Czy skutecznie realizujemy cele polityki antybiotykowej w dobie pandemii wirusa SARS-CoV-2?

© Evereth Publishing, 2021. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1):27–35 © Evereth Publishing, 2021. JOANNA JURSA-KULESZA. CZY SKUTECZNIE REALIZUJEMY CELE POLITYKI ANTYBIOTYKOWEJ W DOBIE PANDEMII WIRUSA SARS-CoV-2? ARE WE IMPLEMENTING ANTIBIOTIC POLICY GOALS EFFECTIVELY IN THE ERA OF THE SARS-CoV-2 PANDEMIC?. PRACA POGLĄDOWA. ORCID: 0000-0002-7646-3947. Samodzielna Pracownia Mikrobiologii Lekarskiej, Katedra Mikrobiologii, Immunologii i Medycyny Laboratoryjnej, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, Al. Powstańców Wielkopolskich 72, 70-111 Szczecin, e-mail: asiaju@pum.edu.pl. Wpłynęło: 20.03.2021 Zaakceptowano: 10.04.2021 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2021007. STRESZCZENIE: W niniejszej pracy przedstawiono problem gwałtownego narastania oporności na antybiotyki w dobie pandemii COVID-19. Populacja zagrożona ciężkim przebiegiem COVID-19, w tym osoby starsze, z obniżoną odpornością i z wieloma chorobami, w dużej mierze pokrywa się z populacją zagrożoną zakażeniami związanymi z opieką zdrowotną (HAI). Nawet pomiędzy krajami o wysokich dochodach istnieją znaczne różnice we wskaźnikach zakażeń MDR – wahają się one od bliskich 0 do ponad 50%, w zależności od strategii krajowych i inwestycji w gospo- darkę zdrowotną, a przede wszystkim świadomości problemu. Poruszono także problem „One Health” w kontekście zdrowia ludzi i zwierząt. Wypunktowano zasady, jakimi należy kierować się przy ordynowaniu antybiotyków, aby skutecznie realizować cele polityki antybiotykowej. W pracy poruszono również problem leczenia zakażeń wywołanych przez Gram-dodatnie i Gram-ujemne szczepy bakterii lekoopornych, ze szczególnym uwzględnieniem dalbawancyny.. SŁOWA KLUCZOWE: dalbawancyna, „One Health – Jedno Zdrowie”, pandemia SARS-CoV-2, polityka antybiotykowa. ABSTRACT: The article presents the global concern of increasing bacterial resistance to antimicrobial agents in the era of COVID-19. The population at highest risk of a severe course of COVID-19, including elderly and immunocompromised individuals and those with underlying medical conditions, substantially overlaps with the population at risk for developing healthcare-associated infections (HAIs). Even between high-income countries, there exists considera- ble variation in the incidence of multi-drug resistant bacteria (MDR), ranging from close to zero to over 50%, depending on national strategies and investments in health, but above all on the general awareness of the problem of nosocomial infections. The present article addresses also the issue of the One Health approach in the context of the control of zoonoses. In the article, special attention is given to treatment strategies in Gram-negative and Gram-positive bacterial infections, with particular emphasis on the role of dalbavancin. The authors also point out the guiding principles of antibiotic custodianship meant to achieve the clinical and economic objectives of antibiotic policy.. KEY WORDS: antibiotic policy, dalbavancin, One Health, SARS-CoV-2 pandemic. WSTĘP. „Koronawirus może doprowadzić do zaostrzenia kryzysu antybiotykowego” – to jeden z wielu nagłówków pojawiają- cych się w medycznych serwisach internetowych w Polsce i na świecie, przedstawiających sytuację epidemiologicz- ną związaną z rozprzestrzenianiem się bakterii i grzybów, określanych mianem MDR (ang. mutidrug resistance, wielolekooporność).. Lekarze często niepotrzebnie stosują antybiotyki u pa- cjentów z COVID-19. WHO (ang. World Health Organi- zation, Światowa Organizacja Zdrowia) wskazuje na obawy dotyczące doprowadzenia do globalnego zagrożenia, jakim jest wzrost liczby opornych szczepów bakterii.. Im częściej stosuje się antybiotyki, tym bardziej tracą one swoje działanie, gdyż szczepy bakteryjne stają się na nie od- porne. W dłuższej perspektywie może to doprowadzić do sytuacji, w której nawet małe rany lub operacje staną się. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 28 © Evereth Publishing, 2021. zagrożeniem dla życia pacjenta, ponieważ lekarze nie będą już w stanie leczyć potencjalnych infekcji. Tzw. koronakry- zys może ten problem jeszcze spotęgować.. Światowa Organizacja Zdrowia jest zdania, że pandemia doprowadziła do zwiększonego stosowania antybiotyków. Dyrektor generalny Tedros Adhanom Ghebreyesus ostrze- gał na konferencji prasowej w czerwcu 2020 roku, że „(…) spowoduje to rozwój oporności większej liczby szczepów bakterii oraz wzrost zachorowań i zgonów podczas pandemii i po jej zakończeniu” [73].. Wpływ na zdrowie i gospodarkę bakterii wielolekoopor- nych (MDR) stale wzrastał w ostatnich latach, osiągając szacunkowy szczyt około 700 000 zgonów możliwych do przypisania rocznie [49]. Do tego niesławnego światowe- go rekordu przyczyniły się: zaniedbania higieniczne, słabe przestrzeganie procedur kontroli zakażeń, niewłaściwe stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych oraz niewy- starczająca dostępność diagnostyki i nowych skutecznych antybiotyków [10, 39].. Pomimo tych niepokojących danych zapobieganie zaka- żeniom i ich leczenie nie zostało uznane za główne priory- tety w programach większości krajów uprzemysłowionych.. To nastawienie zmieniło się gwałtownie wraz z pojawie- niem się SARS-CoV-2 i ciężkiego ostrego zespołu oddecho- wego (ang. severe acute respiratory syndrome – SARS) [33].. Gwałtowna ekspansja pandemii umiejscowiła CO- VID-19 na szczytach krajowych i międzynarodowych list priorytetów. Ocena poczynań przywódców politycznych zaczęła zależeć bezpośrednio od sukcesu w walce z pan- demią. Im bardziej społeczeństwo zdaje sobie sprawę, jak bardzo SARS-CoV-2 zmienił świat, tym bardziej kwestio- nuje przydatność strategii profilaktyki, zarządzania i opra- cowywania leków w odniesieniu do innych głównych patogenów.. Warto zauważyć, że populacja zagrożona ciężkim przebiegiem COVID-19, w tym osoby starsze, z obniżoną od- pornością i z wieloma chorobami, w dużej mierze pokrywa się z populacją zagrożoną zakażeniami związanymi z opieką zdrowotną (ang. hospital-acquired infections – HAI). Nawet pomiędzy krajami o wysokich dochodach istnieją znaczne różnice we wskaźnikach zakażeń MDR, wahających się od bliskich zeru do ponad 50%, w zależności od strategii krajowych i inwestycji w gospodarkę zdrowotną, a przede wszystkim świadomości problemu [16].. W artykule na łamach czasopisma „The Lancet Infectious Diseases” Vehreschild i wsp. zadali dwa trudne pytania: „czy społeczeństwa o wysokich dochodach będą nadal akcep- tować znaczną liczbę zgonów spowodowanych przez HAI, których można było uniknąć, ryzykując jednocześnie bez- precedensowy kryzys gospodarczy i społeczny, aby chronić tę samą grupę ryzyka przed COVID-19?” oraz „czy możemy importować działania z doświadczenia COVID-19 do dzie- dziny HAI?” [65].. Społeczeństwo przez ten ostatni okres dowiedziało się czym jest choroba zakaźna i jakie skutki niesie dla całej po- pulacji. Wydaje się więc, że połączenie strategii – począw- szy od rozszerzonego nadzoru nad MDR, poprzez wytyczne kliniczne obowiązujące w danych krajach, po opracowanie skutecznych zachęt do programów zmniejszających kon- sumpcję antybiotyków – mogłoby znacznie ograniczyć ob- ciążenie HAI [39, 49, 59].. Niezbędne działania przeciwko zakażeniom szpitalnym będą znaczne, ale wciąż marginalne w porównaniu z obecnymi działaniami przeciwko COVID-19. Pandemia zmieniła sposób myślenia i utorowała drogę do skuteczniej- szych środków przeciwko innym typom infekcji; nauczyła jak skuteczniej radzić sobie z epidemiologicznymi dużymi zbiorami danych, powstały nowe sieci badawcze dla inno- wacyjnych badań, kapitał jest dostępniejszy dla programów rozwojowych, a opinia publiczna wspiera silniejsze zaanga- żowanie rządu w zwalczanie zakażeń HAI. Nadszedł czas na zmianę paradygmatu w zarządzaniu infekcjami!. OPORNOŚĆ DROBNOUSTROJÓW NA ANTYBIOTYKI W ERZE COVID-19. Na Jubileuszowym Zjeździe Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów (PTM) w Krakowie w 2017 roku, z okazji 90-lecia PTM, zostały poruszone najistotniejsze tematy do- tyczące zagadnień mikrobiologicznych, a wśród nich szcze- gólną uwagę zwróciły dwie prezentacje – wygłoszone przez Profesora Krzysztofa Pyrcia oraz Profesora Mariana Binka. Pierwszy z wykładowców omówił kontekst zakażeń korona- wirusowych, upatrując w nich zasadniczego problemu epi- demiologicznego w przyszłości, a Profesor Binek podkreślił rolę koncepcji „One Health – Jedno Zdrowie” w aspekcie potrzeby współpracy, uznając związek między zdrowiem ludzi i zwierząt oraz środowiskiem.. Pandemia SARS-CoV-2 stanowi ogromne obciąże- nie dla zdrowia i gospodarki na całym świecie. Jedną z jej konsekwencji był m.in. brak niektórych podstawowych, ratujących życie leków, głównie w wyniku tymczasowego zamknięcia zakładów produkcyjnych, zakazów eksportu i gromadzenia zapasów przez władze lokalne oraz krajowe. Jednocześnie pandemia spowodowała zwiększone zapo- trzebowanie szpitalne na leki przeciwbólowe, zwiotczające mięśnie, środki znieczulające, a także przeciwbakteryjne [23]. Niestety w wielu państwach odnotowano intensywne stosowanie antybiotyków w szpitalach [71]. Znacząca liczba pacjentów z COVID-19 na całym świecie, przyjmowanych na oddziały szpitalne i oddziały intensywnej terapii (OIT), jest rzeczywiście najbardziej narażona na wtórne infekcje bakteryjne i grzybicze.. Biorąc pod uwagę ogólne ryzyko występowania krążą- cych szczepów bakteryjnych (w środowisku pozaszpitalnym. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 29© Evereth Publishing, 2021. i wewnątrzszpitalnym) oraz stosowania procedur inwazyj- nych jako domniemanych dróg infekcji, pogorszenie para- metrów zapalnych może utrudnić lekarzowi odróżnienie ciężkiej reakcji zapalnej COVID-19 od wtórnej infekcji bakteryjnej czy grzybiczej. Najczęściej właśnie wtedy, ze względu na pogarszający się stan pacjentów, rozpoczyna- na jest szerokospektralna terapia empiryczna [67]. Rawson i wsp. dokonali analizy doniesień, głównie chińskich, obej- mujących okres od stycznia do połowy kwietnia 2020 roku, z których wynika, że 72% (1450 z 2010) chorych otrzymy- wało środki przeciwdrobnoustrojowe o szerokim spektrum działania [55]. Oczywiście praktyki przepisywania antybio- tyków mogą się różnić w zależności od regionu geograficz- nego, jednak zwiększona presja pracy i obciążenie psychicz- ne pracowników służby zdrowia utrudniały przestrzeganie lokalnej polityki szpitalnej w zakresie zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi [36].. Niestety empiryczna terapia przeciwdrobnoustrojowa wpływa na wynik badania mikrobiologicznego, szczegól- nie pobieranego po jej zaordynowaniu, niemniej dowody wskazują na stosunkowo niewielki odsetek pacjentów z CO- VID-19 cierpiących na koinfekcje bakteryjne.. Lansbury i wsp. dokonali systematycznego przeglą- du literatury, obejmującego 2834 pacjentów – koinfekcje stwierdzono u 7% hospitalizowanych i 14% chorych przy- jętych na oddział mieszany/OIT [38]. Do najczęstszych czynników etiologicznych zakażeń należały: Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa i Haemophilus in- fluenzae. 3% pacjentów miało wirusową koinfekcję, najczę- ściej RSV (ang. respiratory syncytial virus) oraz wirusem grypy. W trzech badaniach raportowano udział grzybów. Powyższe dane zgadzają się również z ustaleniami Langfor- da i wsp., uzyskanymi z przeglądu systematycznego doty- czącego koinfekcji bakteryjnej (w momencie przyjęcia do szpitala) i wtórnej infekcji nabytej w szpitalu u pacjentów z COVID-19 [37].. W metaanalizie koinfekcja bakteryjna (oszacowana podczas przyjęcia) została potwierdzona u 3,5% chorych, a wtórne zakażenie bakteryjne u 14,3%. Ogólny odsetek pa- cjentów z COVID-19 z zakażeniem bakteryjnym wyniósł 6,9%. Infekcja bakteryjna występowała częściej u osób w stanie krytycznym – 8,1%. Koinfekcja bakteryjna stosunkowo rzadko była obserwowana u hospitalizowanych pacjentów z COVID-19. Większość tych chorych nie wymagało empi- rycznego leczenia przeciwbakteryjnego, natomiast antybiotyki przepisano aż w 71,9% przypadków.. Dotychczasowe wyniki dotyczące współzakażeń bakteryjnych w COVID-19 korespondują z danymi uzyskanymi podczas sezonowych i pandemicznych epizodów grypy, w przypadku których patogeny kolonizujące nosogardło – takie jak Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes i Staphylococcus aureus – zazwyczaj powodują wtórne zaka- żenia i stanowią powód przyjęcia do szpitala [31, 34, 56].. Jednak w przypadku ciężkiego przebiegu COVID-19, a zwłaszcza szpitalnych, wentylacyjnych zapaleń płuc (ang. hospital-acquired pneumonia/ventilator-associated pneumonia – HAP/VAP), dominują izolaty charakterystyczne dla lokalnej sytuacji epidemiologicznej oddziału/szpitala. W związku z tym w przypadku tego typu zakażeń ważna jest znajomość map mikrobiologicznych i wzorów wrażliwości/oporności szczepów izolowanych endemicznie na danym oddziale [9, 37].. W niektórych doniesieniach zwracano również uwagę na skłonność do inwazyjnej aspergilozy płucnej u najbardziej krytycznie chorych z COVID-19 [4, 35]. Wydaje się być konieczne w tej sytuacji dalsze prospektywne monitorowa- nie koinfekcji/nadkażeń, aby lepiej zrozumieć takie ryzyko i umożliwić lepsze zarządzanie lekami przeciwdrobnoustrojowymi [9, 12].. Niewątpliwie sprawa kluczowa to przestrzeganie proto- kołów dotyczących zapobiegania, wczesnego wykrywania i leczenia powikłań infekcyjnych, a przede wszystkim wdra- żanie programów zarządzania lekami przeciwdrobnoustrojowymi, które muszą zostać włączone do przyszłych działań w zakresie gotowości do reagowania w sytuacjach kryzyso- wych [58].. Ostatecznie intensywne stosowanie antybiotyków w szpitalach na całym świecie u pacjentów z COVID-19 może wpływać na poziom oporności bakterii, wywołując kolejną pandemię lekooporności wśród drobnoustrojów [6].. Pandemia SARS-CoV-2 przyczyniła się również do po- ważnego globalnego krachu gospodarczego, grożącego wzrostem poziomu ubóstwa na całym świecie [43]. Ocze- kuje się, że populacje zamieszkałe w krajach o niższym i średnim dochodzie ucierpią nieproporcjonalnie, a wiele osób znajdujących się już w trudnej sytuacji zostanie ze- pchniętych do nędzy. Przeludnienie w połączeniu z fatalny- mi warunkami sanitarnymi, niedostatecznym dostępem do dobrej opieki zdrowotnej i często nieracjonalnym stosowaniem łatwo dostępnych – bez recepty (OTC) – leków przeciwdrobnoustrojowych, prawdopodobnie o niskiej jakości, przyczyniają się do kolonizacji jelit i rozprzestrzeniania się opornych mikroorganizmów [45, 46]. Czynniki te zwiększa- ją zagrożenie narastania oporności wśród drobnoustrojów i czynią ten problem globalnym jak nigdy dotąd.. POLITYKA ANTYBIOTYKOWA – CZY SKUTECZNIE REALIZUJEMY JEJ CELE W DOBIE COVID-19?. Do głównych zadań Szpitalnej Polityki Antybiotykowej (SPA), zdefiniowanej przez Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (NPOA), należą m.in.:. • prowadzenie właściwej polityki antybiotykowej; • zlecanie antybiotyków tylko wtedy, kiedy jest to ko-. rzystne dla pacjenta;. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 30 © Evereth Publishing, 2021. • odpowiedni wybór dawki i czasu leczenia – optymalna skuteczność, minimalizacja działań niepożądanych, mi- nimalny wpływ na lekooporność, najmniejsze koszty.. W przepisywaniu antybiotyków należy kierować się tzw. złotymi zasadami MINDME [61]:. • M – mikrobiologia ukierunkowuje leczenie wszędzie gdzie to możliwe – należy wykorzystywać wszelkie na- rzędzia diagnostyczne;. • I – wskazania powinny być oparte na dowodach – na- leży kierować się zasadami EBM;. • N – należy wymagać najwęższego spektrum – leczenie celowane pozwala na ograniczenie stosowania leków szerokospektralnych;. • D – dawkowanie odpowiednie dla miejsca i rodzaju zakażenia – bardzo ważne w eliminacji narastania oporności i selekcji szczepów opornych;. • M – zminimalizowanie czasu trwania terapii; • E – zapewnienie monoterapii w większości przypadków. Wiele inicjatyw lokalnych, europejskich i światowych próbu-. je przeciwdziałać kryzysowi oporności wśród drobnoustrojów. W porównaniu do 2016 roku, na podstawie pracy O’Neilla. dotyczącej przeciwdziałania kryzysowi oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe, poczyniono istotne postępy [49].. Inicjatywy międzynarodowe, takie jak coroczny Świato- wy Tydzień Wiedzy o Antybiotykach, zwiększają wiedzę na temat oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe i potrzeby rozważnego stosowania antybiotyków [72].. Nacisk położony na środki higieny z częstszym myciem rąk (np. w ramach Dnia Higieny Rąk) wydaje się opłacal- ny. Standardy dotyczące prawidłowej higieny rąk, wdrożo- ne podczas obecnej pandemii, mają szansę przełożyć się na długotrwałą zmianę zachowania.. Na ponowne podkreślenie w czasach pandemii zasługuje jednak ciągła edukacja lekarzy, której celem jest minimalizacja niewłaściwie adresowanych terapii antybiotykowych. Według danych NPOA w Polsce około 50% zleceń antybiotyków jest niewłaściwa, a 8–10% pacjentów otrzymuje antybiotyki z nie- wiadomych przyczyn. W obliczu narastania oporności na antybiotyki stan ten wymaga pilnej korekty. Program realizacji polityki antybiotykowej na całym świecie udaje się z miesza- nym sukcesem, w zależności od regionu [30]. Huttner i wsp. niedawno wystosowali apel do społeczności medycznej, aby nie zaniedbywała ona zarządzania antybiotykami i minima- lizowała niezamierzone konsekwencje niewłaściwego stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych (pojawienie się oporności i dodatkowej niepotrzebnej toksyczności). Anty- biotyki należy stosować w sposób odpowiedzialny i oszczęd- ny, stosując terapię empiryczną w przypadkach, w których istnieje wysokie prawdopodobieństwo zakażenia bakteryjnego, biorąc pod uwagę dane dotyczące lokalnej oporności. Lecze- nie empiryczne wymaga szybkiej ponownej oceny i dostoso- wania zgodnie z wynikami mikrobiologicznymi [32]. Warto zatem kierować się zasadą MINDME.. „ONE HEALTH – JEDNA POLITYKA ZDROWOTNA”. Analizując kwestie dotyczące realizacji polityki antybiotykowej, nie sposób ominąć temat „One Health”, szczególnie w kontekście COVID-19.. Ograniczenie stosowania antybiotyków u zwierząt służą- cych do produkcji żywności ma na celu zachowanie obec- nych i przyszłych korzyści płynących z antybiotyków dla ludzi [11, 52]. W związku z tym Unia Europejska (UE) za- kazała stosowania antybiotyków jako stymulatorów wzrostu w paszach dla zwierząt w 2006 roku [19].. Od tego czasu poczyniono znaczne postępy. Najnow- sze sprawozdanie Europejskiego Nadzoru nad ESVAC (ang. European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Con- sumption), opublikowane w październiku 2020 roku, wskazuje, że sprzedaż antybiotyków do stosowania u zwierząt w Europejskim Obszarze Gospodarczym i Szwajcarii w latach 2011–2018 spadła o ponad 34% [22]. W przypadku opornych na karbapenemy Enterobacteriaceae (ang. carbapeneme-resistant Enterobacteriaceae – CREB), które jednocześnie wyka- zują oporność na prawie wszystkie antybiotyki, skupiono się na antybiotykach ostatniego rzutu, stosowanych w zakaże- niach ludzi, takich jak polimyksyny (głównie kolistyna). Gen mcr-1 został znaleziony w ludzkich i zwierzęcych izolatach Enterobacteriaceae i reprezentuje pierwszą znaną oporność na polimyksyny, w której pośredniczy plazmid [41, 64]. Szybkie rozprzestrzenianie się oporności na kolistynę między różnymi gatunkami byłoby katastrofalną ewolucją. Biorąc pod uwagę to zagrożenie, dodawanie kolistyny do paszy dla zwierząt zostało poważnie ograniczone lub całkowicie przerwane [13, 24, 68].. Wraz z groźbą nabycia odporności ze strony gatunków zwierząt i dzikiej przyrody zidentyfikowanej jako rezerwuar, dalsze stosowanie zintegrowanego wielosektorowego podej- ścia „One Health” – postrzeganego jako problem wpływa- jący na ludzi, zwierzęta gospodarskie, akwakulturę, dziką przyrodę i środowisko – stało się konieczne [21].. Podkreślono to również w niedawno opublikowanej strategii farmaceutycznej UE dla Europy [20]. Co ważne, skażenie środowiska odpadami ludzkimi i zwierzęcymi, produkcja farmaceutyczna oraz stosowanie upraw przeciwdrobnoustrojowych będzie wymagało dalszego rozważenia i uzgodnionych działań globalnych [70]. Aby wpłynąć na politykę i działania, konieczne jest poszerzenie systemów łączących oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe i przepisywanie leków, opierając się na istniejących inicjaty- wach, takich jak Globalny System Nadzoru nad Opornością na Antybiotyki Światowej Organizacji Zdrowia (ang. Global Antimicrobial Resistance Surveillance System – GLASS).. Pomocne w realizacji celów polityki antybiotykowej, w tym SPA (Szpitalna Polityka Antybiotykowa) są wytyczne sformułowane przez ECDC (ang. European Centre for Dise- ase Prevention and Control) oraz NPOA.. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 31© Evereth Publishing, 2021. Do zadań lekarzy zlecających antybiotyki, związanych z poprawą praktyki stosowania antybiotyków, zalicza się [3, 17, 40, 51]:. • przestrzeganie opartych na dowodach naukowych szpitalnych wytycznych dotyczących stosowania anty- biotyków w leczeniu częstych zakażeń i w profilaktyce okołooperacyjnej;. • sprawdzenie istotnych kwestii podczas oceny zapo- trzebowania na antybiotykoterapię u poszczególnych pacjentów, w tym: informacji o niedawno stosowanych antybiotykach, uczuleniu na leki, leczeniu im- munosupresyjnym, niedawnej hospitalizacji lub po- bycie w zakładzie opiekuńczym, podróży poza granice Europy i wynikach badań mikrobiologicznych z okresu ostatnich 3 miesięcy;. • w przypadku przepisania antybiotyku odnotowanie w karcie pacjenta informacji dotyczących: wskazań do antybiotykoterapii, wyboru leku, dawki, drogi podania i czasu trwania leczenia;. • przestrzeganie wytycznych dotyczących profilaktyki i kontroli zakażeń;. • sprawdzenie, czy przed rozpoczęciem antybiotykoterapii pobrano materiał na posiew;. • przeprowadzenie ponownej oceny leczenia po upły- wie 48–72 godzin lub po wydaniu wyników badań mikrobiologicznych pobranych próbek;. • możliwe najszybsze zastosowanie skutecznej antybiotykoterapii u pacjentów z ciężkimi zakażeniami;. • uwzględnienie informacji dotyczących lokalnych mo- deli mikrobiologicznych i schematów antybiotyko- oporności w przypadku stosowania antybiotykoterapii empirycznej;. • informowanie pacjentów o wszystkich przepisanych im antybiotykach oraz ich możliwych działaniach niepożądanych;. • uczestniczenie w corocznych szkoleniach w zakresie zasad rozważnego stosowania antybiotyków.. Lekarz lub personel pielęgniarski przepisujący antybiotyki powinien wiedzieć, że:. • stosowanie instrukcji dotyczących antybiotykoterapii oraz uczestnictwa w obchodach i spotkaniach o charakterze edukacyjnym przyczynia się do poprawy praktyki ordynowania antybiotyków [69];. • wpisywanie w karcie pacjenta informacji dotyczących wskazań do antybiotykoterapii, wyboru leku, dawki, drogi podania i czasu trwania leczenia prowadzi do poprawy praktyki stosowania antybiotyków [62];. • zalecanie najkrótszej, ustalonej w oparciu o dowody na- ukowe, kuracji antybiotykami przyczynia się do ograniczenia rozwoju bakterii opornych na antybiotyki [53];. • określenie prawidłowego momentu zastosowania i czasu trwania profilaktyki antybiotykowej w przypadku zabiegu chirurgicznego przyczynia się do zmniejszenia. liczby zakażeń w miejscu zabiegu i ograniczenia rozwoju bakterii antybiotykoopornych [18];. • pobieranie próbek mikrobiologicznych przed roz- poczęciem antybiotykoterapii empirycznej i opty- malizacja antybiotykoterapii na podstawie wyników posiewu prowadzi do poprawy praktyki stosowania antybiotyków [17];. • weryfikacja leczenia po upływie 48–72 godzin i zmiana drogi podania z pozajelitowej na doustną (jeśli to możliwe) pozwala zmniejszyć wskaźniki zakażeń szczepami antybiotykoopornymi i poprawić wyniki kliniczne [57, 66];. • konsultacje z członkami zespołu ds. antybiotykoterapii przyczyniają się do poprawy jakości praktyki ordynowania leków oraz wyników leczenia pacjentów [50].. CO MOŻNA I NALEŻY ZROBIĆ W ZAKRESIE POLITYKI ANTYBIOTYKOWEJ, TAKŻE – A MOŻE PRZEDE WSZYSTKIM – W DOBIE COVID-19?. 1. Przestrzegać protokołów antybiotykoterapii sporzą- dzonych według wytycznych opartych na dowodach naukowych oraz stosować metody profilaktyki i kontroli zakażeń obowiązujące w danej placówce [17].. 2. W razie potrzeby konsultować się z członkami zespołu ds. antybiotykoterapii – na przykład przy przepisywaniu antybiotyku, który ma być stosowany niezgodnie ze zwykłymi wytycznymi [14, 17].. 3. Rozpoczynać antybiotykoterapię wyłącznie wówczas, gdy istnieją dowody na zakażenie bakteryjne i nie le- czyć przypadków kolonizacji bakteryjnej [7].. 4. Unikać niepotrzebnej profilaktyki antybiotykowej [18]. 5. W razie stwierdzenia przypadków nieprzestrzegania. wytycznych lub protokołów przez pracowników szpitala należy zapytać ich o powody takiego postępowa- nia i pomóc im zrozumieć, co robią źle [17, 18].. 6. Odpowiedzieć na podane niżej ważne pytania, aby móc zoptymalizować antybiotykoterapię. W razie wątpli- wości zapytać członków zespołu ds. antybiotykoterapii: • czy istnieje wysokie prawdopodobieństwo zakaże-. nia bakteryjnego, a nie kolonizacji bakteryjnej lub zakażenia wirusowego;. • czy przed rozpoczęciem antybiotykoterapii pobrano materiał na posiew;. • czy zebrano informacje dotyczące: niedawno stosowanych antybiotyków, uczulenia na leki, leczenia immunosupresyjnego, niedawnej hospitalizacji lub pobytu w zakładzie opiekuńczym, odbytej niedawno podróży poza granice Europy i wyni- ków badań mikrobiologicznych z okresu ostatnich 3 miesięcy;. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 32 © Evereth Publishing, 2021. • czy u pacjenta stwierdza się zakażenie, które od- powie na podanie antybiotyków. Jeżeli tak, należy odpowiedzieć na następujące pytania: – czy pacjent przyjmuje właściwy antybiotyk/wła-. ściwe antybiotyki w odpowiedniej dawce i czy zastosowano prawidłową drogę podania;. – czy w leczeniu tego zakażenia można by było zastosować antybiotyk o węższym spektrum działania;. – jak długo pacjent powinien otrzymywać antybiotyk/antybiotyki.. 7. Wpisywać w karcie pacjenta informacje dotyczące: wskazań do antybiotykoterapii, wyboru leku, dawki, drogi podania i czasu trwania leczenia [17].. 8. Przekazywać pacjentom wiarygodne informacje i po- magać im zrozumieć znaczenie stosowania antybio- tyków w sposób rozważny. Upewnić się, że chorzy (i członkowie ich rodzin) znają powody zastosowania antybiotykoterapii i rozumieją najważniejsze kwestie związane ze stosowaniem antybiotyków, w tym: • konieczność przyjmowania antybiotyków ściśle. według wskazań lekarza; • zakaz odkładania antybiotyków z zamiarem zasto-. sowania ich w późniejszym terminie; • zakaz stosowania antybiotyków, które pozostały po. wcześniejszej kuracji; • zakaz przekazywania przepisanych antybiotyków. innym osobom.. LECZENIE ZAKAŻEŃ MDR W DOBIE COVID-19. Przyszłość w kontekście leczenia zakażeń, szczególnie wywołanych przez wielolekooporne szczepy bakterii, nie pozwala myśleć optymistycznie, choć wiele organizacji – w tym Europejska Agencja ds. Leków (ang. European Medicines Agency – EMA) – stara się wprowadzać takie regulacje, które ułatwiłyby szybsze wprowadzanie nowych technologii.. W Unii Europejskiej EMA wprowadziła pewną elastycz- ność z możliwością ograniczonych programów badań klinicz- nych leków, które przyniosą korzyści pacjentom z zakażeniami. wielolekoopornymi [25]. Ujednolicenie danych wymaganych przez organy regulacyjne w różnych regionach było kolejnym przedsięwzięciem mającym na celu pomoc w stymulowaniu rozwoju nowych antybiotyków [47]. Ponadto strategia sieci Europejskich Agencji Leków do 2025 roku ma na celu dalsze rozwijanie istniejących inicjatyw i wzmocnienie środków do zwalczania oporności na antybiotyki [26].. W ramach programów badawczych należy wspierać roz- wój szybkiej diagnostyki, szczepionek i nowych środków przeciwdrobnoustrojowych, w tym alternatywnych leków, takich jak: bakteriofagi, przeciwciała monoklonalne, pro- dukty modulujące czynniki wirulencji.. W Tabelach 1 i 2 przedstawiono wybrane opcje terapeutyczne leczenia zakażeń wielolekoopornymi szczepami bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych [28].. W tabelach nie zróżnicowano wskazań terapeutycznych dla konkretnych antybiotyków, niemniej należy podkreślić, że w kwestii leczenia zakażeń szczepami bakterii MDR nie ma często wyboru leku. Szczególnie dotyczy to problemu terapii zakażeń wywołanych przez pałeczki Gram-ujemne. Szczegółowe rekomendacje dotyczące leczenia zakażeń za- warte są w przewodnikach terapii i powinny stanowić ważną składową szpitalnej polityki antybiotykowej.. Niestety coraz częściej stwierdzane są niepowodzenia w leczeniu ciężkich zakażeń o etiologii MRSA (ang. methicillin-resistant Staphylococcus aureus) z zastosowaniem an- tybiotyków glikopeptydowych, które jeszcze do niedawna były uznawane za leki z wyboru w leczeniu ciężkich infekcji wywoływanych wieloopornymi gronkowcami. Związane jest to prawdopodobnie z ograniczoną penetracją do narządów i tkanek obwodowych tych antybiotyków [60]. Jedną z takich opcji chemioterapeutyku dobrze penetrującego do tkanek i narządów jest lipoglikopeptyd – dalbawancyna. Jest to antybiotyk o działaniu bakteriobójczym. Mechanizm działania dalbawancyny na wrażliwe bakterie Gram-dodatnie obejmu- je przerwanie syntezy ściany komórkowej, czego wynikiem jest śmierć komórki. Stwierdzono skuteczność kliniczną tego antybiotyku przeciwko patogenom, takim jak: Staphylococ- cus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus dysgalactiae, Streptococcus anginosus (w tym: Streptococcus intermedius oraz Streptococcus constellatus).. Drobnoustroje Oporność na Dostępne opcje terapeutyczne. Enterococcus faecium Enterococcus faecalis. Wankomycynę – VRE Ampicylinę Gentamycynę wysokiego stopnia – HLAR. Daptomycyna Linezolid Chinuprystyna/dalfoprystyna. Staphylococcus aureus Wankomycynę – szczepy VISA lub VRSA Wszystkie beta-laktamy, z wyjątkiem ceftaroliny. Daptomycyna Ceftarolina Dalbawancyna Telawancyna Linezolid. Streptococcus pneumoniae Penicylinę Ceftriakson Ceftarolina Wankomycyna Linezolid. Tabela 1. Przykładowe opcje leczenia zakażeń układowych spowodowanych przez wybrane drobnoustroje Gram-dodatnie.. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 33© Evereth Publishing, 2021. Skuteczność kliniczna dalbawancyny nie została potwierdzona w odniesieniu do następujących drobnoustrojów: paciorkowce grupy G, Clostridium perfringens i Peptostrep- tococcus spp., chociaż badania in vitro sugerują, że byłyby one wrażliwe na ten antybiotyk przy braku nabytych mecha- nizmów oporności. Prowadząc leczenie ciężko chorych pa- cjentów, należy pamiętać, że wszystkie bakterie Gram-ujemne są oporne na dalbawancynę i w przypadku stwierdzenia ich obecności należy dołączyć drugi antybiotyk.. Leczenie zakażeń szpitalnych w oddziałach OIT u pa- cjentów zakażonych SARS-CoV-2 – z uwagi na ciężką nie- wydolność oddechową – jest bardzo trudne. Tylko wczesna wysokospecjalistyczna terapia z uwzględnieniem celowa- nej antybiotykoterapii pozwala poprawić wyniki leczenia w grupie pacjentów przebywających w OIT [27].. Ponadto właściwy dobór antybiotyku znacząco obni- ża koszty leczenia, skraca czas pobytu w szpitalu, a przede wszystkim przyspiesza zdrowienie chorego.. Dalbawancyna zarejestrowana jest do leczenia ostrych bakteryjnych zakażeń skóry oraz tkanek miękkich (ang. acute bacterial skin and skin structure infections – ABSSSI) [48].. Ponadto włączenie dalbawancyny może być rozważone u chorych z ABSSSI i zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 ze względu na profil pacjentów wymagających hospitalizacji:. 1. U chorych z otyłością, u których konieczność dawko- wania wankomycyny w przeliczeniu na kilogram masy ciała skutkuje koniecznością zastosowania ponadstan- dardowych dawek leku, obarczonych większym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych.. 2. U pacjentów z licznymi hospitalizacjami w wywia- dzie lub przebywających długotrwale w ośrodkach całodobowej opieki (zakłady opiekuńczo-lecznicze, pielęgnacyjno-opiekuńcze, hospicja, domy pomocy społecznej), z uwagi na ryzyko oporności patogenów oraz w celu minimalizacji ryzyka związanego z prze- dłużonym/kolejnym pobytem szpitalnym [54].. 3. U osób z lokalizacją zakażenia obarczoną wysokim ryzykiem ciężkich powikłań (w obrębie twarzy, w obrębie. kończyn w sąsiedztwie dużych naczyń, w lokalizacji utrudniającej interwencję chirurgiczną, masywne zaka- żenia miejsca operowanego), w szczególności z szybko narastającymi objawami ogólnymi zakażenia, w celu za- pewnienia terapii o szybszym efekcie bakteriobójczym oraz niższych wartościach MIC90.. 4. U chorych z cukrzycą i/lub niewydolnością nerek, w szczególności w sytuacji wskazań do długotrwałego leczenia antybiotykiem, w celu uniknięcia pogorszenia funkcji nerek w następstwie działania nefrotok- sycznego wankomycyny [44].. 5. U pacjentów z upośledzeniem słuchu (niedosłuch róż- nego pochodzenia, szumy uszne) w celu uniknięcia jego pogorszenia w następstwie działania ototoksycz- nego wankomycyny.. 6. U chorych z wtórnymi zaburzeniami odporności (np. ABSSSI w przebiegu gorączki neutropenicznej), w celu ograniczenia ekspozycji na długotrwałe leczenie wankomycyną obarczone wysokim ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych oraz interakcji z innymi lekami.. 7. U osób z utrudnionym dostępem do żył obwodowych z jednoczesnym przeciwwskazaniem lub brakiem możliwości założenia dostępu do żyły centralnej, w celu umożliwienia zastosowania pełnej terapii bez konieczności wielokrotnego zakładania wkłucia.. 8. U pacjentów z obecnością względnych przeciwwska- zań do leczenia szpitalnego lub w sytuacji, gdy ryzyko związane z koniecznością hospitalizacji może zakłócić prawidłowy przebieg terapii (chory z zaburzeniami poznawczymi, z okresami nadmiernego pobudzenia, niewspółpracujący) [5].. Ponadto pojawiło się wiele publikacji świadczących o dobrej odpowiedzi na leczenie dalbawancyną w przypadku: tzw. zaka- żeń odcewnikowych, infekcji kostno-stawowych, sercowo-na- czyniowych, wewnątrznaczyniowych związanych z cewnikiem, bakteriemii, septycznego zapalenia żył, osteomyelitis oraz oko- łoprotezowego zapalenia stawów [1, 2, 8, 15, 29, 42, 63].. Drobnoustroje Oporność na Dostępne opcje terapeutyczne. Acinetobacter calcoaceticus-baumannii kompleks Antybiotyki beta-laktamowe, aminoglikozydy, fluorochinolony, trimetoprim-sulfametoksazol. Terapie skojarzone: meropenem+ ampicylina- -subaktam + kolistyna. Produkujące ESBL Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa. Wszystkie cefalosporyny, aminoglikozydy, fluorochinolony, trimetoprim-sulfametoksazol. Meropenem, imipenem, ceftolozan-tazobaktam, ceftazydym-awibaktam, meropenem-waborbaktam. OXA-48 Enterobacteriaceae. Wszystkie penicyliny, aminoglikozydy, fluorochinolony, trimetoprim-sulfametoksazol. Ceftazydym-awibaktam. KPC Enterobacteriaceae. Wszystkie penicyliny, cefalosporyny, aztreonam, karbapenemy, aminoglikozydy, fluorochinolony, trimetoprim-sulfametoksazol. Ceftazydym-awibaktam Meropenem-waborbaktam, imipenem-relebaktam. Metalo-karbapenemazy GNB (Gram-ujemne bakterie). Wszystkie beta-laktamy (z wyjątkiem aztreonamu), aminoglikozydy, fluorochinolony, trimetoprim- -sulfametoksazol. Ceftazydym-awibaktam + aztreonam. Tabela 2. Przykładowe opcje leczenia zakażeń wywołanych przez wybrane drobnoustroje Gram-ujemne.. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 34 © Evereth Publishing, 2021. W kontekście leczenia zakażeń bakteriami Gram-dodat- nimi, ze względu na toksyczność i narastanie lekooporno- ści, stosowanie wankomycyny powinno zostać ograniczone do przypadków, w których istnieją ścisłe wskazania do jej wykorzystania.. WNIOSKI. Jednym z ważniejszych skutków pandemii wywołanej przez SARS-CoV-2 powinna być zmiana podejścia do cho- rób zakaźnych, w tym do zakażeń wywoływanych przez wie- looporne szczepy bakterii. Kontrola zakażeń oraz wzmocnienie nadzoru nad zużyciem antybiotyków to podstawowe zadania, jakie stoją nie tylko przez Zespołami Kontroli Za- każeń Szpitalnych, lecz także przed każdym medykiem or- dynującym antybiotyki.. KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.. PIŚMIENNICTWO 1. Almangour TA, Perry GK, Alhifany AA. Dalbavancin versus standard of care for. the treatment of osteomyelitis in adults: a retrospective matched cohort study. Saudi Pharm J 2020;28(4):460–464.. 2. Azamgarhi T, Donaldson J, Shah A, Warren S. Dalbavancin to treat infected massive endoprostheses: a case report and cost comparison analysis. J Bone Jt Infect 2019;4(5):234–237.. 3. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM et al. Implementing an antibiotic stewardship program: guidelines by the Infectious Diseases Society of Ameri- ca and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis 2016;62(10):e51–e77.. 4. Blaize M, Mayaux J, Nabet C et al. Fatal invasive aspergillosis and coronavirus disease in an immunocompetent patient. Emerg Infect Dis 2020;26(7):1636–1637.. 5. Bork JT, Heil EL, Berry S et al. Dalbavancin use in vulnerable patients receiving outpatient parenteral antibiotic therapy for invasive Gram-positive infections. Infect Dis Ther 2019;8(2):171–184.. 6. Bork JT, Leekha S, Claeys K et al. Change in hospital antibiotic use and acquisi- tion of multidrug-resistant gram-negative organisms after the onset of coronavirus disease. Infect Control Hosp Epidemiol 2019:1–3.. 7. Bretonnière C, Leone M, Milesi C et al. Strategies to reduce curative antibiotic therapy in intensive care units (adult and paediatric). Intensive Care Med 2015;41(7):1181–1196.. 8. Cho JC, Estrada SJ, Beltran AJ, Revuelta MP. Treatment of methicillin‐sensitive Staphylococcus aureus bacteremia secondary to septic phlebitis using dalbavancin. J Clin Pharm Ther 2015;40(5):604–606.. 9. Clancy CJ, Nguyen MH. Coronavirus disease 2019, superinfections, and antimicrobial development: what can we expect? Clin Infect Dis 2020;71(10):2736–2743.. 10. Clancy CJ, Nguyen MH. It’s worse than we thought: the US market for novel Gram-negative antibiotics. Lancet Infect Dis 2020;20(9):1009–1010.. 11. Collignon PJ, Conly JM, Andremont A et al. World Health Organization ranking of antimicrobials according to their importance in human medicine: a critical step for developing risk management strategies to control antimicrobial resistance from food animal production. Clin Infect Dis 2016;63(8):1087–1093.. 12. Cox MJ, Loman N, Bogaert D, O’Grady J. Co-infections: potentially lethal and unexplored in COVID-19. Lancet Microbe 2020;1(1):e11.. 13. Davies M, Stockton B. India bans use of “last hope” antibiotic on farms. The Bureau of Investigative Journalism (online) 2019; https://www.thebureau- investigates.com/stories/2019-07-22/india-bans-use-of-last-hope-antibiotic- colistin-on-farms. 14. de With K, Allerberger F, Amann S et al. Strategies to enhance rational use of antibiotics in hospital: a guideline by the German Society for Infectious Dise- ases. Infection 2016;44(3):395–439.. 15. Díaz-Ruíz C, Alonso B, Cercenado E et al. Can dalbavancin be used as a catheter lock solution? J Med Microbiol 2018;67(7):936–944.. 16. ECDC. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). ECDC (online) 2020; https://www.ecdc.europa.eu/en/about-us/partnerships- -and-networks/disease-and-laboratory-networks/ears-net. 17. European Centre for Disease Prevention and Control. Proposals for EU guidelines on the prudent use of antimicrobials in humans. ECDC (online) 2017; https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/media/en/publications/Pu- blications/EU-guidelines-prudent-use-antimicrobials.pdf. 18. European Centre for Disease Prevention and Control. Systematic review and evidence-based guidance on perioperative antibiotic prophylaxis. ECDC (online) 2013; https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/media/en/publications/Publications/Perioperative%20antibiotic%20prophylaxis%20-%20 June%202013.pdf. 19. European Commission. Ban on antibiotics as growth promoters in animal feed enters into effect (22 Dec 2005). European Commission (online) 2005; https:// ec.europa.eu/commission/presscorner/detail/en/IP_05. 20. European Commission. A pharmaceutical strategy for Europe. European Com- mission (online) 2020; https://ec.europa.eu/health/human-use/strategy_en. 21. European Commission. The new EU One Health Action Plan against Antimicrobial Resistance. European Commission (online) 2017; https://ec.europa.eu/health/sites/default/files/antimicrobial_resistance/docs/amr_2017_action-plan.pdf. 22. European Medicines Agency. European surveillance of veterinary antimicrobial consumption (ESVAC). European Medicines Agency (online) 2020; http:// www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/document. 23. European Medicines Agency. Availability of medicines during COVID-19 pandemic. EMA (online) 2020; https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/public-health-threats/coronavirus-disease-covid-19/availability- -medicines-during-covid-19-pandemic. 24. European Medicines Agency. Updated advice on the use of colistin products in animals within the European Union: development of resistance and possible impact on human and animal health. European Medicines Agency (online) 2016; https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/ updated-advice-use-colistin-products-animals-within-european-union-deve lopment-resistance-possible_en-0.pdf. 25. European Medicines Agency. Addendum to the guideline on the evaluation of medicinal products indicated for treatment of bacterial infections. Europe- an Medicines Agency (online) 2013; https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/addendum-guideline-evaluation-medicinal-prod ucts-indicated-treatment-bacterial-infections_en.pdf. 26. European Medicines Agency HMA. European medicines agencies network strategy to 2025: protecting public health at a time of rapid change. European Medicines Agency (online) 2020; https://www.ema.europa.eu/en/about-us/ how-we-work/european-medicines-regulatory-network/european-medicines-agencies-network-strategy. 27. Gierek D, Woźniak M, Cyzowski T et al. Zastosowanie nowego glikopeptydu (dalbawancyna) w leczeniu zakażeń u chorych w OIT – opis przypadków. Fo- rum Zakażeń 2017;8(1):59–62.. 28. Gilbert DN, Chambers HF, Saag MS, Pavia AT. Przewodnik Terapii Przeciwdrob- noustrojowej Sanforda 2020. Kohasso, Kraków, 2020.. 29. Goldstein B, Jones RN, Fritsche TR, Biedenbach DJ. Microbiologic characteriza- tion of isolates from dalbavancin trial for catheter-related blood stream infections. Diagn Microbiol Infect Dis 2006;54(2):83–87.. 30. Hallsworth M, Chadborn T, Sallis A et al. Provision of social norm feedback to high prescribers of antibiotics in general practice: a pragmatic national rando- mised controlled trial. Lancet 2016;387(10029):1743–1752.. 31. Hughes JM, Wilson ME, Hughes JM et al. Fatalities associated with the 2009 H1N1 Influenza A virus in New York City. Clin Infect Dis 2010;50(11):1498–1504.. 32. Huttner BD, Catho G, Pano-Pardo JR, Pulcini C, Schouten J. COVID-19: don’t neglect antimicrobial stewardship principles! Clin Microbiol Infect 2020;26(7):808–810.. 33. Javelle E, Raoult D. COVID-19 pandemic more than a century after the Spanish flu. Lancet Infect Dis 2020;21(4):e78.. 34. Klein EY, Monteforte B, Gupta A et al. The frequency of influenza and bacterial coinfection: a systematic review and meta-analysis. Influenza Other Respir Vi- ruses 2016;10(5):394–403.. 35. Koehler P, Cornely OA, Böttiger BW et al. COVID-19 associated pulmonary aspergillosis. Mycoses 2020;63(6):528–534.. 36. Lai J, Ma S, Wang Y et al. Factors associated with mental health outcomes among health care workers exposed to coronavirus disease 2019. JAMA Netw Open 2020;3(3):e203976.. 37. Langford BJ, So M, Raybardhan S et al. Bacterial co-infection and secondary infection in patients with COVID-19: a living rapid review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect 2020;26(12):1622–1629.. 38. Lansbury L, Lim B, Baskaran V, Lim W. Co-infections in people with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. J Infect 2020;81(2):266–275.. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 35© Evereth Publishing, 2021. 39. Laxminarayan R, Van Boeckel T, Frost I et al. The Lancet Infectious Diseases Commission on antimicrobial resistance: 6 years later. Lancet Infect Dis 2020;20(4):e51–e60.. 40. Lee CR, Lee JH, Kang LW, Jeong BC, Lee SH. Educational effectiveness, target, and content for prudent antibiotic use. Biomed Res Int 2015;2015:214021.. 41. Liu YY, Wang Y, Walsh TR et al. Emergence of plasmid-mediated colistin resistance mechanism mcr-1 in animals and human beings in China: a microbio- logical and molecular biological study. Lancet Infect Dis 2016;16(2):161–168.. 42. Lother SA, Press N. Once-daily treatments for methicillin-susceptible Sta- phylococcus aureus bacteremia: are they good enough? Curr Infect Dis Rep 2017;19(11):43.. 43. Mahler DG, Lakner C, Castanedo Aguilar RA, Wu H. Covid-19 impact on global poverty. Washington DC: The World Bank (online) 2020; https://blogs.world- bank.org/opendata/updated-estimates-impact-covid-19-global-poverty. 44. Marbury T, Dowell JA, Seltzer E, Buckwalter M. Pharmacokinetics of dalbavancin in patients with renal or hepatic impairment. J Clin Pharmacol 2009;49(4):465–476.. 45. Miller-Petrie M, Gelband H. Socioeconomics, antimicrobial use and antimicrobial resistance. AMR Control (online) 2017; http://resistancecontrol.info/2017/ socioeconomics-antimicrobial-use-and-antimicrobial-resistance. 46. Morgan DJ, Okeke IN, Laxminarayan R, Perencevich EN, Weisenberg S. Non- -prescription antimicrobial use worldwide: a systematic review. Lancet Infect Dis 2011;11(9):692–701.. 47. Nambiar S, Cavaleri M, Sato J. Achieving regulatory alignment for anti-infecti- ve clinical trials. ACS Infect Dis 2020;6(6):1308–1310.. 48. Obcowska-Hamerska A, Hryniewicz W, Frączek M. Diagnostyka i antybiotyko- terapia ostrych bakteryjnych zakażeń skóry i tkanek miękkich. Chir Dypl 2019;6.. 49. O'Neill J. Tackling drug-resistant infections globally: final report and recom- mendations. The review on antimicrobial resistance. Review on Antimicrobial Resistance (online) 2016; https://amr-review.org/sites/default/files/160518_ Final%20paper_with%20cover.pdf. 50. Pulcini C, Botelho-Nevers E, Dyar OJ, Harbarth S. The impact of infectious disease specialists on antibiotic prescribing in hospitals. Clin Microbiol Infect 2014;20(10):963–972.. 51. Pulcini C, Gyssens IC. How to educate prescribers in antimicrobial stewardship practices. Virulence 2013;4(2):192–202.. 52. Perez F, Bonomo RA. Colistin resistance in China: from outer membrane to One Health. Lancet Infect Dis 2020;20(10):1106–1108.. 53. Pugh R, Grant C, Cooke RP, Dempsey G. Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults. Co- chrane Database Syst Rev 2015;2015(8):CD007577.. 54. Ramdeen S, Boucher HW. Dalbavancin for the treatment of acute bacterial skin and skin structure infections. Expert Opin Pharmacother 2015;16(13):2073–2081.. 55. Rawson TM, Moore LSP, Zhu N et al. Bacterial and fungal co-infection in individuals with coronavirus: a rapid review to support COVID-1 antimicrobial prescribing. Clin Infect Dis 2020;71(9):2459–2468.. 56. Rice TW, Rubinson L, Uyeki T et al. Critical illness from 2009 pandemic influenza A virus and bacterial coinfection in the United States. Crit Care Med 2012;40(5):1487–1498.. 57. Shrayteh ZM, Rahal MK, Malaeb DN. Practice of switch from intravenous to oral antibiotics. Springerplus 2014;3:717.. 58. Stevens MP, Patel PK, Nori P. Involving antimicrobial stewardship programs in COVID-19 response efforts: all hands on deck. Infect Control Hosp Epidemiol 2020;41(6):744–745.. 59. Tacconelli E, Autenrieth IB, Peschel A. Fighting the enemy within. Science 2017;355(6326):689–690.. 60. Thabit A, Fatani DF, Bamakhrama MS, Barnawi OA, Basudan LO, Alhejaili SF. Antibiotic penetration int o bone and joints: an update review. Int J Infect Dis 2019;81:128–136.. 61. Therapeutic Guidelines: Antibiotic, version 15. Aust Prescr 2015;38(4):137. 62. The National Institute for Health and Care Excellence. Antimicrobial steward-. ship: systems and processes for effective antimicrobial medicine use. NICE guidelines [NG15]. NICE (online); https://www.nice.org.uk/guidance/ng15. 63. Thomas G, Henao-Martínez AF, Franco-Paredes C, Chastain DB. Treatment of osteoarticular, cardiovascular, intravascular catheter-related, and other com- plicated infections with dalbavancin and oritavancin: a systematic review. Int J Antimicrob Agents 2020;56(3):106069.. 64. Tzouvelekis LS, Markogiannakis A, Psichogiou M, Tassios PT, Daikos GL. Car- bapenemases in Klebsiella pneumoniae and other Enterobacteriaceae: an evo- lving crisis of global dimensions. Clin Microbiol Rev 2012;25(4):682–707.. 65. Vehreschild MJGT, Tacconelli E, Giske CG, Peschel A. Beyond COVID-19-a para- digm shift in infection management? Lancet Infect Dis 202;21(5):e117.. 66. Vouloumanou EK, Rafailidis PI, Kazantzi MS, Athanasiou S, Falagas ME. Early switch to oral versus intravenous antimicrobial treatment for hospitalized patients with acute pyelonephritis: a systematic review of randomized controlled trials. Curr Med Res Opin 2008;24(12):3423–3434.. 67. Wan S, Xiang Y, Fang W et al. Clinical features and treatment of COVID-19 patients in Northeast Chongqing. J Med Virol 2020;92(7):797–806.. 68. Walsh TR, Wu Y. China bans colistin as a feed additive for animals. Lancet Infect Dis 2016;16(10):1102–1103.. 69. Westphal JF, Jehl F, Javelot H, Nonnenmacher C. Enhanced physician adherence to antibiotic use guidelines through increased availability of guidelines at the time of drug ordering in hospital setting. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011;20(2):162–168.. 70. White A, Hughes JM. Critical importance of a One Health approach to antimicrobial resistance. Ecohealth 2019;16(3):404–409.. 71. World Health Organization. Record number of countries contribute data revealing disturbing rates of antimicrobial resistance. WHO (online) 2020; https:// www.who.int/news-room/detail/01-06-2020-record-number-of-countries- contribute-data-revealing-disturbing-rates-of-antimicrobial-resistance. 72. World Health Organization. WHO campaigns: World Antibiotic Awareness Week. WHO (online) 2020; https://www.who.int/campaigns/world-antibiotic-awareness. 73. World Health Organization (online); https://www.who.int. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!