05. NIP *** 06. PESEL **** 07a. Wydany przez. 08a. Wydany przez. 13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu

Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez urząd gminy lub miasta

WNIOSEK

o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej

...

(data przyjęcia i podpis)

na rok luty * sierpień **

Podstawa prawna:

Termin składania wniosku:

Miejsce składania wniosku:

ustawa z dnia 10 marca 2006 r. o zwrocie podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej (Dz. U. z 2019r. poz.2188 z późniejszymi zmianami).

1-28/29 luty, 1-31 sierpnia.

wójt, burmistrz (prezydent miasta) właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów będących w posiadaniu lub współposiadaniu producenta rolnego.

I. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU

01.Wójt, burmistrz (prezydent miasta), do którego jest składany wniosek

BURMISTRZ MIASTA I GMINY MIKSTAT

II. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY

02. Nazwisko/Nazwa pełna 05. NIP ***

06. PESEL ****

07. Numer dowodu osobistego ****

07a. Wydany przez 03. Pierwsze imię/

Nazwa skrócona

04. Drugie imię

08. Inny dokument potwierdzający tożsamość (rodzaj, numer dokumentu) ****

08a. Wydany przez

09. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w przypadku gdy producent rolny podlega wpisowi do tego rejestru

III. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES / SIEDZIBA I ADRES PRODUCENTA ROLNEGO

10. Państwo

11. Województwo

12. Powiat 13. Gmina

14. Ulica

15. Nr domu

16. Nr lokalu 17. Miejscowość

18. Kod pocztowy

19. Poczta

IV. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI UŻYTKÓW ROLNYCH

Oświadczam, że jestem posiadaczem użytków rolnych o powierzchni ha a

współposiadaczem użytków rolnych o powierzchni ha a określonej w ewidencji

gruntów i budynków wg stanu na dzień 1 lutego roku, wykorzystywanych do produkcji rolnej,

położonych na obszarze gminy MIKSTAT

Oświadczam, że średnia roczna liczba dużych jednostek przeliczeniowych bydła, którego byłam/byłem posiadaczem w roku poprzedzającym rok,

w którym został złożony wniosek o zwrot podatku wynosi

V. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH

20. Liczba załączników *****

* Zaznaczyć w przypadku wniosku o zwrot podatku składanego w lutym z fakturami za okres od dnia 1 sierpnia do dnia 31 stycznia.

** Zaznaczyć w przypadku wniosku o zwrot podatku składanego w sierpniu fakturami za okres od dnia 1 lutego do dnia 31 lipca

*** Podają te podmioty, które są obowiązane posiadać NIP na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników.

**** Podać numer PESEL albo numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

**** Podać liczbę faktur VAT albo ich kopii., oświadczeń oraz dokumentów o których mowa w art. ust. 3 ustawy

21. Załączniki: Nazwa załącznika Liczba załączników

VI. Proszę o wypłacenie zwrotu podatku w gotówce

Proszę o przekazanie zwrotu podatku na rachunek bankowy

VII. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO (w przypadku przekazywania zwrotu podatku na rachunek bankowy)

22. Nazwisko, imię/nazwa, adres posiadacza rachunku

23. Nazwa pełna banku

24. Pełny numer rachunku bankowego

VIII. ZGODA WSPÓŁPOSIADACZY NA WYPŁATĘ ZWROTU PODATKU *****

1)

(imię i nazwisko) 2)

(imię i nazwisko) 3)

(imię i nazwisko) 4)

(imię i nazwisko)

(data i podpis)

(data i podpis)

(data i podpis)

(data i podpis)

IX. OŚWIADCZENIA

1) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego;

2) znane mi są zasady przyznawania zwrotu podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej.

25. Data i podpis wnioskodawcy

(dzień - miesiąc - rok) ...

czytelny podpis wnioskodawcy

X. ADNOTACJE URZĘDU GMINY/MIASTA

26. Uwagi

****** Wypełnić, w przypadku gdy grunty gospodarstwa rolnego stanowią przedmiot współposiadania (nie dotyczy współmałżonków). 2/2

Adres zamieszkania

** właściwe zaznaczyć "X"

inna (podać jaka) np. osoba fizyczna prowadząca działalność rolniczą, spółka jawna

mikroprzedsiębiorca (do 10 zatrudnionych osób, roczny obrót do 2 mln euro, suma aktywów do 2 mln euro)

mały przedsiębiorca (do 50 zatrudnionych osób, roczny obrót do 10 mln euro, suma bilasowa (aktywów) do 10 mln euro)

średni przedsiębiorca (do 250 zatrudnionych osób, roczny obrót do 50 mln euro, suma bilansowa (aktywów) do 43 mln euro 2) Kategoria przedsiębiorstwa, przy którego użyciu beneficjent pomocy wykonuje działalność w rozumieniu załącznika nr I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 702/2014 z dnia 25 czerwca 2014 r. uznającego niektóre kategorie pomocy w sektorachrolnym i leśnym oraz na obszarach wiejskich za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (Dz. Urz.UE L 193 z 01.07.2014, str. 1)

Załącznik do wniosku o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej

Oświadczenie o prowadzeniu dzialalności rolniczej oraz o gruntach rolnych

oraz Imię

Nazwisko

Pesel

Dane Wnioskodawcy

Oświadczam że: prowadzę działalność rolniczą, o której mowa w art.2 ust.2 ustawy z dnia 15.11.1894r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2016 poz. 617 ze zm.)

- nie posiadam (posiadam)* grunty gospodarstw rolnych, na których zaprzestano produkcji rolnej w rozumieniu art. 12 ust.1 pkt 7 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2017 poz. 1892 ze zm.)

- nie posiadam (posiadam)* grunty gospodarstw rolnych, zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej innej niż działalność rolnicza w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2017 poz. 1892 ze zm.)

jednoosobowa spółka Skarbu Państwa

jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2016 r. poz. 573, z późn. zm.)

jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1870 ze zm.)

Data Podpis(Imię i Nazwisko)

Za działalność rolniczą uważa się produkcję roślinną i zwierzęcą, w tym również produkcję materiału siewnego, szkółkarskiego, hodowlanego oraz reprodukcję, produkcję

materiału zarodkowego zwierząt, ptactwa i wadów użytkowych, produkcję zwierzęcą typu przemysłowego fermowego oraz chów i hodowlę ryb

*)niepotrzebne skreślić

1) Forma prawna beneficjenta pomocy

3) Klasa działalności, w związku z którą beneficjent ubiega się o pomoc, określona zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885 ze zm.)

przedsiębiorca nienależący do żadnej z powyższych kategorii

spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają

uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, z późn. zm.)

przedsiębiorstwo państwowe

01.12.Z Uprawa ryżu

01.14.Z Uprawa trzciny cukrowej 01.15.Z Uprawa tytoniu

01.16.Z Uprawa roślin włóknistych

01.19.Z Pozostałe uprawy rolne inne niż wieloletnie

Uprawy rolne inne niż wieloletnie

01.26.Z Uprawa drzew oleistych

01.27.Z Uprawa roślin wykorzystywanych do produkcji napojów

Uprawa roślin wieloletnich

01.21.Z Uprawa winogron

01.22.Z Uprawa drzew i krzewów owocowych tropikalnych i podzwrotnikowych 01.23.Z Uprawa drzew i krzewów owocowych cytrusowych

01.24.Z Uprawa drzew i krzewów owocowych ziarnkowych i pestkowych

Przykładowy wykaz klas PKD

01.50.Z Uprawy rolne połączone z chowem i hodowlą zwierząt (działalność mieszana)

Chów i hodowla zwierząt

01.11.Z Uprawa zbóż, roślin strączkowych i roślin oleistych na nasiona, z wyłączeniem ryżu

01.13.Z Uprawa warzyw, włączając melony oraz uprawa roślin korzeniowych i roślin bulwiastych

01.28.Z Uprawa roślin przyprawowych i aromatycznych oraz roślin wykorzystywanych do produkcji leków i wyrobów farmaceutycznych

01.44.Z Chów i hodowla wielbłądów i zwierząt wielbłądowatych 01.45.Z Chów i hodowla owiec i kóz

01.46.Z Chów i hodowla świń 01.47.Z Chów i hodowla drobiu

01.49.Z Chów i hodowla pozostałych zwierząt 01.29.Z Uprawa pozostałych roślin wieloletnich 01.30.Z Rozmnażanie roślin

01.41.Z Chów i hodowla bydła mlecznego

01.42.Z Chów i hodowla pozostałego bydła i bawołów

01.25.Z Uprawa pozostałych drzew i krzewów owocowych oraz orzechów

Załącznik nr 1 Zestawienie dołączonych faktur VAT (lub ich kopiami)

do wniosku o zwrot akcyzy z dnia ………

L.p. Numer faktury Data faktury Ilość zakupionego

ON w litrach

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

24

25

26

Zestawienie dołączonych faktur VAT (lub ich kopiami) do wniosku o zwrot akcyzy z dnia ………

L.p. Numer faktury Data faktury Ilość zakupionego ON w

litrach

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

Razem:

Data (czytelny podpis)

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 , art. 14 ust. 1-2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz.UEL.2016 Nr 119 st. 1 z późn. zm.), dalej RODO, informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Miasto i Gmina Mikstat ul. Krakowska 17, 63- 510 Mikstat reprezentowana przez : Burmistrza Miasta i Gminy Mikstat

2. Z Inspektorem ochrony danych osobowych można kontaktować się pod adresem: iodo@mikstat.pl

3. Administrator przetwarza państwa dane osobowe w następujących kategoriach: imię i nazwisko, adres, pesel, dane o nieruchomości, NIP. 4. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w związku z realizacją obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych, na podstawie art. 6 ust. 1 pkt c RODO, a w szczególności w celu:

wymiaru, poboru i zwrotu podatków i opłat lokalnych zgodnie z: ustawą z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych, ustawą z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym, ustawą z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym, ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa, bieżąca uchwała rady miasta i gminy w sprawie podatku od środków transportowych naliczania wysokości zwrotu podatku akcyzowego producentom rolnym zgodnie z: ustawą z dnia 10 marca 2006 r. o zwrocie podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej; windykacji niezapłaconych podatków i opłat zgodnie z: ustawą z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji;

ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa, wydawania zaświadczeń o figurowaniu w ewidencji podatników podatków rolnego, od nieruchomości i leśnego oraz o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzające stan zaległości oraz innych zaświadczeń zgodnie z: ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa;

ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej; wydawania zaświadczeń o pomocy de minimis, zgodnie z: ustawą z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej.

Źródłem danych są informacje od instytucji uprawnionych do przekazywania danych osobowych niezbędnych do wykonania powyższych celów oraz powyższych danych osobowych.

5. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będzie/będą: Instytucje upoważnione z mocy prawa w tym

pracownicy Urzędu Miasta i Gminy Mikstat odpowiedzialni za realizację w/w celów 6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny dla wypełnienia obowiązku prawnego

ustalanym zgodnie z odrębnymi przepisami, 7. Przysługuje Pani/Panu prawo:

dostępu do treści swoich danych

prawo ich sprostowania – gdy dane osobowe będą nieprawdziwe

prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych– jeśli stwierdzi Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy RODO,

8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym.

Mikstat dnia ……… czytelny podpis - ………..……