Angioplastyka tętnic szyjnych w świetle najnowszych wytycznych

(1)

K A R D I O L O G I A I N W A Z Y J N A

REDAKTOR DZIAŁU dr n. med.

Janusz Kochman Kierownik Pracowni Kardiologii Inwazyjnej I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

W tym numerze postanowiliśmy omówić opublikowane ostatnio wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz amerykańskich towarzystw naukowych, w których zawarto zalecenia dotyczące m.in. diagnostyki i zabiegowych metod leczenia u chorych ze zmianami miażdżycowymi w tętnicach szyjnych.

Chcieliśmy w tym krótkim opracowaniu zwrócić uwagę na wysoką – szczególnie w dokumencie amerykańskim – pozycję przezskórnej angioplastyki, co na pewno ucieszyło kardiologów inwazyjnych stosujących tę metodę leczenia. Podkreślenia wymaga również bardzo ostrożne podejście do rewaskularyzacji (niezależnie od wyboru metody) wśród chorych bez objawów, u których nie ma jednoznacznych dowodów na większą skuteczność metod inwazyjnych w porównaniu z leczeniem zachowawczym.

Życzę przyjemnej lektury

Janusz Kochman

Udar mózgu, obok chorób serca oraz nowotworów, jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów w krajach uprze- mysłowionych. Stanowi również główną przyczynę nie- sprawności [1]. 85% udarów ma podłoże niedokrwienne [2], przy czym w około 20% przypadków powodem ich wystąpienia są zmiany miażdżycowe naczyń zewnątrz- czaszkowych [3,4]. Według badania NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) u pacjentów po przebytym udarze mózgu ze zwężeniem tętnicy szyjnej o 70-99% ryzyko ponownego niedokrwienia OUN po tej samej stronie wynosi w dwuletniej obserwacji 26% [5]. W przypadku zmian bezobjawowych ryzyko to jest mniejsze o ponad połowę – w badaniu ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) w pięcio- letniej obserwacji pacjentów z ponad 60% zwężeniem częstość występowania udarów wynosiła 11% [6].

Szczególnie trudną grupą pacjentów są osoby, u któ- rych współistnieje choroba wieńcowa i miażdżyca tętnic szyjnych. Według danych z piśmiennictwa około 40%

chorych leczonych operacyjnie z powodu zwężenia tęt- nicy szyjnej ma istotną klinicznie chorobę wieńcową [7].

Uważa się ponadto, że osoby, które przebyły zawał serca w czasie powyżej 24 godzin lub poniżej 4-6 tygodni, z niestabilną dławicą piersiową czy wymagające operacji pomostowania aortalno-wieńcowego są grupą o szczegól- nie podwyższonym ryzyku zabiegów na naczyniach szyjnych [8].

Od wielu lat trwa dyskusja i prowadzone są randomizo- wane badania kliniczne porównujące skuteczność dwóch zabiegowych metod leczenia zwężeń tętnic szyjnych – operacyjnej, czyli endarterektomii (carotid endarterectomy, CEA), oraz przezskórnej angioplastyki z implantacją stentu wewnątrznaczyniowego (carotid artery stenting, CAS). Ostatnio opublikowano dwa niezwykle ważne do- kumenty, w których zawarto zalecenia dotyczące diagnostyki i postępowania u pacjentów z miażdżycą tętnic szyjnych. Pierwszym z nich są wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące rewaskularyza-

Angioplastyka tętnic szyjnych w świetle najnowszych wytycznych

A N N A Ś C I B I S Z , M A R C I N M I C H A L A K , J A N U S Z K O C H M A N

I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: I Katedra i Klinika Kardiologii SP CSK, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa Kardiologia po Dyplomie 2011; 10 (6): 70-75

(2)

cji mięśnia sercowego. Drugi to zalecenia towarzystw amerykańskich odnoszące się do leczenia pacjentów ze zwężeniami naczyń szyjnych i kręgowych.

W niniejszym opracowaniu przedstawiamy Państwu najistotniejsze informacje zawarte w tych dokumentach, skupiając się przede wszystkim na miejscu przezskórnej angioplastyki w postępowaniu u chorych ze zwężeniem tętnic szyjnych.

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego

W ogłoszonych we wrześniu 2010 roku na kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wytycznych dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego szczegółowo omówiono problematykę dotyczącą zwężeń naczyń wieńcowych i tętnic nerkowych, obwodowych oraz szyjnych. Nowością jest to, że zalecenia traktują za- równo o rewaskularyzacji przezskórnej, jak i chirurgicz- nej, a ich wyjątkowość polega między innymi na tym, że zostały opracowane wspólnie przez Europejskie Towa- rzystwo Kardiologiczne oraz Europejskie Towarzystwo Chirurgów Sercowo-Naczyniowych. Dodatkowo do pra- cy nad nimi zostały włączone europejskie towarzystwa:

Przezskórnych Interwencji Wieńcowych, Niewydolności Serca, Rytmu Serca, Echokardiografii oraz Prewencji i Rehabilitacji, co zaowocowało wieloaspektowym omó- wieniem zagadnień związanych z rewaskularyzacją [9].

Odsetek udarów, do których dochodzi w okresie oko- łozabiegowym u pacjentów z miażdżycą tętnic szyjnych poddawanych angioplastyce tętnic wieńcowych (percuta- neous coronary interventions, PCI), jest niewielki i wynosi jedynie około 0,2% [1]. W przypadku pomostowania aortalno-wieńcowego częstość występowania okołoope- racyjnych powikłań pod postacią niedokrwienia OUN zależy od rodzaju zabiegu. W przypadku operacji z za- stosowaniem krążenia pozaustrojowego (tzw. on-pump) wynosi ona około 1,5-5,2% (w badaniach prospektyw- nych). Zabieg bez krążenia pozaustrojowego wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia tego powikłania [9].

Pacjenci po przebytym epizodzie niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego i ze słyszalnym w trak-

TABELA 1.Wskazania do diagnostyki tętnic szyjnych u pacjentów kierowanych do rewaskularyzacji wieńcowej [9]

Wskazania Klasa zaleceń/

poziom dowodów Badanie USG Doppler jest wskazane u pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu I/C lub epizodzie przemijających zaburzeń krążenia mózgowego (transient ischemic attack, TIA) w przypadku

słyszalnego nad tętnicą szyjną szmeru naczyniowego

Należy rozważyć badanie USG Doppler u pacjentów z miażdżycą wielopoziomową, zwężeniem pnia lewej IIa/C tętnicy wieńcowej lub u osób powyżej 75 roku życia

U pacjentów ze stwierdzanym w badaniu USG Doppler zwężeniem tętnicy szyjnej >70% IIb/C kwalifikowanych do rewaskularyzacji wieńcowej należy rozważyć wykonanie angiografii metodą

tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego czy angiografii subtrakcyjnej

RYCINA 1.Krytyczne zwężenie lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej u 79-letniego pacjenta po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu.

RYCINA 2.Wynik końcowy po implantacji stentu do lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej.

(3)

TABELA 2.Zalecenia dotyczące zabiegów na naczyniach szyjnych u pacjentów po przebytym epizodzie TIA [9]

Zalecenia Klasa zaleceń/

poziom dowodów

Zabieg CEA/CAS jest zalecany u pacjentów ze zwężeniem 70-99% I/C

Zabieg można rozważyć u mężczyzn ze zwężeniem 50-69%, jeżeli objawy niedokrwienia OUN wystąpiły IIb/C w czasie krótszym niż 6 miesięcy

Zabieg nie jest zalecany u mężczyzn ze zwężeniem <50% oraz u kobiet ze zwężeniem <70% III/C

TABELA 3.Zalecenia dotyczące zabiegów na tętnicach szyjnych u pacjentów ze zwężeniem bezobjawowym [9]

poziom dowodów Zabieg może być rozważony u mężczyzn z obustronnym zwężeniem rzędu 70-99% lub w przypadku IIb/C współistnienia zwężenia i kontralateralnej niedrożności tętnicy

Zabieg nie jest zalecany u kobiet oraz u chorych ze spodziewanym przeżyciem <5 lat III/C

TABELA 4.Postępowanie u pacjentów z miażdżycą tętnic szyjnych kierowanych do operacji pomostowania aortalno-wieńcowego [9]

poziom dowodów Endarterektomia (CEA) lub angioplastyka (CAS) tętnic szyjnych powinna być wykonywana jedynie przez I/A doświadczony zespół w ośrodku, w którym odsetek powikłań nie przekracza 3% u pacjentów bez uprzednich

objawów neurologicznych i 6% u pacjentów po przebytym epizodzie niedokrwienia OUN

Wskazania do interwencji powinny być rozważone przez zespół złożony z różnych specjalistów, I/C w tym neurologa

Czas wykonania interwencji w zakresie tętnic szyjnych i wieńcowych (jednoczasowo lub w odstępie czasowym) I/C powinien zależeć od tego, z jakiego obszaru naczyniowego występowały dominujące objawy

TABELA 5.Wybór metody rewaskularyzacji w przypadku zwężenia tętnicy szyjnej [9]

Metoda rewaskularyzacji Klasa zaleceń/

poziom dowodów CEA jest metodą z wyboru, jednak decyzja dotycząca wyboru CEA lub CAS należy I/B do wielodyscyplinarnego zespołu

Stosowanie kwasu acetylosalicylowego jest rekomendowane niezwłocznie przed oraz po zabiegu I/A w zakresie tętnic szyjnych

Pacjenci poddawani angioplastyce tętnic szyjnych powinni otrzymywać podwójną terapię I/C przeciwpłytkową przynajmniej przez miesiąc

CAS powinno się rozważyć zwłaszcza u pacjentów: IIa//C

• ze zwężeniem popromiennym lub po uprzednim zabiegu chirurgicznym

• otyłych, po tracheostomii, z porażeniem strun głosowych

• ze zwężeniem tętnicy szyjnej w innym miejscu

• z ciężkimi chorobami współistniejącymi, będącymi przeciwwskazaniem do CEA

Przeciwwskazania do CAS: III/C

• masywne zwapnienia w łuku aorty

• średnica ICA <3 mm

• przeciwwskazania do stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej

(4)

K A R D I O L O G I A I N W A Z Y J N A

cie osłuchiwania tętnic szyjnych szmerem naczyniowym powinni mieć wykonane badanie USG Doppler w celu oceny ewentualnego zwężenia naczyń dogłowowych (klasa zaleceń I, poziom dowodów C). Diagnostykę taką na- leży również rozważyć u chorych powyżej 75 roku życia, zwłaszcza tych, u których zmiany miażdżycowe stwier- dza się również w innych naczyniach [1]. Przy zwężeniu ocenianym na ponad 70% można skierować chorego do dokładniejszej oceny zmiany – za pomocą angiografii subtrakcyjnej, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego [1]. Wskazania do diagnostyki tętnic szyjnych u pacjentów kierowanych do rewaskularyzacji wieńcowej podsumowano w tabeli 1.

Wytyczne rozgraniczają jednoznacznie dwie grupy pa- cjentów kierowanych do rewaskularyzacji – chorych po przebytym epizodzie niedokrwiennym (udarze i TIA) i osoby bez objawów.

W pierwszej grupie chorych leczenie za pomocą angioplastyki lub zabiegu operacyjnego wskazane jest w przypadku zwężenia rzędu 70-99% (klasa zaleceń I, poziom dowodów C) (ryc. 1, 2). Można je rozważyć w przypadku zwężenia 50-69%, ale tylko u mężczyzn i w sytuacji, kiedy epizod niedokrwienia miał miejsce w czasie krótszym niż 6 miesięcy. Nie zaleca się natomiast angioplastyki lub operacji naczyń szyjnych w przypadku zwężenia nieprze- kraczającego 50% u mężczyzn i 70% u kobiet (tab. 2).

Wśród pacjentów bez objawów wskazania do zabiegu w zakresie naczyń szyjnych mają jedynie mężczyźni ze zwężeniem obu tętnic szyjnych rzędu 70-99% lub kiedy jedno z naczyń jest niedrożne. Nie zaleca się wykonywa- nia rewaskularyzacji u kobiet oraz osób o krótkim spodziewanym przeżyciu (tab. 3).

Wytyczne określają jasno, że rewaskularyzacja w zakresie tętnic szyjnych u pacjentów kierowanych do operacji pomostowania aortalno-wieńcowego powinna być wykonywana przez doświadczony zespół w ośrodku, w którym ryzyko okołozabiegowych powikłań jest małe.

Decyzja o czasie wykonania zabiegu rewaskularyzacji na- czyń wieńcowych i szyjnych zależy od współistniejących objawów klinicznych (tab. 4).

Europejskie wytyczne nie wskazują jednej preferowa- nej metody rewaskularyzacji tętnic szyjnych. Co prawda określają, że endarterektomia jest metodą z wyboru, jednak ostateczną decyzję pozostawia się zespołowi kwalifi- kującemu chorego do zabiegu. Wymienione są ponadto szczególne wskazania, w przypadku których zabieg przezskórny może być rozważony (tab. 5).

Zabiegi angioplastyki prowadzone są w osłonie urzą- dzeń do neuroprotekcji, które zabezpieczają krążenie mózgowe przed embolizacją materiałem zatorowym. Moż- na je podzielić na systemy protekcji dystalnej i proksymalnej. Te pierwsze działają na zasadzie filtra i umieszczane powyżej zwężenia zatrzymują fragmenty blaszki miażdży- cowej (ryc. 3). Drugie na krótko zamykają krążenie krwi przez tętnicę szyjną wewnętrzną i wspólną oraz zatrzymu- ją przepływ przez tętnicę szyjną wewnętrzną (ryc. 4).

Wytyczne towarzystw amerykańskich

W styczniu 2011 roku opublikowano wytyczne łącznie 14 amerykańskich towarzystw (m.in. Amerykańskiego Towarzystwa Udarowego, Kardiologicznego, Neuro- chirurgicznego, Radiologicznego, Interwencji Sercowo-

RYCINA 3.Angioplastyka lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej. Strzałka wskazuje urządzenie do neuroprotekcji typu filtr (Spider FX).

RYCINA 4.Urządzenie do neuroprotekcji proksymalnej typu MoMa.

Strzałką na dole oznaczono balon umieszczony w tętnicy szyjnej wspólnej, strzałką na górze balon zlokalizowany w tętnicy szyjnej zewnętrznej.

(5)

-Naczyniowych). Obszerny, ponad 70-stronicowy doku- ment szczegółowo omawia diagnostykę i postępowanie u pacjentów z bezobjawowym i objawowym zwężeniem tętnic szyjnych i kręgowych.

Diagnostykę bezobjawowych pacjentów, u których po- dejrzewa się zwężenie tętnicy szyjnej, należy rozpoczy- nać od wykonania badania ultrasonograficznego (I/C), które może być rozważone również w przypadku chorych ze współistniejącą miażdżycą naczyń obwodowych czy chorobą wieńcową (IIa/C).

U chorych objawowych wykonanie badania ultrasonograficznego w celu oceny naczyń szyjnych jest również za- lecane (I/C), przy czym jeżeli jest to niemożliwe lub jego wynik będzie niediagnostyczny, należy wykonać badanie rezonansem magnetycznym lub tomografię komputerową (I/C). Badania te mogą być również przydatne przed pla- nowaną interwencją w zakresie istotnego zwężenia tętni- cy szyjnej rozpoznanego za pomocą USG (IIa/C).

Rekomendacje dotyczące wyboru metody rewaskularyzacji przedstawiono w tabeli 6. Warto podkreślić, że dla zwężeń objawowych >70% obie metody znalazły się w I klasie zaleceń – CEA z poziomem zaleceń A, natomiast CAS z poziomem zaleceń B.

Zalecenia dotyczące długości stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej po zabiegu CAS są podobne jak w wytycznych ESC – leczenie kwasem acetylosalicy- lowym i klopidogrelem powinno być kontynuowane przez co najmniej 30 dni po interwencji.

Podsumowanie

Ogłoszone niedawno wytyczne Europejskiego Towarzy- stwa Kardiologicznego oraz towarzystw amerykańskich szczegółowo omawiają diagnostykę i postępowanie u pa- cjentów z miażdżycą tętnic szyjnych. Zalecenia europejskie skupiają się przede wszystkim na szczególnie trudnej grupie chorych ze współistniejącą chorobą wieńcową, kierowanych do leczenia rewaskularyzacyjnego.

Warto podkreślić, że angioplastyka tętnic szyjnych znajduje się na wysokim miejscu w zaleceniach, zwłasz- cza amerykańskich. W opublikowanym cztery lata temu dokumencie dotyczącym CAS metoda przezskórna znaj- dowała się w klasie zaleceń IIb z poziomem dowodów B, podczas gdy obecnie umieszczono ją w klasie I [10].

Piśmienictwo

1. Rosamond W, Flegal K, Furie K, et al. Heart disease and stroke statistics-2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008; 117: 25-146.

2. ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/ Guideli- ne on the Management of Patients With Extracranial Caro- tid and Vertebral Artery Disease. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Associa- tion Task Force on Practice Guidelines, and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiology, American Society of Neuro- TABELA 6.Wybrane rekomendacje dotyczące rewaskularyzacji tętnic szyjnych na podstawie wytycznych towarzystw amerykańskich [2]

poziom dowodów Pacjenci z małym ryzykiem zabiegu chirurgicznego po przebytym udarze mózgu nie upośledzającym

funkcjonowania przed upływem 6 miesięcy powinni mieć wykonaną endarterektomię w przypadku:

• zwężenia >70% opisywanego w badaniach nieinwazyjnych I/A

• zwężenia >50% opisywanego w angiografii I/B

CAS jest alternatywą dla leczenia operacyjnego u pacjentów z małym ryzykiem okołozabiegowym I/B w przypadku zwężenia >70% opisywanego w badaniach nieinwazyjnych lub >50% opisywanego

w angiografii

Zabieg CAS jest preferowany u osób z budową anatomiczną szyi, która utrudnia wykonanie zabiegu IIa/B operacyjnego

Zabieg CAS może być rozważony w wybranej grupie pacjentów z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej IIb/B (>60% w angiografii i >70% w badaniu ultrasonograficznym), chociaż skuteczność takiego postępowania

w porównaniu z leczeniem zachowawczym nie została dokładnie oceniona

U objawowych oraz bezobjawowych pacjentów z dużym ryzykiem powikłań okołozabiegowych skuteczność IIb/B rewaskularyzacji w porównaniu z leczeniem zachowawczym nie została dokładnie oceniona

CEA i CAS nie są rekomendowane u pacjentów ze zwężeniem <50% z wyjątkiem szczególnych sytuacji III/A Zabiegi w zakresie tętnic szyjnych nie są wskazane u pacjentów z przewlekle niedrożną tętnicą oraz III/C u chorych z poważnym stopniem niesprawności spowodowanym przebytym udarem

(6)

K A R D I O L O G I A I N W A Z Y J N A

radiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardio- vascular Angiography and Interventions, Society of Inte- rventional Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for Va- scular Surgery Developed in Collaboration With the Ameri- can Academy of Neurology and Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 16-94.

3. White H, Boden-Albala B, Wang C, et al. Ischemic stroke sub- type incidence among whites, blacks and Hispanics: the Nor- thern Manhattan Study. Circulation 2005; 111: 1327-1331.

4. Petty GW, Brown RD Jr, Whisnant JP, et al. Ischemic stroke subtypes: a population- based study of incidence and risk factors. Stroke 1999; 30: 2513-2516.

5. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collabolators.

N Eng J Med 1991; 325: 445-453.

6. Halliday A, Mansfield A, Marro J, et al. Prevention of disa- bling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: Rando- mised controlled trial. Lancet 2004; 363: 1491-1502.

7. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the Europe- an Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the Europe- an Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009; 30:

2769-2812.

8. Topol E (red). Kardiologia interwencyjna. Elselvier Urban

& Partner, Wrocław 2010.

9. Guidelines on myocardial revascularization Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555.

10. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Con- sensus Document on Carotid Stenting: A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents

(ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document Committee on Carotid Stenting). J Am Coll Cardiol 2007; 49: 126-170.