Projekt „Tęczowe Przedszkole w Gminie Człopa” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
„TĘCZOWE PRZEDSZKOLE W GMINIE CZŁOPA”
PROWADZONEGO PRZEZ WAŁECKI PORTAL INFORMACYJNY S.C. BOśENA DYMARCZYK DARIUSZ DYMARCZYK
WRAZ Z PARTNEREM PROJEKTU – MIASTEM I GMINĄ CZŁOPA
(dotyczy dzieci w wieku od 3 do 5 lat)
Wypełniony i podpisany formularz naleŜy złoŜyć do dnia 15.02.21012r. do godziny 15.30 w siedzibie Wałecki Portal Informacyjny S.C. BoŜena Dymarczyk Dariusz Dymarczyk ul. Orla 3 Wałcz lub w Urzędzie Miasta i Gminy ul.
Strzelecka 2 Człopa lub na spotkaniu informacyjno – rekrutacyjnym
Data i godzina złoŜenia formularza: Podpis osoby przyjmującej
I. Dane osobowe dziecka
Dane dziecka
imię/imiona nazwisko
PESEL
data urodzenia oraz miejsce urodzenia
wiek dziecka
Adres zamieszkania dziecka
kod pocztowy miejscowość ulica
nr domu nr mieszkania
Projekt „Tęczowe Przedszkole w Gminie Człopa” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
II. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych
matka/opiekun prawny ojciec/opiekun prawny imię
nazwisko
PESEL
Adres zamieszkania kod pocztowy
miejscowość ulica
nr domu nr mieszkania
Telefon
Informacje o miejscu pracy nazwa zakładu pracy
adres i telefon zakładu pracy
III. Inne informacje i dane o dziecku
Kryteria podstawowe (przy kaŜdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) TAK NIE dziecko zamieszkujące na terenie gminy Człopa
TAK NIE rodzic/opiekun prawny samotnie wychowujący dziecko
TAK NIE dziecko niepełnosprawne
TAK NIE dziecko z rodziny wielodzietnej (rodzina wielodzietna – troje i więcej dzieci) - jeśli tak, proszę podać liczbę dzieci……….
Dochód na jednego członka rodziny:
1. Od 401 zł powyŜej TAK NIE
2. Od 301 zł do 400 zł TAK NIE
3. Od 201 zł do 300 zł TAK NIE
4. Od 0,00 zł do 200 zł TAK NIE
Projekt „Tęczowe Przedszkole w Gminie Człopa” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Pozostałe informacje
oboje pracują jedno pracuje Ŝadne nie pracuje
dziecko rodziców pracujących (w wymiarze pełnego etatu)
TAK NIE dziecko, którego rodzice są podopiecznymi Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej
TAK NIE dziecko w roku szkolnym 2011/ 2012 zostało przyjęte do przedszkola prowadzonego przez inny organ
TAK NIE dziecko będzie korzystać z bezpłatnego dojazdu do przedszkola
IV. Pozostałe informacje konieczne w procesie rekrutacji:
Dodatkowo, razem z niniejszym kwestionariuszem, naleŜy złoŜyć następujące dokumenty (kserokopie do wglądu, pisemne oświadczenie ) – jeŜeli dotyczy:
• Dla „dziecka, wobec którego orzeczono stopień niepełnosprawności, potwierdzeniem jest - orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane przez uprawniony organ,
• W przypadku pozostałych kryteriów Komisja rekrutacyjna moŜe poprosić o okazanie dokumentów, w celu weryfikacji danych podanych w formularzu
V. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Projekt „Tęczowe Przedszkole w Gminie Człopa” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
VI. Dane dotyczące osób upowaŜnionych do odbioru dziecka z placówki:
Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Nr dowodu osobistego Nr telefonu
Oświadczamy, Ŝe bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili odebrania go z placówki przez wskazaną powyŜej, upowaŜnioną przez nas osobę.
...
podpisy rodziców/opiekunów prawnych
VII. Oświadczenia rodziców / opiekunów dziecka 1. Oświadczam/my iŜ posiadam/my pełnię praw rodzicielskich.
2. Zobowiązuje się do systematycznego przyprowadzania dziecka na zajęcia.
3. WyraŜam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach dodatkowych, wycieczkach (w tym autokarowych),spacerach poza teren przedszkola.
4. WyraŜam zgodę na fotografowanie mojego dziecka i umieszczanie zdjęć na stronie internetowej przedszkola i artykułach prasowych dotyczących realizacji projektu . 5. Deklaruję czynny udział w organizacji i działaniu przedszkola.
6. Oświadczam, Ŝe przedłoŜone przeze mnie informacje w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym.
Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej oświadczamy, Ŝe podane powyŜej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
……….
miejscowość, data, (podpisy rodziców lub opiekunów prawnych)
Projekt „Tęczowe Przedszkole w Gminie Człopa” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dn. ...
1. Zakwalifikowała ww. dziecko do Przedszkola w Mielęcinie w ramach projektu „Tęczowe przedszkole w gminie Człopa” od dn………
2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu
...
...
...
podpis przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej
