Wst´p
Wspó∏czesna koncepcja leczenia onkologicznego, oparta na modelu interdyscyplinarnej terapii skojarzonej, wpro- wadzenie nowych leków i metod terapii, wreszcie – eska- lacja agresywnoÊci chemioterapii i radioterapii – nie mo-
g∏y nie znaleêç odzwierciedlenia w nasileniu objawów nie- po˝àdanych leczenia, w negatywnym wp∏ywie na jakoÊç
˝ycia w trakcie i po zakoƒczeniu leczenia oraz w zmianie percepcji terapii przez samych pacjentów. W latach 80-tych najcz´stszymi i najbardziej dokuczliwymi dolegli- woÊciami, zg∏aszanymi przez pacjentów poddawanych te- rapii przeciwnowotworowej, by∏y nudnoÊci i wymioty oraz utrata w∏osów [1]. Interesujàce jest, i˝ po up∏ywie 20 lat zaobserwowano istotnà zmian´ w odczuciach pacjentów.
W zwiàzku z wprowadzeniem do codziennej praktyki le- ków antyemetycznych, nudnoÊci i wymioty przesta∏y byç g∏ównym problemem pacjentów leczonych z powodu no- 143–147
Zespó∏ przewlek∏ego zm´czenia
u chorych na nowotwory leczonych energià promienistà
Monika Ruciƒska
1, Piotr Tokajuk
2, Marek Z. Wojtukiewicz
1, 2Uczucie ciàg∏ego, przewlek∏ego zm´czenia jest jednym z g∏ównych i najbardziej ucià˝liwych objawów, wyst´pujàcych w prze- biegu choroby nowotworowej. Dotyczy ono oko∏o 60-80% chorych. W niniejszej pracy dokonano przeglàdu piÊmiennictwa do- tyczàcego zwiàzku wyst´powania zespo∏u przewlek∏ego zm´czenia nowotworowego (ZPZN) z leczeniem energià promienistà.
Z dost´pnych danych wynika, i˝ nasilenie odczuwania zm´czenia ma miejsce w ostatnim tygodniu radioterapii. Uwa˝a si´, i˝
najwa˝niejszym czynnikiem predykcyjnym w stosunku do stopnia nasilenia ZPZN w trakcie radioterapii jest obecnoÊç tego ze- spo∏u jeszcze przed rozpocz´ciem leczenia. Zazwyczaj odczuwanie uczucia sta∏ego zm´czenia, zwiàzanego z radioterapià, ma charakter przemijajàcy, jednak u cz´Êci chorych utrzymuje si´ przez miesiàce, a nawet lata, co znacznie pogarsza komfort ˝y- cia pacjentów. Przyjmuje si´, i˝ szczególnà rol´ w rozwoju ZPZN odgrywa niedokrwistoÊç, towarzyszàca chorobie nowotwo- rowej i pog∏´biana przez terapi´ przeciwnowotworowà. Z analizowanych doniesieƒ wynika, ˝e niekorzystne konsekwencje wy- stàpienia ZPZN dotyczà wszystkich sfer ˝ycia chorego – sfery fizycznej, emocjonalnej, a nawet ekonomicznej. Leczenie ZPZN zwiàzanego z radioterapià nie zosta∏o dok∏adnie opracowane. Wydaje si´, i˝ nale˝y dà˝yç do usuwania czynników ry- zyka rozwoju ZPZN, przede wszystkim niedokrwistoÊci. Istotna wydaje si´ te˝ w∏aÊciwa profilaktyka i ∏agodzenie dzia∏aƒ nie- po˝àdanych radioterapii oraz zalecanie chorym utrzymania aktywnoÊci fizycznej, w stopniu dostosowanym do aktualnego sta- nu ogólnego pacjenta.
Chronic fatigue syndrome in cancer patients treated with radiotherapy
Fatigue is one of the most prevalent and profound symptoms related to both malignancy and anti-neoplastic treatment. It is being reported in 60% to 80% of cancer patients. We review the correlation between the cancer-related fatigue syndrome and radiotherapy. In patients undergoing radiotherapy, fatigue is often cumulative and may reach its peak during the last weeks of treatment. The presence of fatigue prior to therapy initiation is the most important predictive factor of the occurrence of radiotherapy-related cancer fatigue syndrome. Occasionally, fatigue persists for a prolonged period of months and even years beyond radiotherapy. Anemia may be one of major causative factors responsible for the development of the cancer-related fatigue syndrome. Fatigue has an enormous physical, mental, emotional, and economic impact on cancer patients, their families and care-providers. The treatment of radiation-related fatigue remains unknown. The initial approach should cover efforts aimed at the correction of potential etiologies, especially anemia. Education concerning fatigue greatly benefits some patients. It seems that exercise may be beneficial in relieving fatigue, bearing in mind that the exercise program for cancer patients should be initiated gradually and significantly individualized.
S∏owa kluczowe: zespó∏ przewlek∏ego zm´czenia, radioterapia Key words: fatigue, radiotherapy
1 Zak∏ad Onkologii
Akademia Medyczna w Bia∏ymstoku
2 Oddzia∏ Chemioterapii Nowotworów i Chorób Wewn´trznych Bia∏ostocki OÊrodek Onkologiczny
wotworów. Najbardziej dokuczliwe dla chorych okaza∏y si´ problemy natury psychosocjologicznej, zwiàzane z negatywnym wp∏ywem leczenia na relacje chorego z ro- dzinà i partnerem ˝yciowym oraz przyjació∏mi, znajomymi i innymi osobami z otoczenia pacjenta, w 1983 roku wy- mieniane dopiero na dziesiàtym miejscu [2]. Na drugim miejscu znalaz∏a si´ utrata w∏osów, a na trzecim miejscu uczucie ciàg∏ego, przewlek∏ego zm´czenia, wczeÊniej pla- sowane na miejscu ósmym [2]. W istocie zm´czenie jest jednym z g∏ównych i najbardziej ucià˝liwych objawów wy- st´pujàcych w przebiegu choroby nowotworowej, doty- czyç mo˝e bowiem nawet 60-80% chorych [3-7]. Zadziwia- jàce jest, jak ma∏e znaczenie przywiàzuje si´ do tych da- nych. SzeÊçdziesiàt procent chorych na nowotwory uwa˝a os∏abienie/zm´czenie za istotniejszà dolegliwoÊç ni˝ to- warzyszàce chorobie i leczeniu dolegliwoÊci bólowe, w przeciwieƒstwie do leczàcych ich onkologów, z których wi´kszoÊç za najwa˝niejszy objaw zwiàzany z chorobà no- wotworowà uznaje ból, a nie uczucie zm´czenia [3]. Wy- daje si´, i˝ szczególnie niedoceniany jest zwiàzek wyst´po- wania zespo∏u przewlek∏ego zm´czenia nowotworowego z leczeniem energià promienistà.
Definicja zespo∏u przewlek∏ego zm´czenia nowotworowego
Zm´czenie nale˝y do najcz´Êciej podawanych dolegliwo- Êci – 1/4 pacjentów zg∏aszajàcych si´ do lekarzy pierw- szego kontaktu skar˝y si´ na uczucie zm´czenia [8]. Zm´- czenie towarzyszy wielu przewlek∏ym chorobom, takim jak stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapalenie sta- wów, choroby nerek, choroby uk∏adu sercowo-naczynio- wego i inne. Specyficzny rodzaj zm´czenia, zwiàzanego z chorobà nowotworowà, najcz´Êciej opisywany jest jako tzw. zespó∏ przewlek∏ego zm´czenia. Zespó∏ przewlek∏ego zm´czenia nowotworowego (ZPZN) nie doczeka∏ si´ jak dotàd jednoznacznego opisu. Zm´czenie jest odczuciem subiektywnym, ró˝nie opisywanym i wyra˝anym przez po- szczególnych chorych. Podobnie badacze do oceny tego zespo∏u stosujà ró˝ne, cz´sto skomplikowane testy i skale [7, 9]. ZPZN okreÊlany jest najcz´Êciej jako wspó∏istnienie szeregu subiektywnych objawów towarzyszàcych choro- bie nowotworowej, a mianowicie: przewlek∏e uczucie zm´- czenia lub ciàgle odczuwana potrzeba wypoczynku, wy- czerpanie, znu˝enie, utrata energii, szybkie m´czenie si´, niech´ç do wysi∏ku fizycznego i umys∏owego, ogólne lub powysi∏kowe z∏e samopoczucie, bezsennoÊç lub nadmier- na sennoÊç, pogorszenie koncentracji i uwagi, cz´ste zapo- minanie, utrata motywacji i trudnoÊci w wykonywaniu co- dziennych czynnoÊci [9, 10].
Konsekwencje ZPZN
Konsekwencje wystàpienia zespo∏u przewlek∏ego zm´- czenia sà trudne do przecenienia, mogà one bowiem doty- czyç wszystkich sfer ˝ycia chorego, zarówno sfery fizycznej, jak i emocjonalnej, czy nawet ekonomicznej. Przewlek∏e zm´czenie towarzyszàce chorobie nowotworowej zmniej- sza mo˝liwoÊci pracy zawodowej i aktywnoÊci, pogarsza
kontakt z rodzinà i znajomymi, ogranicza samoobs∏ug´, zmniejsza zadowolenie z obecnego po∏o˝enia, pog∏´bia niepokój towarzyszàcy chorobie nowotworowej, powodu- je niech´ç do ˝ycia i zmagania si´ z chorobà, co w efekcie znacznie pogarsza jakoÊç ˝ycia. W badaniach przeprowa- dzonych w Irlandii pod auspicjami All Ireland Fatigue Coalition (AIFC) oceniono m. in. wp∏yw przewlek∏ego zm´czenia nowotworowego na aktywnoÊç fizycznà, stan psychiczny i status ekonomiczny chorych [11]. 86% spo- Êród 143 respondentów by∏o bardzo lub Êrednio aktyw- nych w okresie przed rozpocz´ciem terapii przeciwnowo- tworowej. Do znacznego ograniczenia aktywnoÊci i zmian codziennego rozk∏adu zaj´ç pod wp∏ywem stosowanego leczenia by∏o zmuszonych a˝ 82% analizowanych cho- rych. Proste czynnoÊci ˝ycia codziennego, takie jak wcho- dzenie po schodach, toaleta czy kàpiel zacz´∏y sprawiaç trudnoÊci znaczàcej cz´Êci respondentów. Niemal po∏ow´
chorych ogarn´∏o ponadto zwàtpienie co do rokowania i prze˝ycia, 45% pacjentów by∏o przekonanych o tym, i˝
nie powrócà do dobrostanu, identyfikowanego ze stanem sprawnoÊci sprzed choroby. Konsekwencje dotyczàce sfe- ry ekonomicznej by∏y nie mniej znaczàce. Ponad po∏owa pacjentów, w zwiàzku z wystàpieniem zespo∏u przewle- k∏ego zm´czenia, zosta∏a zmuszona do istotnego zmniej- szenia zakresu obowiàzków i podejmowanych zadaƒ, zaÊ w przypadku 44% chorych konieczna okaza∏a si´ redukcja czasu pracy. Ponad po∏owa chorych zrezygnowa∏a z pracy zawodowej [11]. Nale˝y przy tym podkreÊliç, i˝ konse- kwencje ekonomiczne dotykajà nie tylko bezpoÊrednio samego pacjenta, lecz tak˝e rodzin´, b´dàcà na jego utrzy- maniu oraz osoby zaanga˝owane w sprawowanie nad nim opieki, które zmuszone sà do wykorzystywania w tym ce- lu swego urlopu, redukcji czasu pracy, czy te˝ do rezy- gnacji z pracy zawodowej w ogóle (odpowiednio 34%, 23% i 8% opiekunów) [11].
U osób, u których dochodzi do rozwoju zespo∏u prze- wlek∏ego zm´czenia, towarzyszàcego chorobie nowotwo- rowej, powstaje swoiste „b∏´dne ko∏o” – d∏ugotrwa∏e prze- bywanie w ∏ó˝ku i ma∏a aktywnoÊç fizyczna prowadzà do pog∏´bienia niewydolnoÊci fizycznej, narastania poczucia zm´czenia i znu˝enia, co z kolei zniech´ca chorego do podejmowania jakiejkolwiek aktywnoÊci fizycznej. Sytu- acja ta cz´sto prowadzi do zmiany postaw i zachowaƒ, zm´czony chory jeszcze d∏u˝ej przebywa w ∏ó˝ku i unika jakiegokolwiek wysi∏ku, co nasila uczucie zm´czenia i wy- wo∏uje poczucie bezsilnoÊci. To z kolei wiedzie do poja- wiania si´ l´ków, niepokoju i depresji, co jeszcze bardziej pog∏´bia zespó∏ przewlek∏ego zm´czenia. Chory stopnio- wo traci zainteresowanie Êwiatem zewn´trznym i ch´ç do kontaktów z innymi, przez co os∏abia wi´zi ∏àczàce go z otoczeniem.
Patogeneza ZPZN u chorych leczonych energià promienistà
Mechanizm powstawania bàdê nasilania si´ odczuwania zm´czenia u chorych poddawanych radioterapii nie zosta∏
jednoznacznie wyjaÊniony, podobnie jak mechanizm utrzy- mywania si´ objawów zespo∏u przewlek∏ego zm´czenia
u osób uprzednio napromienianych, u których po leczeniu nie stwierdza si´ choroby nowotworowej [12]. Mo˝liwe, ˝e na powstawanie ZPZN majà wp∏yw bia∏ka ostrej fazy oraz cytokiny uwalniane pod wp∏ywem leczenia zarówno z ko- mórek nowotworowych, jak i prawid∏owych [13]. Ponadto, w odpowiedzi na uszkadzajàce dzia∏anie promieniowa- nia jonizujàcego, w∏àcza si´ szereg mechanizmów repara- cyjnych, co zwi´ksza zu˝ycie energii przez komórki. We- d∏ug cz´Êci autorów wyst´powanie i nasilenie przewle- k∏ego zm´czenia zale˝y od dawki frakcyjnej i ca∏kowitej oraz od obj´toÊci tkanek poddanych napromienianiu [14- -16]. Zespó∏ przewlek∏ego zm´czenia u chorych leczo- nych energià promienistà mo˝e byç zwiàzany tak˝e ze spadkiem masy cia∏a chorego, pogorszeniem parametrów morfotycznych krwi oraz zaburzeniami endokrynologicz- nymi (g∏ównie nieprawid∏owà funkcjà endokrynnà tar- czycy i kory nadnerczy) i metabolicznymi. Zespó∏ przewle- k∏ego zm´czenia zwiàzany z radioterapià jest bardziej na- silony u chorych, którzy uprzednio byli leczeni chemicznie lub majà stosowanà równoczasowà radio-chemioterapi´
[15]. Towarzyszàce terapii przeciwnowotworowej nudno- Êci i wymioty, zaburzenia snu i ogólne z∏e samopoczucie pog∏´biajà zespó∏ przewlek∏ego zm´czenia. Wyniszczenie nowotworowe, wyst´pujàce w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej, jest jednà z g∏ównych przyczyn przewlek∏ego zm´czenia. Znaczàcà rol´ w rozwoju ZPZN przypisuje si´ niedokrwistoÊci towarzyszàcej chorobie no- wotworowej, a pog∏´bianej przez terapi´ przeciwnowo- tworowà [10]. NiedokrwistoÊç istotnie wp∏ywa na obni-
˝enie jakoÊci ˝ycia chorych na nowotwory, stanowi czynnik predykcyjny odpowiedzi na leczenie przeciwnowotworow- e, powodujàc wzrost opornoÊci na radioterapi´ i radioche- mioterapi´, co prowadzi w efekcie do wzrostu ryzyka na- wrotu miejscowego i zgonu [17-20]. Interesujàce jest, i˝
wyst´powanie niedokrwistoÊci u chorych na nowotwory jest problemem w podobnym stopniu niedocenianym, jak to ma miejsce w przypadku zespo∏u przewlek∏ego zm´cze- nia nowotworowego. W badaniu ECAS, obejmujàcym przesz∏o 15 tys. chorych poddawanych terapii przeciwno- wotworowej, wykazano, i˝ tylko oko∏o 40% pacjentów z niedokrwistoÊcià istniejàcà w momencie rozpocz´cia te- rapii lub rozpoznanà de novo w trakcie radioterapii, by∏o leczonych z tego powodu [21]. Wart podkreÊlenia wydaje si´ fakt, i˝ terapia niedokrwistoÊci u chorych na nowo- twory, z zastosowaniem rekombinowanej erytropoetyny, istotnie poprawia jakoÊç ˝ycia pacjentów [17, 18, 22, 23].
WÊród innych czynników sprzyjajàcych rozwojowi ZPZN wymieniç nale˝y tak˝e cz´ste wspó∏istnienie infekcji u cho- rych leczonych z powodu nowotworu [10].
Istotny wydaje si´ udzia∏ w powstawaniu przewle- k∏ego zm´czenia czynników psychologicznych. Rozpozna- nie choroby nowotworowej zwiàzane jest z bardzo du˝ym stresem. Osoby chore na nowotwory cz´sto postrzegajà swojà sytuacj´ jako beznadziejnà, nie wierzà w mo˝liwoÊci wyleczenia, spodziewajà si´ Êmierci. D∏ugotrwa∏y stres, poczucie l´ku, niepewnoÊci, utrata kontroli nad w∏asnym cia∏em, stajà si´ przyczynà niech´ci do podejmowania wy- si∏ku fizycznego, co – jak wspomniano wczeÊniej – przyczy- nia si´ do powstania lub pog∏´bienia ZPZN. Pewnà rol´
mogà odgrywaç tak˝e nieuÊmierzone dolegliwoÊci bólowe, które ograniczajà aktywnoÊç fizycznà i dodatkowo pogar- szajà stan psychiczny pacjenta. Co ciekawe, kobiety cz´- Êciej ni˝ m´˝czyêni cierpià na zespó∏ przewlek∏ego zm´- czenia, zwiàzany z chorobà nowotworowà [24].
ZPZN u chorych leczonych energià promienistà
Zespó∏ przewlek∏ego zm´czenia dotyczy oko∏o 65% cho- rych leczonych energià promienistà [15, 25]. Stanowi on jedno z g∏ównych, aczkolwiek niedocenianych dzia∏aƒ nie- po˝àdanych radioterapii. Jako pierwsi na nasilanie si´
zm´czenia u chorych poddanych leczeniu energià pro- mienistà zwrócili uwag´ Haylock i Hart ju˝ w 1979 roku [26]. W ostatnich latach pojawi∏y si´ doniesienia poÊwi´- cone wp∏ywowi radykalnej radioterapii na odczuwanie uczucia przewlek∏ego zm´czenia. W wi´kszoÊci z nich au- torzy wykazywali wzrost zm´czenia w ostatnim tygodniu radioterapii, a nast´pnie powolne ust´powanie tego od- czucia do poziomu sprzed leczenia. W badaniu Ahsberga i Fursta, w którym uczestniczy∏o 153 chorych na nowotwo- ry gruczo∏u piersiowego, uk∏adu moczowego, narzàdu rodnego i ch∏oniaki, leczonych energià promienistà, pa- cjenci oceniali nasilenie zm´czenia Êrednio na 2 (w skali 0- -6) [27]. W ostatnim tygodniu radioterapii zaobserwowa- no znamienny wzrost nasilenia odczuwania zm´czenia.
Podobnie w innych badaniach wykazano zwi´kszone po- czucie zm´czenia w ostatnim tygodniu radykalnej radiote- rapii [28-30]. Na stopieƒ nasilenia zm´czenia w trakcie radioterapii mia∏ wp∏yw poziom odczuwania przewlek∏e- go zm´czenia, wyst´pujàcy u chorych przed leczeniem [28]. W badaniu Smeta i wsp., które obj´∏o 250 chorych le- czonych energià promienistà z powodu nowotworów z∏o- Êliwych (g∏ównie raki gruczo∏u krokowego, piersi, p∏uca i narzàdu rodnego), 40% analizowanych pacjentów twier- dzi∏o, i˝ w trakcie stosowania radioterapii stale odczuwa zm´czenie, a 33% – czasami [24]. Wykazano wzrost od- czuwania uczucia zm´czenia u napromienianych chorych w stosunku do sytuacji sprzed leczenia – 44% pacjentów podawa∏o nasilenie objawów przewlek∏ego zm´czenia.
Prawie po∏owa ocenianych pacjentów (46%) zaliczy∏a po- czucie sta∏ego zm´czenia do jednego z trzech najbardziej ucià˝liwych objawów. 28% pacjentów czu∏o si´ mniej zm´- czonych w dni bez radioterapii (sobota-niedziela). Najwy˝- szy poziom odczuwania uczucia przewlek∏ego zm´czenia odnotowano u chorych na raka p∏uca. Nie zaobserwowa- no natomiast zwiàzku z p∏cià, wiekiem, sposobem frakcjo- nowania i ca∏kowità podanà dawkà. Natomiast ostre powi- k∏ania radioterapii wzmagajà odczuwanie uczucia prze- wlek∏ego zm´czenia. Chorzy, którzy mieli k∏opoty ze snem, cierpieli z powodu bólu lub byli w z∏ym stanie psy- chicznym cz´Êciej odczuwali zm´czenie. Najwa˝niejszym czynnikiem predykcyjnym, w stosunku do stopnia nasile- nia zespo∏u przewlek∏ego zm´czenia w trakcie radiotera- pii, okaza∏a si´ obecnoÊç tego zespo∏u jeszcze przed roz- pocz´ciem leczenia [24]. U kobiet napromienianych z po- wodu raka piersi najcz´Êciej obserwuje si´ systematyczny wzrost nasilenia przewlek∏ego zm´czenia w trakcie pierw- szych tygodni leczenia, stabilizacj´ w 4-5 tygodniu, a na-
st´pnie zmniejszanie si´ poczucia zm´czenia [14, 16, 29].
Stosowanie u tych pacjentek brachyterapii nie nasila∏o zm´czenia [24]. Cz´Êç autorów wykazywa∏a zwiàzek od- czuwania uczucia przewlek∏ego zm´czenia z dawkà frak- cyjnà i obj´toÊcià napromienianych tkanek [14, 16]. Praw- dopodobnie g∏ównie obj´toÊç napromienianej tkanki p∏uc- nej ma wp∏yw na rozwój zespo∏u przewlek∏ego zm´czenia u chorych na raka piersi [15].
Przetrwa∏y ZPZN u chorych uprzednio poddawanych radioterapii
Istotnym problemem jest utrzymywanie si´ przez miesià- ce, a nawet lata zespo∏u przewlek∏ego zm´czenia u cz´Êci z osób, które w przesz∏oÊci przeby∏y radioterapi´. Zazwy- czaj odczuwanie uczucia sta∏ego zm´czenia stopniowo mija po zakoƒczeniu leczenia energià promienistà. Jednak 3 miesiàce po zakoƒczeniu radioterapii ponad po∏owa le- czonych nadal odczuwa zm´czenie, przy czym u 20% ma ono du˝e nasilenie [12]. W przypadku raka piersi poziom nasilenia przewlek∏ego zm´czenia wraca do sytuacji sprzed napromieniania ju˝ w 3 miesiàcu po leczeniu [14, 29, 30]. W 6-9 miesiàcu po radioterapii poczucie prze- wlek∏ego zm´czenia u wi´kszoÊci napromienianych cho- rych powraca zazwyczaj do poziomu sprzed leczenia [12, 29]. Rodzaj i stopieƒ nasilenia zm´czenia wyst´pujàcego u uprzednio napromienianych osób, u których nie stwier- dza si´ czynnego procesu nowotworowego, sà zazwyczaj analogiczne, jak w ogólnej populacji [12]. W tej grupie cz´Êciej na zm´czenie skar˝à si´ kobiety oraz osoby cier- piàce z powodu bólu i te, u których zespó∏ przewlek∏ego zm´czenia mia∏ du˝e nasilenie jeszcze przed leczeniem.
Niektórzy autorzy stwierdzali jednak mo˝liwoÊç d∏u˝sze- go utrzymywania si´ zespo∏u przewlek∏ego zm´czenia po przebytej radioterapii. W badaniach Serveas i wsp. 40%
chorych na nowotwory, leczonych energià promienistà i pozostajàcych minimum 6 miesi´cy po leczeniu bez ob- jawów choroby, odczuwa∏o zm´czenie, natomiast u osób, które nie otrzymywa∏y radioterapii, odsetek ten wyniós∏
tylko 15% [31]. Develen i wsp. wykazali, ˝e 42% spoÊród 120 chorych na ch∏oniaki ziarnicze i nieziarnicze, leczo- nych energià promienistà, którzy nast´pnie pozostawali bez leczenia, odczuwa∏o spadek energii, a 32% przewlek∏e zm´czenie [32]. Podobnie Fobair i wsp. stwierdzili, ˝e a˝
u 37% uprzednio leczonych z powodu ziarnicy z∏oÊliwej utrata energii utrzymuje si´ nawet po kilku latach od za- koƒczenia leczenia [33]. Natomiast Berglund i wsp. zaob- serwowali, ˝e a˝ 75% kobiet napromienianych z powo- du raka piersi, mia∏o poczucie obni˝enia wydolnoÊci w kil- ka lat po zakoƒczeniu leczenia i by∏ to wi´kszy odsetek ni˝
po przebyciu samej chemioterapii (61%) [34]. Szczególnie istotnym problemem jest wyst´powanie poczucia prze- wlek∏ego zm´czenia u m∏odych doros∏ych, którzy jako dzieci byli leczeni z powodu nowotworu z∏oÊliwego.
W bardzo du˝ej ankietowanej grupie takich osób (6890 respondentów) wykazano obecnoÊç ZPZN a˝ u 1/6 wyle- czonych z choroby nowotworowej [35]. Zespó∏ przewlek∏e- go zm´czenia dotyczy∏ g∏ównie osób leczonych w sposób
skojarzony z powodu nowotworów regionu g∏owy i szyi, mi´saków tkanek mi´kkich i nowotworów koÊci (odpo- wiednio 19,5%, 19,4% i 18,1%) [35].
Leczenie ZPZN
Leczenie ZPZN zwiàzanego z radioterapià jest nieznane.
Wart podkreÊlenia jest fakt, i˝ 38% pacjentów z rozpozna- nym ZPZN nie otrzymuje od lekarza ˝adnych zaleceƒ te- rapeutycznych, zaÊ w 46% przypadków sprowadzajà si´
one do zalecenia odpoczynku [11]. Chory i jego opiekuno- wie powinni byç przede wszystkim poinformowani o mo˝- liwoÊci wystàpienia zm´czenia jako dzia∏ania niepo˝àda- nego stosowanego leczenia. Wa˝ne jest, aby uzmys∏owiç choremu, i˝ jest to objaw typowy dla znacznej cz´Êci na- promienianych chorych i ˝e najcz´Êciej ma on charakter przejÊciowy. Post´powanie powinno byç w pierwszej kolej- noÊci ukierunkowane na usuni´cie znanych czynników ryzyka rozwoju ZPZN. Nale˝y dà˝yç do wyrównania ist- niejàcych ewentualnie zaburzeƒ metabolicznych, wyeli- minowania wspó∏istniejàcych infekcji, wdro˝enia w∏aÊciwe- go leczenia przeciwbólowego, zapewniajàcego uzyskanie dobrej kontroli bólu. Podstawowym elementem komplek- sowego post´powania powinno byç leczenie niedokrwisto- Êci, czy to polegajàce na korekcie istniejàcych niedoborów np. ˝elaza, czy te˝, w zale˝noÊci od sytuacji klinicznej, na transfuzji preparatów krwiopochodnych, bàdê wdro˝eniu terapii rekombinowanà erytropoetynà. Konieczne mo˝e byç rozwa˝enie w∏àczenia leczenia przeciwdepresyjnego.
Jednak˝e nale˝y przy tym pami´taç o ograniczeniu do niezb´dnego minimum iloÊci przyjmowanych przez chore- go leków. Wydaje si´, ˝e szczególnie istotna jest w∏aÊciwa profilaktyka i ∏agodzenie dzia∏aƒ niepo˝àdanych radio- terapii oraz zalecanie chorym utrzymania aktywnoÊci fi- zycznej, np. poprzez wykonywanie odpowiednich çwiczeƒ fizycznych o umiarkowanym obcià˝eniu, dostosowanych do aktualnego stanu ogólnego pacjenta [15, 36]. 30 minu- towy spacer 5-6 razy w tygodniu z powodzeniem zmniejsza odczuwanie uczucia zm´czenia u osób leczonych radiote- rapià [25, 37]. Korzystny wp∏yw wywieraç mo˝e tak˝e jaz- da na rowerze przez 10-30 minut dziennie [37]. Istotna jest regulacja okresów czuwania i snu, troska o popraw´
wypoczynku nocnego, zach´ta do zasypiania o sta∏ej po- rze, oraz unikanie snu i d∏u˝szych okresów wypoczynku w ciàgu dnia [10, 38]. W leczeniu zespo∏u przewlek∏ego zm´czenia nowotworowego pomocna mo˝e byç psychote- rapia.
Podsumowanie
Zespó∏ przewlek∏ego zm´czenia nowotworowego jest cz´- stym objawem, zwiàzanym z chorobà nowotworowà i jej leczeniem. Przyczyny rozwoju i utrzymywania si´ tego ze- spo∏u nie zosta∏y do koƒca poznane. W zwiàzku ze znacz- nym niekorzystnym wp∏ywem, jaki wywiera ZPZN na ja- koÊç ˝ycia chorych na nowotwory oraz osoby po leczeniu onkologicznym, nale˝y w codziennej praktyce klinicznej przywiàzywaç wi´kszà wag´ do rozpoznawania tego zespo-
∏u i podejmowaç dzia∏ania zapobiegajàce oraz zmniejsza- jàce jego nasilenie.
Prof. dr hab. med. Marek Z. Wojtukiewicz Zak∏ad Onkologii
Akademia Medyczna w Bia∏ymstoku ul. Ogrodowa 12, 15-027 Bia∏ystok adres e-mail: mwojtuk@polbox.pl
PiÊmiennictwo
1. Coates A, Abraham S, Kaye SB i wsp. On the receiving end – patient perception of the side-effects of cancer chemotherapy. Eur J Cancer Clin Oncol 1983; 19: 203-8.
2. Carelle N, Piotto E, Bellanger A i wsp. Changing patient perceptions of the side effects of cancer chemotherapy. Cancer 2002; 95: 155-63.
3. Vogelzang NJ, Breitbart W, Cella D i wsp. Patient, caregiver, and oncolo- gist perceptions of cancer-related fatigue: results of a tripart assessment survey. The Fatigue Coalition. Semin Hematol 1997; 34 (Suppl 2): 4-12.
4. Portenoy RK, Thaler HT, Kornblith AB i wsp. Symptom prevalence, cha- racteristics and distress in a cancer population. Qual Life Res 1994; 3:
183-9.
5. Curtis EB, Krech R, Walsh TD. Common symptoms in patients with ad- vanced cancer. J Palliat Care 1991; 7: 25-9.
6. Stone P, Richardson A, Ream E i wsp. Cancer-related fatigue: Inevitable, unimportant and untreatable? Results of multi-centre patient survey.
Ann Oncol 2000; 11: 971-5.
7. Mendoza TR, Wang XS, Cleeland CS i wsp. The rapid assessment of fati- gue severity in cancer patients. Cancer 1999; 85: 1186-96.
8. Kreonke K, Wood DR, Mangelsdorff AD i wsp. Chronic fatigue in prima- ry care. Prevalence, patient characteristics and outcome. JAMA 1988;
260: 929-34.
9. Richardson A. Measuring fatigue in patients with cancer. Support Care Cancer 1998; 6: 94-100.
10. Portenoy RK, Itri LM. Cancer-related fatigue: guidelines for evaluation and management. Oncologist 1999; 4: 1-10.
11. Dillon E, Kelly J. The status of cancer fatigue on the Island of Ireland:
AIFC professional and interim patient surveys. Oncologist 2003; 8 (Suppl 1): 22-6.
12. Smets EMA, Visser MRM, Willems-Groot AFMN i wsp. Fatigue and radiotherapy: (B) experience in patients 9 months following treatment. Br J Cancer 1998; 78: 907-12.
13. Gutstein HB. The biologic basis of fatigue. Cancer 2001; 92: 1678-83.
14. Geintz H, Zimmermann FB, Stoll P i wsp. Fatigue, serum cytokine levels, and blood cell counts during radiotherapy of patients with breast cancer.
Int J Radiation Oncol Biol Phys 2001; 51: 691-8.
15. Faithfull S. Fatigue in patients receiving radiotherapy. Prof Nurse 1998; 13:
459-61.
16. Greenberg DB, Sawicka J, Eisenthal S i wsp. Fatigue syndrome due to lo- calized radiation. J Pain Symptom Manage 1992; 7: 38-45.
17. Littlewood TJ, Bajetta E, Nortier JW i wsp. Effects of epoetin alfa on he- matologic parameters and quality of life in cancer patients receiving non- platinum chemotherapy: results of a randomized, double-blind, place- bo-controlled trial. J Clin Oncol 2001; 19: 2865-74.
18. Gabrilove JL, Cleeland CS, Livingston RB i wsp. Clinical evaluation of on- ce-weekly dosing of epoetin alfa in chemotherapy patients: improvements in hemoglobin and quality of life are similar to three-times-weekly dosing.
J Clin Oncol 2001; 19: 2875-82.
19. Caro JJ, Salas M, Ward A i wsp. Anemia as an independent prognostic factor for survival in patients with cancer: a systemic, quantitative re- view. Cancer 2001; 91: 2214-21.
20. Harrison LB, Shasha D, White C i wsp. Radiotherapy-associated ane- mia: the scope of the problem. Oncologist 2000; 5 (Suppl 2): 1-7.
21. Ludwig H, Birgegard G, Olmi P. European Cancer Anaemia Survey (ECAS). Prospective evaluation of anemia in over 15000 cancer (CA) patients (pts). Ann Oncol 2002; 13 (Suppl 5): 169.
22. Demetri GD, Kris M, Wade J i wsp. Quality-of-life benefit in chemothe- rapy patients treated with epoetin alfa is independent of disease respon- se or tumor type: results from a prospective community oncology study.
Procrit Study Group. J Clin Oncol 1998; 16: 3412-25.
23. Glaspy J, Bukowski R, Steinberg D i wsp. Impact of therapy with epoetin alfa on clinical outcomes in patients with nonmyeloid malignancies during
cancer chemotherapy in community oncology practice. Procrit Study Gro- up. J Clin Oncol 1997; 15: 1218-34.
24. Smets EMA, Visser MRM, Willems-Groot AFMN i wsp. Fatigue and radiotherapy: (A) experience in patients undergoing treatment. Br J Can- cer 1998; 78: 899-906.
25. Stone P, Richards M, A’Hern R i wsp. Fatigue in patients with cancers of the breast or prostate undergoing radical radiotherapy. J Pain Symptom Manage 2001; 22: 1007-15.
26. Haylock P, Hart L. Fatigue in patients receiving localized radiation. Can- cer Nursing 1979; 2: 461-7.
27. Ahsberg E, Furst CJ. Dimensions of fatigue during radiotherapy. Acta On- col 2001; 40: 37-43.
28. Smets EMA, Visser MRM, Garssen B i wsp. Understanding the level of fatigue in cancer patients undergoing radiotherapy. J Psychosomatic Res 1998; 45: 277-93.
29. Irvine DM, Vincent L, Graydon JE i wsp. Fatigue in women with breast cancer receiving radiation therapy. Cancer Nursing 1998; 21: 127-35.
30. Furst CJ, Ahsberg E. Dimension of fatigue during radiotherapy. An appli- cation of the Multidimensional fatigue inventory. Support Care Cancer 2001; 9: 355-60.
31. Servaes P, van der Werf S, Verhagen S i wsp. Fatigue in disease-free can- cer patients compared with fatigue in patients with chronic fatigue syndro- me. Support Care Cancer 2001; 9: 11-7.
32. Develen J, Maguire P, Philips P i wsp. Psychological problems associated with diagnosis and treatment of lymphomas. 1. retrospective; 2. prospec- tive. Br Med J 1987; 295: 953-7.
33. Fobair P, Hoppe RT, Bloom J i wsp. Psychosocial problems among survi- vors of Hodgkin’s disease. J Clin Oncol 1986; 4: 805-814.
34. Berglund G, Bolund C, Fornander T i wsp. Late effects of adjuvant che- motherapy and postoperative radiotherapy on quality of life among bre- ast cancer patients. Eur J Cancer 1991; 27: 1075-81.
35. Mulrooney DA, Mertens AC, Neglia JP i wsp. Fatigue and sleep distur- bance in survivors of childhood cancer: A report from the Childhood Cancer Survivor Study (CCSS). Proc ASCO 2003; 22: 761.
36. Schwartz AL. Patterns of exercise and fatigue in physically active cancer survivors. Oncol Nurs Forum 1998; 25: 485-91.
37. Dimeo FC. Effects of exercise on cancer-related fatigue. Cancer 2001; 92:
1689-93.
38. Winningham ML. Strategies for managing cancer-related fatigue syn- drome. Cancer 2001; 92: 988-97.
Otrzymano: 30 lipca 2003 r.
Przyj´to do druku: 29 wrzeÊnia 2003 r.
