• Nie Znaleziono Wyników

Standardy opieki nad chorym po urazie czaszkowo-mózgowym

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Standardy opieki nad chorym po urazie czaszkowo-mózgowym"

Copied!
16
0
0

Pełen tekst

(1)

po urazie czaszkowo-mózgowym

Helena Paluch, Ewa Wręźlewicz

Wstęp

Badania epidemiologicznewskazują na zwiększoną wypadkowość, która obe­

cnie w świecie stanowi trzeciąprzyczynę zgonów, po chorobach układu krążenia i nowotworach. Powypadkowa śmiertelność wzrasta, jeżeli dochodzi do urazu czaszkowo-mózgowego.

Urazomulega dużyprocentludzimłodych,którzy jeżeli nie giną, to często na wiele miesięcy wyłączeni są z czynnegożycia, wymagając intensywnego lecze­

nia, rehabilitacji i pielęgnacji.

Symptomatologiaogniskowych uszkodzeń mózgu wprzebiegu urazówgłowy może być różnorodna, zależnie od rodzaju ciężkości urazu oraz charakteru spo­

wodowanychnim następstw, tj. stłuczenie i obrzęk mózgu, uszkodzenie naczyń krwionośnychi inne. Najczęściej występują niedowłady z zaburzeniami psychi­ cznymi iwyższych czynności nerwowych.

Wostrej fazie choroby, trwającej czasemdo kilku, a nawetkilkunastu tygodni uchorychdominujązaburzenia przytomności i towarzyszące im zaburzenia we­

getatywne (tętna, ciśnienia krwi, oddechu, czynności odżywczych i wydzielni- czych).

Intensywneleczenie i działania pielęgnacyjno-rehabilitacyjne chorych w tym okresiemajądecydujące znaczenie dla późniejszego ichlosu.

Opracowane standardy opieki nad tą kategoriąchorych mogą być pomocne w pracypielęgniarek na oddziałach neurotraumatologicznych.

(2)

Standard I

Temat: Pierwsza pomocw miejscuwypadku i transport do ośrodka spe­

cjalistycznego

Grupa objęta opieką: Każdaosobapo urazie głowy

Oświadczeniestandardowe: Szybkie udzielenie w sposób prawidłowy pier­

wszej pomocy w miejscu wypadku i bezpieczny transport do oddziału neurochi­

rurgicznego chroni poszkodowanego przed śmiercią i wtórnym uszkodzeniem mózgu.

Uzasadnienie: Zraportu WHO wynika,że wypadki stanowią trzecią przyczy­

nęzgonów. Śmiertelność wśród osób po urazach zwiększasię, jeżeli towarzyszy im uszkodzenie mózgu. Dużyprocent poszkodowanych ginie wmiejscu wypad­ ku, toteż udzielenie imw sposób profesjonalny pierwszej pomocy wmiejscuwy­ padkui zabezpieczenie podczas transportudo szpitala może w istotny sposób ob­

niżyć liczbę zgonów. Ze względu na to, że uraz głowy towarzyszy obrażeniom wielonarządowym, ważną sprawą w miejscu wypadku jest dokonanie ogólnej ocenystanu chorego i zastosowanie działań zależnie od potrzeb.

Kryteria struktury

Chory pozostajew miejscu wypadku do chwiliprzyjazdu zespołupogotowia ratunkowego.

Osoba udzielająca pomocy w miejscu wypadku zna:

•zasady ogólnej oceny stanuposzkodowanego;

•objawy wskazujące nakonieczność podjęcia akcji reanimacyjnej;

• zasady udzielaniapierwszejpomocyw otwartych urazach czaszki.

Osoba udzielająca pierwszejpomocy umie:

• ocenić ogólny stan poszkodowanego i ustalićpriorytety postępowania;

• ułożyć chorego wewłaściwej pozycji;

• zastosować działania resuscytacyjne;

• wstępnie zabezpieczyć miejsca krwawiące,w tym otwarterany głowy;

• postępować z chorym z płynotokiem nosowym i usznym.

Do chorego po urazie głowy kierowana jest reanimacyjna karetkapogotowia ratunkowego. Zespół reanimacyjny pogotowiadysponuje dokumentacją, umożli­ wiającą rejestrowanie parametrów czynności życiowych chorego i zastosowa­

nych działań wmiejscu wypadku i podczastransportu.

Kryteria procesu

Osobyudzielające pomocyw miejscuwypadku:

• zlecają osobom drugim konieczność zgłoszenia wypadku w stacji pogoto­ wia ratunkowego;

• dokonują wstępnej oceny stanu chorego, możliwości nawiązania z nimkon­

taktu, występującychobrażeń ciała i rodzaju koniecznej pomocy, chorego przyto­

mnego uspokajają;

• układają chorego w odpowiedniejpozycji,zapewniają drożność dróg odde­

chowych;

(3)

• prowadzą działania resuscytacyjne, zgodniezprzyjętąprocedurą;

• zabezpieczają krwawienia zran ciała; przy krwawieniu z rangłowy nie sto­

sująucisku, aby nie uszkodzićmózguwgniatanymi odłamami kości czaszki;

• drążących śródczaszkowo ciałobcychnie usuwają w miejscu wypadku,aby nie wyzwolićkrwotoku;

• członkowie zespołu pogotowia ratunkowego udzielają profesjonalnej pomo­ cy, zakładają wkłucie dożylne, podają płyny krwiozastępcze, zależnie od stanu chorego;

•przygotowują chorego do transportu, stabilizują kręgosłup szyjny, przy po­ dejrzeniu uszkodzenia kręgosłupa zabezpieczają przed uszkodzeniem rdzenia przez unieruchomienie wczasie przenoszenia na nosze ipodczas transportu;

• podczas transportu do oddziału neurotraumatologii prowadzą ciągłąobser­

wację stanu chorego;

•wizbie przyjęćszpitala przekazują chorego po opiekęfachowychpracowni­ ków, informując ich o stanie chorego, formie udzielonej pomocy i przekazują prowadzoną dokumentację.

Kryteria wyniku

Profesjonalna pomoc w miejscu wypadku i podczas transportu umożliwiła:

• utrzymanie chorego przy życiu;

• uniknięciewtórnego uszkodzenia mózgu;

• szybkie udzielenie profesjonalnej pomocy w oddziale neurochirurgicznym.

Standard II

Temat: Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe - obrzęk mózgu Grupa objęta opieką: Każdy chorypo urazie czaszkowo-mózgowym Oświadczenie standardowe:Opieka nadchorym umożliwiawczesne wykry­ cie i skuteczneleczenie obrzęku mózgu.

Uzasadnienie: Wnastępstwie uszkodzenia mózgu pourazieczaszkowo-móz­ gowym rozwija się wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, które najczęściej jest spowodowane obrzękiem mózgu.

Istotną cechą obrzękłej tkanki mózgowej jest nadmierna zawartość cieczy, któragromadzi sięalbo w przestrzeni pozakomórkowej istoty białej ijest skut­ kiem przenikania płynuz naczyń włosowatych(obrzęknaczyniopochodny), albo przenika do wnętrza komórek w następstwie nieprawidłowej przepuszczalności błonkomórkowych (obrzękcytotoksyczny).

Urazowemu uszkodzeniu mózgutowarzysząnajczęściej oba rodzaje obrzęku, którewystępują równocześnielubpojawiają się kolejno po sobie.

Rozwójobrzęku mózgu zwiększa ciśnienie wewnątrz czaszki, wyzwalając ob­

jawy patologiczne, tj.: bóle głowy oraz wymioty na ich szczycie, przygasanie przytomności, a takżezaburzenia wegetatywne (podwyższenie ciśnieniatętnicze­

(4)

go krwi, bradykardia, zakłócenieoddechu, hipertermia). Częstymi objawami są także: niedowład nerwuVII, jednostronne rozszerzenie źrenicy, wzmożenie odru­ chów głębokich i tarcza zastoinowanadnieoczu.

Mózg ma niewielkie możliwości kompensacyjne i źle znosi narastająceciś­

nienie, w wynikuczego dochodzi do zakłócenia czynności podstawowych ośrod­ ków życiowych i powstaniastanu zagrożeniażycia.

Kryteria struktury

Oddział wyposażony jest w aparaty do monitorowania czynności wegetatyw­ nych ustroju i ciśnienia wewnątrzczaszkowego oraz w respiratory i sprzętreani­

macyjny.

Każdy chory ma prowadzoną kartę obserwacyjną, stanowiącą częśćindywidu­ alnej dokumentacji, pozwalającą na rejestrowanie wyników obserwacji i pomia­

rów.

Pielęgniarki dysponują standardami pielęgnowania chorego: z zaburzeniem przytomności, z założonym czujnikiemdokomorowym do bezpośredniego moni­ torowania ciśnienia śródczaszkowego oraz leczonegośrodkami odwadniającymi.

W procesie opieki nad chorym ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym współdziałają członkowie zespołu terapeutycznego.

Pielęgniarka zna:

• przyczyny,mechanizm orazobjawy wzmożonegociśnienia śródczaszkowe­ go;

•zasady monitorowania ciśnieniaśródczaszkowego;

•mechanizm działania różnych grup środków przeciwobrzękowych;

• objawyuboczne leków przeciwobrzękowych.

Pielęgniarka umie:

• ocenić stan przytomności według skali Glasgow izinterpretowaćwyniki;

• dokonać pomiaru parametrów czynności życiowych, a na ich podstawie do­ konać oceny zmian ciśnieniaśródczaszkowego;

• ocenić stan źrenic (szerokość, równość, reakcję naświatło);

•ocenić odruchy głębokie (stopotrząs) i zaobserwować występowanie odru­ chów patologicznych(Babińskiego);

• prowadzić iinterpretować wyniki bilansu płynów.

Kryteria procesu Pielęgniarka:

• układa chorego w pozycjipłaskiej, zgłową uniesioną o 30° w stosunku do tułowia, ułatwiającej przepływ mózgowy krwi;

• podłączago dokardiomonitora;

• zakłada indywidualną kartę obserwacji neurologicznej i monitoruje stan chorego (co 0,5-2 godz.);

• obserwuje stanprzytomności, stosując skalę Glasgow;

• mierzypodstawowe czynności życiowe;

• ocenia stan źrenic;

• ocenia występowanie odruchów patologicznych;

(5)

• wyniki obserwacji i pomiarów systematycznie rejestruje w indywidualnej dokumentacji chorego;

• podaję nazlecenie środki przeciwobrzękowe;

• obserwuje reakcję organizmu naleczenieprzeciwobrzękowe;

• prowadzi bilans płynów i obserwuje występowanie klinicznych objawów odwodnienia;

• pobiera krew na osmolamość oraz poziomelektrolitów, hematokrytu i glu­

kozy;

• obserwuje ewentualne występowanie ubocznych reakcji organizmu na sto­

sowane leki odwadniające, sterydy, zwiększające osmolamość krwi;

• nadzoruje pracę respiratora przy zastosowaniu hiperwentylacji, pobiera krew dobadań gazometrycznych.

Kryteria wyniku

Podjęte działania umożliwiły wykrycie objawów wzmożonego ciśnienia śród- czaszkowego i wdrożenie leczenia przeciwobrzękowego, w wyniku którego:

• stan przytomności chorego stopniowo poprawiasię;

• czynnościwegetatywne utrzymują sięna prawidłowym poziomie;

• ciśnienie wewnątrzczaszkowe mierzone czujnikiemdokomorowymstopnio­

wo obniża się;

• bilanspłynów jest wyrównany, cechy kliniczne odwodnienia niewystępują;

• wskaźniki biochemiczne krwi (elektrolity, hematokryt, glukoza, osmolar- ność surowicy) są w granicach normy;

• w dokumentacji chorego nabieżąco rejestrowanesą wyniki obserwacji i po­ miaróworaz zaplanowanych i wykonanych działań pielęgnacyjnych.

Standard III

Temat: Wzmożone ciśnienieśródczaszkowe - krwiaki śródczaszkowe Grupa objęta opieką: Chorzy pourazie czaszkowo-mózgowym z krwiakiem wewnątrzczaszkowym

Oświadczenie standardowe: Opieka nad chorym umożliwia wczesne wykry­

cie stanuzagrożenia życia i zastosowanie właściwegosposobu leczeniakrwiaka śródczaszkowego.

Uzasadnienie: Pourazowe wewnątrzczaszkowe wynaczynienie krwi jest przyczyną powstania krwiaka, który zależnieod lokalizacji nazywany jest nad- twardówkowym, podtwardówkowym lub śródmózgowym.

Szybkość narastania krwiaka zależy od rodzaju naczynia krwionośnego(tętni­

ca, żyła), z której krwawienie pochodzi,oraz odjego średnicy. Krwiaki nadtwar- dówkowesą pochodzenia tętniczego (w wyniku uszkodzenia tętnicy oponowej środkowej) i najczęściej mają charakter ostry. Czasami jednak, gdy uszkodzeniu ulegamała tętniczka, odchodząca od tętnicy oponowej środkowej, krwawienie

(6)

jest mniej intensywne i krwiak może mieć przebiegpodostry, tzn. objawiasię po upływieok. 48-72 godz. po urazie. Krwiak podtwardówkowy może mieć chara­

kter ostry, jeżeli pochodzi z pnia żylnego lub zatoki żylnej, częściej jednak ma przebieg podostry lub przewlekły (tenostatni dajeobjawy najwcześniej po upły­

wie 2 tygodni). Krwiak śródmózgowy zależnie od wielkości uszkodzonego i krwawiącego naczynia może mieć charakter ostry, podostrylub przewlekły.

Narastający krwiak prowadzi do wzmożonego ciśnienia i przemieszczeń we- wnątrzczaszkowych, stanowiących niebezpieczeństwo wgłobień pod sierp, pod namiot i do otworu potylicznego wielkiego. Przemieszczenia wewnątrzczaszko- we zakłócają funkcję ośrodków wegetatywnych, a narastający ucisk powoduje niedotlenienie i zakwaszenie tkanki nerwowej, którepotęgują uszkodzenie móz­ gu,nasilając ciasnotęwewnątrzczaszkową i wyzwalając charakterystyczneobja­ wy patologiczne.

Kryteria struktury

W oddzialejest możliwość wykonania badań neuroobrazowania głowy. Od­ dział posiada kardiomonitory, aparatdo bezpośredniegomonitorowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Pielęgniarki dysponują standardami pielęgnowania chorego ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym oraz przygotowania go do zabiegu neurochirurgi­ cznego.

Indywidualna dokumentacja chorego umożliwia rejestrowanie dynamiki zmianw stanie chorego i zastosowanych działań pielęgnacyjnych.

Pielęgniarka zna:

• rodzaje, przebiegi objawy krwiaków śródczaszkowych;

• reakcje psychologiczne pacjentów na propozycję wykonania operacji neuro­ chirurgicznej;

• zasady przygotowania psychicznego i fizycznego chorego do zabiegu neurochirurgicznego;

• zasady pielęgnowania gobezpośredniopo jegowykonaniu;

• zasady pielęgnowania chorego zkrwiakiem śródczaszkowymleczonym za­

chowawczo.

Pielęgniarka umie:

• prowadzić obserwację chorego zewzmożonym ciśnieniemśródczaszkowym oraz interpretowaćpojawiające się zmiany stanu przytomności (lucidum interva- lum) i czynnościwegetatywnych;

• ocenić reakcję chorego na propozycję wykonania zabiegu neurochirurgi­ cznego;

• pomóc mu w podjęciu decyzji dotyczącej zgody na operację (uzupełnienie wiedzynatemat zabiegu, korektafałszywej wiedzy);

• przygotować chorego do zabiegu neurochirurgicznego (oczyszczenie prze­ wodu pokarmowego, ogolenie głowy);

• prowadzićintensywną pielęgnacjęwokresiepooperacyjnym;

• zastosować system opieki, zależnie od stanu, w stosunku do chorego z krwiakiem śródczaszkowym leczonym zachowawczo;

(7)

•pielęgnować chorego leczonego środkami przeciwobrzękowymi.

Kryteria procesu Pielęgniarka:

•zakłada indywidualną kartę obserwacjineurologicznej;

• ustalaczęstotliwośćdokonywania obserwacji i pomiarów zależnieod dyna­ miki zmian stanu zdrowia;

• monitoruje stan przytomności i czynności wegetatywnych w kierunku nara­

stania ciśnieniaśródczaszkowego;

•ocenia reakcję psychologicznąna propozycję zastosowania leczenia opera­ cyjnego;

•udziela choremu wsparcia w wyrażeniuzgodynazabiegoperacyjny;

• przygotowuje go fizycznie dooperacji;

• towarzyszy mu w przewożeniu na salęoperacyjną;

• przygotowujełóżko dla chorego po zabieguoperacyjnym;

• monitoruje stan przytomności i czynności życiowe w okresie pooperacyj­ nym,początkowo zczęstotliwością 0, 5-1 godz., po ustabilizowaniustanu organi­

zmu co 2-3 godz.;

• chorego z zaburzeniami przytomności pielęgnujezgodnie ze standardem;

• u chorego zniedowładem stosujeusprawnianie przyłóżkowe;

• chorego leczonego środkami przeciwobrzękowymi pielęgnuje zgodnie z przyjętym standardem.

Kryteria wyniku

Wykonanie zaplanowanych działań wpłynęło na:

• wczesne wykrycie objawów narastającego ciśnienia wewnątrzczaszkowego;

• szybkierozpoznanie występującegokrwiakaśródczaszkowego i niedopusz­ czenie do wgłobieniamózgu;

• podjęciewłaściwegosposobuleczenia krwiaka;

• profesjonalne przygotowanie do zabiegu neurochirurgicznego;

• wyrażenieprzez choregoświadomejzgodyna leczenie operacyjne;

• podjęcie przez chorego aktywności w samopielęgnacji w okresie poopera­

cyjnym;

• uzyskiwanie stopniowej poprawy stanu zdrowia chorego;

• niedopuszczenie dopowstaniapowikłańu chorego z obniżoną aktywnością z powoduniedowładu.

Standard IV

Temat: Możliwość powikłań w zespole przejściowym uszkodzenia pnia mózgu

Grupa objęta opieką:Chorzy z przewlekłą postacią zespołuśródmózgowego

(8)

Oświadczenie standardowe: Zabiegipielęgnacyjne zapobiegająwystąpieniu powikłań somatycznychi przyspieszają powrót funkcjonowania psychicznego.

Uzasadnienie: Jeżeli zespół śródmózgowiowyuszkodzenia pnia mózgu prze­

dłużasię, dochodzi do rozwinięcia jego przewlekłej postaci, określanej różnymi terminami: coma prolonge, mutyzm akinetyczny czy zespółapaliczny. Jedni au­ torzy wymieniają kolejne fazy tego zespołu,nadając im różnenazwy,inniużywa­ ją wymienianych terminów zamiennie.

Przewlekła postać uszkodzenia pnia mózgu posiada różne stopnie nasilenia występujących objawów.W w pełni rozwiniętymzespole występują:

• zaburzenia przytomności typu coma vigile;

• zaburzenia rytmu snu i czuwania;

• nasilone odruch żucia, ssania, gryzienia z równoczesnym zaburzenie poły­ kania;

• chwiejność wegetatywna - okresowe przyspieszenie czynności oddechowej (dyszenie), akcji serca, wahania ciśnienia tętniczegokrwi, wzmożone pocenie się (głowy, twarzy,szyi);

• zaburzenia hormonalne i przemiany materii prowadzące do wyniszczenia i obniżenia odporności organizmu.

Chory sprawia wrażenie przytomnego,aleleżyw bezruchu,niemówi, rzadko mruga powiekami, twarz maskowata bez wyrazu, nie wykazuje reakcji emocjo­ nalnych.

Przedłużający się nawet dokilkumiesięcy brak aktywnościruchowej stanowi ryzyko rozwoju powikłań, które powodują zagrożenie dlażyciachorego.

Kryterium struktury

Oddziałwyposażony jest w sprzęt pielęgnacyjny i rehabilitacyjny umożliwia­ jący zapewnienie podstawowych potrzeb chorego.

Pielęgniarki dysponują procedurami zabiegów pielęgnacyjnych, karmienia przez zgłębnik żołądkowy oraz odżywiania pozajelitowego. W odżywianiu cho­ rego współdziałają pielęgniarki, dietetyczkii lekarze.

Indywidualna dokumentacjachoregoumożliwiaodnotowaniewystępujących objawów patologicznych przewlekłej postaci zespołu uszkodzenia pnia mózgu oraz zaplanowanych i wykonanych działań pielęgnacyjnych.

Pielęgniarkazna:

• mechanizm uszkodzenia pnia i symptomatologię kliniczną zespołu;

• powikłania zagrażającechoremuw przewlekłymzespole uszkodzenia pnia;

• procedury zabiegów pielęgnacyjnych;

• zasadystosowania oddziaływań na sferę emocjonalną chorego.

Pielęgniarka umie:

• wykonać podstawowe zabiegi higieniczne;

•stosować usprawnienia przyłóżkowe o charakterze profilaktycznym;

• karmić choregoprzez zgłębnik;

• stosować działania psychoterapeutyczne o charakterze pobudzającym.

Kryteria procesu Pielęgniarka:

(9)

• układa chorego w pozycjach fizjologicznych, zmniejszających napięcie mięśniowe, stosując udogodnienia;

•zmienia pozycje zczęstotliwością zależną od stanu chorego i stopnia ryzyka odleżyn;

•wprowadza fizykalnemetodyutrzymaniadrożności górnychdróg oddecho­ wych;

• stosujeprofilaktykę przeciwodleżynową;

•prowadzi ćwiczenia bierne kończyn, przykażdej zmianie pozycji;

• wykonuje zabiegi higieniczne, zależnieod nasilenia pocenia się;

• karmi chorego przez zgłębnik, uwzględniając występowanie czynników zwiększającychzapotrzebowanie kaloryczne(dyszenie, prężeniakończyn);

• nadzoruje funkcje wydalnicze ustroju;

• zabiegipielęgnacyjne wykonuje delikatnie i sprawnie, nieprowokujączabu­ rzeń wegetatywnych;

• pielęgnując chorego traktuje go jak człowiekaprzytomnego, informuje go o planowanych i wykonywanych czynnościach;

• wdraża metodę pozytywnych wzmocnień, sugerującmu stopniową poprawę jego stanu zdrowia;

• stosujedziałania hepatyczne (dotyk, głaskanie, tulenie);

• zachęca rodzinędo częstego kontaktu z chorym, uczy jąwykorzystania głę­ boko utrwalonych więzi rodzinnych do nawiązania kontaktu z chorym, umożli­ wia kontakt małych dzieci z chorym;

• organizuje pacjentowi „czas wolny”- czyta mu książkę, informuje o przyje­ mnych bieżących zdarzeniachw szpitalu,w krajui naświecie;

•dostarczabodźców wizualnych (telewizja);

• zachęca do udzielania odpowiedzinazadawane pytania.

Kryteria wyniku

Podjęte działania pielęgnacyjne:

•powodują stopniową poprawę somatyczną;

•chory zaczyna wykonywać celowe ruchy, częściej mruga powiekami;

•połyka małe porcje podawanego papkowatego pokarmu;

• u chorego nie wystąpiły powikłania (zapaleniepłuc, odleżyny itp. );

•stan odżywienia dobry,skóra dobrze napięta,tkanka podskórna prawidłowo rozwinięta;

• chory jest czysty;

• występują niewielkie reakcje emocjonalne, stosowne do sytuacji (grymas uśmiechu, łzy itp. ).

(10)

Standard V

Temat: Zaburzenia metabolizmu i homeostazy ustroju po uszkodzeniu pnia mózgu

Grupa objęta opieką: Chorzypo pierwotnym lub wtórnym uszkodzeniu pnia mózgu

Oświadczeniestandardowe: Opieka nad chorymumożliwi stabilizację meta­

bolizmu i homeostazy ustroju i usunie zagrożenie życia.

Uzasadnienie: Uszkodzenie pnia mózgu, zarówno pierwotne, jak i wtórne (w wyniku ucisku i przemieszczeń), prowadzi do wystąpienia dwu znamiennych zespołów,zależnieod wysokości jegouszkodzenia:

• zespół„górny” - śródmózgowiowy;

• zespół„dolny” - opuszkowy.

Ostry zespółśródmózgowiowycharakteryzuje:

• głębokanieprzytomność;

• samoistne lub wywołane bodźcami zewnętrznymi napady prężeń odmóż- dżeniowych;

• rozbieżne ustawienie gałek ocznych i zaburzenie reakcji źrenic;

• rozkojarzenie wegetatywne („burzawegetatywna”), wynikające z zaburzeń regulacji czynności wegetatywnych, charakteryzujące się przyspieszeniem lub zwolnieniem akcji serca, przyspieszeniem oddechu („dyszenie”), nadmiernym poceniem się, hipersekrecją gruczołów górnych dróg oddechowych, hipertermią (40-41°C), przyspieszeniem procesów metabolicznych (zwiększony wydatek energetyczny, głębokie zaburzenia przemiany białkowej, węglowodanowej i ho­ meostazy ustroju).

Nadmierne zapotrzebowanie energetyczne powoduje zużywanie własnego białka, prowadząc do szybko postępującegowyniszczenia organizmu.

Zespół opuszkowy cechuje się:

• głęboką śpiączką;

• ustąpieniem prężeń i zniesieniemnapięcia mięśni;

• zniesieniem odruchów ocznych;

• załamaniem czynności wegetatywnych (przyspieszone, nitkowate tętno, spadek ciśnienia tętniczego krwi, zwolnienie i nieregularność oddechu, prowa­ dząca dobezdechu, hipotermia - 33-28°C);

• w krańcowej postaci zatrzymaniemkrążenia mózgowego objawiającym się zniesieniem czynnościbioelektrycznejmózgu.

Kryteria struktury

Oddział wyposażony jest w aparaturęreanimacyjną, monitorującą czynności życiowe iciśnienieśródczaszkowe oraz sprzęt dotoalety drzewa oskrzelowego.

Pielęgniarkidysponują standardami pielęgnowania chorego nieprzytomnego.

Chory ma indywidualną dokumentację pielęgnowania.

Pielęgniarka zna:

• symptomatologię uszkodzenia pniamózgu;

(11)

• czynniki wyzwalające inasilające prężenia odmóżdżeniowe;

• środkifarmakologiczne hamujące nadmierną reaktywność czynności wege­

tatywnych ustroju;

• czynniki zwiększające sekrecję wgórnych drogachoddechowych;

• zasady sztucznego karmienia;

• wpływzaburzenia czynnościośrodków wegetatywnych na procesy metabo­

liczne ustroju.

Pielęgniarka umie:

• obserwować i interpretować dynamikę zaburzenia przytomności;

• wykonać toaletę drzewa oskrzelowego;

• stosować sztuczne karmienie, uwzględniając zapotrzebowanie energetyczne i odżywcze ustroju;

• zastosować fizykalne sposoby obniżeniatemperatury ciała;

• pielęgnować chorego w stanie„śpiączkimózgowej”.

Kryteria procesu Pielęgniarka:

• systematycznie monitoruje stan przytomności i podstawoweczynności ży­ ciowe;

• eliminuje czynnikinasilająceprężenia odmóżdżeniowe i„burzę wegetatyw­ ną”;

• utrzymuje drożność drógoddechowych;

• pobiera krew do badania gazometrycznego;

• obniża temperaturę ciała, stosując środki fizykalne i zlecone leczenie far­ makologiczne;

• wykonuje zabiegi higieniczne, zależnieod nasilenia pocenia się oraz stosuje profilaktykę przeciwodleżynową;

• karmichorego przezzgłębnikoraz stosuje zlecone odżywianie pozajelitowe;

•obserwuje kliniczne objawywyniszczenia i odwodnienia organizmu;

• pobiera krew na określenie poziomu białka, elektrolitów, glukozy, hemato- krytu oraz składników morfotycznych krwi;

• nadzoruje czynności wydalnicze ustroju;

• kontroluje czynność respiratora u chorego na oddechu zastępczym.

Kryteria wyniku

Podjęte działania spowodowały,że:

•stan przytomności chorego poprawia się;

•prężeniaodmóżdżeniowenie występują;

•czynności wegetatywne ulegają stabilizacji;

• poziom wskaźników biochemicznych i objawy kliniczne wskazują na pra­

widłowe odżywieniei nawodnienie chorego;

• drogi oddechowe są drożnei niewystąpiły powikłania płucne;

•u chorego nie wystąpiły odleżyny i inne powikłania wynikające z długo­

trwałego unieruchomienia;

• stanhigieniczny chorego z zespołemodmóżdżenia jest prawidłowy.

(12)

Standard VI

Temat:Pourazoweprzetoki płynowe

Grupa objęta opieką: Każdy chory zpłynotokiemnosowymi usznym Oświadczenie standardowe: Wczesne rozpoznanie płynotoku izapewnienie choremu profesjonalnej opieki zabezpieczy go przed wystąpieniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu orazzagrożeniem życia.

Uzasadnienie: Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z przewodów noso­ wych lubusznych występuje u ok. 10% chorych po urazach czaszkowo-mózgo- wych. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowegoświadczy oprzerwaniuopon mózgu i wytworzeniu się połączenia przestrzeni podpajęczynówkowej z jamą nosową lub przewodami słuchowymizewnętrznymi.

Płynotok nosowy jest zwyklenastępstwem urazów twarzoczaszkowych iczo- łowo-podstawnychz towarzyszącymi imzłamaniamiścian zatoki czołowej, sito­

wej lub klinowej. Płynotok nosowy występuje albo bezpośrednio po urazie, lub pojawia siępoupływie 2-3tygodni, a nawetmiesięcy. Jeżeli płynotok nie ustąpi samoistnie do 10 dni, jest wskazanie do jego zamknięcia w drodze operacji, pole­ gającej naplastyce oponytwardej.

Płynotok uszny występujeprzy uszkodzeniu piramidy kości skalistej czaszki.

Najczęściej ulega samoistnemu zamknięciu.

Kryteria struktury

Oddział posiada salę, umożliwiającą izolację chorego od otoczenia i zapew­ niającą warunki czystości i aseptyki (klimatyzacja, lampy bakteriobójcze, środki antyseptycznedo utrzymania czystościw sali).

Oddział mamożliwość wykonania badania składuchemicznego wyciekające­ go płynu przetokowego.

Dokumentacja chorego umożliwiarejestrowanie objawów płynotoku oraz za­ planowanych i wykonanych działańpielęgnacyjnych.

Pielęgniarka zna:

• patomechanizm przetok nosowych;

• metody różnicowania płynu mózgowo-rdzeniowego i wydzieliny zapalnej przewodównosowych;

•objawy ogólne towarzyszące obfitemu płynotokowi;

•czynnikinasilające płynotok;

•zasady pielęgnowania chorego zpłynotokiem.

Pielęgniarka umie:

• przygotować salędla chorego zpłynotokiem;

• obserwować objawy płynotoku;

• pobrać płyn wyciekający z przewodów nosowych lub usznych do badania biochemicznego;

•nauczyć chorego samoobserwacji w zakresienasileniabarwy płynu wycie­ kającego i towarzyszących mu objawów ogólnych;

(13)

•przygotować chorego dosamopielęgnacji, wtym szczególniedoeliminowa­ nia czynnikównasilającychpłynotok;

•przygotować chorego (fizycznie i psychicznie) do operacyjnego leczenia płynotoku;

• pielęgnować chorego po zabiegu operacyjnym.

Kryteria procesu Pielęgniarka:

• nadzoruje przygotowanie sali dlachorego z płynotokiem nosowym (spraw­

dza działanie klimatyzacji, sprzątanie z zastosowaniem środków antyseptycz- nych, ustalenie godzin włączania lamp bakteriobójczych- zabezpieczenie oczu choregoprzed szkodliwym działaniempromieniowaniaultrafioletowego, wypo­

sażenie wsprzęt jednorazowego użytku, rękawice, maski, ręczniki - lub suszarka dorąk);

• informujechorego o występujących u niego zagrożeniach i uczy go zasad samopielęgnacji:

- utrzymanie higienyciała i bielizny;

- unikanie czynników nasilającychwyciek wydzieliny(pochylaniedo przodu, kichanie, oczyszczanie nosa- siąkanie,parcie na stolec);

- zapewnienie swobodnego odpływu płynu, usuwanie wyciekającego płynu jałowymi gazikamina zewnątrz przewodów nosowych lub usznych;

- wyjaśnienie następstw wkładania gazików do przewodów nosowych lub usznych(tamponady);

-nauczenie samoobserwacji ilości i barwy wyciekającego płynu oraz obja­ wówtowarzyszących (bóle, zawroty głowy - wynikającez podciśnienia śródcza- szkowego);

• u chorego z zaburzeniem przytomności obserwuje ilość i barwępłynu;

• u chorego z zaburzeniem przytomności karmionego sztucznie zakłada zgłębnik przez usta;

•chorego z hipersekrecją błonyśluzowejgórnych dróg oddechowych nie od­

sysaprzez nos;

• pobiera wyciekającypłyndo badania biochemicznego dlaustalenia, czy wy­ dzielina jest płynem mózgowo-rdzeniowym, czy jest pochodzenia nieżytowego błony śluzowej nosa (w wydzielinie zapalnej nie ma glukozy);

• przygotowuje psychicznie chorego do operacyjnego leczenia płynotoku (wyjaśniakonieczność i terminwykonania zabiegu operacyjnego, sposób zacho­ waniachorego po zabiegu, zasady usprawnianiai ewentualnepowikłania, słucha pytań chorego i wyjaśnia wątpliwości, wspiera go psychicznie w częstych bezpo­ średnichkontaktach,stosuje działania hepatyczne, umożliwia kontaktz rodziną);

•przygotowuje chorego fizycznie (oczyszczadolny odcinek przewodu pokar­

mowego, pozostawia na czczo i goli głowę);

• prowadzi obserwację czynności wegetatywnych, zachowania choregoi opa­ trunku po operacji, notując wyniki w dokumentacji;

• pomaga choremu w samopielęgnacji pooperacyjnej (towarzyszy przy zmia­

nie pozycji w łóżku, nadzorujewykonywanie gimnastyki oddechowej i ćwiczeń

(14)

ruchowych, pomagawtoalecie ciała,zapewniaspokój i ciszę, uczestniczy w pio­

nizacji).

Kryteria wyniku

Zaplanowanedziałania pielęgnacyjne umożliwiły:

•aktywnośćchorego w procesiezachowawczego leczenia płynotoku;

• niedopuszczenie do wystąpienia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych imózgu;

• samoistne zatrzymanie płynotoku;

• zadowolenie chorego zopieki.

Uchorych leczonych operacyjnie wpłynęły na:

• akceptację operacyjnego sposobu leczeniapłynotoku;

•aktywność w samopielęgnacji pooperacyjnej;

• szybkie wygojenie rany pooperacyjnej, uniknięcie powikłań pooperacyj­

nych;

• ustąpienie płynotoku.

Standard VII

Temat: Powikłaniaurazów czaszkowo-mózgowych

Grupa objęta opieką: Każdy chorypo urazie czaszkowo-mózgowym Oświadczenia standardowe: Każdy chory po urazie czaszkowo-mózgowym ijego rodzina będąprzygotowanidowykryciawczesnych objawów powikłańpo­

urazowych mózgu.

Uzasadnienie: Przyjmuje się, że czynnikami prowadzącymi do powstania wodogłowia pourazowego są:

• upośledzenie drożnościdróg płynowych;

• uszkodzenie czynnościowe procesów wytwarzania i wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego;

• zanik tkanki mózgowej.

Obraz kliniczny pourazowego wodogłowiajest różnorodny. Częstymi obja­ wami są upośledzenie sprawności psychicznej i zmiany osobowości, a jeżeli w następstwie wodogłowia powstajepodwyższoneciśnienie płynu, to dominują objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego:bóległowy, zaburzenia świado­

mości, tarcza zastoinowa nadnieoczu.

Padaczka stanowi najczęstsze powikłanie urazów czaszkowo-mózgowych (u5-10%). Padaczka późna występujeok. pół roku pourazie czaszkowo-mózgo­

wym, a częstość napadówzmniejszasięw miarę upływu lat.

Kryteria struktury

Oddział dysponuje łóżkami do zapewnienia bezpieczeństwachoremu wcza­

sie ataku padaczkowego (łóżka zdrabinkami bocznymi).

(15)

Oddział ma możliwość wykonania CT, scyntygrafii przestrzeni płynowych orazEEG.

Dokumentacja chorego umożliwia rejestrowanie objawów następstw urazów czaszkowo-mózgowych.

Pielęgniarka zna:

• patomechanizm i objawywodogłowia pourazowego;

•zasady pielęgnowania choregoz wodogłowiem i po założeniu zastawki ko­ moro wo-otrzewnowej;

• patomechanizm pourazowych stanów napadowych;

• zasady udzielania pomocy podczas napadu padaczkowego i pielęgnowania chorego po napadzie;

•zasady działania leków przeciwpadaczkowych i objawy niepożądane pod­

czas ichstosowania;

•zasady i metody przygotowania chorego do samoobserwacji w kierunku występowania objawów późnych powikłań urazu czaszkowo-mózgowego i spo­ sobu postępowania.

Pielęgniarka umie:

• prowadzić obserwację chorego w kierunku występowaniaobjawów wodo­

głowia;

• przygotować chorego do założenia zastawki komorowo-otrzewnowej i pie­ lęgnować gopo zabiegu;

• nauczyć chorego z zastawką komorowo-otrzewnową samopielęgnacji w wa­

runkachdomowych;

•udzielić pomocy choremu podczas napadupadaczkowego;

•obserwować występowanie objawów niepożądanych stosowanych leków przeciwpadaczkowych;

• przygotować chorego do eliminowania czynników mogących wywołać na­ pad padaczkowy;

• uzasadnićkontynuowanie zleconego leczenia przeciwpadaczkowego po wy­ pisaniu ze szpitala.

Kryteria procesu Pielęgniarka:

• obserwuje chorego w kierunku występowania wodogłowia (spowolnienie psychoruchowe,zaburzenia pamięci, objawy neurologiczne),a spostrzeżenia re­ lacjonujelekarzowi;

•obserwujeczynności życiowe w kierunku występowania wzmożonego ciś­

nienia śródczaszkowego;

• przygotowuje chorego do operacyjnego założenia zastawki komorowo- otrzewnowej;

•pielęgnuje pacjenta pozabiegu:

- dokonuje obserwacji w kierunku poprawy stanu zdrowia;

-monitoruje czynnościżyciowe wskazujące nastanciśnieniaśródczaszkowe­ go;

- systematycznie obserwuje opatrunek naranieoperacyjnej;

(16)

-pobudza chorego do aktywności w samoopiece, pomaga w wykonywaniu czynności,zktórymi sobie nieradzi;

• prowadzi usprawnianie przyłóżkowe, zapobiegając powikłaniom ogólnou- strojowym wynikającym zmałej aktywności ruchowej;

• uczy chorego prowadzenia samoobserwacji i samopielęgnacji po okresie ho­ spitalizacji;

• obserwuje występujące u chorego napady padaczkowe (charakteri częstotli­

wość występowania, czas trwania);

•udziela pomocy podczasnapadu (zgodniezprocedurą);

• wyjaśnia choremu konieczność eliminowania czynników wyzwalających napady;

• uczy samoobserwacji w kierunku występowania objawów zwiastujących napad;

• wyjaśnia konieczność systematycznegozażywania leków przeciwpadaczko- wych,podaję zlecone leki, obserwuje ewentualne objawyuboczne,uczy chorego samoobserwacji w tym kierunku;

• informuje oskutkach przerwanialeczenia przeciwpadaczkowego;

• wskazuje konieczność okresowych kontroli lekarskich;

• udzielachoremu i jego rodzinie wsparcia społecznego.

Kryteria wyniku

W wyniku podjętych działań pielęgnacyjnych u chorego po urazie czaszko- wo-mózgowym:

•wcześnierozpoznanowystępującenastępstwaneurologiczne;

• zastosowano właściwe leczenie;

• nastąpiła widoczna poprawa jego stanu psychofizycznego;

• niewystąpiły obciążenia ciała ipowikłania ogólnoustrojowe;

• uzyskano jego aktywność w zakresie samopielęgnacji i zadowolenie ze świadczonejopieki.

BIBLIOGRAFIA

1. Curie D. G.: Postępowanie w urazach głowy, a-medica press, Bielsko Biała 1994.

2. Głowacki J.: Urazy czaszkowo-mózgowe [w: ] Bidziński J. (red. ); Neurochirurgia. PZWL, Warszawa 1987.

3. Mazur R., Kasprzak H.: Urazy czaszkowo-mózgowe [w: ] Mazur R., Kozubski W., Prusiń- ski A. (red. ): Podstawy kliniczne neurologii dla studentów medycyny. Wydz. Lek. PZWL, Warszawa 1999.

4. Schirmer M. (red. ): Neurochirurgia. Urban & Partner, Wrocław 1998.

5. Ząbek M.: Urazy czaszkowo-mózgowe. PZWL, Warszawa 1994.

Cytaty

Powiązane dokumenty

Celem pracy było przedstawienie na przykładzie chorych po urazie czaszkowo– mózgowym ciągłości opieki neurochirurgicznej na wszystkich etapach leczenia

W momencie tępego urazu klatki piersiowej w przy- padku uszkodzenia ujść przedsionkowo-komorowych najczęściej uszkodzenia te dotyczą płatków zastawki mitralnej oraz

Programy opieki nad chorymi z niewydolnością serca, prowadzone przez specjalistyczny zespół wielodyscyplinarny w Poradni Niewydolności Serca i/lub w domu chorego, re-

Do oceny stopnia niesprawności pacjentów po udarze mózgu wykorzystuje się skale punktowe, dzięki którym można porównać grupy chorych lub określić stan jednego chorego na

Jeżeli w wyniku zmiany stylu życia i odpowied- niej kontroli glikemii nie uzyska się zadowalających wyników, należy zastosować leczenie farmakologicz- ne, jednak u chorych, u

Nawet po długim okresie stabilnej i prawidłowej pracy układu istotnie zmieniające się potrzeby chorego związane z pro- gresją choroby mogą wymagać zmian parametrów jego pra- cy

Pourazowy obrzęk mózgu jest jedną z najczęstszych przyczyn wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego oraz wtórnego niedokrwienia mózgu u chorych po ciężkim urazie

Cel pracy: Celem pracy jest przedstawienie zadań, jakie wypełniają pielęgniarki rodzinne w opiece nad chorym z przewlekłą chorobą układu krążenia na przykładzie opisu