~:~~e~podpisanylal. ~...p.i22.~ i...«cj.z:. r imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) I

./

/

WIADCZENIE MAJĄTKOWE

członka zarządu powiatu, sekretarza owiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną

oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty'

... dAlDid.lJ

.26.J!..tl.$(f)/j O

(miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego zprawdą, starannego izupełnego wypełnie- nia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie doty- czy".

-- 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność' poszczególnych składników ma- jątkowych, dochodów izobowiązań do majątku odrębnego ⁱmajątku objętego małżeńską wspólnością

ma-

[ątkową.

4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku wkraju i za granicą.

5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są·informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące ad- resu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

~:~~e~podPiSanYlal. ~...

.p.I22.~ §i...«cJ.Z:.

imiona inazwisko oraz nazwisko rodowe) I

urodzonvla)

./11.... . . ..2., .1. .'1/4.. · ··

f11/B.J7ii.W4.t..KR.lljffA!j/.(( iJ1

... ;;;:.:.: "(9(j ~ 'Of'ijj'i(j 1. .

... s.Z.P..1.T.II.L 6 1/l;(2(d.y A2 Ca 'E. .

... ; ~..IJ.~.K1b./.Z... / _I

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu ^się z przepisami ustawy z dnia 21 ^sierpnia 1997 r.o ograniczeniu prowadzenia działalności go- spodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz.U.Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz.1126, z1999 r.Nr49, poz. 483, z2000 r.Nr 26,poz. 306 oraz z2002 r. Nr 113,poz. 984 iNr214, poz. 1806)oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998r. o samorządzie powiatowym (Dz.U.z 2001 r. Nr142, poz. 1592 oraz z2002 r. Nr23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie

zart. 25ctej ustawy oświadczam, że ^posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub sta- nowiące mój majątek 'odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

(9

- środki pieniężne zgromadzone ^wwalucie polskiej: ~ ..

't;J t:) C2.(Q(2I .

- ~;~~~;·~;~~;~;~~·~·~·;~~·~·~~·~·~~·~·~~·;~~i·~·~~~~;;· .. ·.. ~· ... -:.: ....:. ...: ..'. ~:~:::. .·.·.·.·.·:.·~:.·.·&0.J.Z~.·:.·.·:

::::.::::::.::::::::::::::::::::::::::::::::~::::;~:::::::::::::::::r:~:::::::::::::

- paptery wartościowe: ~

c!kC/.~::.7:: . .

::: :::::::::::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~~;;:~~~ ^•... ::::: ^... : ^{.. :.:::::: ..} :~ ^.... ::::~: ^{.. ::: ..} ::::.::::::::::::::::::::::::::::::::::::~::::::::::::

Dziennik Ustaw Nr34 - 2235- Poz.283

II. . ~

. . ~ , . .

1.Dom o powierzchni: ~ ,oW rt$SCI tytuł prawny: ~ :..~ ~ ~. ~

. kani . h' /JA ^{2 ,.} AC1()(J(fJ(} ł ^Id r: /lA AJ

2.Miesz arue o powterze ni: .':1.~1..m ,o wartos I:.~/.~.' tytu prawny: .14/.'. • • • •.M.••/.V-/. • • •. . 'VlC[

3.Gospodarstwo rolne:

rodzaj g~spodarstwa: .•.~ ••

(f.h.f..7 ,

o wartości: ~ .

rodzaj zabudowy: .

tytuł prawny: .

Ztego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .

4. Inne nieruchomośc!: ~

2.r ~

powierzchnia:

f}1.J.~ ~ &/~ ~.~.r-: ^{-...u-- ..}

... w. (.R.f!.~Ia.~ ... &~1(().<Uj~ .. ::::: .. t.J..{I.-lF.l)·7.~~ ..

2J~ _

o wartości:

(J-~.'t .. ~~.a;f& .. :A1;(jt~~...

...·..·.. ··t::J..~ ·~~·(;;: ·b~·f9(!)(f)r·'--"'··· ł .. ··· .. ·.. ·· · : .

tytuł prawny: i .

... .

udziały te stanowią pakiet większy niż 10%udziałów w spółce: .

Ztego tytutu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ,...•.

N.

Posiadam akcje w spółkach handlowych - nalle~odać liczbę i emitenta akcji: .

:::::::::::::::::::::::::::::::::::~::::~~~~z:=7::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

akcje te stanowią pakiet większy niż 10%akcji w spółce: .

Ztego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skar- buPaństwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komu- nalnej osoby prawnej następujące mienie, które pOdlegał~CiU w drodze przetargu - należy podać opis mie-

niaidatę nabycia, od kogo: ...••..~

()t{9.. 7... . .

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ^.. :::~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

- ..

'Dziennik Ustaw Nr 34 - 2236- Poz.283

VI.

1.

- wspólnie zinnymi osobami .

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: . 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności

(należy podać formę prawną jprzedm~iOd iałalności): .

... ~ &.C:&. .

- osobiście

+. .

- wspólnie z innymi osobami .

Ztego tytułu osiągnąłem(ęłam) w rokq ubiegłym dochód w wysokości: .

VII.

1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):

;.If:: .

...~ ..~.r:P..0.,{ ~1 .. ~: .

- jestem członkiem zarządu (od kiedy):

-y- .

...

- jestem członkiem rady nadzorczej {od kiedy): .

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..•...

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): .

- jestem członkiem rady nadzorcze? (od kiedy): : .

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .

•••.••.••••• 0.0•••••••••••••••••••.•••••••• 0'0.••••••••••••••••••• _.0••••.•••••••••••••.••••••• _ •••••• 0.0•••.•••••••• '.~_••_•••••.•••••••••.••••••••••.•.••••••••••••••••••••••••.•••••••• _ ••

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .

Dziennik Ustaw Nr34. - 2237- Poz.283

3. W fundacjach prowadzących dZjałalnOść~~~~

::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::=::::=:~:1:+:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): .

...

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .

Ztego tytułu osiągnąłem(ęłam} w roku ubiegłym dochód w wysokości: .

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot

uzyskiv;:anyth z każ~utu:

-S; tiJ; .. ^t1~.~ :... .

:::::::7P..~~;z.=:::::::::.::··::::1i9~~i;i4:t6.~··::::::iA~tz..#.;Z;;;;;i2/jjM,L! ⁶

.. c.v..M..~().,. .. m. ..~«4;2';-t,:~~~ ... dld~t:tf~~.~

;~l!/~d{··~····.4o/&V@T~···~·_·-7··4.tr<:f, ^It()

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 1000.0 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy

-

podać markę, ~odel i rok pr~dUk~lf··D: ~: 7'

i;

... .s~~. .. {1;z.()w..~ C(if4g .. ~ .. ^XA:E.r.t:· r.·ISIfJ.J{) .

... /.lc.(9.(/U4 .L··.. fJ!Jc9.·t:.f!·. . ·~·iv... q;t~·v..··(9.?:~··.s··((). .. fJi.(f}4· ..~

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki orazwarunki,

najakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): .

::::::::.:··:::.·:·: ..:.::::·:::::·:.::·:.:·~:·:::~·~:f:: ..::..:..: ..::::. .. ...::::: .. :.:::::: ..: :.::.:: ..: .:::::::.::::::.:.:::::: .. ::

•••••.•••••••••••.•••••••••••.•••••••••••••••••••.•.•••••••••••••• ~••••• """ ••• """ •••••••• ,.•••.o •••••.•.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• .o •••••.••••••••••••••••••••••••••••••.•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

...

.o•••••••••••••••••.••••••.•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

____ .0-·· .... _..

_o_._._o . ~ _

,

-.Dziennik Ustaw Nr 34 - 2238- Poz. 283

.CZĘŚĆ B

'.

Powyższe oświadczenie sktadarnświadornvta), iż na podstawie art. 233§ 1 Kodeksu karnego za podanie nie- prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. '

.... Z~ffJ.:0 .... /2.G...:.()f{,.tMO

(miejscowość, data) .

l-j

1

1 Niewłaściwe skreślić.

2 Nie dotyczy dziatalności wytwórczej w rolnictwie wzakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodar stwa rodzinnego.

3 Nie dotyczy rad nadzorczych spótdzielni mieszkaniowych.