0 stanie maji)tkowym dotyczy maji)tku w kraju i za graniCC).

5. Oswladczenie 0 stanie majcttkowym obejmuje r6wniei wierzytelnosci pienit:ine.

6. W czt:ki A oswiadczenia zawarte Si) informacje jawne, w czt:ki B

zas

informacje niejawne dotyczctce adresu zamieszkania sktadaji)cego oswladczenie oraz miejsca potoienia nleruchomosci.

Cz~stA

Ja, niiej podpisany(a), ...

I1..1:.B..§.~~ ... y..~.~.:a.y..fo.:t..~.4Y.. ... I!f.1.~?{{.r;?.f!t?.,!d?L ...,

!imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) ...

?-.1.::.. !2.§.::.. 11..f.€.t.k ...

w ..

1.l'1:.~.~.~.I:-(.!..~ ...

... 6.r?~.?p.21A.~ .. ~.r:.w..Q. ... gp..~ ..!Y.€. .... =.... 6!..t..I!!.:.lE!.. r;.!.~.~

... .

••••••••~"' ...~* . . . " ••• ~ . . . .~ . . . ,. . . ,

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu sit: z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorz'ldzie gminnym (Oz. U. z 2017 r.

poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ie posiadam wchodz'lce w sktad mafieriskiej wsp61nosci maj'ltkowej lub stanowi<lce moj maj'ltek odrt:bny:

I.

Zasoby pienif;:ine:

~ dk' . . . d I ' I k' .. I;, ~ '). - -, l'e-2.t..

-:.ro I plenlt:zne zgroma zone w wa uCle po s leJ . ...I'!. ...~...t ... ..,... ..

- srodki pienit:ine zgromadzone w walucie obcej: ...

k!..f...

.J.er.~.(:;?~

...

- papiery wartosciowe: ... )!.I..

~

...

lJP.... ~.y..~.?:t. ...

. ... ... ... ... ... na kwott:: ... .

(2)

I;.

II.

1. Dom 0 powierzchni: ...

A.l?...

m 2, 0 wartosci: ...

A..:t.c?...o..eQ...

tytut prawny:

.4I..i.'!l.J.~Q~~f. .... !P.J.~.f.l;;.~4. .... !.P..~!.tlMN.I1. .... 1?t?.~§.:;;L ... I1.P..1!..i?.~~~l.S!.f!Sn

· k ' . h' 2 rt ~ . V' IS ?I

".,it..

c-1~

2 M lesz ame . 0 powlerzc nl: ... m ,owa O:.CI: ...

.:.I.w:...

r ... ~... . tytut prawny: ... '" ...

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: ....

j~JJ.'1...td..!J.':1 .. &...?.~~ ...,

powierzchnia: ... ..

o wartosci: ...

3.Q9...6>.!?~ .. ?.:i:...

rodzaj zabudowy:

O'."I2.~., ... >..tt?a~.f..~., .. !SdI.f.'l~ .... ~ ... ~:tI:.~~~p..J..(, ... f2~@..#..?;.(!(.~

...

" ( s f '

4

tytut

prawny:~I!I:~.k!?~.f..::

...

Q,.. ff),P...f:J.fi.'I'.~~?et.~t?..$.lt.e ...

p...:': ..

€;.€:!.f:s.... ~ .. ;Q?!.f.gi!&.~p-f'4<

Z tego tytutu osiqgnqtem(,=tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: ..

r..!:':';'-'.-1..~.Je ...

. . .6<>::,7. lJJ1l/VG - l,}.21, f 1 S3

-+

Jo?tI4IY-"$027J,~~ jOOlJ!). "''''/L#O)­

4. Inne meruchomoscl: ..>t::: v- c

powierzchnia: ...

I!.!.l;... i>J?T..r..t;,?..'1...

o wartosci: ... . tytut prawny: ... .

III.

1. Posiadam udziaty w spofkach handlowych z udziafem gminnych osob prawnych lub przedsi~biorcow,

~ .. ~.~~~~ .. ~.~~~~~~k~;~i.~r1.~.~~~~~.~~~.~~~~~~.~.~.~i.~~~~~.~~~~~.~~:: ...

udziaty te stanowiq pakiet wi~kszy nii 10% udziafow w spoke: ... ..

Z tego tytutu osiqgnqtem(~tam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci: ... .

2. Posiadam udziaty w innych spotkach handlowych - naleiY podac liczb~ i emitenta udziatow: ... . ...

J;..t~

...

p.R..[}.. ~~ ...

Z tego tytutu osiqgnqtem(~am) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: ... .

IV.

1. Posiadam akcje w spofkach handlowych z udziatem gminnych osob prawnych lub przedsi~biorcow,

w ktorych uczestniczq takie osoby naleiy podac liczb~ emitenta akcji:

akcje te stanowiq pakiet wi~kszy nii 10% akcji w spotce: ... .

Z tego tytutu osiqgnqfem(~tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: ... ..

2. Posiadam akcje w innych sp6tkach handlowych - naleiy podal liczb~ i emitenta akcji: ... ..

:::::::::::::::::::::::::::::::::::~:!:£.:::]::e:tyf.?i.:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Z tego tytutu osiqgnqfem(,=fam) w roku ubiegtym dochod w wysokoSci: ... .

(3)

V.

Nabytem(am) (nabyt m6j mationek, z wyt'lczeniem mienia przynaleznego do jego maj'ltku odrt:bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorz'ldu terytorialnego, ich zwi'lzk6w, komunalnej osoby prawnej lub zWi'lzku metropolitalnego nastt:puj'lce mien ie, ktore pod legato zbyciu w drodze przetargu - naleiy podac opis mienia i datt: nabyda, od kogo: ... ..

.. 6..g.~.!-r.!.':t. ... B..:?~.~f. ... ~.d.f..~.t!J.~ ...--:...?.1.-:..€.£::.. ?l?f??~.J.. 4.S.?.?,.".. ~fL.:-: ... ?..

.,:12.",:...

?P..e.~.~

.... Jl.l1..12.!t. T...~ ...S?... ~&y..l).?:

.t§. ...

P./.??. .. ~.1. .;g./:? t:i::h... Ct.3... ~.I:?,4

.

.'~.~.~

...

?fi. P...~ 1:. ~ s...

VI.

1. Prowadzt: dziafalnosc gospodarcz'l (nalezy podac formt: prawn'l i przedmiot dziafalnosci): ... .

~'~~~bi~'~;~'~~:::::: ::: ::: ::::: ::::.'::~::.':: ::::P.T?t:::: j~if !??«i.:::::::::::::::::::::::.'::::.'::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.'::::::::

- wsp61nie z innymi osobami ... .

Z tego tytufu osicU~nClfem(t:tam) w roku ubiegfym przych6d i doc hod w wysokosci: ... ..

2. Zarz'ldzam dziatalnosci'l gospodarcz", lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac form~ prawn'l i przedmiot dziatalnosci): ... ..

~.~~~bi~~;~':::::::~:.'::~ ::::::::::::::::::::::::: :"P.:i i.: ::).;t.f.~:Ft.:::::: ::::::::::::::::::::::: ::::::::::~::::::::~:::::::::::::::::::: ::::::::::

- wspolnie z innymi osobami ... .

Z tego tytutu osiClgnCltem(~tam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci: ... ..

VII.

W spOtkach handlowych (nazwa, siedziba sp6tki): ...

l!ff:...litP..T.'r..r:-.?'Z...

- jestem cztonkiem zarz'ldu (od kiedy): ... .

- jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ... .

- jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ... .

Z tego tytutu osi'lgnClfem(t:fam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: ... .

VIII.

Inne dochody osiClgane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu: ... .

J!.E:.T..tf!... e.tf!:..3.~.4£".~Q ....::... ?'.e.. ~.e .. ?!:...

(4)

..

IX.

Skladniki mienia ruchomego 0 wartosci powyiej 10 000 ztotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych naleiy podac mark!;, model i rok produkcji): ...

r;,~.~.6:.#..Ur... 'JJ?!;.~Cf.?:7... ;'3./.. €.l/:.':?.@..~.?!. ..

...JQQ.7... ~.&..I:?r.:r.t?.:J..J. .. :-::.. ".l!~.~.'?. .. fI!.;:...

X.

Zobowi<jzania pieni!;ine 0 wartosci powyiej 10 000 ztotych, w tym zaci<jgni!;te kredyty i poiyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwi<jzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): ... .

.. Jd.g!G.~.~r.. ... .?e.~.'t.:f.? .. t.{.-4. ... I.?e'.)...

I.{.!..

~c;?

..

e.. 2... !.r.l...

...I!tJ... ?..~ ... ~.~.(.4.b

...::::...

d.R..~sJ..P...'I.,.il.~ .. ~.(: ...

.. 3.~.3.c. .. L...~ ...?!.?.'?... e.?... ~6!. ... fIIh.1li..!I..t2...::-.. .d..J.d.~.q.<?c1...?:t= ...

(5)

Powyisze oswiadczenie skfadam swiadomy(a}, ii na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy tub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.

.. 7?.~.'I!.f:?:-: .... }e.~Q

..

7.~.. ~.:? 11. if?:.'?tk?..l:v.:f.~.,:~ .. ~~

(miejscowosc, data) (podpis)

Cytaty

Powiązane dokumenty

Nabylem(am) (nabyl moj malzonek, z wyia.czeniem mienia przynaleznego do jego maja.tku odr^bnego) od Skarbu Pahstwa, innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu

Nabylem(am) (nabyl m6j mal:i.onek, z wylt:tczeniem mienia przynaleZnego do jego majlltku odr((bnego) od Skarbu Panstwa, innej pailstwowej osoby prawnej.jednostek samomtdu

Nabytem(am) (nabyt m6j mafionek, z wyfqczeniem mienia przynaleinego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek

przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu.. terytorialnego, ich zwiazków lub od komunalnej osoby

Nabylem(am) (nabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skar- bu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu

Nabyiem(am) (nabyl moj malzonek, z wyla_czeniem mienia przynaleznego do jego maj^tku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu..

Nabytem(am) (nabyt m6j mationek, z wytClczeniem mienia przynaleinego do jego majCltku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej par'lstwowej osoby prawnej, jednostek samorzCldu

Nabyiem(am) (nabyl m6j malionek, z wylgueniem mienia przynaleinego do jego maj@ku odrgbnego) od Skarbu Paristwa, innej patistwowej osoby prawnej, jednostek samorzgdu