Review paper<BR> Transradial approach for coronary angiography: the importance of the learning curve

(1)

Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 2, 2 (4) 185

Koronarografia z dostêpu przez têtnicê promieniow¹.

Znaczenie krzywej uczenia

Transradial approach for coronary angiography: the importance of the learning curve

Marcin Majewski

¹

, Janusz Lipiecki

²

, Rafa³ Link

³

, W³odzimierz Rafiñski

¹

, Piotr Ka³mucki

³

, Andrzej Bolewski

¹

, Tomasz Siminiak

^1,3

1Szpital Wojewódzki, Poznañ

2Szpital Uniwersytecki, Clermont-Ferrand, Francja

3Szpital Rehabilitacyjno-Kardiologiczny w Kowanówku, Akademia Medyczna, Poznañ

Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 2, 2 (4): 185–188

S

S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: koronarografia, têtnica promieniowa, fluoroskopia.

K

Keeyy wwoorrddss:: coronary angiography, radial artery, fluoroscopy.

W Wssttêêpp

Koronarografia i angioplastyka wieñcowa z dostêpu przez têtnicê promieniow¹ sta³y siê atrakcyjn¹ alternaty- w¹ dla zabiegów wykonywanych z dostêpu przez têtnicê udow¹ i ramienn¹. Od kilku lat zabiegi wykonywane t¹ technik¹ ciesz¹ siê wzrastaj¹cym zainteresowaniem. Do- stêp promieniowy w wiêkszoœci przypadków eliminuje wystêpowanie naczyniowych powik³añ miejscowych i powa¿nych krwawieñ. Wiele korzyœci wynika z mo¿liwoœci wczeœniejszego uruchomienia pacjenta po zabiegu, skraca siê d³ugoœæ pobytu w szpitalu, a w wybranych przypadkach zabieg angioplastyki wieñcowej mo¿na wy- konaæ w trybie ambulatoryjnym. Jest on lepiej tolerowa- ny przez pacjenta. Mniejszy jest ból ca³ego cia³a i ple- ców, spowodowany unieruchomieniem, pacjent szybciej siê usamodzielnienia, a ponadto zmniejsza siê czêstotli- woœæ cewnikowania pêcherza moczowego [1–4].

Przezskórne interwencje wieñcowe z dostêpu przez têtnicê promieniow¹ wymagaj¹ jednak pewnych umie- jêtnoœci i doœwiadczenia, które pozwol¹ unikn¹æ trudno- œci zwi¹zanych z t¹ technik¹, szczególnie na pocz¹tku stosowania, i pozwol¹ na tak¹ sam¹ skutecznoœæ jak ta uzyskiwana przy stosowaniu dostêpu udowego. Podsta- wowe trudnoœci, na jakie napotyka operator, to ma³y rozmiar têtnicy promieniowej i jej tendencja do obkur- czania siê. Stwarza to problemy zwi¹zane z uzyskaniem dostêpu do tego naczynia, a przed³u¿aj¹ce siê manewrowanie cewnikami mo¿e wywo³aæ skurcz naczynia, któ- ry uniemo¿liwi dokoñczenie lub nawet wykonanie zabie-

gu z dostêpu promieniowego i wymusi zmianê dostêpu na inny. Krzywa uczenia techniki z dostêpu promieniowego jest trudna nawet dla doœwiadczonych kardiologów interwencyjnych i to wydaje siê byæ g³ówn¹ przeszkod¹ w szerszym jej stosowaniu w wielu oœrodkach.

ZZaalleettyy ddoossttêêppuu pprroom miieenniioow weeggoo

W wiêkszoœci oœrodków rutynowym dostêpem naczy- niowym w trakcie wykonywania koronarografii lub zabiegu angioplastyki jest têtnica udowa prawa. Jest to uwarunkowane doœwiadczeniem i tradycj¹ w poszcze- gólnych oœrodkach. Z zabiegiem tym zwi¹zane s¹ jednak pewne niedogodnoœci i ograniczenia. Przede wszyst- kim wymaga unieruchomienia chorego w pozycji le¿¹cej po zabiegu, co zwykle jest Ÿle tolerowane przez pacjen- tów z ciê¿k¹ niewydolnoœci¹ kr¹¿enia, z chorobami p³uc, ze zmianami zwyrodnieniowymi krêgos³upa lub biodra.

Mimo postêpu technicznego urz¹dzeñ do zamykania têt- nicy udowej i unieruchomienia pacjenta, zabieg ten ci¹- gle wi¹¿e siê z doœæ du¿¹ liczb¹ powik³añ miejscowych.

Wymieniæ nale¿y tu krwiaki w miejscu wk³ucia do têtnicy udowej, têtniaki rzekome, przetoki têtniczo-¿ylne, które niejednokrotnie wymagaj¹ przetoczenia krwi lub korek- cyjnych zabiegów chirurgicznych. Czêstoœæ tego typu powik³añ siêga 2–8% po zabiegach PCI wykonanych przez têtnicê udow¹ [1–4]. Poza tym zabieg jest trudny lub nawet niemo¿liwy do przeprowadzenia u chorych z chorobami naczyñ obwodowych lub wymagaj¹cych nieprzer- wanego leczenia przeciwkrzepliwego.

AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: prof. dr hab. n. med. Tomasz Siminiak, Akademia Medyczna w Poznaniu, Szpital Rehabilitacyjno-Kardiologiczny w Kowanówku, ul. Sanatoryjna 34, 64-600 Kowanówko k. Obornik Wlkp., tel. +48 61 296 11 12, faks +48 61 297 75 00, e-mail: tomasz.siminiak@usoms.poznan.pl

Artyku³ pogl¹dowy/Review paper

(2)

Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 2, 2 (4)

186

W przypadku wydolnej têtnicy ³okciowej, która razem z têtnic¹ promieniow¹ zaopatruje i tworzy g³êboki i powierzchowny ³uk têtniczy d³oniowy, atrakcyjnym dostêpem wydaje siê têtnica promieniowa. Wydolnoœæ têtnicy ³okciowej ³atwo wykazaæ testem Allena lub prawid³ow¹ satu- racj¹ krwi mierzon¹ pulsoksymetrem na palcu wskazuj¹- cym przy uciœniêtej têtnicy promieniowej. Wiele badañ opublikowanych w ostatnim czasie wskazuje, ¿e koronarografia oraz zabiegi angioplastyki wieñcowej mog¹ byæ wykonane t¹ drog¹ bezpiecznie i skutecznie u wiêkszoœci pacjentów [5]. Ponadto charakteryzuj¹ siê one znacznie ni¿sz¹ liczb¹ powik³añ miejscowych [6, 7], a w niektórych z tych badañ du¿e powik³ania, takie jak krwawienia wymagaj¹ce przetoczeñ krwi czy te¿ uszkodzenia wymagaj¹- ce leczenia chirurgicznego, w ogóle nie wystêpowa³y [3, 4, 6, 8]. Wydaje siê to szczególnie istotne i korzystne u pacjentów poddanych zabiegowi w okresie ostrego ze- spo³u wieñcowego, kiedy niejednokrotnie otrzymuj¹ oni du¿e dawki kilku leków o dzia³aniu przeciwkrzepliwym i przeciwp³ytkowym. Nie obserwowano powa¿nych powi- k³añ miejscowych u pacjentów z ostrym zawa³em serca, nawet po do³¹czeniu do standardowego leczenia inhibi- torów receptora glikoproteinowego IIb/IIIa [9–11].

Powierzchowny przebieg têtnicy promieniowej w oko- licy nadgarstka i brak innych wa¿nych i delikatnych struk- tur anatomicznych w tym rejonie sprawia, ¿e têtnica ta bardzo ³atwo poddaje siê uciskowi z zewn¹trz, równie¿

w sposób bierny, a ewentualne krwawienie jest ³atwo kon- trolowane nawet przez samego pacjenta. Umo¿liwia to równie¿ wykonanie badania koronarograficznego lub PCI u pacjenta bêd¹cego pod wp³ywem pe³nej antykoagula- cji. U 66 pacjentów z INR w przedziale miêdzy 2,0–4,5, u których wykonano zabieg koronarografii z dostêpu promieniowego, nie zaobserwowano ¿adnego du¿ego krwawienia po zabiegu [12]. Wszystko to sprawia, ¿e pobyt pacjenta w szpitalu po zabiegu przeprowadzonym z dostêpu przez têtnicê promieniow¹ w porównaniu z dostêpem przez têtnicê udow¹ znacznie siê skraca i wi¹¿e siê z istot- n¹ redukcj¹ kosztów szpitalnych [13–15].

OOggrraanniicczzeenniiaa ddoossttêêppuu pprroom miieenniioow weeggoo

Dostêp promieniowy ma jednak pewne ograniczenia.

Niew¹tpliwie jest nim krzywa uczenia i doœæ du¿y odsetek niepowodzeñ zabiegu, szczególnie gdy operator jest na jej pocz¹tku, w porównaniu z koronarografi¹ z dostêpu przez têtnicê udow¹. W publikowanych dot¹d badaniach sto- pieñ niepowodzeñ, wynikaj¹cy z braku mo¿liwoœci kaniulacji têtnic wieñcowych, wynosi³ od 1 do 7% pacjentów i spowodowany by³ w g³ównej mierze niemo¿liwoœci¹ za³o-

¿enia dostêpu do têtnicy promieniowej, a tak¿e kurczem têtnicy promieniowej, krêtym przebiegiem têtnicy podoboj- czykowej lub jej zwê¿eniami oraz poszerzeniem ³uku aorty [1, 16]. U³atwieniem w uzyskaniu dostêpu do w¹skiej niekiedy têtnicy promieniowej jest zastosowanie specjalnych zestawów koszulek naczyniowych, np. stosowanych w na-

szym oœrodku zestawów firmy Terumo. Ig³a do nak³ucia têt- nicy znajduje siê w specjalnej cienkiej plastikowej kaniuli.

Prowadnik s³u¿¹cy do umiejscowienia w³aœciwej koszulki wprowadza siê przez tê kaniulê, po wyjêciu ig³y.

Wed³ug niektórych autorów, krêty przebieg naczynia rzadko bywa przyczyn¹ niepowodzenia zabiegu i wiêk- szoœæ tego typu trudnoœci mo¿na pokonaæ, u¿ywaj¹c pro- wadników hydrofilnych [17]. Manewrowanie cewnikiem z dostêpu promieniowego jest niew¹tpliwie trudne, szcze- gólnie w pocz¹tkowym okresie nabywania doœwiadczenia, co istotnie wp³ywa na czas trwania zabiegu i czas fluoroskopii. Cewnik o kszta³cie dobrze znanym z zabiegów z do- stêpu udowego staje siê narzêdziem o innych w³aœciwo- œciach, kiedy wykorzystywany jest w badaniach z dostêpu przez têtnicê promieniow¹. Istnieje ca³a lista cewników, które znalaz³y zastosowanie w koronarografiach lub PCI (Extra Backup, Amplatz prawy i lewy, Champ, Fajadet prawy i lewy, Kimny radial, Multipurpose, Muta prawy i lewy), jednak Judkins prawy i lewy, Amplatz lewy oraz Extra Bac- kup nale¿¹ do najczêœciej u¿ywanych [17].

Kurcz têtnicy promieniowej/ramiennej jest jednym z g³ównych powodów niemo¿liwoœci dokoñczenia zabiegu z dostêpu promieniowego w trakcie krzywej uczenia. Wyda- je siê, ¿e jest zwi¹zany z liczb¹ cewników u¿ytych do zabiegu, przed³u¿onym manewrowaniem w dojœciu do naczyñ wieñcowych, oraz œrednic¹ (F) u¿ytego cewnika i rozmiarem têtnicy promieniowej. Aby unikn¹æ kurczu têtnicy, stosuje siê ró¿nego rodzaju koktajle lekowe, zawieraj¹ce blokery ka- na³u wapniowego i/lub nitroglicerynê w trakcie przep³uki- wania koszulki naczyniowej po umiejscowieniu jej w têtnicy.

Kurcz têtnicy wyst¹pi³ u 8% obserwowanych przez nas pa- cjentów, ustêpuj¹c u po³owy z nich w ci¹gu 1–2 min po do- datkowym podaniu leków (dotêtniczym podaniu 1 mg werapamilu i/lub nitrogliceryny 1 mg i/lub relanium 5 mg i.v.), natomiast u pozosta³ych uniemo¿liwiaj¹c dokoñ- czenie zabiegu. Zdarzy³o siê to jednak tylko w grupie chorych, u których stosowano cewniki diagnostyczne 6F. Kurcz têtnicy nie wyst¹pi³ u ¿adnego pacjenta, u którego w trakcie zabiegu u¿ywano cewników 5F. Jest to zgodne z obser- wacjami Dam i wsp., którzy stosuj¹c cewniki 5F i 6F wyka- zali wiêksz¹ czêstoœæ wystêpowania kurczu têtnicy i k³opo- tów z ukoñczeniem zabiegu w grupie chorych, u których stosowano cewniki 6F – kurcz têtnicy odpowiednio wyst¹pi³ u 1,1 vs 4,8% pacjentów, ukoñczenie zabiegu u 95,4 vs 92,9% pacjentów [18]. Sugeruje siê, ¿e kurcz têtnicy mo-

¿e wywo³ywaæ dysproporcja rozmiaru koszulki naczyniowej i rozmiaru têtnicy promieniowej [19, 20]. W przypadku ko- niecznoœci wykonania PCI w naszym oœrodku u¿ywamy tylko koszulek naczyniowych 6F, z powodu koniecznoœci za- stosowania sprzêtu kompatybilnego z cewnikami 6F, w któ- ry jest wyposa¿ona pracownia. Kurcz têtnicy uniemo¿liwia- j¹cy dokoñczenie badania obserwowaliœmy wy³¹cznie u ko- biet niskiego wzrostu, z odpowiednio ma³ym rozmiarem têt- nic promieniowych (masa cia³a/wzrost pacjentek pomiê- dzy 54 kg/158 cm a 67 kg/160 cm).

Majewski M i wsp. Koronarografia z dostêpu przez têtnicê promieniow¹

(3)

Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 2, 2 (4) 187

Jednym z potencjalnych niebezpieczeñstw dostêpu promieniowego jest zamkniêcie siê têtnicy promieniowej i ewentualne k³opoty z ukrwieniem koñczyny. Czêstoœæ wy- stêpowania tego typu powik³añ obserwowano u 3–6% pa- cjentów [9, 19, 20]. U pacjentów z prawid³owym kr¹¿e- niem od têtnicy ³okciowej, tzn. prawid³owym testem Allena przed zabiegiem, powik³anie to jednak przebiega bezobja- wowo [9]. Heparyna podawana pacjentowi w trakcie badania koronarograficznego lub PCI, zmniejsza ryzyko oklu- zji têtnicy, natomiast wskaŸnik koszulka/rozmiar têtnicy promieniowej powy¿ej 1 zwiêksza to ryzyko [19, 20].

Mniejszy rozmiar têtnicy promieniowej w porównaniu z têtnic¹ udow¹, mo¿e uniemo¿liwiaæ wykonanie niektó- rych procedur wymagaj¹cych wiêkszego rozmiaru cewnika prowadz¹cego ni¿ 6F. Trudnoœci mo¿na napotkaæ przy wykonywaniu rotablacji wewn¹trznaczyniowej, jednoczesne- go wszczepiania dwóch stentów lub przy u¿yciu urz¹dzeñ z protekcj¹ dystaln¹, choæ pojawi³y siê publikacje opisuj¹- ce mo¿liwoœæ wykonania równie¿ tego typu zabiegów [21, 22]. Natomiast wykonanie skomplikowanych zabie- gów na rozwidleniach naczyñ z u¿yciem technik kissing bal- loons i ultrasonografii wewn¹trznaczyniowej, jest mo¿liwe do wykonania z u¿yciem cewników prowadz¹cych 6F.

KKrrzzyywwaa uucczzeenniiaa

W badaniu CARAFE [16], w którym porównywano badania koronarograficzne wykonane z dostêpu udowego i promieniowego przez doœwiadczonych operatorów, stwierdzono, ¿e czas ekspozycji na RTG by³ krótszy podczas badañ wykonanych z dostêpu udowego, w porównaniu do badañ wykonanych z dostêpu zarówno przez praw¹, jak i lew¹ têtnicê promieniow¹. Jednak¿e czas badania wy- konanego z dostêpu przez lew¹ têtnicê promieniow¹ by³ d³u¿szy ni¿ badañ wykonanych przez praw¹ têtnicê promieniow¹ i têtnicê udow¹. Natomiast nie stwierdzono istotnej ró¿nicy pomiêdzy dwoma ostatnimi dostêpami. Doœwiad- czenie nabyte w trakcie wykonywania badañ z dostêpu promieniowego pozwala wiêc wykorzystaæ jego zalety bez istotnego przed³u¿enia czasu trwania badania, które jest najczêœciej wykonywane z dostêpu od prawej strony.

Ka¿dy operator rozpoczynaj¹cy zabiegi z dostêpu promieniowego, nawet ten z doœwiadczeniem w zabiegach z dostêpu udowego, musi niew¹tpliwie zetkn¹æ siê z krzy- w¹ uczenia. Aby osi¹gn¹æ podobn¹ skutecznoœæ zabiegu, porównywalny czas ca³ej procedury oraz czas fluoroskopii co przy zabiegach z dostêpu udowego, niektórzy autorzy sugeruj¹ koniecznoœæ wykonania przez doœwiadczonych kardiologów interwencyjnych 100–200 koronarografii t¹ technik¹ [23]. Skutecznoœæ zabiegu jest mniejsza od 80%

przy wykonywaniu pierwszych 50 badañ, jednak póŸniej stopniowo wzrasta do 96–97% w kolejnych 500 i osi¹- ga 99% po 1000 zoperowanych przypadkach [17].

W badaniach w³asnych (dane niepublikowane), pro- spektywnej analizie poddano wykonywanie zabiegów z do- stêpu przez têtnicê promieniow¹ przez piêciu operatorów o wzglêdnie jednorodnym stopniu przeszkolenia w zakresie

samodzielnego wykonywania koronarografii z dostêpu przez têtnicê udow¹ – ka¿dy z nich wykona³ ok. 600–700 samodzielnych koronarografii. ¯aden z ocenianych opera- torów w chwili rozpoczêcia badania nie mia³ ¿adnego do- œwiadczenia w wykonywaniu zabiegów z dostêpu przez têt- nicê ramienn¹ czy promieniow¹. Po wykonaniu przez ka¿- dego z operatorów 3 koronarografii z dostêpu przez pra- w¹ têtnicê promieniow¹ pod nadzorem instruktora, wyko- nali oni do 50 zabiegów u kolejnych, nieselekcjonowanych pacjentów z prawid³owym testem Allena. Zabiegi wykonywane by³y przy u¿yciu zestawów do nak³ucia têtnicy promieniowej firmy Terumo 6F – z cienk¹ ig³¹ w plastikowej kaniuli oraz cewników diagnostycznych 5 i 6F Jud- kins 3.5, 4.0, oraz Amplatz lewy AL1. Podczas ka¿dego z badañ wykorzystywano co najmniej 2 cewniki diagnostyczne, najczêœciej Judkins lewy i prawy, zmieniaj¹c rozmiar lub typ cewnika po nieudanej próbie kaniulacji têtni- cy wieñcowej.

Dostêp do têtnicy promieniowej uzyskano u 96% pa- cjentów, lecz kompletn¹ koronarografiê wykonano osta- tecznie u 76% pacjentów. U 4% pacjentów nie ukoñczono badania z powodu braku mo¿liwoœci dojœcia cewnikiem diagnostycznym w okolicê zatoki Valsalvy, prawdopodob- nie z powodu krêtego przebiegu têtnicy promieniowej lub ramiennej. U kolejnych 4% pacjentów nie uda³o siê umiej- scowiæ cewnika diagnostycznego w ujœciu lewej têtnicy wieñcowej, a u innych 8% w ujœciu prawej têtnicy wieñco- wej. Kurcz prawej têtnicy promieniowej/ramiennej utrudni³ przeprowadzenie badania u 8% pacjentów. Ust¹pi³ po 1–2 min u 4% pacjentów, po dotêtniczym podaniu blokerów kana³u wapniowego i do¿ylnym leków sedatywnych i/lub nitrogliceryny, co umo¿liwi³o kontynuacjê badania. W pozosta³ych 4% przypadków konieczne by³o dokoñczenie zabiegu z dostêpu udowego.

W trakcie zabiegu oceniano czas trwania poszczegól- nych etapów badania (tab. 1.): czas wprowadzenia koszulki naczyniowej – za³o¿enia kontaktu do têtnicy promieniowej (definiowany jako czas od pocz¹tku wykonania przez operatora znieczulenia miejscowego 2% lignokain¹ do momentu zakoñczenia przep³ukania koszulki naczyniowej roz- tworem soli fizjologicznej z dodatkiem werapamilu 1–2 mg, nitrogliceryny 1 mg i heparyny niefrakcjonowanej 5000 j.), czas umiejscowienia cewników diagnostycznych w lewej i prawej têtnicy wieñcowej (czas od momentu w³o¿enia cewnika do koszulki naczyniowej do momentu pierwszego sku- tecznego zakontrastowania lewej lub prawej têtnicy wieñco- wej), czas fluoroskopii w trakcie wykonywania procedury, a tak¿e czas ca³ego zabiegu (od pocz¹tku znieczulenia miejscowego do momentu wysuniêcia ostatniego cewnika diagnostycznego z koszulki naczyniowej). Porównano mediany czasów pierwszych piêciu zabiegów z medianami cza- sów pozosta³ych procedur ³¹cznie u wszystkich ocenianych operatorów (tab. 1.). Jakkolwiek pierwsze samodzielnie wykonane badania trwaj¹ oczywiœcie d³u¿ej ni¿ kolejne, to jednak przebieg szkolenia udowadnia mo¿liwoœæ bezpieczne- go i stosunkowo ³atwego wdro¿enia tej techniki u operato- rów przeszkolonych w dostêpie od têtnicy udowej.

(4)

Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 2, 2 (4)

188

TTaabbeellaa 11.. Krzywa uczenia: czas trwania poszczególnych etapów koronarografii z dostêpu promieniowego u piêciu operatorów przeszkolonych w dostêpie udowym, którzy rozpoczêli wykonywanie badañ z dostêpu promieniowego (do 50 pierwszych badañ). Wartoœci mediany, czas minimalny i maksymalny (Majewski M i wsp.,

dane niepublikowane)

TTaabbllee 11.. The learning curve of the transradial approach: time of each step of coronary angiographies performed via transradial approach by 5 operators with femoral approach experience, who started to use the transradial technique (up to 50 initial cases). Median values, minimum and maximum times (Majewski M et al., unpublished data)

cczzaass zzaa³³oo¿¿eenniiaa cczzaass kkaanniiuullaaccjjii cczzaass kkaanniiuullaaccjjii cczzaass ccaa³³kkoowwiittyy kkoonnttaakkttuu ddoo ttêêttnniiccyy lleewweejj ttêêttnniiccyy pprraawweejj ttêêttnniiccyy fflluuoorroosskkooppiiii cczzaass

p

prroommiieenniioowweejj wwiieeññccoowweejj ((LLTTWW)) wwiieeññccoowweejj ((PPTTWW)) zzaabbiieegguu zabiegi mmeeddiiaannaa 55’’5522 mmiinn mmeeddiiaannaa 44’’4400 mmiinn mmeeddiiaannaa 44’’0055 mmiinn mmeeddiiaannaa 99’’4455 mmiinn mmeeddiiaannaa 3355’’0000 mmiinn

1.–5. (min. 1’31, max. 20’0) (0’58–10’07) (1’00–9’12) (2’18–25’19) (14’50–50’00)

zabiegi mmeeddiiaannaa 55’’4488 mmiinn.. mmeeddiiaannaa 22’’5500 mmiinn mmeeddiiaannaa 22’’5599 mmiinn mmeeddiiaannaa 88’’1188 mmiinn mmeeddiiaannaa 2288’’3300 mmiinn

nastêpne (1’50–32’03) (1’10–32’15) (0’38–14’15) (2’41–32’0) (14’40–70’0)

PPooddssuum moow waanniiee

Zarówno z danych literaturowych, jak i z doœwiadcze- nia w³asnego wynika, ¿e operatorzy z doœwiadczeniem w zabiegach z dostêpu udowego i bez wczeœniejszych do- œwiadczeñ w dostêpie promieniowym lub ramiennym mo- g¹ skutecznie i bezpiecznie wykonywaæ zabiegi koronarografii u wiêkszoœci pacjentów po krótkotrwa³ym przeszko- leniu. G³ówn¹ trudnoœci¹ uniemo¿liwiaj¹c¹ dokoñczenie zabiegu przez têtnicê promieniow¹ s¹ k³opoty z umiejsco- wieniem cewników w ujœciach têtnic wieñcowych, czêœciej prawej, a tak¿e kurcz têtnicy, który niekiedy ustêpuje po zastosowaniu dodatkowych dawek blokera kana³u wapniowego, leków sedatywnych lub nitrogliceryny. Krzy- wa uczenia koronarografii z dostêpu promieniowego jest ewidentna i wynika g³ównie z koniecznoœci nauczenia siê manewrowania nowymi i znanymi krzywiznami cewników w nowy sposób. Wydaje siê, ¿e dziêki postêpowi techno- logicznemu w ostatnich latach, krzywa uczenia ulega znacznemu sp³aszczeniu i skróceniu. Propagowanie do- stêpu promieniowego jest istotnym elementem przeciw- dzia³ania zjawisku mniejszej gotowoœci do wykonywania badañ w przypadku braku mo¿liwoœci lub istnienia prze- ciwwskazañ do kaniulacji têtnicy udowej.

P

Piiœœmmiieennnniiccttwwoo

1. Kiemeneij F, Laarman GJ, Odekerken D i wsp. A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial and femoral approaches: the access study. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1269-1275.

2. Choussat R, Black A, Bossi I i wsp. Vascular complications and clinical outcome after coronary angioplasty with platelet IIb/IIIa receptor blockade. Comparison of transradial vs transfemoral arterial access. Eur Heart J 2000; 21: 662-667.

3. Mann T, Cowper PA, Peterson ED i wsp. Transradial coronary stenting: comparison with femoral access closed with an arterial suture device. Catheter Cardiovasc Interv 2000; 49: 150-156.

4. Amin FR, Yousufuddin M, Stables R i wsp. Femoral haemostasis after transcatheter therapeutic intervention: a prospective randomised study of the angio-seal device vs. the femostop device. Int J Cardiol 2000; 76: 235-240.

5. Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML i wsp. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures; Systematic overview and meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 349-356.

6. Kiemeneij F, Laarman GJ, de Melker E. Transradial artery coronary angioplasty. Am Heart J 1995; 129: 1-7.

7. Black AJ, Cortina R, Aoun A i wsp. Efficacy and safety of transradial angioplasty: a report of 5354 consecutive cases [abstract]. Eur Heart J 1999; 20 (Suppl.): 268.

8. Dangas G, Mehran R, Kokolis S i wsp. Vascular complications after percutaneous coronary interventions following hemostasis with manual compression versus arteriotomy closure devices. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 638-641.

9. Mulukutla SR, Cohen HA. Feasibility and efficacy of transradial access for coronary interventions in patients with acute myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv 2002; 57: 167-171.

10. Mathias DW, Bigler L. Transradial coronary angioplasty and stent implantation in acute myocardial infarction: initial experience. J Invasive Cardiol 2000; 12: 547-549.

11. Choussat R, Black A, Bossi I i wsp. Vascular complications and clinical outcome after coronary angioplasty with platelet IIb/IIIa receptor blockade. Comparison of transradial vs transfemoral arterial access. Eur Heart J 2000; 21: 662-667.

12. Hildick-Smith DJ, Walsh JT, Lowe MD i wsp. Coronary angiography in the fully anticoagulated patient: the transradial route is successful and safe. Catheter Cardiovasc Interv 2003; 58: 8-10.

13. Mann T, Cubeddu G, Bowen J i wsp. Stenting in acute coronary syndromes: a comparison of radial versus femoral access sites. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 572-576.

14. Cooper CJ, El-Shiekh RA, Cohen DJ i wsp. Effect of transradial access on quality of life and cost of cardiac catheterization: A randomized comparison. Am Heart J 1999; 138:

4 30-436.

15. Mann JT 3rd, Cubeddu MG, Schneider JE i wsp. Right Radial Access for PTCA: A Prospective Study Demonstrates Reduced Complications and Hospital Charges. J Invasive Cardiol 1996; 8 (Suppl D): 40D-44D.

16. Louvard Y, Lefevre T, Allain A i wsp. Coronary angiography through the radial or the femoral approach: The CARAFE study. Catheter Cardiovasc Interv 2001; 52: 181-187.

17. Hamon M, Mc Fadden E. Trans-radial approach for cardiovascular interventions, ESM Carpiquet, France 2003.

18. Dahm JB, Vogelgesang D, Hummel A i wsp. A randomized trial of 5 vs. 6 French transradial percutaneous coronary interventions. Catheter Cardiovasc Interv 2002; 57: 172-176.

19. Spaulding C, Lefevre T, Funck F i wsp. Left radial approach for coronary angiography:

results of a prospective study. Cathet Cardiovasc Diagn 1996; 39: 365-370.

20. Nagai S, Abe S, Sato T i wsp. Ultrasonic assessment of vascular complications in coronary angiography and angioplasty after transradial approach. Am J Cardiol 1999; 83: 180-186.

21. Gioia G, Comito C, Moreyra AE. Coronary rotational atherectomy via transradial approach:

a study using radial artery intravascular ultrasound. Catheter Cardiovasc Interv 2000; 51: 234-238.

22. Wu SS, Galani RJ, Bahro A i wsp. 8 French transradial coronary interventions: clinical outcome and late effects on the radial artery and hand function. J Invasive Cardiol 2000; 12: 605-609.

23. Eccleshall SC, Banks M, Carroll R i wsp. Implementation of a diagnostic and interventional transradial programme: resource and organisational implications. Heart 2003; 89:

561-562.