1
(data wpływu wniosku do przedszkola)
WNIOSEK
O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO Z ODDZIAŁAMI SPECJALNYMI „AKADEMIA PRZEDSZKOLAKA”
W GOSTYNINIE NA ROK SZKOLNY 2020/2021
Proszę o przyjęcie mojego dziecka …...
do Przedszkola Niepublicznego z Oddziałami Specjalnymi „Akademia Przedszkolaka” w Gostyninie od dnia …...
Czas pracy przedszkola: 6:30 -16:30. Przedszkole realizuje bezpłatne świadczenie w godzinach 7:30 -12:30.
Świadczenia odpłatne realizowane będą w godzinach od 6:30 do 7:30 i od 12.30 do 16.30.
Oświadczam, że dziecko będzie korzystać z usług świadczonych przez przedszkole w godzinach (wpisać godziny):
od godz.………...
do godz. ………
DANE DZIECKA
Nazwisko: Imię: Drugie imię:
Data i miejsce urodzenia PESEL dziecka
Adres zamieszkania*
Kod pocztowy:
Poczta: Miejscowość: Ulica: Numer domu: Numer lokalu:
Adres zameldowania na czas stały:
Kod pocztowy:
Poczta: Miejscowość: Ulica: Numer domu: Numer lokalu:
Adres zameldowania na czas określony:
Kod pocztowy:
Poczta: Miejscowość Ulica: Numer domu: Numer lokalu:
Np. 26 Kodeksu Cywilnego:
„§1 Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej,”
„§2 Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa na stałe u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa Sąd Opiekuńczy.”
2
DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW)
Matka/ opiekun prawny Ojciec/ opiekun prawny Nazwisko i imiona rodziców
(prawnych opiekunów)
Numery telefonów kontaktowych
Adres zamieszkania**
(ulica, kod, poczta)
Nazwa miejsca pracy
Potwierdzenie zatrudnienia z ww. zakładu pracy – pieczęć i podpis osoby upoważnionej
**Np. 25 Kodeksu Cywilnego: „Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu”.
DANE DOTYCZĄCE RODZEŃSTWA
Imię Nazwisko Data urodzenia
INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIECKA I JEGO RODZINY (właściwe zakreślić)
L.p. Dokumenty
1. Wielodzietność rodziny dziecka
OŚWIADCZENIE o wielodzietności rodziny dziecka TAK
NIE 2. Rodzina posiada
Kartę Dużej Rodziny - w rozumieniu ustawy z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny (Dz.U. 2016., poz.785 ze zm.)-
Kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
TAK NIE
3. Niepełnosprawność dziecka
ORZECZENIE o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności Kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
TAK
NIE
4. Niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka
ORZECZENIE o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127,poz. 721 ze zm.)
Kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
TAK NIE
5. Niepełnosprawność obojga rodziców
ORZECZENIA o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127,poz. 721 ze zm.)
Kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
TAK NIE
3 6.
Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka
ORZECZENIE o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127,poz. 721 ze zm.)
Kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
TAK NIE
7. Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem
Kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
TAK
NIE 8.
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. 0 wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016 r. poz.
575 i 1583)
Kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
TAK NIE
9. Rodzina korzysta z pomocy MOPS
TAK
NIE 10. Czy dziecko posiada opinię
o potrzebie wczesnego wspomagania?
Opinia o potrzebie wczesnego wspomagania
Kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
TAK
NIE
11. Czy dziecko jest alergikiem? jeśli tak, proszę dołączyć listę składników, potraw zabronionych podpisaną przez lekarza
lub rodzica TAK
NIE
12. Dodatkowe informacje o dziecku np. choroby, wady
rozwojowe
TAK NIE
13. Czy dziecko uczęszcza do miejskiej placówki opieki nad
dziećmi do lat 3?
Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do miejskiej placówki opieki
nad dziećmi do lat 3 TAK
NIE Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające ww. informacje dotyczące dziecka i jego rodziny.
Do odbioru z przedszkola mojego dziecka upoważniam następujące pełnoletnie osoby:
Nazwisko i imię Pokrewieństwo z dzieckiem Seria i numer dowodu osobistego
WYRAŻAM ZGODĘ NA:
Publikację zdjęć dziecka z uroczystości przedszkolnych na łamach prasy oraz na stronie internetowej promującej przedszkole
TAK NIE Uczestnictwo mojego dziecka w wycieczkach (w tym autokarowych), spacerach
poza terenem przedszkola
TAK NIE Wykorzystanie rysunków, wytworów dziecka i ich publikację na łamach prasy
oraz na stronie internetowej promującej przedszkole
TAK NIE Wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych osobowych w zakresie
niezbędnym do pracy przedszkola oraz Miejskiego Zespołu Ekonomicznego Szkół i Przedszkoli oraz zachowania bezpieczeństwa mojego dziecka.
TAK NIE
4
Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej i publicznej innej formy wychowania przedszkolnego od najbardziej do najmniej preferowanych:
1. Pierwszy wybór:
………
………
Nazwa przedszkola/oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej/publicznej innej formie wychowania przedszkolnego
2. Drugi wybór:
………
………
Nazwa przedszkola/oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej/publicznej innej formie wychowania przedszkolnego
3. Trzeci wybór:
………
………
Nazwa przedszkola/oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej/publicznej innej formie wychowania przedszkolnego
OŚWIADCZAM, ŻE:
wszystkie dane zawarte w karcie zgłoszenia są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym;
niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola o zmianie danych zawartych w karcie zgłoszenia;
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie dla celów związanych z przyjęciem dziecka do przedszkola zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j.:Dz. U. z 2016r.,poz. 922 ze zm.);
jestem świadomy(a), iż w przypadku nie zgłoszenia się mojego dziecka do przedszkola w dn. 01.09.2020r. i braku dostarczenia informacji o przyczynie nieobecności w ciągu 5 dni, dziecko zostanie wykreślone z listy dzieci przyjętych do przedszkola.
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO:
uiszczania opłat w wyznaczonym terminie (płatne z góry-najpóźniej do 10-go każdego m-ca);
uczestniczenia w zebraniach rodziców;
informowania przedszkola o zmianie numeru telefonu, adresu zamieszkania, sytuacji rodzinnej, itp.;
pisemnego poinformowania z miesięcznym wyprzedzeniem o rezygnacji z miejsca w przedszkolu.
Ponadto oświadczam, iż zostałem/łam poinformowany o celu zbierania danych, przysługującym mi prawie wglądu do swoich danych oraz poprawienia ich. Swoje dane przekazuję dobrowolnie.
Świadomy (świadoma) odpowiedzialności karnej oświadczam, że informacje przedstawione w niniejszej wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
……….…...
(data i podpis rodziców)
5
Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego* o deklarowanej ilości godzin pobytu dziecka
w przedszkolu powyżej 5 godzin
Ja niżej podpisana/y, ………...
(imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego*)
oświadczam, że deklaruję pobyt dziecka w przedszkolu powyżej 5 godzin w ilości godzin:
do 6 godzin
ponad 6 godzin do 7 godzin ponad 7 godzin do 8 godzin ponad 8 godzin do 9 godzin ponad 9 godzin do 10 godzin
…...
data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego*
*niepotrzebne skreślić
6
Oświadczenie o wielodzietności rodziny
Oświadczam, iż moja rodzina posiada troje lub więcej dzieci, tym samym w myśl § 2 ust. 5 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia14.06.2012 r., posiada status rodziny wielodzietnej.
W skład rodziny poza rodzicami/prawnymi opiekunami wchodzą:
1. ...
(imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)
2. ...
(imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)
3. ...
(imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)
4. ...
(imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)
5. ...
(imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)
6. ...
(imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że zawarte przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
...
podpis Rodzica/Opiekuna prawnego/Osoby sprawującej pieczę zastępczą .
...
(imię i nazwisko Rodzica/Opiekuna prawnego/Osoby sprawującej pieczę zastępczą
...
(Adres)
...
(Seria i Nr dowodu osobistego)
Gostynin dnia...
7
Gostynin dnia …...
…...
imię i nazwisko rodzica/opiekuna
…...
adres zamieszkania
Oświadczenie
o samotnym wychowywaniu dziecka
Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art.233 kodeksu karnego oświadczam,iż w myśl definicji zawartej w art.6 ust 4 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U z 2012r.poz.361),tj:
* Za osobę samotnie wychowującą dzieci uważa się jednego z rodziców, albo opiekuna prawnego,jeżeli osoba ta jest panną, kawalerem, wdową, wdowcem, rozwódką, rozwodnikiem albo osobą w stosunku do której orzeczono separację w rozumieniu odrębnych przepisów. Za osobę samotnie wychowującą dzieci uważa się również osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności*
jestem rodzicem samotnie wychowującym …...
imię i nazwisko dziecka
jak również nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
W załączeniu kserokopia prawomocnego wyrok sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub akt zgonu.
…...
podpis rodzica/opiekuna Oświadczenie
rodzica/opiekuna prawnego* o uczęszczaniu rodzeństwa kandydata do przedszkola Ja niżej podpisana/y, ………...
(imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego*)
oświadczam, że niżej wymienione rodzeństwo mojego dziecka, będącego kandydatem biorącym udział w rekrutacji:
1. …...
(imię i nazwisko siostry/brata*)
2. …...
(imię i nazwisko siostry/brata*)
3. …...
(imię i nazwisko siostry/brata*)
uczęszcza w roku szkolnym 2019/2020 do tej samej placówki tj. Przedszkola Niepublicznego z Oddziałami Specjalnymi „Akademia Przedszkolaka” w Gostyninie.
………
data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego*
