11. Hussaini S.H., Pereira S.P., Kennedy C., Jenkins P., Mur- phy G.M., Wass J.A.H., Dowling R.H.: Octreotide pro- longs intestinal transit and increases biliary deoxycholic acid and cholesterol saturation – key steps in gallblad- der stone formation. W: A. F. Hofmann, G. Paumgart- ner, A. Stiehl (eds.). Bile Acids in Gastroenterology. Ba- sic and Clinical Advances. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 1995, s.319-330.
12. Romański K.: Patologia pęcherzyka żółciowego u czło- wieka i zwierząt. Część XVII. Etiologia kamicy żółcio- wej. Życie Wet. 2013, 88, 958-961.
13. Admirand W.H., Small D.M.: The physicochemical basis of cholesterol gallstone formation in man. J. Clin. Invest.
1968, 47, 1043-1052.
14. Herold G.: Medycyna Wewnętrzna. Wydawnictwo Lekar- skie PZWL, Warszawa, 2007, t.1.
15. Scharschmidt B.F.: Bile formation and cholestasis, meta- bolism and enterohepatic circulation of bile acids, and gal- lstone formation. W: D. Zakim, T. D. Boyer (eds.). Hepa- tology. A Textbook of Liver Disease. W. B. Saunders Com- pany Ltd., Philadelphia 1982, s. 297-351.
16. Van Erpecum K.J., Venneman N.G., Portincasa P., Van- berge-Henegouwen G.P.: Review article: agents affecting gall-bladder motility – role in treatment and prevention of gallstones. Aliment. Pharmacol. Ther. 2000, 14, supl.
2, 66-70.
17. Sunami Y., Tazuma S., Kajiyama G.: Gallbladder dysfunction enhances physical density but not biochemical metastabi- lity of biliary vesicles. Dig. Dis. Sci. 2000, 45, 2382-2391.
18. Van Erpecum K.J., van Berge Henegouwen G.P., Stoel- winder B., Schmidt Y.M., Willekens F.L.: Bile concentra- tion is a key factor for nucleation of cholesterol crystals and cholesterol saturation index in gallbladder bile of gal- lstone patients. Hepatology 1990, 11, 1-6.
19. Sharma B.C., Agarwal D.K., Dhiman R.K., Baijal S.S., Choudhuri G., Saraswat V.A.: Bile lithogenicity and gal- lbladder emptying in patients with microlithiasis: effect of bile acid therapy. Gastroenterology 1998, 115, 124-128.
20. Dowling R.H.: Review: pathogenesis of gallstones. Ali- ment. Pharmacol. Ther. 2000, 14, supl. 2, 39-47.
21. Tazuma S., Ochi H., Horikawa K., Miura H., Ohya T., Ka- jiyama G., Itoh K.: Effect of phospholipid fatty acid com- position on cholesterol nucleation and crystal growth.
W: A. F. Hofmann, G. Paumgartner, A. Stiehl (eds.). Bile Acids in Gastroenterology. Basic and Clinical Advances.
Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 1995, s.315-318.
22. Carey M.C., Small D.M.: The physical chemistry of chole- sterol solubility in bile. J. Clin. Invest. 1978, 61, 998-1026.
23. Small D.M.: The formation of gallstones. Adv. Intern. Med.
1970, 16, 243-264.
24. Small D.M.: Pathogenesis of cholesterol stones. W: J. E.
Berk (edit.). Bockus Gastroenterology. W. B. Saunders Company, Philadelphia 1985, s. 3499-3509.
25. Aronchick C.A., Brooks F.P.: Anatomy and physiology of the biliary tract. W: J. E. Berk (edit.). Bockus Gastroen- terology. W. B. Saunders Company, Philadelphia 1985, s.
3449-3485.
26. Bouchier I.A.D.: Biochemistry of gallstone formation.
Clin. Gastroenterol. 1983, 12, 25-48.
27. Redinger R.N., Small D.M.: Bile composition, bile salt meta- bolism and gallstones. Arch Intern. Med. 1972, 130, 618-624.
28. Metzger A.L., Heymsfield S., Grundy S.M.: The litogenic index–a numerical expression for the relative lithogeni- city of bile. Gastroenterology 1972, 62, 499-503.
29. Holzbach R.T., Marsh M.E., Olszewski M., Holan K.: Chole- sterol solubility in bile. Evidence that supersaturated bile is frequent in healthy man. J. Clin. Invest. 1973, 52, 1467-1479.
30. Thomas P.J., Hofmann A.F.: A simple calculation of the lithogenic index of bile: expressing biliary lipid composi- tion on rectangular co-ordinates. Gastroenterology 1973, 65, 698-699.
31. Hegardt F.G., Dam H.: The solubility of cholesterol in aqu- eous solutions of bile salts and lecithin. Z. Ernährungwiss.
1971, 10, 223-233.
32. Carey M.C.: Critical tables for calculating the cholesterol saturation of native bile. J. Lipid Res. 1978, 19, 945-955.
33. Sedaghat A., Kesaniemi A., Grundy S.M.: Cholesterol cry- stals – a crucial link in formation of cholesterol gallsto- nes. W: G. Paumgartner, A. Stiehl, W. Gerok (edit.). Bile Acids and Cholesterol in Health and Disease. MTP Press Limited, Boston 1983, s. 43-53.
34. Romański K.: Wpływ hormonów przewodu pokarmowe- go na wydzielanie żółci, jej skład lipidowy oraz litogenicz- ność u szczurów. Praca doktorska. Wrocław 1980.
35. Arffmann S., Hojgaard L., Giese B., Krag E.: Effect of oat bran on lithogenic index of bile and bile acid metabolism.
Digestion 1983, 28, 197-200.
36. Low-Beer T.S., Nutter S.: Colonic bacterial activity, bilia- ry cholesterol saturation, and pathogenesis of gallstones.
The Lancet 1978, 2, 1063-1065.
37. Magee D.F., Dalley II A.F.: Digestion and the Structure and Function of the Gut. S. Karger AG, Basel 1986.
38. Thistle J.L., Schoenfield L.J.: Lithogenic bile among young Indian women. N. Engl. J. Med. 1971, 284, 177-181.
39. Zapata R., Severín C., Manríquez M., Valdivieso V.: Gall- bladder motility and lithogenesis in obese patients during diet-induced weight loss. Dig. Dis. Sci. 2000, 45, 421-428.
40. Conte D., Fraquelli M., Giunta M., Conti C.B.: Gallsto- nes and liver disease: an overview. J. Gastrointest. Liver Dis. 2011, 20, 9-11.
41. Kesäniemi Y.A., Grundy S.M.: Clofibrate, caloric restric- tion, supersaturation of bile, and cholesterol crystals.
Scand. J. Gastroenterol. 1983, 18, 897-902.
42. Pattinson N.R., Chapman B.A.: Distribution of biliary cholesterol between mixed micelles and nonmicelles in relation to fasting and feeding in humans. Gastroentero- logy 1986, 91, 697-702.
43. Portincasa P., Di Ciaula A., Bonfrate L., Wang D.Q.H.: The- rapy of gallstone disease: what it was, what it is, what it will be. World J. Gastrointest. Pharmacol. Ther. 2012, 3, 7-20.
44. Thistle J.L.: The biliary tract. W: G. L. Gitnick (edit.). Cur- rent Hepatology. Vol. 2. John Wiley and Sons, Inc., New York 1982, s. 289-325.
45. Sørensen T.I.A., Bruusgaard A., Andersen A.N., Pedersen L.R., Andersen B.: Cholesterol saturation of the bile after jejunoileal bypass increases more with 1:3 than with 3:1 je- junoileal ratio. Scand. J. Gastroenterol. 1981, 16, 945-950.
46. Ho K.-J., Ho L.-H.C., Hsu S.-C., Chen J.-S.: Bile acid pool size in relation to functional status of gallbladder and bi- liary pool composition in Chinese. Am. J. Clin. Nutr. 1980, 33, 1026-1032.
47. Mok H.Y.I., von Bergman K., Grundy S.M.: Kinetics of the enterohepatic circulation during fasting: biliary lipid se- cretion and gallbladder storage. Gastroenterology 1980, 78, 1023-1033.
48. Patankar R., Ozmen M.M., Bailey I.S., Johnson C.D.: Gal- lbladder motility, gallstones, and the surgeon. Dig. Dis.
Sci. 1995, 40, 2323-2335.
Prof. dr hab. Krzysztof Romański, Katedra Biostruktury i Fi- zjologii, Wydział Medycyny Weterynaryjnej, Uniwersytet Przyrodniczy, ul. Norwida 31, 50-375 Wrocław, e-mail:
krzysztof.romanski@up.wroc.pl
C
ałkowite usunięcie (ablacja) zewnętrz- nego przewodu słuchowego jest po- wszechnie akceptowanym działaniem lecz- niczym w jego przewlekłym przerostowym zapaleniu, a także przy braku poprawy klinicznej po wcześniejszym usunięciu bocznej ściany części pionowej przewo- du słuchowego (1, 2). Jest również postę- powaniem z wyboru w przypadku zmian nowotworowych ograniczonych do części poziomej kanału słuchowego oraz opera- cją wstępną w leczeniu perlaka (choleste- atoma) – nowotworu błony bębenkowej.Rzadziej wymienianymi wskazaniami do omawianego zabiegu są rany kąsane oraz
wrodzone lub nabyte deformacje części poziomej przewodu słuchowego, ograni- czające fizjologiczne oczyszczanie się ucha zewnętrznego (2, 3, 4).
Zapalenie ucha zewnętrznego (otitis externa) jest częstą przypadłością wy- stępującą u psów w każdym wieku, nie- zależnie od płci (5). Długie i uciążliwe le- czenie farmakologiczne, częste nawroty choroby wynikające z predyspozycji ana- tomicznych, brak rozpoznania współist- niejących chorób ogólnoustrojowych, np. atopii lub niedoczynności tarczycy, prowadzą do nieodwracalnych zmian w zewnętrznym przewodzie słuchowym.
Całkowite usunięcie zewnętrznego przewodu słuchowego u psów
Bogdan Osiński, Piotr Skrzypczak, Przemysław Prządka, Artur Bzorski z Katedry i Kliniki Chirurgii Wydziału Medycyny Weterynaryjnej we Wrocławiu
Total ablation of external ear canal in dogsOsiński B., Skrzypczak P., Prządka P., Bzorski A., Department and Clinic of Surgery, Faculty of Veterinary Medicine, Wroclaw University of Environmental and Life Sciences
This paper aims at the presentation of surgical meth- od/intervention in the terminal/ultimate stage of chronic otitis externa in dogs. Total ablation of ex- ternal ear canal is a treatment of choice also when neoplastic lesions/tumors develop in the horizontal part of the canal. In this study we present 26 cas- es of unilateral total ear canal ablation in dogs. Also the diagnostic procedures, surgical technique, pre- and post-operative treatment and overall outcome were presented. It should be noted that no serious disorders, either early or late, have been observed in patients. It refers especially to the paralysis of facial nerve and development of fistulas, quite often report- ed in the literature.
Keywords: ablation, ear, dog, otitis externa.
Prace kliniczne i kazuistyczne
52 Życie Weterynaryjne • 2014 • 89(1)
Objawiają się one rozrostem tła pozapal- nego skóry wyścielającej przewód słucho- wy, zatykającym jego światło lub w skraj- nych przypadkach widoczną w badaniu radiologicznym mineralizacją chrząstki.
Stan taki określany jest jako niepoddają- ce się farmakologicznemu leczeniu prze- wlekłe zapalenie ucha zewnętrznego (do- kładnie: zapalenie podstawy małżowiny usznej i wejścia zewnętrznego przewodu słuchowego) i jest najczęstszym wskaza- niem do całkowitego usunięcia zewnętrz- nego przewodu słuchowego. Należy za- znaczyć, że prawie 80% psów z prze- rostem skóry zewnętrznego przewodu słuchowego cierpi na jedną lub więcej to- warzyszących chorób dermatologicznych, takich jak: atopowe zapalenie skóry, aler- giczne pchle zapalenie skóry lub zaburze- nia endokrynologiczne. Dopiero właści- we rozpoznanie chorób towarzyszących oraz wprowadzenie właściwego leczenia przyczynowego daje szanse sukcesu te- rapii zachowawczej (3, 4).
W literaturze można spotkać przynaj- mniej kilka rekomendowanych sposobów chirurgicznego usunięcia zewnętrznego przewodu słuchowego. Popularną i prak- tyczną metodą jest ablacja, w której cię- cie skóry nadaje ranie kształt litery „T” (4).
Modyfikacją tej metody jest zabieg usunię- cia przewodu słuchowego wykonany tylko poprzez eliptyczne cięcie skóry wokół ze- wnętrznego wejścia części pionowej prze- wodu (6). Usunięcie tylko pionowej części przewodu słuchowego dotyczy pacjentów ze zmianami ograniczonymi do usuwanej struktury. W przypadkach kiedy proces chorobowy obejmuje wyłącznie część po- ziomą przewodu słuchowego, można wy- konać niecałkowite usunięcie zewnętrz- nego przewodu słuchowego, z usunięciem tylko części poziomej i pozostawieniem od- cinka pionowego (1). Istnieją również do- niesienia o zabiegach odjęcia zewnętrz- nego przewodu słuchowego połączonych z osteotomią puszki bębenkowej, w lecze- niu współistniejącego zapalenia ucha środ- kowego, co stanowi według literatury oko- ło 50% pacjentów dotkniętych końcowym stadium przewlekłego zapalenia ucha ze- wnętrznego (7). Usunięcie zewnętrznego przewodu słuchowego jest dla początku- jącego chirurga trudnym zabiegiem ope- racyjnym, obarczonym dużym ryzykiem powikłań, sięgającym 29–82%, i wymaga- jącym dużego doświadczenia klinicznego (8, 9, 10, 11).
Uszkodzenie nerwu twarzowego oraz powstanie krwiaka pooperacyjnego uzna- wane są za najcięższe wczesne powikłania chirurgiczne omawianego zabiegu (8, 10, 11). Późnym powikłaniem jest powstanie przetoki, która według literatury może po- jawić się nawet po dwóch latach u 5–10%
operowanych pacjentów. Powodem może
być pozostawienie zanieczyszczonej skó- ry części kostnej zewnętrznego przewodu słuchowego (8, 12).
Wobec znikomej ilości informacji w pol- skiej literaturze weterynaryjnej dotyczą- cej całkowitego usunięcia zewnętrznego przewodu słuchowego, wydaje się celo- we prezentowanie własnych przypadków klinicznych. Celem tego opracowania jest przedstawienie własnych wyników zabie- gów całkowitego usunięcia zewnętrzne- go przewodu słuchowego. m.in. z powo- du przewlekłego proliferacyjnego zapa- lenia ucha zewnętrznego, a także ocena skuteczności przeprowadzonych operacji oraz przebiegu postępowania przedope- racyjnego i pooperacyjnego.
Materiały i metody
Wszystkie przedstawione przypadki kli- niczne dotyczyły pacjentów skierowanych do Katedry i Kliniki Chirurgii Wydziału Medycyny Weterynaryjnej we Wrocławiu w latach 2005–2012 r. Operacje całkowi- tego usunięcia zewnętrznego przewodu słuchowego wykonano u 26 psów różnych ras, z przewagą mieszańców. Wiek opero- wanych psów wahał się od 6,5 do 12 lat.
Wszystkie operowane przypadki przecho- dziły podobne procedury badania klinicz- nego, postępowania chirurgicznego i opieki pooperacyjnej. Pacjentów przed zabiegiem operacyjnym badano klinicznie. Dokład- nie badano uszy oraz skórę całego ciała, w celu stwierdzenia chorób skóry predys- ponujących do zapaleń ucha zewnętrzne- go. U 8 psów z przerostem skóry przewodu słuchowego stwierdzono aktywne jedno- stronne zapalenie skóry ujścia zewnętrz- nego przewodu słuchowego. Wykonywa- no wówczas, w premedykacji lub krótkim dożylnym znieczuleniu ogólnym, dokład- ne oczyszczenie obu dostępnych części zewnętrznych przewodów słuchowych.
W trakcie mechanicznego czyszczenia usu- wano zabrudzenia i martwy naskórek, bę- dący głównym nośnikiem i groźnym siedli- skiem drobnoustrojów, stanowiących naj- ważniejszy szkodliwy czynnik dla gojącej się rany. Mechaniczne oczyszczenie i odka- żenie antyseptykiem (3% nalewka jodowa) skóry uszu, połączone z ich miejscowym leczeniem farmakologicznym, pozwalało w ciągu 2–3 wizyt pacjenta w ambulato- rium uzyskać znaczną poprawę kliniczną skóry przewodu słuchowego, co umożliwi- ło wykonanie zabiegu operacyjnego. Iden- tyczne staranne czyszczenie uszu u po- zostałych pacjentów stanowiło pierwszy etap w przygotowaniu późniejszego pola operacyjnego.
U badanych psów najczęściej odnoto- wywano z wywiadu i opisywano w histo- rii leczenia: nawracające stany zapalne (za- czerwienienie, obrzęk, obecność wysięku),
silny rozrost skóry zewnętrznego przewo- du słuchowego zmniejszający jego świa- tło, wyczuwalną palpacyjnie mineralizację chrząstki pierścieniowatej, a także ziarni- nujące i niegojące się ograniczone uszko- dzenia skóry zewnętrznych przewodów słuchowych. U psów z zapaleniem skó- ry ujścia przewodu słuchowego obserwo- wano także silną bolesność, u niektórych psów potrząsanie głową i samookaleczanie się (drapanie, ocieranie o inne przedmio- ty) oraz macerację otaczającej skóry zwią- zaną z obecnością wysięku. Opisane zmia- ny dotyczyły tylko uszu bez dodatkowych chorób dermatologicznych.
Uszy badano za pomocą wziernika w celu oceny współistniejących jedno- stek chorobowych (np. zmian nowotworo- wych). W każdym przypadku ocenie pod- dawano oba przewody słuchowe, zawsze rozpoczynając badanie od ucha zdrowego lub wykazującego słabiej wyrażone zmia- ny zapalne. W celu oceny części poziomej przewodów słuchowych oraz stanu błony bębenkowej uszy wziernikowano przy uży- ciu optyki artroskopowej o średnicy 2,4 lub 4 milimetra i kącie widzenia 30°. Badania w krótkotrwającym znieczuleniu ogólnym infuzyjnym wykonywano u 18 psów. U po- zostałych 8 pacjentów, ze względu na sto- pień zaawansowania zmian rozrostowych, otoskopii nie przeprowadzono.
Podstawą kwalifikacji 23 pacjentów do ablacji przewodów słuchowych były zmia- ny o charakterze rozrostowym tła zapalne- go, z częściowym lub całkowitym zatka- niem przewodu słuchowego zewnętrznego;
u 6 z tych psów zmiany były obustronne.
U psów z obustronnymi zmianami zabieg wykonywano na uchu z bardziej uciążli- wymi objawami klinicznymi (aktywne i/
lub nawracające zapalenie). W przypad- ku 2 psów bezpośrednim wskazaniem do zabiegu była obecność polipa w części po- ziomej przewodu słuchowego. Natomiast tylko w jednym przypadku zabieg był wy- konany jako paliatywne leczenie zmia- ny nowotworowej (rak płaskokomórko- wy). Zdjęcia radiologiczne wykonywane były wśród nielicznej grupy zwierząt (pięć psów) w celu zbadania stopnia mineraliza- cji przewodu słuchowego, a także wyklu- czenia procesów osteolitycznych (zmian nowotworowych).
Badani pacjenci nie wykazywali obja- wów klinicznych świadczących o uszko- dzeniu nerwu twarzowego, zapalenia ucha środkowego lub głuchocie. Obserwowa- no jedynie osłabienie słuchu (opierając się również na opinii właścicieli). Wynikać to może z przerostu skóry przewodu lub jego zatkania woskowiną (3). Ma to szczegól- ne znaczenie u psów z obustronnymi prze- rostowymi zmianami przewodów słucho- wych i było obserwowane u 6 opisywa- nych pacjentów.
Prace kliniczne i kazuistyczne
53
Życie Weterynaryjne • 2014 • 89(1)
Przygotowanie do zabiegu
Operowane psy po 12–24-godzinnej gło- dówce premedykowano domięśniowo przy użyciu kombinacji chlorowodorku mede- tomidyny (Cepetor, Scanvet 1,0 mg/ml), w dawce 10 µg/kg m.c., z winianem butor- fanolu (Torbugesic, Fort Dodge 10 mg/ml), w dawce 0,1 mg/kg m.c. Do badania oto- skopowego zwierzęta znieczulano propo- folem (Propofol 1%, Fresenius 10 mg/ml) w dawce 1–2 mg kg m.c. Zabiegi opera- cyjne wykonywano w znieczuleniu ogól- nym inhalacyjnym izofluranem (Aerra- ne, Baxter), z jednoczesnym ciągłym wle- wem fentanylu (Fentanyl, Polfa) w dawce 0,2 µg/kg m.c./min. W okresie poopera- cyjnym stosowano co najmniej 7-dniową terapię przeciwbólową z użyciem opioidu (tramadol), nieopioidowego leku przeciw- bólowego (metamizol) oraz niesteroido- wych leków przeciwzapalnych (meloksi- kam, karprofen). W trakcie kontrolnych wizyt na podstawie wywiadu oceniano analgezję pooperacyjną.
Przeprowadzenie zabiegu
Zewnętrzne pole operacyjne (skórę oko- licy operowanego ucha, wewnętrznej po- wierzchni małżowiny i jej dostępną z ze- wnątrz część wyścielająca część chrzęstną przewodów słuchowych) przygotowy- wano według ogólnych zasad obowią- zujących przy zabiegach aseptycznych.
Uwzględniano jednocześnie pacjentów, u których obok zdrowej skóry wystę- pował obszar ze zmianami zapalnymi, gdzie szczególnie ważne było mechanicz- ne oczyszczenie i zastosowanie alkoholo- wego roztworu środka antyseptycznego – 3% nalewki jodowej. Psy do zabiegu ukła- dano na boku z głową na podwyższeniu, chorym uchem skierowanym do góry. Po osłonięciu pola operacyjnego jałowymi serwetami chirurgicznymi, przystępo- wano do zabiegu. Operowano po uprzed- nim zapoznaniu się z anatomią operowa- nej okolicy, szczegółowej analizie budo- wy i przebiegu przewodu słuchowego, z uwzględnieniem topografii nerwu twa- rzowego, dużych naczyń krwionośnych i ślinianki przyusznej. Zabieg rozpoczy- nano cięciem skórnym przy użyciu skal- pela wzdłuż bocznej powierzchni części pionowej, aż do wysokości części pozio- mej. Kolejnym etapem było cięcie na wy- sokości wejścia do zewnętrznego przewo- du słuchowego, u podstawy małżowiny usznej, okrążając całe wejście. Następnie przy użyciu nożyczek preparacyjnych od- preparowywano kanał słuchowy od ota- czających tkanek, odciągano go w górę lub w miarę postępowania operacji odchyla- no na właściwą stronę według potrzeby, zawsze stosując się do nadrzędnej zasady
preparowania jak najbliżej ochrzęstnej, z odpowiednim ustawieniem narzędzi preparacyjnych (zwłaszcza odcinka po- ziomego) równolegle do chrząstki prze- wodu słuchowego. W czasie zabiegu nie używano automatycznych haków do ran (np. typu Gelpi), nie dotykano też na- rzędziami nerwu twarzowego i omijano go również w czasie zespalania rany. Po- zwalało to na uniknięcie jego trakcyjnej neuropraksji. Krwawienie śródoperacyj- ne opanowywano przy użyciu elektroko- agulacji. Po osiągnięciu miejsca połącze- nia części chrzęstnej z kostną odcinano zewnętrzny kanał słuchowy, pozostawia- jąc tylko jego część kostną. Przy skostnie- niu chrząstki pierścieniowatej usuwano ją przy użyciu odgryzacza kostnego.
Drugim etapem operacji było usunię- cie skóry części kostnej przewodu słucho- wego. Mając świadomość potencjalnych konsekwencji operowania zanieczyszczo- nej skóry (drobnoustroje, woskowina, na- skórek, włosy), przed jej usunięciem wpro- wadzono nowy element – przygotowanie drugiego (wewnętrznego) pola operacyj- nego. Jest to istotny szczegół operacji, któ- rego celem jest uzyskanie poprawy czysto- ści postępowania chirurgicznego, minima- lizując stopień skażenia ścian i dna rany, aby uniknąć procesu ropnego. Powierzch- nię skóry części kostnej przewodu słucho- wego najpierw oczyszczano mechanicznie dopasowaną do wielkości kanału kostne- go łyżką Volkmanna, wybierając zalegają- cy materiał. Czyszczenie uzupełniano, wy- pełniając przewód jałowym płynem fizjo- logicznym, który następnie odsysano 5 ml strzykawką połączoną z wężykiem od apa- ratu do wlewów kroplowych. Czynność tę powtarzano do chwili uzyskania czystego płynu w strzykawce. Dopiero wówczas ja- łową lub odkażoną (wcześniej użytą) łyż- ką Volkmanna usuwano jak najdokładniej skórę przewodu. Takie rygorystyczne po- stępowanie stwarzało warunki do gojenia się rany przez rychłozrost. Przed szczel- nym zszyciem rany wprowadzano dren, którego część tkwiąca w ranie (przy otwo- rze w kanale kostnym przewodu słucho- wego) posiadała 3 otwory boczne. Drugi koniec drenu wyprowadzano na zewnątrz osobnym cięciem skóry obok dolnego kąta rany operacyjnej, dla zabezpieczenia przed przesunięciem i wypadnięciem przymoco- wywano go do skóry szwem. Ranę zamy- kano warstwowo szwami pojedynczymi, używając monofilamentowej resorbującej się nici 2/0 (Monosyn Braun). Do zespo- lenia skóry i umocowania drenu do skó- ry używano materiału niewchłanialnego monofilamentowego 2/0 (Dafilon, Braun).
Uzyskiwano w ten sposób ranę w kształ- cie litery „T”, z pozostawieniem małżo- winy usznej. Ranę przykrywano steryl- ną gazą i na okres gojenia zabezpieczano
przy pomocy opatrunku, a przed znisz- czeniem go przez psa zabezpieczano tzw.
kołnierzem elżbietańskim. W okresie bez- pośrednio po zabiegu (przed oddaniem opiekunowi) przeprowadzano chwilo- wy drenaż czynny przy użyciu strzykaw- ki podłączonej do wystającej końców- ki drenu. Podawano również antybiotyk o szerokim spektrum działania. Decyzję o usunięciu drenu podejmowano na pod- stawie zabarwienia i ilości wydostającego się płynu. Najczęściej usuwano go 5 dnia po zabiegu, kiedy obserwowano znikomą ilość przezroczystego płynu. Szwy skór- ne zdejmowano po całkowitym wygojeniu skóry przez rychłozrost, trwającym zwy- kle 10–12 dni od dnia zabiegu. U pierw- szych 4 operowanych psów odnotowano usunięcie przez zwierzę 2–3 szwów i ro- zejście się rany skóry w dolnym jej kącie leczonych przez ziarninowanie.
Omówienie wyników
W wyniku przeprowadzonych zabiegów całkowitego usunięcia zewnętrznego prze- wodu słuchowego z powodu wytwórczego zapalenia zewnętrznych przewodów słu- chowych u 22 z 23 operowanych pacjen- tów uzyskano całkowite wyleczenie (96%).
W jednym przypadku odnotowano obec- ność przetoki. Całkowite wyleczenie uzy- skano także u 2 psów operowanych z po- wodu obecności polipa części poziomej przewodu słuchowego. W jednym przypad- ku uzyskano częściową przejściową popra- wę kliniczną, co związane było z charakte- rem paliatywnego postępowania z powo- du zmiany nowotworowej. W przypadkach 6 psów, u których drugi przewód słuchowy również był objęty przerostem, właścicie- le po wykonaniu jednostronnej ablacji nie zgłosili ich do dalszego leczenia.
We wszystkich przypadkach badania kliniczne i otoskopowe dzięki sedacji me- detomidyną z butorfanolem oraz znieczu- leniu Propofolem przebiegły bezboleśnie i nieinwazyjnie. Preferowanym sposo- bem uśmierzania bólu po odjęciu prze- wodu słuchowego jest stosowanie tzw.
cewników nasiękowych (soaker cathe- ters). Przez umieszczony w ranie opera- cyjnej porowaty cienki kateter podawa- ny jest lek miejscowo znieczulający – 2%
lignokaina lub 0,5% bupiwakaina, w for- mie okresowo wstrzykiwanych bolusów lub we wlewie ciągłym (13, 14). Ten typ analgezji preferowany jest szczególnie u pacjentów hospitalizowanych. W bada- niu oceniającym skuteczność trzech me- tod uśmierzania bólu po zabiegu całko- witego usunięcia przewodu słuchowego, wykazano porównywalną jakość analgezji po zastosowaniu samych opioidów i opio- idów w połączeniu z ciągłą podażą anal- getyków miejscowych (15). W naszych Prace kliniczne i kazuistyczne
54 Życie Weterynaryjne • 2014 • 89(1)
obserwacjach zastosowana kombinacja opioidu-tramadolu, meloksikamu i nieste- roidowego leku przeciwzapalnego – meta- mizolu, podawanych regularnie w okresie pooperacyjnym we wszystkich przypad- kach, dała wystarczające zabezpieczenie analgetyczne, co wykazano w wywiadzie pooperacyjnym.
Skuteczność ablacji zewnętrznego prze- wodu słuchowego zależy od wielu czynni- ków. Wśród podstawowych należy wymie- nić: znajomość anatomii przewodu słu- chowego i operowanej okolicy oraz duże doświadczenie kliniczne i chirurgiczne operatora (11, 12). Związane jest to z od- miennym operowaniem poszczególnych odcinków przewodu słuchowego, obecno- ścią dwóch pól operacyjnych oraz umie- jętnością operowania w środowisku mie- szanym pod względem zanieczyszczenia drobnoustrojami. Część chrzęstna prze- wodu usuwana jest w warunkach jałowych (preparowanie w zdrowych tkankach). Na- tomiast skóra leżąca w kanale kostnym z uwagi na uwarunkowanie anatomiczne usuwana jest w środowisku o zmniejszo- nej czystości chirurgicznej, a ponadto ist- nieje duże ryzyko niedokładnego jej usu- nięcia, co wynika z braku hemostazy i kon- troli wzrokowej.
W planie leczenia chirurgicznego najważniejszą czynnością jest dokładne oczyszczenie skóry części kostnej i jej cał- kowite usunięcie bez skażenia okolicznych
tkanek. Wykazano, że wczesnych powikłań (duży obrzęk, krwiak, ropień, rozejście się rany operacyjnej) można uniknąć pod wa- runkiem właściwego przygotowania pola operacyjnego, szczególnie tzw. drugiego pola – wewnętrznego. Bardzo precyzyj- ne jej usunięcie z omawianej okolicy przy użyciu jałowych instrumentów pozwa- la uniknąć późniejszych powikłań w po- staci przetoki.
Reasumując, chirurgiczne odjęcie całe- go przewodu słuchowego jest skutecznym postępowaniem w przypadku jego przero- stowego zapalenia, pod warunkiem prze- strzegania czystości chirurgicznej (tkan- kowej i narzędziowej), właściwej techniki operacyjnej, całkowitego usunięcia skóry części kostnej przewodu słuchowego oraz drenażu szczelnie zespolonej rany.
Piśmiennictwo
1. Mathews K. G., Hardie E. M., Murphy K. M.: Subtotal ear canal ablation in 18 dogs and one cat with minimal distal ear canal pathology. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2006, 42, 371-380.
2. Sikorska A., Nicpoń J., Kurosad A.: Zapalenie ucha ze- wnętrznego. Weterynaria w Praktyce 2008, 3, 20-25.
3. Charlesworth T.: Total ear canal ablation in the dog. Part 1:
Regional anatomy and preoperative consideration. Com- panion Animal 2012, 17, 16-20.
4. Smeak D. D.: Total ear canal ablation an subtotal bulla osteotomy. Surgery. Abstracts European Veterinary Con- ference Voorjaarsdagen. 2008, 222-227.
5. Sapierzyński R.: Zapalenie ucha zewnętrznego u psów.
Med. Weter. 2009, 65, 552-556.
6. Charlesworth T.: Total ear canal ablation in the dog: part 2.
Companion Animal. 2012, 17, 14-19.
7. Kim J. Y., Jeong S.W., Jeong M. B., Han H. J., Kim J. S.:
Total ear canal ablation and lateral bulla osteotomy for chronic otitis externa and media in dogs: postoperative recovery and long – term follow – up. J. Vet. Clin. 2003, 20, 26-32.
8. Beckman S.L., Henry W.B. Jr., Cechner P.: Total ear canal ablation combining bulla osteotomy and curettage in dog with chronic otitis externa and media. J. Am. Vet. Med.
Assoc. 1990, 196, 84-90.
9. Degórska B., Sterna J.: Odjęcie pionowej części przewodu słuchowego u psów i kotów. Życie Wet. 2005, 80, 174-176.
10. Sharp N. J.: Chronic otitis externa and otitis media tre- ated by total ear canal ablation and ventral bulla osteoto- my in thirteen dogs. Vet. Surg. 1990, 19, 162-166.
11. White R. A. S., Pomeroy C. J.: Total ear canal ablation and lateral bulla osteotomy in the dog. J. Small Anim. Pract.
1990, 31, 547-553.
12. Matthiesen D. T., Scavelli T.: Total ear ablation and late- ral bulla osteotomy in 38 dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc.
1990, 26, 257-267.
13. Radlinsky M., Mason D., Roush J., Pineda R.: Use of a con- tinuous, local infusion of bupivicaine for postoperative analgesia in dogs undergoing total ear canal ablation. J.
Am. Vet. Med. Assoc. 2005, 227, 414-419.
14. Wolfe T., Bateman S., Cole L., Smeak D. D.: Evaluation of a local anesthetic delivery system for the postoperati- ve analgesic management of canine total ear canal abla- tion- a randomized, controlled, double-blinded study.
Vet. Anaesth. Analg. 2006, 33, 328-339.
15. Buback J., Boothe H., Carroll G., Green R. W.: Compa- rison of three methods for relief of pain after ear canal ablation in dogs. Vet. Surg. 1996, 25, 380-385.
Dr hab. Bogdan Osiński, Katedra i Klinika Chirurgii Wy- działu Medycyny Weterynaryjnej, pl. Grunwaldzki 51, 50-366 Wrocław
W
iedza na temat nowotworów u szczu- rów jest dość obszerna. Szczur bo- wiem od wielu lat stanowi model do ba- dań nad występowaniem oraz leczeniem nowotworów u ludzi (1). Jest również ga- tunkiem, na którym od dziesięcioleci te- stuje się różne substancje chemiczne, aby określić ich potencjał karcynogenny.Tkanka gruczołowa gruczołu sutkowe- go u samic szczura ma bardzo rozległy za- sięg. W kierunku doczaszkowym sięga gru- czołów ślinowych, natomiast doogonowym okolicy krocza (1, 2). Rozróżnia się sześć
par gruczołów sutkowych: szyjne, pacho- we przednie i tylne, brzuszne oraz pachwi- nowe przednie i tylne (3).
Nowotwory sutków są najczęściej wy- stępującymi nowotworami u szczurów (2).
Spośród nich największy odsetek stanowią gruczolakowłókniaki (fibroadenoma mam- mae; 1, 4, 5, 6). Są to zmiany łagodne, do- brze odgraniczone od sąsiadujących tkanek, łatwo przesuwalne i niebolesne. Ponadto charakteryzują się szybkim tempem wzro- stu. Nieleczone w krótkim czasie osiągają duże rozmiary i w konsekwencji utrudniają
Guzy gruczołu sutkowego
u szczurów – etiologia, rozpoznawanie i leczenie
Agata Godlewska
1, Karolina Barszcz
2, Wojciech Bielecki
3ze Specjalistycznej Przychodni Weterynaryjnej PULSVET w Warszawie
1oraz Katedry Nauk Morfologicznych
2i Katedry Patologii i Diagnostyki Weterynaryjnej
3Wydziału Medycyny Weterynaryjnej w Warszawie
Mammary gland tumors in pet rats – etiology, diagnosis and treatment Godlewska A.1, Barszcz K.2, Bielecki W.3, Private Vetrinary Dispensory PULSVET in Warsaw1, Department of Morphological Sciences2, Department of Pathology and Veterinary Diagnostics3, Faculty of Veterinary Medicine, Warsaw University of Life Sciences – SGGW
This paper aims at the presentation of neoplastic disease recognized quite frequently in pet rats. Tu- mors originating from the mammary gland as well as from pituitary gland are the most common in rats. Mammary gland tumors are usually benign, but quite problematic due to the rapid growth. Cur- rently available protocols of treatment were proposed and discussed. Veterinarians, choosing the method of treatment, should look upon the general condi- tion of the patient, as well as upon financial capa- bilities of the owner.
Keywords: mammary gland tumor, mammary fibroadenoma, pet rat, treatment.
Prace kliniczne i kazuistyczne
55
Życie Weterynaryjne • 2014 • 89(1)
