ANN A SKALSKA
NAJCZĘSTSZE SCHORZENIA INTERNISTYCZNE U PACJENTA GERIATRYCZNEGO
Stały w zrost liczby osób w w ieku podeszłym powoduje, że w spółczesna m e
dycyna m a coraz częściej do czynienia z pacjentem , który ukończył 65. rok życia. Postępujący z wiekiem rozwój zm ian starczych w n arząd ach toruje drogę patologii i sprzyja typowej dla starszego w ieku wielochorobowości.
Podeszły wiek stw arza wiele problemów zarówno w diagnostyce, ja k i w le
czeniu. N ak ładanie się procesów patologicznych n a zm iany inw olucyjne, a także n ak ład an ie się objawów chorób w spółistniejących, skąpy, czasem mało precyzyjny wywiad, b ra k typowego obrazu chorób, p rzew ag a obja
wów niespecyficznych, często niedocenianych przez chorego lub przez le
k arza, niechęć chorych do b ad ań dodatkow ych u tru d n ia ją rozpoznanie.
Z kolei upośledzenie funkcji oczyszczających wątroby, dysfunkcja w ydałni- cza nerek, zmniejszenie się stężenia album in i zaw artości wody oraz zwięk
szenie się ilości tk a n k i tłuszczowej - wszystko to powoduje zm ianę farm a
kokinetyki leków, n arażając starszych pacjentów n a w zrost niebezpieczeń
stw a u ja w n ian ia się d ziałań niepożądanych i in terak cji m iędzy lekam i.
W związku z tym te ra p ia geriatryczna w ym aga stosow ania ja k najm niej
szej liczby leków w ja k najm niejszych skutecznych daw kach.
Spośród w ielu schorzeń nękających starszych pacjentów najczęściej eksponowane przez osoby starsze są te, które poprzez dolegliwości i n astęp stw a istotnie obniżają jakość ich życia - choroba zwyrodnieniowa stawów, zaburzenia słuchu i wzroku, trudności w poruszaniu się. Główną przyczy
n ą chorobowości, inw alidztw a i zgonów oraz najw yższą pozycją w łącznych kosztach opieki zdrowotnej są choroby u k ład u sercowo-naczyniowego, wy
stępujące u 75% osób starszy ch . N a choroby u k ła d u ru c h u cierp i 68%, u k ład u oddechowego 46%, choroby u k ła d u traw ien n eg o 34% seniorów.
Zaliczana do schorzeń cywilizacyjnych cukrzyca w raz z innym i zab u rze
niam i m etabolizm u glukozy w ystępuje u około 40% osób powyżej 65. roku życia.
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
A m erykańskie b ad an ia N ational H ealth and N u tritio n E xam ination Su
rveys (NHANES III), w ykazały obecność nadciśnienia (na podstawie kry
te riu m 140/90) u 7,2% populacji między 18. a 39. rokiem życia, u 30,1%
w w ieku 40-59 la t i aż u 65,4% osób, k tó re przekroczyły la t 60 [H ajjar 2003], Podobna ocena w ykonana w Polsce w ykazała podwyższony poziom ciśn ie n ia tętn iczego u p raw ie 3/4 osób w w ieku podeszłym [Zdrojewski 2003]. Ponieważ z wiekiem obserwuje się stały, niemal liniowy wzrost ciśnie
n ia skurczowego (SBP, systolic blood pressure), podczas gdy ciśnienie roz
kurczowe po okresie w zrostu do około 55. roku życia ulega obniżeniu, do
m in u ją cą po stacią choroby u osób starszych je s t izolowane nadciśnienie skurczow e (u 67% osób) [K annel 1998].
W zrost częstości nadciśnienia tętniczego z wiekiem w dużej mierze zw iązany je s t ze zm niejszeniem się - w m iarę starzen ia - podatności du
żych naczyń tętniczych, ponadto charakteryzuje się zwiększonym oporem naczyniow ym , n isk ą aktyw nością reninow ą osocza, większym stężeniem am in katecholowych, przew agą aktywności wazokonstrykcyjnych recepto
rów alfa n ad w azodilatacyjnym i receptoram i typu beta oraz dysfunkcją ba- roreceptorów.
N iezależnie od bezpośredniego związku pomiędzy starzeniem a wzro
stem ciśnienia, nie m a nic bardziej błędnego niż traktow anie wysokich w ar
tości ciśnienia u osoby starszej jako norm ę zw iązaną z wiekiem. Ze wzglę
du n a zagrożenie wiążące się z podwyższonym ciśnieniem k ry teriu m roz
poznania n ad ciśn ienia u osób starszych je st tak ie samo ja k w innych g ru pach wiekowych i wynosi 140 mmHg dla ciśnienia skurczowego i 90 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego.
Przyspieszając postęp miażdżycy, nadciśnienie predysponuje do wy
stąp ie n ia w szystkich form choroby niedokrwiennej serca - dusznicy bole
snej, zaw ału serca i nagłego zgonu, 2-3-krotnie zw iększając ich ryzyko.
U pośledza ponadto krążenie mózgowe, nerkowe i w kończynach dolnych.
Spośród o statn io opublikowanych bad ań analizujących rokownicze znaczenie ciśnienia w w ieku podeszłym n a uwagę zasługują b ad ania CA- STEL (C ardiovascular Study in th e Elderly), w których uczestniczyło 3282 osób w w ieku powyżej 64. roku życia obserwowanych przez 14 la t [Mazza 2001]. N a jc z ę stsz ą przy czy n ą zgonów w tej populacji był u d a r mózgu, a czynniki, któ re m iały istotny wpływ n a jego w ystąpienie, to zaaw anso
w any wiek, m igotanie przedsionków, obecność choroby niedokrwiennej ser
ca, nadciśnienie, przerost lewej komory serca, palenie tytoniu, upośledzo
n a to le ra n c ja glukozy i przebyty uprzednio udar. Spośród w skaźników zw iązanych z ciśnieniem najczęstszy okazał się niekorzystny wpływ pod
wyższonego SBP i ciśnienia tę tn a (pulse pressure, PP). O statn ia z wielkich m etaan aliz w skazała, że wyższe ciśnienie to wyższe ryzyko powikłań ser
Najczęstsze schorzenia internistyczne u pacjenta geriatrycznego 29 cowo-naczyniowych naw et u osób, które przekroczyły 80. rok życia [Leving- ton 2002],
Obniżanie podwyższonego ciśnienia skurczowego wiąże się ze zm niej
szeniem chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, za
równo w nadciśnieniu skurczowo-rozkurczowym, ja k i w izolowanym n a d ciśnieniu skurczowym. B adania STOP (Swedish Trial in Old P atien ts w ith H ypertension) [Dahlof 1991], SH EP (Systolic H ypertension in th e E ld er
ly Program ) [SHEP Group 1991], S yst-E ur (Systolic H ypertension in E u rope) [Staessen 1997] w ykazały korzyści leczenia nadciśnienia odnoszone również przez osoby powyżej 75. roku życia w postaci redukcji pow ikłań sercowo-naczyniowych o 16-40%, ryzyka u d a ru mózgu o 25-59%, ryzyka choroby niedokrw iennej serca o 13-26%, niewydolności krążen ia o 51-55%.
Udokum entowano również zależność między wysokimi w artościam i ciśnienia tętniczego a ubytkam i funkcji poznawczych, zwiększonym ryzy
kiem otępienia, a także choroby A lzheim era [Knopman 2001], Leczenie izo
lowanego nadciśnienia skurczowego w ram ach program u S yst-E ur zm niej
szyło ryzyko rozwoju demencji o 57%.
Mimo bardzo przekonujących wyników bad ań skuteczność leczenia nadciśnienia u osób w wieku podeszłym je st ciągle niezadowalająca. W Pol
sce dobrze kontrolow ane ciśnienie stw ierdzono u 9% mężczyzn i 14% ko
biet powyżej 60. roku życia [Zdrojewski 2003], Je d n a k realizując cel te r a pii przeciw nadciśnieniow ej, ja k im je s t dążenie do obniżenia ciśnienia do wartości poniżej 140/90 mm Hg, należy kierować się zasad ą osiągania n aj
niższych dobrze tolerowanych wartości [Stanowisko PTNT 2003], Wytyczne leczenia nadciśnienia u pacjentów w podeszłym w ieku są tak ie sam e ja k u łudzi młodych, jedn ak leczenie osób starszych może napotykać n a szereg utrudnień. W leczeniu niefarmakologicznym osób z wieloletnimi przyzwycza
jeniam i trudniej je st liczyć n a zmianę stylu życia, a ograniczenia w ynikają
ce z upośledzenia sprawności i wydolności fizycznej często uniem ożliwiają podejmowanie regularnej aktywności fizycznej. Leczenie farmakologiczne obejmuje stosowanie w ram ach m onoterapii sześciu grup leków hipotensyj- nych, do których należą: diuretyki, beta-adrenolityki, blokery kanałów w ap
niowych (Ca-blokery), inhibitory konw ertazy angiotensyny (ACE-I), a n ta goniści receptora angiotensyny II (AT 1 bl.) lub stałych kombinacji małych dawek leków hipotensyjnych [Stanowisko PTNT 2003]. Wybór leku w tej po
pulacji powinien być bardzo indywidualny i wymaga uwzględnienia:
• zm ian związanych z wiekiem,
• obecności pow ikłań i innych schorzeń,
• stosow ania innych leków,
• jakości współpracy z chorym.
Celem u n ik an ia polipragm azji w pierwszej kolejności należy wybie
rać lek mający zastosowanie w ja k największej liczbie schorzeń w spółistnie
jących. Szczególne sytuacje i preferow ane leki przedstaw iono w tab eli 1.
Tabela 1. Wybór leku hipotensyjnego w zależności od schorzeń towarzyszących
C h o ro b a w spółistniejąca P refero w an y lek
Choroba niedokrwienna serca Beta-bloker, ACE-1, Ca-bl.
Niew ydolność serca ACE-I, A TI bl„ beta-bloker
Stan po udarze ACE-I, diuretyk
Niew ydolność nerek ACE-I, diuretyk
Cukrzyca ACE-I, Ca-bl.
N adciśnienie skurczowe izolowane Ca-bl., diuretyk, ACE-I M iażdżyca tętnic obwodowych ACE-I, Ca-bl
O drębności leczenia farmakologicznego nadciśnienia w starości do
tyczą:
• wyjściowych daw ek leków, które powinny być o połowę niższe niż u osób młodych i powoli zwiększane,
• leczenia izolowanego nadciśnienia skurczowego, w którym zaleca
ne s ą w pierw szej kolejności leki moczopędne, a następnie długo działaja- cy dihydropirydynowi antagoniści w apnia,
• ostrożnego stosow ania leków nasilających ortostatyczne spadki ci
śnienia.
N iew ystarczająca skuteczność m onoterapii, wym agająca stosowania leczenia skojarzonego, może u starszych pacjentów być przyczyną częstsze
go u ja w n ia n ia się n iepożądanych skutków sk o jarzeń, np. h ip erkalem ii w w yniku łączenia ACE-I z diuretykiem oszczędzającym potas czy hipoto
nii ortostatycznej. W g eriatrii szczególnie podkreśla się zalety leków hipo- tensyjnych o długim okresie działania, których stosowanie umożliwia rów
nom ierne obniżanie ciśnienia przy słabszych działaniach niepożądanych, a stosow anie leku raz n a dobę zapew nia lepszą współpracę z pacjentem.
Podsum ow ując - z uw agi n a potencjalnie niekorzystne efekty te ra pii hipotensyjnej u osób starszych należy:
• zebrać dokładny w ywiad zarów no od pacjenta, ja k i jego rodziny (upadki, zasłabnięcia, zaw roty głowy),
• wykonać próbę ortostatyczną,
• po 2 tygodniach stosow ania ACEI, ATI lub spironolaktonu skontro
lować poziom mocznika, kreatyniny, potasu; kontrolę ta k ą pow tarzać n a stępnie co 6 miesięcy.
K ontrow ersje wzbudza leczenie nadciśnienia u osób, które ukończy
ły 80. rok życia. W ynikają one po części z b ra k u prospektyw nych badań w skazujących n a korzyści płynące z obniżania ciśnienia u tych osób, a ta k
Najczęstsze schorzenia internistyczne u pacjenta geriatrycznego 31 że z obaw wynikających z obserwacji klinicznych o możliwych efektach n ie
pożądanych takiego postępow ania. M etaanaliza Gueyffiera i wsp. w ykaza
ła, że choć ryzyko u d aru mózgu u osób otrzymujących leczenie aktyw ne je st mniejsze, to równocześnie istnieje tendencja do skrócenia życia tych osób [Gueyffier 1999], Dotychczas w żadnym z opublikowanych opracowań nie analizow ano efektów terap euty czny ch u osób bardzo stary ch . A k tu aln e wytyczne zalecają n ad er ostrożne leczenie nadciśnienia u osób, które ukoń
czyły 80 lat. Rozsądne wydaje się obniżanie ciśnienia o 10% (do w artości ok. 160-170/80-90), jeśli nie w ystępuje nadm ierny spadek ciśnienia po pio
nizacji oraz jeśli wywiad zebrany od pacjenta i jego rodziny nie w skazuje n a nasilenie zawrotów głowy, zasłabnięć lub upadków.
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA
Choroba niedokrw ienna serca (ChNS) je s t najczęstszym schorzeniem ser
ca w wieku starszym , najczęstszą przyczyną niewydolności serca i najczęst
szą przyczyną zgonów ludzi w w ieku podeszłym. Objawy kliniczne ChNS w ykazuje blisko 30% osób powyżej 65. roku życia [M ahoń 1999], a 60%
zawałów serca w ystępuje w tej grupie wiekowej. W porów naniu z chorymi w wieku 55-64 la t ryzyko zgonu z powodu zaw ału serca u osób pomiędzy 75. a 84. rokiem życia zw iększa się 6-krotnie, a powyżej 85. roku życia - 15-krotnie [Keller 1996]. O gorszym rokow aniu w chorobie niedokrwiennej, a szczególnie w przebiegu zaw ału serca u osób w podeszłym w ieku decy
dują: zm iany u kład u sercowo-naczyniowego zw iązane z procesam i s ta rz e nia, większe zaaw ansow anie choroby wieńcowej u ludzi starszych (częściej choroba trójnaczyniow a i zwężenie p nia lewej tętnicy wieńcowej, niższa frakcja w yrzutow a lewej komory), wielochorobowość oraz niedostateczne w tej grupie w ieku działania profilaktyczne.
Nietypowy obraz kliniczny oraz trudności diagnostyczne u tru d n ia ją rozpoznanie i opóźniają leczenie ChNS u osób starszych. W podeszłym wie
ku częściej zam iast bólu wieńcowego w ystępuje duszność wysiłkowa, a ta k że inne, mało specyficzne dla ChNS objawy, tak ie ja k uczucie zmęczenia, osłabienie w czasie lub po w ysiłku, stopniowo n arasta jące objawy niewy
dolności lewokomorowej [Paul 1996], N iecharakterystyczne bóle w klatce piersiowej w ym agają różnicowania z chorobą zwyrodnieniową, wrzodową, przepukliną rozworu przełykowego. Również zawał serca może m anifesto
wać się dusznością, niewydolnością serca, zaburzeniam i świadomości, za
w rotam i głowy, om dleniam i, udarem mózgowym.
D iagnostykę u tru d n ia niezdolność do w ykonyw ania testów diagno
stycznych, a także obecność zm ian w wyjściowych zapisach ekg, m ask u ją
cych niedokrwienie m ięśnia sercowego (niespecyficzne zm iany odcinka ST- -T, przerost lewej komory, zaburzenia przewodnictwa wewnątrzkomorowego).
Złotym stan dard em w diagnostyce choroby wieńcowej w w ieku pode
szłym pozostaje koronarografia. D ane z lite ra tu ry dowodzą jednak, że pa-
cjenci w w ieku podeszłym znacznie rzadziej, niżby to wynikało ze wskazań, kierow ani są zarówno do nieinwazyjnych badań diagnostycznych, ja k i do koronarografii [A lexander 2001, Bowling 2001]. N atom iast analizy przy
czyn zgonów chorych w podeszłym w ieku z ChNS w skazują, że podobnie ja k u ludzi młodych najczęstszą przyczyną zgonu była nagła śmierć lub ko
lejny zawał. Celowe je s t więc stosowanie u osób w starszym wieku podob
nych kryteriów kwalifikacyjnych do koronarografii oraz „agresywnego” le
czenia ja k u osób młodszych.
Skuteczność stosowanego w ChNS leczenia (beta-blokerów, nitratów, blokerów k a n a łu wapniowego, ACE-I, leków hipolipem izujących i leków cytoprotekcyjnych) potw ierdzona je st również u osób w w ieku podeszłym.
T erapia może być je d n ak trudniejsza z powodu większego zaaw ansow ania choroby, w spółistnienia innych chorób i związanej z nimi politerapii, łatwiej
szego ujaw niania się objawów niepożądanych i interakcji lekowych, a także z powodu mniejszej podatności n a zalecenia lekarskie.
Cele leczenia pozostają niezależne od wieku, ale szczególnie u osób po 80. roku życia najistotniejsza je st realizacja celów bezpośrednich, czyli zapobieganie bólom dławicowym i ich doraźne leczenie, popraw a toleran
cji w ysiłku i popraw a jakości życia, gdyż jego wydłużenie może być niemoż
liwe z powodu chorób w spółistniejących. Nie należy rezygnować ze zwal
czania czynników ryzyka poddających się modyfikacji: nadciśnienia tę tn i
czego, palenia tytoniu, zaburzeń lipidowych, cukrzycy, nadw agi i otyłości, b rak u aktyw ności fizycznej, których niekorzystne znaczenie prognostycz
ne w starszym w ieku staje się n ad er istotne.
Zarówno p ra k ty k a kliniczna, ja k i dane z piśm iennictw a pokazują zbyt ostrożne leczenie osób starszych. Ograniczenia dotyczą szczególnie sto
sow ania kw asu acetylosalicylowego i beta-adrenolityków. Mimo potwierdzo
nej skuteczności aspiryny w postaci redukcji o 25% poważnych incydentów sercow o-naczyniowych, 24% osób starszych, u których nie występowały przeciw w skazania do stosowania kw asu acetylosalicylowego, nie otrzym ała zalecenia jego zażyw ania [Krumholz 1996], U osób starszych ryzyko wy
stępow ania zależnych od daw ki krw aw ień z górnego odcinka przewodu po
karmowego może być zwiększone jednoczesnym stosowaniem niesteroido- wych leków przeciwzapalnych.
Podobnie mimo korzyści ze stosowania beta-blokerów w postaci obni
żenia śm iertelności o 43% i ponownej hospitalizacji z przyczyn sercowo- -naczyniowych o 22% w okresie dwóch la t po przebytym zawale serca, tylko 21% spośród osób nie mających przeciw w skazań do ich stosow ania miało zalecone beta-blokery, a najistotniejszym wskaźnikiem do niestosowania ich był zaaw ansow any wiek [Soum erai 1997].
Możliwość w ystępow ania działań ubocznych, przede w szystkim hipo
tonii ortostatycznej, należy wziąć pod uw agę przy stosow aniu azotanów, zwłaszcza przy częstej terap ii wielolekowej, i ograniczać ich podawanie do przypadków nawracających bólów dławicowych u chorych po zawale serca.
Najczęstsze schorzenia internistyczne u pacjenta geriatrycznego 33 Wyniki najnowszych badań, obejmujących również osoby powyżej 70.
roku życia (HOPE - H e art Outcomes Prevention Evaluation Study, EURO
PA - The E U ropean tria l On reduction of cardiac events w ith Perindopril in patients w ith stable coronary A rtery disease), nie tylko potwierdziły sk u
teczność ACE-I w postaci redukcji całkowitej i sercowo-naczyniowej śm ier
telności, niższej częstości powtórnych zawałów, zm niejszenia ryzyka u d a
rów, konieczności rew askularyzacji, hospitalizacji z powodu anginy n ie sta bilnej i niewydolności serca, zm niejszenia liczby nowych rozpoznań cukrzy
cy oraz w ystępow ania pow ikłań cukrzycowych, dotyczą w szystkich leczo
nych, w tym osób powyżej 65. roku życia, ale także w ykazały celowość roz
szerzenia w skazań do ich stosow ania u w szystkich chorych z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, również ze stabiln ą postacią ChNS, bez dysfunkcji lewej komory [The HOPE Study Investigators 2000, EURO
PA Study 2003).
Wszystkie badania oceniające efekty leczenia hipolipemizującego (4S, LIPID, HPS, PROSPER) w ykazały rów nież w iększe korzyści płynące ze stosow ania s ta ty n przez starszy ch pacjentów w porów naniu z młodymi, w postaci większej redukcji względnego ryzyka zaw ału serca, spad k u licz
by incydentów wieńcowych, zm niejszenia potrzeby zabiegów pomostowa- nia lub angioplastyki oraz ryzyka udarów mózgu [4S 1994, Sacks 1996, HPS 2001, S hepherd 2002].
U osób starszych nie należy również rezygnować z leczenia inw azyj
nego, chociaż trzeba mieć n a uwadze nieco niższą skuteczność angioplastyki wieńcowej (PCI, Percutaneous Coronary Intervention) (79-94% vs 90-98%) oraz wyższą śm iertelność, w ynoszącą przeciętnie 1,5-2,5% , podczas gdy poniżej 70. roku życia nie przekracza ona 1%, a tak że dw ukrotnie częstsze niż w młodszej grupie wiekowej pow ikłania PCI w postaci zaw ału serca, potrzeby pilnego zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego, niewydolno
ści nerek, u d aru mózgu oraz powikłań z miejsca w kłucia [Batchelor 2000, Abenheim 2001]. Rokowanie obciąża ogólny sta n chorego i obecność scho
rzeń towarzyszących, głównie cukrzycy, niewydolności n erek i serca, dusz
nicy niestabilnej i frakcji wyrzutowej poniżej 35%. W yniki o statn ich la t w skazują je d n ak zarówno n a poprawę skuteczności zabiegów u osób s ta r szych z 88% do 93%, ja k i n a zmniejszenie ryzyka powikłań o 37% oraz zgo
nów o 29% [Batchelor 2000, M cG rath 1999].
Leczenie fibrynolityczne zaw ału serca ograniczone je st nie tylko opóź
nionym rozpoznaniem, ale i wzrostem o ok. 38% ryzyka wczesnej (30-dnio- wej) śm iertelności wśród pacjentów powyżej 75. roku życia [Angeja 2001, Thiem ann 2000]. Leczenie to zwiększa przede w szystkim zagrożenie u d a
rem mózgu i poważnymi krw aw ieniam i. Wobec ryzyka fibrynolizy w pode
szłym w iek u szczególnego z n a c z e n ia n a b ie ra leczen ie in te rw e n c y jn e ostrych zespołów wieńcowych. Analizy bad ań w skazują, że zarówno w 30.
dniu obserwacji, ja k i po 1. roku częstość w ystępow ania zgonu, ponowne
go zaw ału serca i u d a ru mózgu w grupie leczonej inw azyjnie isto tn ie była
m niejsza [DeBoer 2002, Stone 1995], choć ryzyko pacjentów w w ieku po
deszłym poddanych zabiegom PCI je s t wyższe niż chorych młodszych.
Podobnie ja k do PCI, osoby starsze rzadziej kierowane są do operacji pom ostow ania aortalno-w ieńcow ego (C oronaryA rtery B ypass G rafting, CABG) [Paul 1936, Bowling 2001], a powodem większego konserw atyzm u w podejściu do tego typu leczenia je st zaawansow any wiek i współistniejące schorzenia przew lekłe. Operacje CABG u osób w podeszłym w ieku cechu
je w yższa śm iertelność, szacow ana średnio n a 8,9%; w 7. dekadzie życia wynosi 1,4-5,7%, rośnie zaś od 4,2 do 19,2% powyżej 80. roku życia [En- goren 2002, S m ith 2001]. Je d n a k lepsza technika operacyjna oraz większe doświadczenie w prow adzeniu pooperacyjnym spowodowały, że obecnie oso
by sta rsze częściej poddaw ane są CABG. O ile w latach 1978-1982 chorzy powyżej 70. roku życia, stanow ili 8% operowanych, to dziś liczba ta wzro
sła do ok. 41%, a odsetek pacjentów powyżej 80. roku życia wynosi 5,3%
[Sezai 2002],
Mimo zw iększonego ryzyka w yniki tych operacji są zachęcające.
W edług różnych autorów 5-letnie przeżycie chorych powyżej 70. roku ży
cia, u których w ykonano CABG, dotyczy 65-80%. Po pięcioletnim okresie 63% pacjentów wolnych było od bólów dławicowych. Ze względu n a wyższą w starszych gru pach wiekowych śm iertelność i większe ryzyko powikłań decyzje o leczeniu inw azyjnym m uszą być podejmowane z dużą ostrożno
ścią, jedn ak że praw idłow a kwalifikacja osób starszych do zabiegów PCI lub CABG może zarówno wydłużyć ich życie, ja k i uwolnić od dolegliwości, po
praw ić tolerancję w ysiłku i ogólną sprawność, pozwalając powrócić do ak tywności sprzed choroby, tym sam ym zaś poprawić jakość życia.
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
Postęp w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych, nadciśnienia tętniczego i w ad serca oraz w ydłużenie średniego czasu trw an ia życia są przyczyna
m i zw iększania się liczby chorych z niewydolnością serca. Częstość w ystę
pow ania zastoinowej niewydolności serca je s t bardzo w yraźnie zależna od wieku. Z b ad ań F ram ing ham wynika, że od 60. roku życia odsetek chorych z niewydolnością serca podwaja się z każd ą dekadą życia, i o ile w ogólnej populacji liczba zachorowań wynosi 0,4-2%, to po 80. roku życia sięga 10%
[Ho 1993]. W śród przew lekłych schorzeń dominujących w starości niewy
dolność serca n ależy do najczęstszych przyczyn h osp italizacji i zgonów w tej grupie wiekowej, prow adząc do ograniczeń funkcjonalnych w istotny sposób pogarszających jakość życia.
O bejm ująca 31 b a d a ń m e ta a n a liz a T eerlinka i wsp. w ykazała, że przyczyną ponad połowy przypadków niewydolności serca była ChNS [Te- erlin k 1991], W b adaniach F ram ingham nadciśnienie tętnicze poprzedza
ło rozwój niewydolności serca u 3A chorych, ChNS u połowy, a obie te cho
roby w y stęp u jące łącznie odpow iadały za 90% niewydolności serca [Ho
Najczęstsze schorzenia internistyczne u pacjenta geriatrycznego 35 1993, Ho 1993]. Chorych w w ieku podeszłym charakteryzuje częstsze wy
stępowanie niewydolności serca z praw idłow ą czynnością skurczow ą lewej komory (niewydolność rozkurczowa), powszechniejsze też są choroby współ
istniejące, przede w szystkim cukrzyca, m igotanie przedsionków, zaburze
nia poznawcze i zw iązana z nim i niespraw ność [Zuccala 2001], Z kolei czę
sto występująca w starszym wieku depresja je st czynnikiem ryzyka rozwoju niewydolności serca i w skaźn ikiem niepom yślnego ro k o w ania [Rozzini 2001], Do czynników przyczyniających się do zaostrzeń niewydolności serca należą współistniejące stany chorobowe, takie ja k anem ia, nadczynność ta r czycy, infekcje, m igotanie przedsionków, oraz stosowane leki, np. niestero- idowe leki przeciw zapalne.R okow anie w niewydolności serca je s t niepo
myślne. Połowa chorych um iera w ciągu 4 lat, n ato m iast spośród pacjen
tów z ciężką niewydolnością serca ponad 50% u m iera w ciągu rok u [Ho 1993],
O braz kliniczny przew lekłej niewydolności serca byw a nietypowy.
Chorzy często sk arżą się n a senność, splątanie, dezorientację, zmęczenie, osłabienie. Duszność może nie występować, bo podejmowane wysiłki fizycz
ne nie są dostateczne do jej wyzwolenia (tab. 2).
Tabela 2. Wartość podstawowych objawów podmiotowych i przedmiotowych w rozpo
znawaniu niewydolności serca w starości
O bjaw W arto ść rozpoznaw cza w starości
Duszność Może być nieobecna ze względu na niedostateczne wysiłki fizyczne Tachykardia Wysiłkowe przyspieszenie rytmu mniej wyraźne
Obrzęki Częste inne przyczyny: niewydolność żylna, nerek, niedobiałczenie
Nycturia Częste stany z nasiloną diurezą (hiperglikemia, hiperkalcem ia), hipoalbumimia.
niewydolność układu żylnego, choroby prostaty
Podstawowe zasady postępow ania w niewydolności serca u ludzi s ta rych nie różnią się od procedur u osób młodszych. Zawsze, jeśli tylko to moż
liwe, należy wdrożyć leczenie przyczynowe - leczenie n adciśn ien ia tę tn i
czego, choroby niedokrw iennej serca ew en tu aln ie korekcję ch iru rg iczn ą wad serca.
Podstaw ą leczenia objawowego je s t postępow anie niefarmakologicz- ne (d ieta, ćw iczenia fizyczne) i fa rm a k o te ra p ia . J e d n a k podobnie ja k w poprzednich schorzeniach wdrożenie modyfikacji stylu życia je s t w s ta r szym w ieku trudne.
W leczeniu farmakologicznym zasadniczym i p re p a ra ta m i są in hibi
tory konw ertazy (ACE-I) i diuretyki, a przy nietolerancji tych pierwszych
- blokery receptora ATj dla angiotensyny II. U zupełnienie stanow i stoso
w anie beta-blokerów, naparstn icy i w azodilatatorów [The tre a tm e n t of he
a r t failure 1997],
Wytyczne leczenia niewydolności k rążenia zalecają stosowanie inhi
bitorów enzymu konwertującego n a każdym etapie zaaw ansow ania choroby. Leki te zm niejszają całkow ite ryzyko zgonu o 27% w IV klasie NYHA i o 16% w II-III, redukując jednocześnie objawy i popraw iając j a kość życia chorych. Je d n a k tylko 16,7% chorych leczonych w lecznictwie otw artym otrzym uje ACE-I w zalecanej dawce, niedostateczne je st także le
czenie starszych osób w trakcie hospitalizacji. Porównanie terap ii chorych powyżej (n = 3153) i poniżej 70. roku życia (n = 1453) wykazało, że ACE-I stosowano zdecydowanie rzadziej w starszej grupie wiekowej (52% vs 57%), podobnie ja k beta-blokery (8% vs 18%) oraz antykoagulanty (14% vs 24%).
Takie zachowawcze podejście przyczyniło się do zw iększenia śmiertelności niedostatecznie leczonych osób powyżej 70. roku życia (21% vs 13%).
Diuretyki stanow ią obok ACE-I podstawową grupę leków w lecze
n iu niew ydolności serca. Z w alczają objawy rete n cji płynów - duszność i obrzęki, co popraw ia jakość życia. U osób w w ieku podeszłym, obok po
w szechnie uznanych efektów ubocznych, ja k hipokaliem ia i hipowolemia, d iu re ty k i w y k azu ją zm niejszoną absorpcję, w ydłużony czas w ydalania, stąd możliwe opóźnienie, wydłużenie i zm niejszenie efektu działania. Diu
rety k i oszczędzające potas okazały się bardzo skuteczne w zm niejszaniu śm iertelności u chorych z niewydolnością k rążen ia w badaniach RALES (Random ized A ldactone E valuation Study), w których spironolakton stoso
w any był w niewielkiej dawce 25 mg/dobę [P itt 1999]. U osób w w ieku po
deszłym ze w zględu n a opóźnione w ydalanie mogą uzyskiwać wyższe stę
żenia, co może zwiększać ryzyko hiperkaliem ii, zwłaszcza przy równocze
snym stosow aniu ACE-I i niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
W św ietle wyników bad ań DIG [Digitalis Investigation Group 1997], digoksyna to lek przede w szystkim objawowy. Popraw iając jakość życia, nie w pływa n a rokow anie chorych z niewydolnością serca, a w stężeniach wyższych może sprzyjać groźnym zaburzeniom rytm u. Stąd zalecane utrzy
m yw anie niskich stężeń 0,7-1,2 mg/ml, uzyskiw ane przez w yraźne zmniej
szenie daw kow ania. Takie podejście konieczne je st także z powodu prawie dw ukrotnego w ydłużenia czasu elim inacji digoksyny między 70. a 90. ro
kiem życia.
W dużych kontrolow anych b ad an iach , w skazujących n a popraw ę rokowania przy stosowaniu (3-blokerów, średni wiek chorych oscylował oko
ło 60. roku życia. Analizę szczegółową, w zależności od wieku chorych, prze
prowadzono w trak cie leczenia karwedilolem. Współczynnik ryzyka zgonu dla osób leczonych aktyw nie w stosunku do otrzymujących placebo wyno
sił 0.3 przed 58. rokiem życia, a w grupie starszych (> 59. rokiem życia) był tylko nieznacznie gorszy i wynosił 0.38 [Packer 2001]. Nie obserwowano również rozbieżności co do efektów leczenia w zależności od w ieku w bada
Najczęstsze schorzenia internistyczne u pacjenta geriatrycznego 37 niu CIBIS II z bisoprololem, w którym uzyskano zm niejszenie współczyn
nika śm iertelności o 34% i redukcję ryzyka hospitalizacji z powodu niewy
dolności serca o 32% w porów naniu z g ru p ą placebo [CIBIS II 1999]. S tąd również w tej grupie wiekowej, jeśli tylko nie m a przeciw wskazań, a beta- bloker je st dobrze tolerowany, zawsze należy podjąć próbę jego zastosow a
nia, uwzględniając w szystkie odrębności chorowania w starości.
Przebieg niewydolności serca u osób starszych często pogarszany je s t przez choroby współistniejące. W analizie B rau n stein a i wsp. u 40% s ta r szych pacjentów stw ierdzono poza niewydolnością serca co najm niej pięć innych schorzeń. Do najczęstszych pozasercowych chorób towarzyszących, w istotny sposób zwiększających potrzebę hospitalizacji, należały: choroba obturacyjna płuc i rozstrzenie oskrzeli, niewydolność nerek, cukrzyca, de
presja, choroby dolnych dróg oddechowych. Praw idłow e rozpoznanie i le
czenie tych schorzeń, a także nierezygnow anie z pełnego leczenia niewy
dolności serca mogłoby zapobiec około 50% przyjęć do szp itala [B raunste- in 2003],
CUKRZYCA
Występowanie zaburzeń tolerancji glukozy i cukrzycy w sposób istotny w ią
że się z postępem cywilizacji, a także z w iekiem badanych. W badan iach NHANES III cukrzyca dotyczyła 5,1% osób dorosłych, a powyżej 60. roku życia - 18,8% populacji, ale zaburzenia m etabolizm u glukozy łącznie (cu
krzyca, upośledzona tolerancja glukozy i nieprawidłow a glikem ia n a czczo) występowały u około 40% osób starszych [H arris 1998].
W patofizjologii cukrzycy ty p u 2, k tó ra je s t n ajc z ę stsz ą p o stacią u ludzi starszych, d użą rolę odgrywa upośledzona wrażliwość tk a n ek ob
wodowych n a działanie insuliny i kompensacyjne nadm ierne jej w ydziela
nie, które z czasem zm niejsza się aż do całkowitego niedoboru. W zrastają
cej zachorowalności n a cukrzycę u osób starszych sprzyja niepraw idłow e odżyw ianie, m a ła aktyw n o ść fizyczna, zw iększona aktyw n o ść u k ła d u współczulnego, a także stosowanie leków potencjalnie diabetogennych. Po
przedzające ujaw nienie cukrzycy insulinooporność i h ip erinsulin em ia od
powiedzialne są za wiele niekorzystnych zjawisk, tak ich ja k zab u rzen ia gospodarki lipidowej, nadciśnienie tętnicze, otyłość i być może są wspólnym czynnikiem patogenetycznym cukrzycy oraz zwiększonej częstości chorób sercow o-naczyniow ych u cukrzyków. Z prosp ek tyw n y ch b a d a ń U n ite d Kingdom Prospective D iabetes Study (UKPDS) w ynika, że głównymi czyn
nikam i ryzyka chorób u k ład u k rążen ia u chorych n a cukrzycę są: hiper- glikemia, nadciśnienie tętnicze, występujące u cukrzyków 2,5 ra z a częściej, zwiększone stężenie cholesterolu LDL, niskie stężenie HDL oraz palenie tytoniu [UKPDS 1998], Cukrzyca typu 2 początkowo przebiega skrycie i od momentu jej w ystąpienia do diagnozy mija od kilku do k ilkunastu lat, często więc w chwili rozpoznania u chorego obecne są już pow ikłania narządowe,
u podłoża których leży mikro- i m akroangiopatia. Pow ikłania te decydują 0 gorszym rokow aniu - przew idyw ana długość życia cukrzyków je st k ró t
sza o około 10 lat. W porów naniu ze zdrową populacją śm iertelność diabe
tyków je s t trzykrotnie częstsza, najczęstszą zaś przyczyną zgonu (60%) są pow ikłania sercowo-naczyniowe. B adania wykazały, że u diabetyków ryzy
ko schorzeń u k ładu sercowo-naczyniowego oraz u d aru mózgu je st 2-4-krot- nie wyższe u mężczyzn i 5-7-krotnie wyższe u kobiet. Ryzyko zaw ału ser
ca ulega potrojeniu, a niewydolność krążen ia w ystępuje pięć razy częściej, konieczność am putacji kończyn dolnych (następstw o zarówno makro-, ja k 1 m ikroangiopatii) w zrasta 7-krotnie [MR FIT 1982, Janeczko 2000, Standl 2000, The D iabetes Control G roup 1993]. W śród chorych n a cukrzycę 5- -krotnie częściej w ystępuje również n efro patia będąca je d n ą z głównych przyczyn schyłkowej niewydolności n erek oraz retin o p atia prowadząca do ślepoty.
K ry teria rozpoznania cukrzycy u osób starszych są ta k ie sam e ja k u pacjentów w młodszym wieku. N ato m iast typowe objawy kliniczne cu
krzycy w ystępują rzadko, dopiero przy wysokiej hiperglikem ii. Mniej cha
rakterystyczne objawy, jak: uczucie zmęczenia, zaburzenia snu, nietrzym a- nie moczu, zaburzenia widzenia, osłabienie pamięci oraz objawy ze strony u k ład u sercowo-naczyniowego często trak to w ane są jako następstw o za
w ansowanego w ieku lub efekty stosowanego leczenia.
Zasadnicze elem enty terap ii (edukacja, zdrowe żywienie, wysiłek fi
zyczny i farm akoterapia) są takie sam e ja k w w ieku młodszym, choć mo
dyfikacja diety i sty lu życia rzadko bywa w pełni realizow ana. Nieco od
m ienne je s t n ato m iast podejście do leczenia farmakologicznego. O ile nie w ystępuje kw asica, zalecane są doustne leki hipoglikem izujące, głównie akarboza i pochodne sulfonylomocznika, unikać należy jed nak preparatów o przedłużonym działaniu, nie należy też stosować chlorpropamidu i głiben- klam idu, które mogą być przyczyną długotrwałych hipoglikemii. Należąca do biguanidów m etform ina, obarczona dużą liczbą działań niepożądanych, u osób starszych pow inna być zalecana z dużą ostrożnością. Insulina, sto
sow ana w p rzy p ad k u b ra k u u zy sk an ia m etabolicznego w yrów nania cu
krzycy lekam i doustnym i lub obecności powikłań, podaw ana je s t u osób starszych przew ażnie dw a razy n a dobę w postaci m ieszanek in sulin krót- ko- i długodziałających.
H ipoglikem ia będąca powikłaniem nieprawidłowego leczenia cukrzy
cy może w starszy m w ieku prowadzić do trw ałych uszkodzeń ośrodkowe
go u k ła d u nerwowego, prowokować lub pogłębiać zaburzenia poznawcze lub zabu rzenia ry tm u serca, może też mieć nietypowy obraz w postaci za
b u rze ń neurologicznych lub sfery psychicznej, bez charakterystycznych objawów pobudzenia u k ład u wegetatywnego - potliwości, głodu, niepoko
ju , drgawek.
Ze względu n a n astępstw a hipoglikemii i stosunkowo krótki czas dal
szego trw an ia życia kry teria w yrównania metabolicznego u osób starych są
Najczęstsze schorzenia internistyczne u pacjenta geriatrycznego 39 łagodniejsze niż w młodszych grupach wiekowych. Dopuszcza się glikemię na czczo w granicach 100-60 mg%, po posiłku do 250 mg%, a hem oglobi
nę glikow aną (HbA1G) poniżej 9%. Jed n ak ze względu n a wysokie ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych oraz zagrożenie zgonem u w szystkich do
brze w spółpracujących osób, szczególnie zaś w okresie wczesnej starości należy dążyć do ja k najlepszego w yrównania, łącznie z kontrolą ciśnienia tętniczego poniżej 130/80, obniżenia cholesterolu LDL poniżej 100 mg/dl, trójglicerydów poniżej 150 mg/dl, podwyższenia cholesterolu HDL powyżej 40 mg/dl u mężczyzn i powyżej 50 mg/dl u kobiet.
Wyniki badań oceniających wpływ jakości w yrów nania m etaboliczne
go cukrzycy n a rozwój powikłań naczyniowych wykazały, że dobra kontrola z utrzym ywaniem glikemii w pobliżu wartości prawidłowych istotnie h am u je rozwój i postęp zm ian o ch arak terze m ikroangiopatii, w znacznie m niej
szym stopniu ogranicza rozwój m akroangiopatii [The Diabetes Control Gro
up 1993, UKPDS 1998]. Mimo b rak u jednoznacznie korzystnego wpływu w yrównania cukrzycy n a redukcję ryzyka choroby dużych naczyń, hiper- glikemia je st niezależnym czynnikiem rozwoju miażdżycy i naw et niewielki w zrost stężenia glukozy powoduje w zrost ryzyka chorób u k ład u sercowo- -naczyniowego [Coutinho 1999, S tra tto n 2000]. W badaniu UKPDS in ten sywna kontrola glikemii w iązała się z 12-procentowym spadkiem (p = 0,029) częstości w szystkich zd arzeń zw iązanych z cukrzycą, 25-procentow ym spadkiem częstości m ikroangiopatii (p = 0,009) i 16-procentowym spadkiem częstości zaw ału serca (p = 0,052) [UKPDS 1998]. Zm niejszenie HbAj o 1%
w ciągu roku redukow ało ryzyko zaw ału serca o 14%, ryzyko m ikroangio
patii o 37% i ryzyko choroby naczyń obwodowych o 43% [S tratto n 2000].
Nie można też pominąć korzyści ACE-I u chorych z cukrzycą, przy uwzględ
nieniu przeciwwskazań do ich stosowania. Czteroipółroczne stosowanie ra- m iprilu u chorych n a cukrzycę objętych badaniem H O PE zw iązane było z redukcją ryzyka zgonu z powodu chorób układu krążenia o 26% i ryzyka powikłań cukrzycy o 16%, a w podgrupie bez jaw nej proteinurii (MICRO- -HOPE) redukcja zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych wynosiła 37%, zaś redukcja ryzyka rozwoju nefropatii 24% [HOPE Study Inv estig ato rs 2000],
ZAPALENIE PŁUC I DRÓG MOCZOWYCH
Zmniejszenie odporności w skutek starzen ia się u k ładu immunologicznego oraz obecność licznych schorzeń przewlekłych zw iększają podatność osób starszych n a zakażenia, przyczyniają się do cięższego ich przebiegu i zwięk
szonej śmiertelności. Do najczęstszych w w ieku podeszłym należą zapale
nia płuc i dróg moczowych.
Zapalenie płuc w ystępuje z częstością 20-40/1000 osób poza szp ita
lem i 100-250/1000 hospitalizowanych osób starszych. J e s t je d n ą z głów
nych przyczyn hospitalizacji, a ryzyko szpitalnego zapalenia płuc u chorych
w podeszłym w ieku bywa trzykrotnie większe niż u osób młodszych. Wy
sokiej zapadalności osób starszych n a infekcje płucne sprzyjają: zaburze
nie odruchu kaszlowego i oczyszczania dróg oddechowych, szczególnie przy zaburzeniach świadomości, stosowaniu leków uspokajających i w przebie
gu chorób neurologicznych, obniżona podatność płuc, zm niejszona pojem
ność dyfuzyjna i wysycenie tlenem krw i tętniczej, m niejsza ilość przeciw
ciał w odpowiedzi n a ekspozycję antygenem w pęcherzykach płucnych, ko
lonizacja jam y ustnej bak teriam i G ram (-), częstsza aspiracja (zaburzenia świadomości, neurologiczne). Głównym je d n ak czynnikiem ryzyka zapale
nia płuc i gorszego rokow ania u osób starszych je s t obecność chorób prze
wlekłych. O ile śm iertelność w zapaleniu płuc bez towarzyszących innych chorób wynosi 9/100 000, to przy obecności dwóch lub więcej schorzeń sięga 979/100 000.
N ajczęstszym czynnikiem etiologicznym pozaszpitalnego zapalenia płuc je st Streptococcus pneumoniae (15 - 50%), pozostałe to jelitowe pałeczki G ram (-): K liebsiella, Pseudom onas aeruginosa, Enterobacter, Proteus, E scherichia coli (40 - 60%), beztlenow ce (20%), Staphylococcus aureus, H a em o p h ilu s influenzae, M ycoplasm a p n eu m onia e (6.0%), C hlam ydia pneum oniae (6,3 %) oraz w irusy grypy A i B (5,3%). Mimo znacznego po
stępu, ja k i dokonał się w leczeniu chorób infekcyjnych, zapalenie płuc je st cz w a rtą p rzyczyną zgonów w w ieku podeszłym . W b ad an iach K ap łan a i wsp. śmiertelność szpitalna wynosiła 11%, a w rocznej obserwacji osób, któ
re przeżyły, sięgała 40% i była tym wyższa, im bardziej zaaw ansow any był w iek chorych. Niezależnym i czynnikami ryzyka był wiek, płeć m ęska i licz
ba chorób tow arzyszących, z których najczęstszym i były choroby układu sercowo-naczyniowego, płuc, cukrzyca, choroby neuro-psychiatryczne, no
w otw ory i choroby n erek [K aplan 2003]. D latego też oprócz leczenia już istniejącej choroby w ażne je s t zapobieganie zapaleniom płuc u osób s ta r
szych poprzez stosowanie szczepień przeciw grypie i infekcjom pneumoko- kowym.
Zakażenia układu moczowego należą do najczęstszych przyczyn interw encji lekarskich. W ystępują u 10% mężczyzn i 20% kobiet w wieku podeszłym. Sprzyjają im starcze zm iany w układzie moczowym: zanikowe zapalenie cewki i pochwy, w ypadanie macicy, zmniejszona sekrecja wydzie
liny prostaty, upośledzenie obrony immunologicznej. Nie bez znaczenia są też przew lekłe schorzenia uk ładu moczopłciowego (łagodny przerost, zapa
lenie i ra k prostaty, kam ica nerkowa, zwężenie, uchyłki cewki), u tru d n ia jące odpływ moczu i często stw arzające konieczność cewnikowania lub za
biegów urologicznych, a także choroby usposabiające: cukrzyca, nadciśnie
nie tętnicze, nowotwory, u d a r mózgu, unieruchom ienie, odleżyny.
Choć n ad al najczęstszym czynnikiem etiologicznym pozostaje Esche
richia coli (70%), w zrasta udział innych pałeczek G ram ujemnych (Proteus spp, Pseudomonas, Serratia, Enterobacter, Prouidentia st.) i G ram dodat
nich gronkowców koagulazo-ujemnych, paciorkowców typu B, enterokoków,
Najczęstsze schorzenia internistyczne u pacjenta geriatrycznego 41 zwłaszcza u osób przew lekle cewnikowanych.Ryzyko infekcji w zrasta pro
porcjonalnie do czasu utrzym yw ania cewnika, który stanow i drogę w n ika
n ia bakterii. Po tygodniu utrzym yw ania cew nika w pęcherzu co czw arta osoba m a infekcję dróg moczowych, po 30 dniach - blisko 100%.
W profilaktyce zakażeń dróg moczowych, poza leczeniem chorób u k ła
du moczowego i przewlekłych schorzeń ogólnoustrojowych mogących uspo
sabiać do zakażeń, należy więc zmniejszać ryzyko b ak teriu rii poprzez ogra
niczanie w skazań do cewnikowania do bezwzględnie koniecznych, sk raca
nie czasu utrzym yw ania cewnika, zachowywanie aseptycznych w arunków zakładania i zm iany cewnika, zapobieganie cofaniu się m oczu.G eneralnie w profilaktyce zakażeń w podeszłym w ieku należy uwzględnić:
• szczepienia (pacjentów, personelu, opiekunów),
• właściwe odżywienie z w yrównaniem niedoborów,
• leczenie chorób współistniejących: cukrzycy, niewydolności krążenia, chorób płuc, tarczycy, n arzą d u ru ch u oraz korekcje nieprawidłowości a n a tomicznych m ające n a celu popraw ę odpływu moczu lub popraw ę m obil
ności,
• utrzym anie optym alnego sta n u zdrowia,
• rozw ażną antybiotykoterapię,
• przy skłonności do aspiracji - ułożenie z głową niżej, przy ryzyku zachłyśnięcia - rozważyć gastrostom ię,
• ograniczenie w skazań do cewnikowania.
Złożone problem y zdrow otne osób w w ieku podeszłym dość często wym agają leczenia w w arun kach szpitalnych. Ta nowa sytuacja w raz z po
gorszeniem się s ta n u zdrowia oraz koniecznością w drożenia lub intensyfi
kacji leczenia, stw arza ją ryzyko nowych zagrożeń, ja k im i są: unieru ch o mienie w raz z jego następstw am i, takim i ja k odleżyny, pow ikłania zakrze- powo-zatorowe, u tr a ta samodzielności i uzależnienie od otoczenia, odwod
nienie, delirium , upadki ze złam aniam i, zakażenia szpitalne.
Ryzyko, jakie niesie ze sobą hospitalizacja osób starszych, je s t wyni
kiem wzajemnych oddziaływ ań procesów starze n ia ze stresam i zw iązany
mi z hospitalizacją, do których należy zm iana miejsca pobytu, otaczających ludzi, try bu dnia codziennego, odizolowanie od bliskich, w drażanie proce
d u r leczniczych i diagnostycznych, stosowanie diet leczniczych itp. Isto tne są również pow ikłania ja tro g en n e - d ziałan ia uboczne leków w y stępu ją u około 36% hospitalizowanych.
Wyniki różnych b ad ań oceniających ryzyko hospitalizacji osób s ta r
szych wykazały, że u około 43% osób wystąpiło co najmniej jedno powikłanie w tra k c ie pobytu w sz p italu , tylko 45% chorych u trzy m ało sp raw ność w zakresie podstawowych czynności życia codziennego (ADL) sprzed zacho
row ania, a 35% chorych nie odzyskało u traconej spraw ności [Covinsky 2003]. Częstość w ystępow ania delirium szacow ana je s t n a 11-26% hospi
talizowanych osób starszych, z w yraźnym zw iększeniem częstości tego po
w ikłania u hospitalizowanych z przyczyn ostrych pacjentów z dem encją 32-
76% [Fick 2002], W ystąpienie pow ikłań prowadzi do w ydłużenia hospita
lizacji, ograniczenia sprawności, w zrostu śm iertelności i częstości in sty tu cjonalizacji [Cole 2002].
O graniczenie ry zyk a zw iązanego z pobytem w szp italu osób s ta r szych m ożna uzyskać poprzez wdrożenie wielokierunkowej interw encji po
legającej na:
• regularnej ocenie i m onitorow aniu sta n u funkcjonalnego i m en tal
nego pacjentów oraz opiece spraw owanej przez interdyscyplinarny zespół złożony z geriatry, pielęgniarki geriatrycznej, pracow nika socjalnego i fizjo
terapeuty,
• prow adzeniu zajęć stym ulujących funkcje poznawcze i u łatw iają
cych orientację w otoczeniu,
• ograniczeniu stosow ania leków nasennych i zastępow anie ich re
dukcją h ałasu , ciepłym napojem przed snem, m uzyką relaksacyjną, m asa
żem,
• przeciw d ziałan iu u n ieru cho m ien iu - w czesne uruchom ienie lub czynne ćwiczenia zwiększające zakres ruchów, popraw a samoobsługi, funk
cji zwieraczy, mobilności,
• ograniczeniu stosowania procedur i sprzętu utrudniającego porusza
nie się (np. cewniki, kroplówki, ograniczenia fizyczne),
• w czesnym rozpoznaniu odw odnienia, uzu p ełn ien iu płynów, jeśli możliwe doustnie,
• przystosow aniu otoczenia - m iękkie wykładziny, poręcze, niezasta- wione przejścia, duże zegary i kalendarze, podniesione toalety.
Interw encja ta k a, choć kosztow na i w ym agająca zaangażow ania per
sonelu medycznego, może zmniejszyć częstość w ystępow ania delirium , za
pobiegać depresji i utracie spraw ności funkcjonalnej, zm niejszać częstość przenoszenia chorych do instytucji opiekuńczych i przyczyniać się do lep
szego poczucia zdrow ia osób starszych [Landefeld 1995, Inouye 1999].
Podsumowując - leczenie ludzi w podeszłym wieku wymaga dobrej znajomo
ści odmiennej symptomatologii chorób i specyfiki chorowania ludzi starszych, znajomości zm ian związanych z wiekiem i wpływu starzenia n a farm akoki
netykę leków oraz ryzyko interakcji, przy koniecznej wielokrotnie terapii wie- lolekowej, wynikającej z powszechnej w starości wielochorobowości.
Najczęstsze schorzenia internistyczne u pacjenta geriatrycznego 43
PIŚMIENNICTWO
Abenheim HA., Eisenberg MJ., Schechter D. i wsp., 2001, Comparison o f six-month out
comes of percuteneous transluminal coronary angioplasty in patients > 75 with tho
se < 75 years o f age (The ROSETTA Registry), Am. J.Cardiol., 87,1392 - 1395.
Alexander KP., Galanos AN., Jollis JG. i wsp., 2001, Post-myocardial infarction risk stra
tification in elderly patients, Am. Heart J., 142, 37 - 42.
Angeja BG., Rundle AC., Gurwitz JH. i wsp., 2001, Death or nonfatal stroke in patients with acute myocardial infarction treated with tissue plasminogen activator. Parti
cipants in the National Registry o f Myocardial Infarction 2, Am. J. Cardiol., 87, 627 - 630.
Batchelor WB., Anstrom KJ., Muhlbaier LH., i wsp., 2000, Contemporary outcome trends in the elderly undergoing percutaneous coronary interventions: results in 7472 octo
genarians, J.Am. Coll. Cardiol., 36, 723 - 730.
Bowling A., Bond M., McKee D., i wsp., 2001, Equity in access to exercise tolerance testing, coronary angiography, and coronary artery bypass grafting by age, sex arid clini
cal indications, Heart, 85, 680 -686.
Braunstein JB., Anderson GF., Gerstenblith G. i wsp., 2003, Noncardiac Comorbidity Increases Preventable Hospitalizations and Mortality Among Medicare Beneficia
ries With Chronic Heart Failure, J.Am. Coll. Cardiol., 42, 1226 - 33.
Cole MG.,McCusker J., Dendukuri N., Han L., 2002, Symptoms o f delirium among el
derly medical inpatients with or without dementia, J Neuropsychiatr.Clin.Neuro- sci.,14, 167-175.
Coutinho M., Gerstein H.C., WangY., Yusuf S., 1999, The relationship between glucose and incident cardiovascular events. A metaregression analysis o f published data from 20 studies o f 95,783 individuals followed for 12, 4 years. Diabetes Care, 22, 233 - 240.
Covinsky KE., Palmer RM., Fortinsky RH i wsp., 2003, Loss o f independence in activity o f daily living in older adults hospitalized with medical illnesses increased vulne- rabilty with age, J.Am.Geriatr.Soc., 51, 451 - 8.
Dahlof B., Lindholm LH., Hansson L. i wsp., 1991, Morbidity and mortality in the Sw e
dish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension), Lancet 338, 1281-85.
De Boer MJ., Ottervenger JP., van’t Hof AW. i wsp., 2002, Reperfusion therapy in elderly patients with acute myocardial infarction: a randomized comparison of primary
angioplasty and thrombolytic therapy, J. Am. Coll.Cardiol., 39,1723-1728.
Engoren M., Arslanian-Engoren C., Steckel D.i wsp., 2002, Cost, outcome, and functio
nal status in octogenarians and septuagenarians after cardiac surgery, Chest, 122, 1309-1315.
Fick DM., Agostini JV., Inouye SK., 2002, Delirium Superimposed on Dementia: A S ys
tematic Review, J.Am. Geriatr Soc., 50,1723 — 1732.
Gueyffier F., Bulpitt C., Boisel JP. i wsp., 1999, Antihypertensive drugs in very old people:
a subgroup meta-analysis o f randomised controlled trials. INDIANA Group, Lan
cet, 353, 793 — 796.
Hajjar T., Kotchen TA., 2003, Trends in prevalence. Awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988 - 2000, JAMA., 290,199 - 206.
Harris MI., Flegal KM., Cowie CC. i wsp., 1998, Prevalence o f Diabetes, Impaired Fasting Glucose, and Impaired Glucose Tolerance in U.S. Adults. The Third National He
alth and Nutrition Examination Survey, 1988 - 1994, Diab. Care, 21, 518 - 524.
Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators, 2000, Effects o f ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes meliitus re
sults o f the HOPE study and MICRO-HOPE substudy, Lancet, 355, 253-259.
Ho K i wsp., 1993, The epidemiology of heart failure: the Framingham Study, J.Am. Coll.
Cardiol., 22, 6 A - 13A.
Ho K. i wsp., 1993, Survival after onset o f congestive heart failure in Framingham study, Circulation, 88, 107 - 115.
Inouye S. K., Bogardus ST., Charpenter PA. i wsp., 1999, A Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients, New Engl. J. Med., 340, 669 -6 7 6 .
Janeczko D., Kopczyński J., Lewandowski Z. i wsp., 2000, Umieralność z powodu cho
rób układu krążenia u chorych na cukrzycę typu 2, Przegląd Lekarski, 57, Supl.4, 3-7.
Kannel WB., 1998, Prospects for prevention o f cardiovascular disease in the elderly, Pres.
Cardiol., 1, 32 - 9.
Kaplan V., Clermont G., Griffin MF. i wsp., 2003, Pneumonia. Still the Old Man’s Friend, Arch Int. Med., 163, 317 - 323.
Keller NM., Feit F., 1996, Coronary artery disease in the geriatric population, Progr. Car- diovasc. Dis., 38, 407.
Knopman D., Boland LL., Mosley T. i wsp., 2001, Cardiovascular risk factors and cogni
tive decline in middle-aged adults: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study Investigators, Neurology, 56,42 - 48.
Krumholz HM., Radford MJ., Ellerbeck EF.i wsp., 1996, Aspirin for Secondary Preven
tion after Acute Myocardial Infarction in the Elderly, Ann Int Med, 124, 292 - 298.
Landefeld C.S., Palmer RM., Kresevic DM. i wsp., 1995, Randomized Trial o f Care in a Hospital Medical Unit Especially Designed to Improve the Functional Outcomes of Acutely 111 Older Patients, New Engl. J.Med. 332,1338 - 44.
Lewington S, Clarke R, Quizilbash N i wsp, 2002, Age-specyfic relevance o f usual blood pressure to vascular mortality. Lancet, 360,1903-1913.
Mahon NG., Codd MB., O’Rorke C i wsp., 1999, Management and outcome o f acute my
ocardial infarction in older patients in the thrombolytic era, J.Am.Geriatr. Soc., 47, 291 - 294.
Mazza A, Pessina AC, Pavei A i wsp., 2001, Predictors o f stroke mortality in elderly pe
ople from the general population. The Cardiovascular Study in the Elderly, Eur.J.
Epidemiol.,17, 1097-104.
McGrath PD., Maleńka DI., Wennberg DE. i wsp., 1999, Changing outcomes in percuta
neous coronary intervention: a study o f34 752procedures in northern New England, 1990 to 1997. Northern New England Cardiovascular Disease Study Group, J. Am.
Coll.Cardiol., 34, 647 - 680.
MR FIT Research Group, 1982, Multiple Risk Factor intervention trial. Risk factor chan
ges and mortality results, JAMA, 248, 465 - 477.
M RC / BHF Heart Protection Study o f cholesterol lowering with simvastatin in 20, 536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial, 2002, Lancet, 360, 7 - 2 2 .
Packer M., Coats AJS., Fowler MB. i wsp., 2001, Effect o f carvedilol on survival in seve
re chronic heart failure, N Engl. J.Med, 344,1651 - 1658.
Paul SD., O’Gara PT., Mahjoub ZA., i wsp., 1996, Geriatric patients with acute myocar
dial infarction: Cardiac risk factor profiles, presentation, thrombolysis, coronary interventions, and prognosis, Am. Heart J., 131, 710 - 715.
Pitt B. i wsp., 1999, The effect o f spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators, N. Engl. J Med., 314, 709.
Rozzini R., Sabatini T., Frisoni GB., Trabucchi M., 2002, Depression and major outco
mes in older patients with heart failure, Arch. Intern. Med., 162,362 - 363.
Najczęstsze schorzenia internistyczne u pacjenta geriatrycznego 45
Sacks FM., Pfeffer MA., Móye LA. i wsp., 1996, The effect o f pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels, N. Engl. J.
Med., 336, 1001 - 1009.
Scandinavian Simvastatin Survival Study Group,1994, Randomized trial o f cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease. The Scandinavian Sim va
statin Survival Study (4S), Lancet, 344,1386 - 1389.
Sezai Y., Orime Y., Tsukamoto S., 2002, Coronary surgery results 2000, Ann. Thorac. Car- diovasc. Surg., 8, 241 - 247.
Shepherd J., Blauw GJ., Murphy MB. i wsp., 2002, Pravastatin in elderly individuals at risk o f vascular disease (PROSPER): a randomized controlled trial, Lancet, 360,
1623 - 1630.
Smith KM., Lamy A., Arthur HM.i wsp., 2001, Outcomes and costs o f coronary artery by
pass grafting: comparison between octogenarians and septuagenarians at a tertia
ry care centre, CMAJ, 165, 759 - 764.
Soumerai SB., McLaughlin TJ., Spiegelman D.i wsp., 1997, Adverse outcomes o f unde
ruse o f beta-blockers in elderly survivors o f acute myocardial infarction, JAMA, 277, 1 1 5 -2 1 .
Staessen JA., Fagard R., Thijs L. i wsp., 1997, For the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Randomised double-blind comparison o f placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension, Lancet, 350, 757 - 764.
Standi E., Schnell O., 2000, A new look at the heart in diabetes mellitus: from ailing to failing, Diabetologia, 43, 1455 - 1469.
Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, 2003, Zasady postępowa
nia w nadciśnieniu tętniczym, Nade. Tetn., 7A, A3 - A21.
Stone GW., Grines CL., Browne KF. i wsp., 1995, Predictors o f in-hospital and 6-month outcome after acute myocardial infarction in the reperfusion era: PAMI trial, J. Am.
Coll. Cardiol, 25, 370 - 377.
Stratton L.M, Adler A .I, Neil H.A. i wsp., 2000, Association o f glycaemia with macro- vascular and microvascular complication o f type 2 diabetes (UKPDS 35): prospec
tive observational study, BMJ, 321,405 - 412.
Systolic Hypertension in the Eldelry Group (SHEP), 1991, Prevention o f stroke by anti
hypertensive drug treatment in the older persons with isolated systolic hypertension:
final results o f the Systolic Hypertension in the Eldelry Program (SHEP), JAMA, 265, 3255 - 3264.
Teerlink JR i w sp, 1991, An overview o f contemporary etiologies o f congestive heart fa ilure, Am. Heart J , 121, 1852 - 1853.
The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial, 1999, Lan
cet, 353, (9146), 9 - 13.
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993, The efficacy o f intensive treatment o f diabetes on development of complications o f diabetes melli
tus, N. Engl. J.Med, 32, 977 - 986.
The Digitalis Investigation Group, 1997, The effect o f digoxin on mortality and morbi
dity in patients with heart failure, N. Engl. J. Med, 336, 525 - 533.
The EUropean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in patients with stable coronary Artery disease Investigators, 2003, Efficacy o f perindopril in re
duction o f cardiovascular events among patients with stable coronary artery dise
ase: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial (the EUROPA study), Lancet, 362, 782 - 788.
The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators, 2000, Effects o f An Angiotensin- Converting - Enzyme Inhibitor, Ramipril, on Cardiovascular Events in High-Risk-Patients, N Engl J Med, 342,145 - 53.
The treatment o f heart failure. The Task Force o f the Working Group on Heart Failure of the European Society o f Cardiology, 1997, Eur Heart J, 18, 736-753.
Thiemann DR., Coresh J., Schulman SP.i wsp., 2000, Lack o f Benefit for Intravenous Thombolysis in Patients With Myocardial Infarction Who Are Older Than 75 Years, Circulation, 101, 2239 - 2246.
UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS), 2000, Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33), Lancet 1998, 352,837 -8 5 3 .
Zdrojewski T., Bandosz P., Szpakowski P. i wsp., 2003, Ocena wybranych problemów do
tyczących rozpowszechnienia i terapii nadciśnienia tętniczego w Polsce na podsta
wie badania NATPOL III PLUS [w:] Więcek A., Kokot F. (red).: Postępy w nefro- logii i nadciśnieniu tętniczym. Tom II. Medycyna Praktyczna, Kraków.
Zuccala G., Onder G., Pedone C. i wsp., 2001, Cognitive dysfunction as a major determi
nant o f disability in patients with heart failure: result from a multicenter survey, J. Neurol.Neurosurg. Psychiatry, 70, 109 - 112.
