Zasady postępowania w wychłodzeniu
— małopolski program pozaustrojowego leczenia hipotermii
Management of hypothermia — Severe Accidental Hypothermia Centre in Krakow
Tomasz Darocha
1, 2, Sylweriusz Kosiński
3, Anna Jarosz
1, Dorota Sobczyk
4, Robert Gałązkowski
2, 5, Tomasz Sanak
6, 7, Hubert Hymczak
1, Bogusław Kapelak
8, Rafał Drwiła
1, 91Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków
2Lotnicze Pogotowie Ratunkowe, Gliwice, Warszawa
3Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Specjalistyczny Chorób Płuc im. O. Sokołowskiego, Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe, Zakopane
4Oddział Kliniczny Kardiologii Interwencyjnej z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków
5Zakład Ratownictwa Medycznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa
6Zakład Medycyny Katastrof i Pomocy Doraźnej, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków
7Zakład Medycyny Pola Walki, Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa
8Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków
9Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków
A b s t r a c t
Severe accidental hypothermia is a condition associated with significant morbidity and mortality. In the years 2009–2012 the Polish National Statistics Department reported 1836 deaths due to exposure to excessive natural cold. The Severe Accidental Hypothermia Centre (CLHG, Centrum Leczenia Hipotermii Glebokiej) was set up in Krakow in 2013. It is a unit functioning within the structure of the Cardiac Surgery Clinic, established in order to improve the effectiveness of the treatment of patients in the advanced stages of severe hypothermia. Early identification of hypothermia, binding algorithm and coordination leading to extracorporeal rewarming, are the most important elements in the deep hypothermia management.
Key words: deep hypothermia, extracorporeal rewarming
Kardiol Pol 2015; 73, 9: 789–794
Adres do korespondencji:
dr n. med. Tomasz Darocha, Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, ul. Prądncika 80, 31–202 Kraków, tel: 502 664 128, e-mail: tomekdarocha@wp.pl
WSTĘP
Utrzymanie stałej temperatury ciała podlega skrupulatnemu nadzorowi i wymaga zachowania precyzyjnego bilansu mię- dzy wytwarzaniem ciepła i jego utratą. Hipotermia tzw. przy- padkowa (accidental hypothermia) występuje wówczas, gdy w wyniku działania czynników środowiskowych dochodzi do obniżenia temperatury centralnej ciała poniżej 35oC. Mimo że hipotermię rozpoznawano już w czasach antycznych, za samodzielną jednostkę chorobową została uznana dopiero w połowie XX wieku [1, 2]. Istnieje kilka sposobów klasyfikacji
hipotermii. W tabeli 1 przedstawiono klasyfikację wg systemu szwajcarskiego (Swiss Staging System), która opiera się na analizie stanu klinicznego i występowaniu dwóch charakterystycznych objawów — zaburzeń świadomości i drżeń mięśniowych (dresz- czy). Poszczególnym stadiom hipotermii (HT1–HT5) można przyporządkować określone zakresy wartości temperatury centralnej. Poważne wychłodzenie organizmu, czyli tzw. hipo- termia głęboka (co najmniej stadium HT3), należy do kategorii tzw. przyczyn zgonów możliwych do uniknięcia (preventable death) [3]. Do wychłodzenia może dojść w każdym miejscu na
świecie — od krajów z bardzo niskimi temperaturami rocznymi aż po rejony subtropikalne [4–12].
Podstawą leczenia hipotermii jest zastosowanie w odpo- wiednim czasie efektywnego sposobu ogrzewania. Zaawan- sowane stadia wychłodzenia wymagają użycia specjalnych technik. W przypadku ofiar hipotermii w stadium III i IV wg klasyfikacji szwajcarskiej z klinicznie jawną niestabilnością krążeniową oraz temperaturą ciała poniżej 28oC standardy przewidują leczenie za pomocą ciągłego pozaustrojowego natleniania (ECMO) lub krążenia pozaustrojowego (CPB) [13].
Pierwsze przypadki zastosowania ECMO opisano w 1972 r.
Prowadzono je u dzieci i dorosłych z niewydolnością oddecho- wą [14, 15]. Urządzenia posiadające układ napędowy występu- ją w dwóch podstawowych konfiguracjach. W pierwszej krew pobierana z układu żylnego po dokonaniu wymiany gazowej powraca do układu żylnego. Taka opcja jest stosowana głównie w leczeniu niewydolności oddechowej. W drugiej konfiguracji krew jest pobierana z układu żylnego, ale po utlenowaniu jest oddawana do układu tętniczego z odpowiednią energią kinetyczną. Ta opcja jest używana do leczenia zarówno niewy- dolności układu sercowo-naczyniowego, jak i oddechowego, będąc optymalnym rozwiązaniem w leczeniu hipotermii.
Zastosowanie ECMO ze wspomaganiem krążenia i aktywnym ogrzewaniem daje szansę przeżycia krytycznie chorym. Metoda ta jest w niektórych ośrodkach preferowaną formą ogrzewania pozaustrojowego, gdyż zmniejsza ryzyko wystąpienia opornej na leczenie niewydolności krążeniowo- -oddechowej, często występującej po ogrzewaniu [16–23].
Hipotermia może wywierać pewien wpływ ochronny na mózg i życiowo ważne narządy przy znacznym ograniczeniu narządowego przepływu krwi i przy zatrzymaniu krąże-
nia [24]. Według aktualnych wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji zalecaną metodą aktywnego, wewnętrznego ogrzewania pacjentów, u których stwierdza się zatrzymanie krążenia, jest ogrzewanie pozaustrojowe.
DANE STATYSTYCZNE DOTYCZĄCE WYSTĘPOWANIA HIPOTERMII W POLSCE Według Komendy Głównej Policji w latach 2009–2013 (w okre- sie od października do marca) z powodu wychłodzenia zmarło w Polsce 853 osób. Szacuje się jednak, że liczba ta może być kilkakrotnie większa [25]. Analiza kart zgonów wystawionych w latach 2009–2012 na terenie Polski wykazała, że narażenie na nadmierne naturalne zimno było wyjściową przyczyną śmierci 1836 osób. Spośród nich u 489 (26,63%) zgon stwier- dzono w szpitalu, a więc należy je traktować jako możliwe do uniknięcia (tab. 2).
ZASADY DZIAŁANIA CENTRUM HIPOTERMII GŁĘBOKIEJ Wczesna identyfikacja chorych w hipotermii, ustalony algo- rytm postępowania i koordynacja działań prowadzące do zastosowania technik ogrzewania pozaustrojowego mogą się przyczynić do poprawy rokowania u chorych w hipotermii.
Na terenie województwa małopolskiego od 2013 r. funk- cjonuje unikalny w skali Polski system kwalifikacji i leczenia pozaustrojowego pacjentów w głębokiej hipotermii (www.
hipotermia.edu.pl). System potwierdził już swą skuteczność, ale jest stale poddawany modyfikacjom [26].
Głównym ośrodkiem systemu jest Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej (CLHG) przy Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego Tabela 1. Klasyfikacja szwajcarska hipotermii [w modyfikacji własnej, wg Durrer B, Brugger H, Syme D. The medical on-site treat- ment of hypothermia ICAR-MEDCOM recommendation. High Alt Med Biol, 2003; 4: 99–110]
Stopień Objawy kliniczne Temperatura ciała
HT 1 Pełna przytomność, obecne drżenia mięśniowe 35–32°C
HT 2 Upośledzona przytomności, zanik drżeń < 32–28°C
HT 3 Utrata przytomności, zachowane objawy życiowe < 28–24°C
HT 4 Brak objawów życiowych < 24°C
HT 5 Zgon ????
Tabela 2. Zgony z powodu hipotermii w latach 2009–2012 z uwzględnieniem miejsca zgonu [Źródło: Centralne Informatorium Głównego Urzędu Statystycznego]
Rok Liczba
zgonów
Zgon
W szpitalu W innym ZOZ W domu W innym miejscu
2009 454 105 1 64 284
2010 615 164 4 85 362
2011 340 99 2 44 195
2012 427 121 2 68 236
im. Jana Pawła II. Jego zadaniem jest leczenie najgłębszych stadiów wychłodzenia za pomocą ECMO oraz wspomaga- nie merytoryczne i decyzyjne współpracujących jednostek.
Centrum działające na podstawie bazy kadrowej i apara- turowej Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz Oddziału Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w Krakowie jest wysoko wyspecjalizowanym ośrodkiem służącym pomocą dorosłym ofiarom hipotermii.
Do dnia 6 czerwca 2015 r. w CLHG w Krakowie było leczonych 20 osób. U wszystkich stwierdzono zaawansowane stadia hipotermii (temperatura centralna < 28°C) i wszyscy spełnili przyjęte kryteria kwalifikacyjne. U 10 pacjentów wystąpiło zatrzymanie krążenia i zostali przyjęci w trakcie prowadzonych zabiegów resuscytacyjnych (czas zatrzyma- nia krążenia do momentu wdrożenia terapii pozaustrojowej wynosił 107–345 min). U pozostałych 10 chorych sponta- niczne krążenie było zachowane, ale w chwili przyjęcia byli nieprzytomni i we wstrząsie kardiogennym. W każdej z grup odnotowano po 3 zgony (łącznie 6 zgonów, ogólna śmier- telność wewnątrzszpitalna wyniosła 30%). Warto zauważyć, że u wszystkich leczonych udało się uzyskać normotermię, a przyczynami zgonów były powikłania wynikające ze scho- rzeń współistniejących. Pozostali pacjenci (14 osób) zostali
wypisani ze szpitala w dobrym stanie ogólnym, bez ubytków neurologicznych (GCS 15 pkt, CPC 1).
Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej opracowało procedurę ogrzewania pozaustrojowego pacjentów w stanie głębokiej hipotermii. Ponadto przygotowano wiele wytycznych i dokumentów niezbędnych do właściwej kwalifikacji pacjen- tów do procedur inwazyjnego ogrzewania, które znajdują się na stronie internetowej: www.hipotermia.edu.pl (ryc. 1, 2).
Kryteria kwalifikacyjne do ogrzewania pozaustrojowe- go obejmują:
— wychłodzenie w stadium III wg klasyfikacji szwajcarskiej, z klinicznie jawną niestabilnością krążeniową;
— zatrzymanie krążenia w przebiegu hipotermii — stadium IV; warunek: możliwość nieprzerywalnych działań re- suscytacyjnych podczas całej fazy transportu (zalecany mechaniczny system kompresji klatki piersiowej);
— potwierdzenie hipotermii za pomocą pomiaru tempera- tury centralnej (przełyk, odbytnica, pęcherz moczowy lub błona bębenkowa — pomiar termistorowy);
— wartość temperatury centralnej ≤ 28°C;
— wykluczenie stadium V hipotermii (objawy nieodwra- calnej śmierci);
— konieczność przeprowadzenia diagnostyki obrazowej (wykonanie tomografii komputerowej w trybie trauma- Rycina 1. Schemat postępowania; ERC (European Resuscitation Council) — Europejska Rada Resuscytacji; HT — poszczególne stadia hipotermii; OAiIT — Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii; SBP — skurczowe ciśnienie tętnicze
Wiek:
Klasyfikacja szwajcarska hipotermii (stopień)
TEMPERATRA GŁĘBOKA ... oC Miejscowość (SOR) Okoliczności wychłodzenia ………
Orientacyjny czas wychłodzenia Imię i nazwisko lekarza udzielającego informacji Telefon kontaktowy
świadomość
układ oddechowy SpO2 ...%
... l/min Ilość oddechów/min ... EtCO2... mmHg
pO2/FiO2 ………..
FiO2... VT ... f ...
pomiar temp.
uwagi:
układ krążenia HR ... RR .../... mmHg
rytm
układ nerwowy inne ...
ślady obrażeń
wkłucie
leki 1. 2.
3. 4.
wlew 1. 2.
wyniki badań lab. Hb... Hct... Er... Leu... PLT ...
K+... Na+... INR... Glu... inne ...
pH... pCO2... pO2... HCO3... BE ...
Grupa krwi toksykologia
RTG / TK / USG
inne istotne informacje:
Data Godz. Imię i nazwisko
………
……… ……….
Ciężar ciała:
czas zatrzymania krążenia ………..
………...
………
przekazane zalecenia
TEMPERATURA GŁĘBOKA < 28 st. Celsjusza oraz NIESTABILNOŚĆ KRĄŻENIOWA
Imię i nazwisko pacjenta
...
... ………...
...
choroby współistniejące
Ocena medyczna
...
……….
... ml/h ... ml/h mech. kompresja klp
……….
KWALIFIKACJA DO LECZENIA POZAUSTROJOWEGO Nr zlec.Dane pacjentaStan pacjenta
... leki wazopresyjne
KWALIFIKACJA DO LECZ. POZAUSTROJOWEGO
RAPORT MEDYCZNY
Godzina kontaktu
przytomny nieprzytomny sedacja
bez odchyleń duszność sinica
zab. świadomości GCS ...
kobieta mężczyzna
tlenoterapia
intubacja usta nos
stabilny niewydolny
bez odchyleń drgawki
nie
obwodowe x1 x2 centralne tętnicze IO
bezdechy
przełyk
kwalifikacja
dyskwalifikacja - powód:
I II III IV V
tak uraz, rodzaj:
nie tak
odbyt pęcherz moczowy błona bębenkowa
nie tak
Rycina 2. Karta kwalifikacyjna do ogrzewania pozaustrojowego
-scan) u osób z obrażeniami ciała lub z podejrzeniem chorób, w przypadku których przeciwskazane jest po- danie heparyny.
Należy podkreślić, że ostateczną decyzję o rozpoczęciu inwazyjnej procedury ogrzewania pozaustrojowego podej- muje zespół ośrodka, w którym będzie prowadzone ogrze- wanie pozaustrojowe.
Do zadań personelu kierującego szpitalnego oddziału ratunkowego, oddziału anestezjologii i intensywnej terapii lub oddziału kardiologii należą:
— badanie lekarskie, pomiar/weryfikacja temperatury centralnej;
— konsultacja telefoniczna z personelem szpitala dyspo- nującego możliwością ogrzewania pozaustrojowego (ECMO, CPB);
— wykonanie tomografii komputerowej w trybie trauma- -scan u pacjentów z zachowanym krążeniem w przy- padku urazu lub podejrzenia urazu;
— wykluczenie stanów chorobowych, przy których przeciw- wskazane jest stosowanie heparyny — przeprowadzenie niezbędnej diagnostyki;
— kontynuacja działań resuscytacyjnych połączonych z ogrzewaniem dostępnymi metodami nieinwazyjnymi;
— organizacja transportu chorego do ośrodka dysponujące- go możliwością leczenia pozaustrojowego.
PODSUMOWANIE
Na podstawie badania ankietowego przeprowadzonego na 50 oddziałach ratunkowych w kraju, obejmujących opieką po- pulację ok. 4,2 mln osób, częstość występowania istotnej kli- nicznie hipotermii ocenia się na 6/100 000 mieszkańców/rok [25]. Warto jednak podkreślić, że w wielu regionach, zwłasz- cza tam, gdzie ryzyko hipotermii jest teoretycznie niewielkie, pomiar temperatury jest rzadko wykonywanym badaniem, a niedostatki aparatury pozwalają na ocenę jedynie tempe- ratury powierzchniowej. W efekcie częstość występowania przypadkowej hipotermii może być niedoszacowana. Dużym problemem może też być tzw. hipotermia miejska, spotykana wśród mieszkańców aglomeracji, szczególnie w starszej grupie wiekowej obciążonej chorobami przewlekłymi [27]
Dotychczasowe doświadczenia CLHG w Krakowie do- wodzą, że można zapobiec wydawałoby się nieuniknionym zgonom, o ile podejmuje się prawidłowe postępowanie.
Ogrzewanie pozaustrojowe jest inwazyjnym, ale dzięki właściwej organizacji działań dostępnym sposobem leczenia przeznaczonym dla najbardziej wychłodzonych chorych.
Autorzy projektu mają nadzieję, że wypracowany w Ma- łopolsce protokół może być w przyszłości punktem wyjścia do stworzenia systemu ogólnokrajowego. Jego podstawę może stanowić ostatnio powstałe zalecenie Konsultanta Krajowego Medycyny Ratunkowej, skierowane do personelu szpitalnych oddziałów ratunkowych oraz izb przyjęć na terenie całego
kraju o następującej treści: „W ramach postępowania ratun- kowego u pacjentów nieprzytomnych, u których wywiad może wskazywać na wychłodzenie, obowiązuje dokonanie pomiaru temperatury głębokiej. W przypadku stwierdzenia temperatury głębokiej ciała poniżej 28 stopni Celsjusza, zaleca się konsultację telefoniczną z lekarzem dyżurnym Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii (OAiIT) najbliższego szpitala, w którym oprócz OAiIT zlokalizo- wany jest również Oddział Kardiochirurgii, a tym samym istnieje możliwość zastosowania ogrzewania pozaustrojo- wego za pomocą systemu CPB lub ECMO”.
Konflikt interesów: nie zgłoszono Piśmiennictwo
1. Guly H. History of accidental hypothermia. Resuscitation, 2011;
82: 122–125.
2. Sessler DI. Thermoregulatory defence mechanisms. Crit Care Med, 2009; 37 (supl.): s203–s2010.
3. Durrer B, Brugger H, Syme D. The medical on-site treatment of hypothermia ICAR-MEDCOM recommendation. High Alt Med Biol, 2003; 4: 99–110.
4. Baumgartner EA, Belson M, Rubin C, Patel M. Hypothermia and other cold-related morbidity emergency department visits: United States, 1995–2004. Wilderness Environ Med, 2008; 19: 233–237.
5. Danzl DF, Pozos RS, Auerbach PS, Glazer S. Multicenter hy- pothermia survey. Ann Emerg Med, 1987; 16: 1042–1055.
6. Bierens JJ, Uitslager R, Swenne-Van Ingen MM, Van Stiphout WA. Accidental hypothermia: incidence, risk factors and cli- nical course of patients admitted to hospital. Eur J Emerg Med, 1995; 2: 38–46.
7. Kornberger E, Mair P. Important aspects in the treatment of severe accidental hypothermia: the Innsbruck experience. J Neurosurg Anesthesiol, 1996; 8: 83–87.
8. Socialstyrelsen. Hypothermia: Cold Induced Injuries. National Board of Health and Wellfare. Stockholm, Sweden 1997.
9. Nielsen HK, Toft P, Koch J, Andersen PK. Hypothermic patients ad- mitted to an intensive care unit. Dan Med Bull, 1992; 39: 190–193.
10. Elbaz G, Etzion O, Delgado J, Porath A. Hypothermia in a desert climate: severity score and mortality prediction. Am J Emerg Med, 2008; 26: 683–688.
11. Muszkat M, Durst RN, Ben-Yehuda A. Factors associated with mortality among elderly patients with hypothermia. Am J Med, 2002; 113: 234–237.
12. Sim M-M, Kuo Y-C. Accidental hypothermia in the subtro- pics. Am J Emerg Med, 2000; 18: 357–358.
13. Brown DJ, Brugger H, Boyd J et al. Accidental hypothermia.
N Engl J Med, 2012; 367: 1930–1938.
14. Hill JD, O’Brien TG, Murray JJ et al. Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure (shock- -lung syndrome). N Engl J Med, 1972; 286: 629–634.
15. Bartlett RH, Gazzaniga AB, Jefferies MR et al. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) cardiopulmonary support in infancy. Trans Am Soc Artif Intern Organs, 1976; 22: 80–93.
16. Ruttmann E, Weissenbacher A, Ulmer H et al. Prolonged extra- corporeal membrane oxygenation-assisted support provides im- proved survival in hypothermic patients with cardiocirculatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg, 2007; 134: 594–600.
17. Wanscher M, Agersnap L, Ravn J, Yndgaard S et al. Outcome of accidental hypothermia with or without circulatory arrest:
experience from the Danish Praesto Fjord boating accident.
Resuscitation, 2012; 83: 1078–1084.
18. Scaife ER, Connors RC, Morris SE et al. An established extra- corporeal membrane oxygenation protocol promotes survival in extreme hypothermia. J Pediatr Surg, 2007; 42: 2012–2016.
19. Hagiwara S, Yamada T, Furukawa K et al. Survival after 385 min of cardiopulmonary resuscitation with extracorporeal membrane oxygenation and rewarming with haemodialysis for hypothermic cardiac arrest. Resuscitation, 2011; 82: 790–791.
20. Saxena P, Shehatha J, Boyt A, Newman M et al. Role of extra- corporeal circulation in the management of accidental deep hypothermia. Heart Lung Circulation, 2009; 18: 410–418.
21. Boue Y, Lavolaine J, Bouzat P et al. Neurologic recovery from pro- found accidental hypothermia after 5 hours of cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med, 2014; 42: e167–e70.
22. Morley D., Yamane K. O’Malley R et al Rewarming for accidental hypothermia in an urban medical center using extracorporeal membrane oxygenatio. Am J Case Rep, 2013; 14: 6–9.
23. Brugger H, Durrer B, Elsensohn F et al. Resuscitation of avalanche victims: Evidence-based guidelines of the international commis-
sion for mountain emergency medicine (ICAR MEDCOM): inten- ded for physicians and other advanced life support personnel.
Resuscitation, 2013; 84: 539–546.
24. Soar J, Perkins GD, Abbas G et al European Resuscitation Coun- cil Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution.
Resuscitation, 2010; 81: 1400–1433.
25. Kosiński S, Darocha T, Gałązkowski R, Drwiła R. Accidental hypothermia in Poland — estimation of prevalence, diagnostic methods and treatment. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2015; 23: 13. doi: 10.1186/s13049-014-0086-7.
26. Darocha T, Kosiński S, Jarosz A et al. Severe Accidental Hy- pothermia Center. Eur J Emerg Med, 2015; 22: 288–291. doi:
10.1097/MEJ.0000000000000213.
27. Kosiński S, Górka A. Specyfika i czynniki ryzyka miejskiej posta- ci hipotermii. Anestezjologia i Ratownictwo, 2010; 4: 239–249.
Cite this article as: Darocha T, Kosiński S, Jarosz A et al. Zasady postępowania w wychłodzeniu — małopolski program pozaustrojowego leczenia hipotermii. Kardiol Pol, 2015; 73: 789–794. doi: 10.5603/KP.2015.0171.
Sekcja Prewencji i Epidemiologii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego serdecznie zaprasza na
KONFERENCJĘ NAUKOWĄ
która odbędzie się 20–21 listopada 2015 roku w Centrum Kongresowym ICE w Krakowie.
TEMATY:
Hipercholesterolemia, Nadciśnienie tętnicze, Zespół uzależnienia od tytoniu, Otyłość, Aktywność fizyczna, Ryzyko sercowo-naczyniowe, Miażdżyca, Niewydolność serca, Profilaktyka nagłego zgonu
KOMITET ORGANIZACYJNY: Piotr Jankowski, Andrzej Pająk, Grzegorz Kopeć, Wojciech Drygas, Agnieszka Serafin Ramowy program i rejestracja na stronie: www.kardiologiaprewencyjna.eu
