po urazie czaszkowo-mózgowym
Helena Paluch, Ewa Wręźlewicz
Wstęp
Badania epidemiologicznewskazują na zwiększoną wypadkowość, która obe
cnie w świecie stanowi trzeciąprzyczynę zgonów, po chorobach układu krążenia i nowotworach. Powypadkowa śmiertelność wzrasta, jeżeli dochodzi do urazu czaszkowo-mózgowego.
Urazomulega dużyprocentludzimłodych,którzy jeżeli nie giną, to często na wiele miesięcy wyłączeni są z czynnegożycia, wymagając intensywnego lecze
nia, rehabilitacji i pielęgnacji.
Symptomatologiaogniskowych uszkodzeń mózgu wprzebiegu urazówgłowy może być różnorodna, zależnie od rodzaju ciężkości urazu oraz charakteru spo
wodowanychnim następstw, tj. stłuczenie i obrzęk mózgu, uszkodzenie naczyń krwionośnychi inne. Najczęściej występują niedowłady z zaburzeniami psychi cznymi iwyższych czynności nerwowych.
Wostrej fazie choroby, trwającej czasemdo kilku, a nawetkilkunastu tygodni uchorychdominujązaburzenia przytomności i towarzyszące im zaburzenia we
getatywne (tętna, ciśnienia krwi, oddechu, czynności odżywczych i wydzielni- czych).
Intensywneleczenie i działania pielęgnacyjno-rehabilitacyjne chorych w tym okresiemajądecydujące znaczenie dla późniejszego ichlosu.
Opracowane standardy opieki nad tą kategoriąchorych mogą być pomocne w pracypielęgniarek na oddziałach neurotraumatologicznych.
Standard I
Temat: Pierwsza pomocw miejscuwypadku i transport do ośrodka spe
cjalistycznego
Grupa objęta opieką: Każdaosobapo urazie głowy
Oświadczeniestandardowe: Szybkie udzielenie w sposób prawidłowy pier
wszej pomocy w miejscu wypadku i bezpieczny transport do oddziału neurochi
rurgicznego chroni poszkodowanego przed śmiercią i wtórnym uszkodzeniem mózgu.
Uzasadnienie: Zraportu WHO wynika,że wypadki stanowią trzecią przyczy
nęzgonów. Śmiertelność wśród osób po urazach zwiększasię, jeżeli towarzyszy im uszkodzenie mózgu. Dużyprocent poszkodowanych ginie wmiejscu wypad ku, toteż udzielenie imw sposób profesjonalny pierwszej pomocy wmiejscuwy padkui zabezpieczenie podczas transportudo szpitala może w istotny sposób ob
niżyć liczbę zgonów. Ze względu na to, że uraz głowy towarzyszy obrażeniom wielonarządowym, ważną sprawą w miejscu wypadku jest dokonanie ogólnej ocenystanu chorego i zastosowanie działań zależnie od potrzeb.
Kryteria struktury
Chory pozostajew miejscu wypadku do chwiliprzyjazdu zespołupogotowia ratunkowego.
Osoba udzielająca pomocy w miejscu wypadku zna:
•zasady ogólnej oceny stanuposzkodowanego;
•objawy wskazujące nakonieczność podjęcia akcji reanimacyjnej;
• zasady udzielaniapierwszejpomocyw otwartych urazach czaszki.
Osoba udzielająca pierwszejpomocy umie:
• ocenić ogólny stan poszkodowanego i ustalićpriorytety postępowania;
• ułożyć chorego wewłaściwej pozycji;
• zastosować działania resuscytacyjne;
• wstępnie zabezpieczyć miejsca krwawiące,w tym otwarterany głowy;
• postępować z chorym z płynotokiem nosowym i usznym.
Do chorego po urazie głowy kierowana jest reanimacyjna karetkapogotowia ratunkowego. Zespół reanimacyjny pogotowiadysponuje dokumentacją, umożli wiającą rejestrowanie parametrów czynności życiowych chorego i zastosowa
nych działań wmiejscu wypadku i podczastransportu.
Kryteria procesu
Osobyudzielające pomocyw miejscuwypadku:
• zlecają osobom drugim konieczność zgłoszenia wypadku w stacji pogoto wia ratunkowego;
• dokonują wstępnej oceny stanu chorego, możliwości nawiązania z nimkon
taktu, występującychobrażeń ciała i rodzaju koniecznej pomocy, chorego przyto
mnego uspokajają;
• układają chorego w odpowiedniejpozycji,zapewniają drożność dróg odde
chowych;
• prowadzą działania resuscytacyjne, zgodniezprzyjętąprocedurą;
• zabezpieczają krwawienia zran ciała; przy krwawieniu z rangłowy nie sto
sująucisku, aby nie uszkodzićmózguwgniatanymi odłamami kości czaszki;
• drążących śródczaszkowo ciałobcychnie usuwają w miejscu wypadku,aby nie wyzwolićkrwotoku;
• członkowie zespołu pogotowia ratunkowego udzielają profesjonalnej pomo cy, zakładają wkłucie dożylne, podają płyny krwiozastępcze, zależnie od stanu chorego;
•przygotowują chorego do transportu, stabilizują kręgosłup szyjny, przy po dejrzeniu uszkodzenia kręgosłupa zabezpieczają przed uszkodzeniem rdzenia przez unieruchomienie wczasie przenoszenia na nosze ipodczas transportu;
• podczas transportu do oddziału neurotraumatologii prowadzą ciągłąobser
wację stanu chorego;
•wizbie przyjęćszpitala przekazują chorego po opiekęfachowychpracowni ków, informując ich o stanie chorego, formie udzielonej pomocy i przekazują prowadzoną dokumentację.
Kryteria wyniku
Profesjonalna pomoc w miejscu wypadku i podczas transportu umożliwiła:
• utrzymanie chorego przy życiu;
• uniknięciewtórnego uszkodzenia mózgu;
• szybkie udzielenie profesjonalnej pomocy w oddziale neurochirurgicznym.
Standard II
Temat: Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe - obrzęk mózgu Grupa objęta opieką: Każdy chorypo urazie czaszkowo-mózgowym Oświadczenie standardowe:Opieka nadchorym umożliwiawczesne wykry cie i skuteczneleczenie obrzęku mózgu.
Uzasadnienie: Wnastępstwie uszkodzenia mózgu pourazieczaszkowo-móz gowym rozwija się wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, które najczęściej jest spowodowane obrzękiem mózgu.
Istotną cechą obrzękłej tkanki mózgowej jest nadmierna zawartość cieczy, któragromadzi sięalbo w przestrzeni pozakomórkowej istoty białej ijest skut kiem przenikania płynuz naczyń włosowatych(obrzęknaczyniopochodny), albo przenika do wnętrza komórek w następstwie nieprawidłowej przepuszczalności błonkomórkowych (obrzękcytotoksyczny).
Urazowemu uszkodzeniu mózgutowarzysząnajczęściej oba rodzaje obrzęku, którewystępują równocześnielubpojawiają się kolejno po sobie.
Rozwójobrzęku mózgu zwiększa ciśnienie wewnątrz czaszki, wyzwalając ob
jawy patologiczne, tj.: bóle głowy oraz wymioty na ich szczycie, przygasanie przytomności, a takżezaburzenia wegetatywne (podwyższenie ciśnieniatętnicze
go krwi, bradykardia, zakłócenieoddechu, hipertermia). Częstymi objawami są także: niedowład nerwuVII, jednostronne rozszerzenie źrenicy, wzmożenie odru chów głębokich i tarcza zastoinowanadnieoczu.
Mózg ma niewielkie możliwości kompensacyjne i źle znosi narastająceciś
nienie, w wynikuczego dochodzi do zakłócenia czynności podstawowych ośrod ków życiowych i powstaniastanu zagrożeniażycia.
Kryteria struktury
Oddział wyposażony jest w aparaty do monitorowania czynności wegetatyw nych ustroju i ciśnienia wewnątrzczaszkowego oraz w respiratory i sprzętreani
macyjny.
Każdy chory ma prowadzoną kartę obserwacyjną, stanowiącą częśćindywidu alnej dokumentacji, pozwalającą na rejestrowanie wyników obserwacji i pomia
rów.
Pielęgniarki dysponują standardami pielęgnowania chorego: z zaburzeniem przytomności, z założonym czujnikiemdokomorowym do bezpośredniego moni torowania ciśnienia śródczaszkowego oraz leczonegośrodkami odwadniającymi.
W procesie opieki nad chorym ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym współdziałają członkowie zespołu terapeutycznego.
Pielęgniarka zna:
• przyczyny,mechanizm orazobjawy wzmożonegociśnienia śródczaszkowe go;
•zasady monitorowania ciśnieniaśródczaszkowego;
•mechanizm działania różnych grup środków przeciwobrzękowych;
• objawyuboczne leków przeciwobrzękowych.
Pielęgniarka umie:
• ocenić stan przytomności według skali Glasgow izinterpretowaćwyniki;
• dokonać pomiaru parametrów czynności życiowych, a na ich podstawie do konać oceny zmian ciśnieniaśródczaszkowego;
• ocenić stan źrenic (szerokość, równość, reakcję naświatło);
•ocenić odruchy głębokie (stopotrząs) i zaobserwować występowanie odru chów patologicznych(Babińskiego);
• prowadzić iinterpretować wyniki bilansu płynów.
Kryteria procesu Pielęgniarka:
• układa chorego w pozycjipłaskiej, zgłową uniesioną o 30° w stosunku do tułowia, ułatwiającej przepływ mózgowy krwi;
• podłączago dokardiomonitora;
• zakłada indywidualną kartę obserwacji neurologicznej i monitoruje stan chorego (co 0,5-2 godz.);
• obserwuje stanprzytomności, stosując skalę Glasgow;
• mierzypodstawowe czynności życiowe;
• ocenia stan źrenic;
• ocenia występowanie odruchów patologicznych;
• wyniki obserwacji i pomiarów systematycznie rejestruje w indywidualnej dokumentacji chorego;
• podaję nazlecenie środki przeciwobrzękowe;
• obserwuje reakcję organizmu naleczenieprzeciwobrzękowe;
• prowadzi bilans płynów i obserwuje występowanie klinicznych objawów odwodnienia;
• pobiera krew na osmolamość oraz poziomelektrolitów, hematokrytu i glu
kozy;
• obserwuje ewentualne występowanie ubocznych reakcji organizmu na sto
sowane leki odwadniające, sterydy, zwiększające osmolamość krwi;
• nadzoruje pracę respiratora przy zastosowaniu hiperwentylacji, pobiera krew dobadań gazometrycznych.
Kryteria wyniku
Podjęte działania umożliwiły wykrycie objawów wzmożonego ciśnienia śród- czaszkowego i wdrożenie leczenia przeciwobrzękowego, w wyniku którego:
• stan przytomności chorego stopniowo poprawiasię;
• czynnościwegetatywne utrzymują sięna prawidłowym poziomie;
• ciśnienie wewnątrzczaszkowe mierzone czujnikiemdokomorowymstopnio
wo obniża się;
• bilanspłynów jest wyrównany, cechy kliniczne odwodnienia niewystępują;
• wskaźniki biochemiczne krwi (elektrolity, hematokryt, glukoza, osmolar- ność surowicy) są w granicach normy;
• w dokumentacji chorego nabieżąco rejestrowanesą wyniki obserwacji i po miaróworaz zaplanowanych i wykonanych działań pielęgnacyjnych.
Standard III
Temat: Wzmożone ciśnienieśródczaszkowe - krwiaki śródczaszkowe Grupa objęta opieką: Chorzy pourazie czaszkowo-mózgowym z krwiakiem wewnątrzczaszkowym
Oświadczenie standardowe: Opieka nad chorym umożliwia wczesne wykry
cie stanuzagrożenia życia i zastosowanie właściwegosposobu leczeniakrwiaka śródczaszkowego.
Uzasadnienie: Pourazowe wewnątrzczaszkowe wynaczynienie krwi jest przyczyną powstania krwiaka, który zależnieod lokalizacji nazywany jest nad- twardówkowym, podtwardówkowym lub śródmózgowym.
Szybkość narastania krwiaka zależy od rodzaju naczynia krwionośnego(tętni
ca, żyła), z której krwawienie pochodzi,oraz odjego średnicy. Krwiaki nadtwar- dówkowesą pochodzenia tętniczego (w wyniku uszkodzenia tętnicy oponowej środkowej) i najczęściej mają charakter ostry. Czasami jednak, gdy uszkodzeniu ulegamała tętniczka, odchodząca od tętnicy oponowej środkowej, krwawienie
jest mniej intensywne i krwiak może mieć przebiegpodostry, tzn. objawiasię po upływieok. 48-72 godz. po urazie. Krwiak podtwardówkowy może mieć chara
kter ostry, jeżeli pochodzi z pnia żylnego lub zatoki żylnej, częściej jednak ma przebieg podostry lub przewlekły (tenostatni dajeobjawy najwcześniej po upły
wie 2 tygodni). Krwiak śródmózgowy zależnie od wielkości uszkodzonego i krwawiącego naczynia może mieć charakter ostry, podostrylub przewlekły.
Narastający krwiak prowadzi do wzmożonego ciśnienia i przemieszczeń we- wnątrzczaszkowych, stanowiących niebezpieczeństwo wgłobień pod sierp, pod namiot i do otworu potylicznego wielkiego. Przemieszczenia wewnątrzczaszko- we zakłócają funkcję ośrodków wegetatywnych, a narastający ucisk powoduje niedotlenienie i zakwaszenie tkanki nerwowej, którepotęgują uszkodzenie móz gu,nasilając ciasnotęwewnątrzczaszkową i wyzwalając charakterystyczneobja wy patologiczne.
Kryteria struktury
W oddzialejest możliwość wykonania badań neuroobrazowania głowy. Od dział posiada kardiomonitory, aparatdo bezpośredniegomonitorowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Pielęgniarki dysponują standardami pielęgnowania chorego ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym oraz przygotowania go do zabiegu neurochirurgi cznego.
Indywidualna dokumentacja chorego umożliwia rejestrowanie dynamiki zmianw stanie chorego i zastosowanych działań pielęgnacyjnych.
Pielęgniarka zna:
• rodzaje, przebiegi objawy krwiaków śródczaszkowych;
• reakcje psychologiczne pacjentów na propozycję wykonania operacji neuro chirurgicznej;
• zasady przygotowania psychicznego i fizycznego chorego do zabiegu neurochirurgicznego;
• zasady pielęgnowania gobezpośredniopo jegowykonaniu;
• zasady pielęgnowania chorego zkrwiakiem śródczaszkowymleczonym za
chowawczo.
Pielęgniarka umie:
• prowadzić obserwację chorego zewzmożonym ciśnieniemśródczaszkowym oraz interpretowaćpojawiające się zmiany stanu przytomności (lucidum interva- lum) i czynnościwegetatywnych;
• ocenić reakcję chorego na propozycję wykonania zabiegu neurochirurgi cznego;
• pomóc mu w podjęciu decyzji dotyczącej zgody na operację (uzupełnienie wiedzynatemat zabiegu, korektafałszywej wiedzy);
• przygotować chorego do zabiegu neurochirurgicznego (oczyszczenie prze wodu pokarmowego, ogolenie głowy);
• prowadzićintensywną pielęgnacjęwokresiepooperacyjnym;
• zastosować system opieki, zależnie od stanu, w stosunku do chorego z krwiakiem śródczaszkowym leczonym zachowawczo;
•pielęgnować chorego leczonego środkami przeciwobrzękowymi.
Kryteria procesu Pielęgniarka:
•zakłada indywidualną kartę obserwacjineurologicznej;
• ustalaczęstotliwośćdokonywania obserwacji i pomiarów zależnieod dyna miki zmian stanu zdrowia;
• monitoruje stan przytomności i czynności wegetatywnych w kierunku nara
stania ciśnieniaśródczaszkowego;
•ocenia reakcję psychologicznąna propozycję zastosowania leczenia opera cyjnego;
•udziela choremu wsparcia w wyrażeniuzgodynazabiegoperacyjny;
• przygotowuje go fizycznie dooperacji;
• towarzyszy mu w przewożeniu na salęoperacyjną;
• przygotowujełóżko dla chorego po zabieguoperacyjnym;
• monitoruje stan przytomności i czynności życiowe w okresie pooperacyj nym,początkowo zczęstotliwością 0, 5-1 godz., po ustabilizowaniustanu organi
zmu co 2-3 godz.;
• chorego z zaburzeniami przytomności pielęgnujezgodnie ze standardem;
• u chorego zniedowładem stosujeusprawnianie przyłóżkowe;
• chorego leczonego środkami przeciwobrzękowymi pielęgnuje zgodnie z przyjętym standardem.
Kryteria wyniku
Wykonanie zaplanowanych działań wpłynęło na:
• wczesne wykrycie objawów narastającego ciśnienia wewnątrzczaszkowego;
• szybkierozpoznanie występującegokrwiakaśródczaszkowego i niedopusz czenie do wgłobieniamózgu;
• podjęciewłaściwegosposobuleczenia krwiaka;
• profesjonalne przygotowanie do zabiegu neurochirurgicznego;
• wyrażenieprzez choregoświadomejzgodyna leczenie operacyjne;
• podjęcie przez chorego aktywności w samopielęgnacji w okresie poopera
cyjnym;
• uzyskiwanie stopniowej poprawy stanu zdrowia chorego;
• niedopuszczenie dopowstaniapowikłańu chorego z obniżoną aktywnością z powoduniedowładu.
Standard IV
Temat: Możliwość powikłań w zespole przejściowym uszkodzenia pnia mózgu
Grupa objęta opieką:Chorzy z przewlekłą postacią zespołuśródmózgowego
Oświadczenie standardowe: Zabiegipielęgnacyjne zapobiegająwystąpieniu powikłań somatycznychi przyspieszają powrót funkcjonowania psychicznego.
Uzasadnienie: Jeżeli zespół śródmózgowiowyuszkodzenia pnia mózgu prze
dłużasię, dochodzi do rozwinięcia jego przewlekłej postaci, określanej różnymi terminami: coma prolonge, mutyzm akinetyczny czy zespółapaliczny. Jedni au torzy wymieniają kolejne fazy tego zespołu,nadając im różnenazwy,inniużywa ją wymienianych terminów zamiennie.
Przewlekła postać uszkodzenia pnia mózgu posiada różne stopnie nasilenia występujących objawów.W w pełni rozwiniętymzespole występują:
• zaburzenia przytomności typu coma vigile;
• zaburzenia rytmu snu i czuwania;
• nasilone odruch żucia, ssania, gryzienia z równoczesnym zaburzenie poły kania;
• chwiejność wegetatywna - okresowe przyspieszenie czynności oddechowej (dyszenie), akcji serca, wahania ciśnienia tętniczegokrwi, wzmożone pocenie się (głowy, twarzy,szyi);
• zaburzenia hormonalne i przemiany materii prowadzące do wyniszczenia i obniżenia odporności organizmu.
Chory sprawia wrażenie przytomnego,aleleżyw bezruchu,niemówi, rzadko mruga powiekami, twarz maskowata bez wyrazu, nie wykazuje reakcji emocjo nalnych.
Przedłużający się nawet dokilkumiesięcy brak aktywnościruchowej stanowi ryzyko rozwoju powikłań, które powodują zagrożenie dlażyciachorego.
Kryterium struktury
Oddziałwyposażony jest w sprzęt pielęgnacyjny i rehabilitacyjny umożliwia jący zapewnienie podstawowych potrzeb chorego.
Pielęgniarki dysponują procedurami zabiegów pielęgnacyjnych, karmienia przez zgłębnik żołądkowy oraz odżywiania pozajelitowego. W odżywianiu cho rego współdziałają pielęgniarki, dietetyczkii lekarze.
Indywidualna dokumentacjachoregoumożliwiaodnotowaniewystępujących objawów patologicznych przewlekłej postaci zespołu uszkodzenia pnia mózgu oraz zaplanowanych i wykonanych działań pielęgnacyjnych.
Pielęgniarkazna:
• mechanizm uszkodzenia pnia i symptomatologię kliniczną zespołu;
• powikłania zagrażającechoremuw przewlekłymzespole uszkodzenia pnia;
• procedury zabiegów pielęgnacyjnych;
• zasadystosowania oddziaływań na sferę emocjonalną chorego.
Pielęgniarka umie:
• wykonać podstawowe zabiegi higieniczne;
•stosować usprawnienia przyłóżkowe o charakterze profilaktycznym;
• karmić choregoprzez zgłębnik;
• stosować działania psychoterapeutyczne o charakterze pobudzającym.
Kryteria procesu Pielęgniarka:
• układa chorego w pozycjach fizjologicznych, zmniejszających napięcie mięśniowe, stosując udogodnienia;
•zmienia pozycje zczęstotliwością zależną od stanu chorego i stopnia ryzyka odleżyn;
•wprowadza fizykalnemetodyutrzymaniadrożności górnychdróg oddecho wych;
• stosujeprofilaktykę przeciwodleżynową;
•prowadzi ćwiczenia bierne kończyn, przykażdej zmianie pozycji;
• wykonuje zabiegi higieniczne, zależnieod nasilenia pocenia się;
• karmi chorego przez zgłębnik, uwzględniając występowanie czynników zwiększającychzapotrzebowanie kaloryczne(dyszenie, prężeniakończyn);
• nadzoruje funkcje wydalnicze ustroju;
• zabiegipielęgnacyjne wykonuje delikatnie i sprawnie, nieprowokujączabu rzeń wegetatywnych;
• pielęgnując chorego traktuje go jak człowiekaprzytomnego, informuje go o planowanych i wykonywanych czynnościach;
• wdraża metodę pozytywnych wzmocnień, sugerującmu stopniową poprawę jego stanu zdrowia;
• stosujedziałania hepatyczne (dotyk, głaskanie, tulenie);
• zachęca rodzinędo częstego kontaktu z chorym, uczy jąwykorzystania głę boko utrwalonych więzi rodzinnych do nawiązania kontaktu z chorym, umożli wia kontakt małych dzieci z chorym;
• organizuje pacjentowi „czas wolny”- czyta mu książkę, informuje o przyje mnych bieżących zdarzeniachw szpitalu,w krajui naświecie;
•dostarczabodźców wizualnych (telewizja);
• zachęca do udzielania odpowiedzinazadawane pytania.
Kryteria wyniku
Podjęte działania pielęgnacyjne:
•powodują stopniową poprawę somatyczną;
•chory zaczyna wykonywać celowe ruchy, częściej mruga powiekami;
•połyka małe porcje podawanego papkowatego pokarmu;
• u chorego nie wystąpiły powikłania (zapaleniepłuc, odleżyny itp. );
•stan odżywienia dobry,skóra dobrze napięta,tkanka podskórna prawidłowo rozwinięta;
• chory jest czysty;
• występują niewielkie reakcje emocjonalne, stosowne do sytuacji (grymas uśmiechu, łzy itp. ).
Standard V
Temat: Zaburzenia metabolizmu i homeostazy ustroju po uszkodzeniu pnia mózgu
Grupa objęta opieką: Chorzypo pierwotnym lub wtórnym uszkodzeniu pnia mózgu
Oświadczeniestandardowe: Opieka nad chorymumożliwi stabilizację meta
bolizmu i homeostazy ustroju i usunie zagrożenie życia.
Uzasadnienie: Uszkodzenie pnia mózgu, zarówno pierwotne, jak i wtórne (w wyniku ucisku i przemieszczeń), prowadzi do wystąpienia dwu znamiennych zespołów,zależnieod wysokości jegouszkodzenia:
• zespół„górny” - śródmózgowiowy;
• zespół„dolny” - opuszkowy.
Ostry zespółśródmózgowiowycharakteryzuje:
• głębokanieprzytomność;
• samoistne lub wywołane bodźcami zewnętrznymi napady prężeń odmóż- dżeniowych;
• rozbieżne ustawienie gałek ocznych i zaburzenie reakcji źrenic;
• rozkojarzenie wegetatywne („burzawegetatywna”), wynikające z zaburzeń regulacji czynności wegetatywnych, charakteryzujące się przyspieszeniem lub zwolnieniem akcji serca, przyspieszeniem oddechu („dyszenie”), nadmiernym poceniem się, hipersekrecją gruczołów górnych dróg oddechowych, hipertermią (40-41°C), przyspieszeniem procesów metabolicznych (zwiększony wydatek energetyczny, głębokie zaburzenia przemiany białkowej, węglowodanowej i ho meostazy ustroju).
Nadmierne zapotrzebowanie energetyczne powoduje zużywanie własnego białka, prowadząc do szybko postępującegowyniszczenia organizmu.
Zespół opuszkowy cechuje się:
• głęboką śpiączką;
• ustąpieniem prężeń i zniesieniemnapięcia mięśni;
• zniesieniem odruchów ocznych;
• załamaniem czynności wegetatywnych (przyspieszone, nitkowate tętno, spadek ciśnienia tętniczego krwi, zwolnienie i nieregularność oddechu, prowa dząca dobezdechu, hipotermia - 33-28°C);
• w krańcowej postaci zatrzymaniemkrążenia mózgowego objawiającym się zniesieniem czynnościbioelektrycznejmózgu.
Kryteria struktury
Oddział wyposażony jest w aparaturęreanimacyjną, monitorującą czynności życiowe iciśnienieśródczaszkowe oraz sprzęt dotoalety drzewa oskrzelowego.
Pielęgniarkidysponują standardami pielęgnowania chorego nieprzytomnego.
Chory ma indywidualną dokumentację pielęgnowania.
Pielęgniarka zna:
• symptomatologię uszkodzenia pniamózgu;
• czynniki wyzwalające inasilające prężenia odmóżdżeniowe;
• środkifarmakologiczne hamujące nadmierną reaktywność czynności wege
tatywnych ustroju;
• czynniki zwiększające sekrecję wgórnych drogachoddechowych;
• zasady sztucznego karmienia;
• wpływzaburzenia czynnościośrodków wegetatywnych na procesy metabo
liczne ustroju.
Pielęgniarka umie:
• obserwować i interpretować dynamikę zaburzenia przytomności;
• wykonać toaletę drzewa oskrzelowego;
• stosować sztuczne karmienie, uwzględniając zapotrzebowanie energetyczne i odżywcze ustroju;
• zastosować fizykalne sposoby obniżeniatemperatury ciała;
• pielęgnować chorego w stanie„śpiączkimózgowej”.
Kryteria procesu Pielęgniarka:
• systematycznie monitoruje stan przytomności i podstawoweczynności ży ciowe;
• eliminuje czynnikinasilająceprężenia odmóżdżeniowe i„burzę wegetatyw ną”;
• utrzymuje drożność drógoddechowych;
• pobiera krew do badania gazometrycznego;
• obniża temperaturę ciała, stosując środki fizykalne i zlecone leczenie far makologiczne;
• wykonuje zabiegi higieniczne, zależnieod nasilenia pocenia się oraz stosuje profilaktykę przeciwodleżynową;
• karmichorego przezzgłębnikoraz stosuje zlecone odżywianie pozajelitowe;
•obserwuje kliniczne objawywyniszczenia i odwodnienia organizmu;
• pobiera krew na określenie poziomu białka, elektrolitów, glukozy, hemato- krytu oraz składników morfotycznych krwi;
• nadzoruje czynności wydalnicze ustroju;
• kontroluje czynność respiratora u chorego na oddechu zastępczym.
Kryteria wyniku
Podjęte działania spowodowały,że:
•stan przytomności chorego poprawia się;
•prężeniaodmóżdżeniowenie występują;
•czynności wegetatywne ulegają stabilizacji;
• poziom wskaźników biochemicznych i objawy kliniczne wskazują na pra
widłowe odżywieniei nawodnienie chorego;
• drogi oddechowe są drożnei niewystąpiły powikłania płucne;
•u chorego nie wystąpiły odleżyny i inne powikłania wynikające z długo
trwałego unieruchomienia;
• stanhigieniczny chorego z zespołemodmóżdżenia jest prawidłowy.
Standard VI
Temat:Pourazoweprzetoki płynowe
Grupa objęta opieką: Każdy chory zpłynotokiemnosowymi usznym Oświadczenie standardowe: Wczesne rozpoznanie płynotoku izapewnienie choremu profesjonalnej opieki zabezpieczy go przed wystąpieniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu orazzagrożeniem życia.
Uzasadnienie: Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z przewodów noso wych lubusznych występuje u ok. 10% chorych po urazach czaszkowo-mózgo- wych. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowegoświadczy oprzerwaniuopon mózgu i wytworzeniu się połączenia przestrzeni podpajęczynówkowej z jamą nosową lub przewodami słuchowymizewnętrznymi.
Płynotok nosowy jest zwyklenastępstwem urazów twarzoczaszkowych iczo- łowo-podstawnychz towarzyszącymi imzłamaniamiścian zatoki czołowej, sito
wej lub klinowej. Płynotok nosowy występuje albo bezpośrednio po urazie, lub pojawia siępoupływie 2-3tygodni, a nawetmiesięcy. Jeżeli płynotok nie ustąpi samoistnie do 10 dni, jest wskazanie do jego zamknięcia w drodze operacji, pole gającej naplastyce oponytwardej.
Płynotok uszny występujeprzy uszkodzeniu piramidy kości skalistej czaszki.
Najczęściej ulega samoistnemu zamknięciu.
Kryteria struktury
Oddział posiada salę, umożliwiającą izolację chorego od otoczenia i zapew niającą warunki czystości i aseptyki (klimatyzacja, lampy bakteriobójcze, środki antyseptycznedo utrzymania czystościw sali).
Oddział mamożliwość wykonania badania składuchemicznego wyciekające go płynu przetokowego.
Dokumentacja chorego umożliwiarejestrowanie objawów płynotoku oraz za planowanych i wykonanych działańpielęgnacyjnych.
Pielęgniarka zna:
• patomechanizm przetok nosowych;
• metody różnicowania płynu mózgowo-rdzeniowego i wydzieliny zapalnej przewodównosowych;
•objawy ogólne towarzyszące obfitemu płynotokowi;
•czynnikinasilające płynotok;
•zasady pielęgnowania chorego zpłynotokiem.
Pielęgniarka umie:
• przygotować salędla chorego zpłynotokiem;
• obserwować objawy płynotoku;
• pobrać płyn wyciekający z przewodów nosowych lub usznych do badania biochemicznego;
•nauczyć chorego samoobserwacji w zakresienasileniabarwy płynu wycie kającego i towarzyszących mu objawów ogólnych;
•przygotować chorego dosamopielęgnacji, wtym szczególniedoeliminowa nia czynnikównasilającychpłynotok;
•przygotować chorego (fizycznie i psychicznie) do operacyjnego leczenia płynotoku;
• pielęgnować chorego po zabiegu operacyjnym.
Kryteria procesu Pielęgniarka:
• nadzoruje przygotowanie sali dlachorego z płynotokiem nosowym (spraw
dza działanie klimatyzacji, sprzątanie z zastosowaniem środków antyseptycz- nych, ustalenie godzin włączania lamp bakteriobójczych- zabezpieczenie oczu choregoprzed szkodliwym działaniempromieniowaniaultrafioletowego, wypo
sażenie wsprzęt jednorazowego użytku, rękawice, maski, ręczniki - lub suszarka dorąk);
• informujechorego o występujących u niego zagrożeniach i uczy go zasad samopielęgnacji:
- utrzymanie higienyciała i bielizny;
- unikanie czynników nasilającychwyciek wydzieliny(pochylaniedo przodu, kichanie, oczyszczanie nosa- siąkanie,parcie na stolec);
- zapewnienie swobodnego odpływu płynu, usuwanie wyciekającego płynu jałowymi gazikamina zewnątrz przewodów nosowych lub usznych;
- wyjaśnienie następstw wkładania gazików do przewodów nosowych lub usznych(tamponady);
-nauczenie samoobserwacji ilości i barwy wyciekającego płynu oraz obja wówtowarzyszących (bóle, zawroty głowy - wynikającez podciśnienia śródcza- szkowego);
• u chorego z zaburzeniem przytomności obserwuje ilość i barwępłynu;
• u chorego z zaburzeniem przytomności karmionego sztucznie zakłada zgłębnik przez usta;
•chorego z hipersekrecją błonyśluzowejgórnych dróg oddechowych nie od
sysaprzez nos;
• pobiera wyciekającypłyndo badania biochemicznego dlaustalenia, czy wy dzielina jest płynem mózgowo-rdzeniowym, czy jest pochodzenia nieżytowego błony śluzowej nosa (w wydzielinie zapalnej nie ma glukozy);
• przygotowuje psychicznie chorego do operacyjnego leczenia płynotoku (wyjaśniakonieczność i terminwykonania zabiegu operacyjnego, sposób zacho waniachorego po zabiegu, zasady usprawnianiai ewentualnepowikłania, słucha pytań chorego i wyjaśnia wątpliwości, wspiera go psychicznie w częstych bezpo średnichkontaktach,stosuje działania hepatyczne, umożliwia kontaktz rodziną);
•przygotowuje chorego fizycznie (oczyszczadolny odcinek przewodu pokar
mowego, pozostawia na czczo i goli głowę);
• prowadzi obserwację czynności wegetatywnych, zachowania choregoi opa trunku po operacji, notując wyniki w dokumentacji;
• pomaga choremu w samopielęgnacji pooperacyjnej (towarzyszy przy zmia
nie pozycji w łóżku, nadzorujewykonywanie gimnastyki oddechowej i ćwiczeń
ruchowych, pomagawtoalecie ciała,zapewniaspokój i ciszę, uczestniczy w pio
nizacji).
Kryteria wyniku
Zaplanowanedziałania pielęgnacyjne umożliwiły:
•aktywnośćchorego w procesiezachowawczego leczenia płynotoku;
• niedopuszczenie do wystąpienia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych imózgu;
• samoistne zatrzymanie płynotoku;
• zadowolenie chorego zopieki.
Uchorych leczonych operacyjnie wpłynęły na:
• akceptację operacyjnego sposobu leczeniapłynotoku;
•aktywność w samopielęgnacji pooperacyjnej;
• szybkie wygojenie rany pooperacyjnej, uniknięcie powikłań pooperacyj
nych;
• ustąpienie płynotoku.
Standard VII
Temat: Powikłaniaurazów czaszkowo-mózgowych
Grupa objęta opieką: Każdy chorypo urazie czaszkowo-mózgowym Oświadczenia standardowe: Każdy chory po urazie czaszkowo-mózgowym ijego rodzina będąprzygotowanidowykryciawczesnych objawów powikłańpo
urazowych mózgu.
Uzasadnienie: Przyjmuje się, że czynnikami prowadzącymi do powstania wodogłowia pourazowego są:
• upośledzenie drożnościdróg płynowych;
• uszkodzenie czynnościowe procesów wytwarzania i wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego;
• zanik tkanki mózgowej.
Obraz kliniczny pourazowego wodogłowiajest różnorodny. Częstymi obja wami są upośledzenie sprawności psychicznej i zmiany osobowości, a jeżeli w następstwie wodogłowia powstajepodwyższoneciśnienie płynu, to dominują objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego:bóległowy, zaburzenia świado
mości, tarcza zastoinowa nadnieoczu.
Padaczka stanowi najczęstsze powikłanie urazów czaszkowo-mózgowych (u5-10%). Padaczka późna występujeok. pół roku pourazie czaszkowo-mózgo
wym, a częstość napadówzmniejszasięw miarę upływu lat.
Kryteria struktury
Oddział dysponuje łóżkami do zapewnienia bezpieczeństwachoremu wcza
sie ataku padaczkowego (łóżka zdrabinkami bocznymi).
Oddział ma możliwość wykonania CT, scyntygrafii przestrzeni płynowych orazEEG.
Dokumentacja chorego umożliwia rejestrowanie objawów następstw urazów czaszkowo-mózgowych.
Pielęgniarka zna:
• patomechanizm i objawywodogłowia pourazowego;
•zasady pielęgnowania choregoz wodogłowiem i po założeniu zastawki ko moro wo-otrzewnowej;
• patomechanizm pourazowych stanów napadowych;
• zasady udzielania pomocy podczas napadu padaczkowego i pielęgnowania chorego po napadzie;
•zasady działania leków przeciwpadaczkowych i objawy niepożądane pod
czas ichstosowania;
•zasady i metody przygotowania chorego do samoobserwacji w kierunku występowania objawów późnych powikłań urazu czaszkowo-mózgowego i spo sobu postępowania.
Pielęgniarka umie:
• prowadzić obserwację chorego w kierunku występowaniaobjawów wodo
głowia;
• przygotować chorego do założenia zastawki komorowo-otrzewnowej i pie lęgnować gopo zabiegu;
• nauczyć chorego z zastawką komorowo-otrzewnową samopielęgnacji w wa
runkachdomowych;
•udzielić pomocy choremu podczas napadupadaczkowego;
•obserwować występowanie objawów niepożądanych stosowanych leków przeciwpadaczkowych;
• przygotować chorego do eliminowania czynników mogących wywołać na pad padaczkowy;
• uzasadnićkontynuowanie zleconego leczenia przeciwpadaczkowego po wy pisaniu ze szpitala.
Kryteria procesu Pielęgniarka:
• obserwuje chorego w kierunku występowania wodogłowia (spowolnienie psychoruchowe,zaburzenia pamięci, objawy neurologiczne),a spostrzeżenia re lacjonujelekarzowi;
•obserwujeczynności życiowe w kierunku występowania wzmożonego ciś
nienia śródczaszkowego;
• przygotowuje chorego do operacyjnego założenia zastawki komorowo- otrzewnowej;
•pielęgnuje pacjenta pozabiegu:
- dokonuje obserwacji w kierunku poprawy stanu zdrowia;
-monitoruje czynnościżyciowe wskazujące nastanciśnieniaśródczaszkowe go;
- systematycznie obserwuje opatrunek naranieoperacyjnej;
-pobudza chorego do aktywności w samoopiece, pomaga w wykonywaniu czynności,zktórymi sobie nieradzi;
• prowadzi usprawnianie przyłóżkowe, zapobiegając powikłaniom ogólnou- strojowym wynikającym zmałej aktywności ruchowej;
• uczy chorego prowadzenia samoobserwacji i samopielęgnacji po okresie ho spitalizacji;
• obserwuje występujące u chorego napady padaczkowe (charakteri częstotli
wość występowania, czas trwania);
•udziela pomocy podczasnapadu (zgodniezprocedurą);
• wyjaśnia choremu konieczność eliminowania czynników wyzwalających napady;
• uczy samoobserwacji w kierunku występowania objawów zwiastujących napad;
• wyjaśnia konieczność systematycznegozażywania leków przeciwpadaczko- wych,podaję zlecone leki, obserwuje ewentualne objawyuboczne,uczy chorego samoobserwacji w tym kierunku;
• informuje oskutkach przerwanialeczenia przeciwpadaczkowego;
• wskazuje konieczność okresowych kontroli lekarskich;
• udzielachoremu i jego rodzinie wsparcia społecznego.
Kryteria wyniku
W wyniku podjętych działań pielęgnacyjnych u chorego po urazie czaszko- wo-mózgowym:
•wcześnierozpoznanowystępującenastępstwaneurologiczne;
• zastosowano właściwe leczenie;
• nastąpiła widoczna poprawa jego stanu psychofizycznego;
• niewystąpiły obciążenia ciała ipowikłania ogólnoustrojowe;
• uzyskano jego aktywność w zakresie samopielęgnacji i zadowolenie ze świadczonejopieki.
BIBLIOGRAFIA
1. Curie D. G.: Postępowanie w urazach głowy, a-medica press, Bielsko Biała 1994.
2. Głowacki J.: Urazy czaszkowo-mózgowe [w: ] Bidziński J. (red. ); Neurochirurgia. PZWL, Warszawa 1987.
3. Mazur R., Kasprzak H.: Urazy czaszkowo-mózgowe [w: ] Mazur R., Kozubski W., Prusiń- ski A. (red. ): Podstawy kliniczne neurologii dla studentów medycyny. Wydz. Lek. PZWL, Warszawa 1999.
4. Schirmer M. (red. ): Neurochirurgia. Urban & Partner, Wrocław 1998.
5. Ząbek M.: Urazy czaszkowo-mózgowe. PZWL, Warszawa 1994.