• Nie Znaleziono Wyników

W CZĘŚĆ I/1. podaj dane osoby ubiegającej się/ wnioskującej o ustalenie prawa do świadczenia gdański bon żłobkowy :

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "W CZĘŚĆ I/1. podaj dane osoby ubiegającej się/ wnioskującej o ustalenie prawa do świadczenia gdański bon żłobkowy :"

Copied!
8
0
0

Pełen tekst

(1)

Jak wypełnić wniosek

Proszę o wprowadzenie okresu przyznania świadczenia:

W CZĘŚĆ I/1. podaj dane osoby ubiegającej się/ wnioskującej o ustalenie prawa do świadczenia „gdański bon żłobkowy”:

1) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2) Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa, wdowiec.

W CZĘŚĆ I/2. uzupełnij dane dziecka/dzieci:

Numer telefonu oraz adres e-mail nie jest obowiązkowy, ale

ułatwi kontakt w sprawie wniosku

Nie zapomnij adresu żłobka

Wpisz datę z umowy Wpisz datę z

umowy, np.

01.09.2019

(2)

W kolejnej części uzupełnij skład rodziny.

[Pamiętaj!]

W CZĘŚĆ II uzupełnij informacje o rachunku bankowym, na które ma być wypłacone świadczenie.

Do rodziny nie zalicza się:

- dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego - dziecka pozostającego w związku małżeńskim - pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko

Wpisz odpowiednio wszystkich członków rodziny:

- dane dzieci, na które wnioskujesz

- pozostałe dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, które pozostają na Twoim/rodzica utrzymaniu

- osoby pełniące funkcję rodziny zastępczej oraz dzieci przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej

Wpisz dane:

- małżonka/drugiego rodzica dzieci - opiekuna

faktycznego dziecka

Świadczenie będzie wypłacane wyłącznie na rachunek bankowy dlatego wskazanie numeru konta

jest OBLIGATORYJNE

(3)

Wypełnij oświadczenia w CZĘŚĆ III: wypełnij informacje dotyczące swojej osoby oraz współmałżonka.

Pamiętaj o dacie!

Pamiętaj o podpisie!

Wpisz rok bazowy

2018

Patrz załącznik

GBŻ-04

Zaznacz

„ubiegam się’ gdy dziecko jest na liście GZŻ

Wybierz odpowiednio

jeżeli nie pracujesz

Wypełnij GBŻ-01

(4)

Wypełnij Inne dane gdy:

1. Płaciłeś alimenty

2. Otrzymałeś alimenty

W zależności od formy zatrudnienia zaznacz odpowiednie pola i wypełnij odpowiedni załącznik do wniosku.

GBŻ-02: alimenty, stypendia, dochody z zagranicy, fundusz alimentacyjny; gospodarstwo rolne GBŻ-03: działalność gospodarcza: ryczałt, karta podatkowa

Zaznacz TAK i podaj łączną kwotę otrzymanych alimentów

za cały rok 2018

Wpisz rok bazowy

2018 2018!

2018

Zaznacz TAK gdy np.

otrzymujesz alimenty (samotne wychowywanie)

Zaznacz TAK i podaj łączną kwotę

zapłaconych alimentów w 2018 r.

(5)

Utrata i uzyskanie dochodu.

Zaznacz odpowiednie pola po zapoznaniu się z opisem, który znajduje się pod nimi. Dotyczy również współmałżonka/opiekuna prawnego.

Utrata

Uzysk

Wpisz 2018

Zaznacz również gdy utrata dochodu nastąpiła w 2019 r.

lub gdy nastąpiła zmiana pracodawcy

Zaznacz gdy nadal pracujesz w tej samej firmie

Zaznacz gdy podjąłeś zatrudnienie Zaznacz TAK jeśli Ty lub

członek Twojej rodziny rozlicza się na ryczałcie lub karcie podatkowej

(6)

W CZĘŚĆ IV zaznacz oświadczenia, dokumenty, które zostaną załączone do wniosku.

Dla osób posiadających zatrudnienie:

Zaznacz gdy zatrudnienie nie uległo zmianie

Wypełnij załącznik GBŻ-01

Np.

świadectwo pracy

(7)

Dodatkowo dla osób samotnie wychowujących dziecko:

W przypadku cudzoziemców:

Oraz pozostałe wymagane:

Wpisz datę!

Nie zapomnij o

podpisie

(8)

Załącznik GBŻ-01

Wprowadź dane za cały rok bazowy 2018. Jeżeli nastąpiła zmiana pracodawcy przedstaw zaświadczenie o wysokości dochodu za drugi

miesiąc.

Wpisz 2018!

Nie zapomnij o podpisie

Cytaty

Powiązane dokumenty

2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego Lp.. Dane członków rodziny, w tym dzieci do ukończenia 25 lat, jeżeli pozostają na

1) Wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej lub miejsce jej pobytu. 2) Wypełnia pełnoletnia osoba uprawniona do

(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia) W przypadku zmiany liczby członków rodziny, umieszczenia osoby uprawnionej w instytucji zapewniającej całodobowe

(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia) W przypadku zmiany liczby członków rodziny, umieszczenia osoby uprawnionej w instytucji zapewniającej całodobowe

W przypadku gdy o świadczenie pielęgnacyjne ubiega się krewny w linii prostej, inny niz matka lub ojciec, albo rodzeństwo, ustalając prawo do świadczenia uwzględnia

g) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego

a) ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia

h) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego,