Załącznik nr 6
do Wniosku o przyjęcie dziecka do miejskiego przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej nr (…) w Ełku na rok szkolny 2015/2016
OŚWIADCZENIE
WNIOSKODAWCY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE KRYTERIUM:
INNE SPECYFICZNE POTRZEBY DZIECKA I ŚRODOWISKA RODZINNEGO WSKAZANE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ
Oświadczam, że jako rodzic/opiekun prawny kandydata spełniam kryterium: inne specyficzne potrzeby dziecka i środowiska rodzinnego wskazane przez wnioskodawcę, ponieważ:
……….
……….
……….…
……….
……….
……….……
……….
……….
……….………
……….
……….
……….
……….………
……….
……….
……….………
……….
……….
……….………
……….
……….
………
(uzasadnienie kryterium)
Jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Data: ……… 2015r.
……….………
……….………
(czytelne podpisy wnioskodawców)
