Bakteriologia żółci u chorych na ostre żółciopochodne zapalenie trzustki

Jakub ZASADA Kazimierz REMBIASZ Maciej MATŁOK

Bakteriologia żółci u chorych na ostre żółciopochodne zapalenie trzustki

II Katedra Chirurgii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Kierownik: Prof, dr hab. med. Danuta Karcz

Dodatkowe słowa kluczowe:

ostre zapalenie trzustki bakteriologia

leczenie

Additional key words:

acute pancreatitis bacteriology treatment

Powikłania infekcyjne ostrego za­ paleniatrzustki (OZT) pogarszająprze­ bieg i rokowanie tej choroby. Jedną z potencjalnych możliwości szerzenia się infekcji w żółciopochodnym OZT są drogi żółciowe. Nasze zainteresowanie skupiło się na problemie czy infekcja w pęcherzyku żółciowym i w drogach żółciowych ma wpływ na przebieg OZT.

Celem pracy było określenie odsetka zainfekowanejżółciz dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego u chorych z żółciopochodnym OZToraz występu­

jących w niej patogenów. Przedmiotem analizy była grupa 31 chorych nażół­

ciopochodne OZT, uktórych pobiera­ no żółć w pierwszej dobie w czasie edoskopowej wstecznej cholangio- pankreatografii z dróg żółciowych, a następniew 2 dobie podczaslaparo­

skopowej cholecystektomii z pęche­

rzyka żółciowego.Zainfekowaną żółć stwierdzonoodpowiednio u68% cho­ rych w obrębie dróg żółciowych i 78%

chorych w pęcherzyku żółciowym. Naj­ częściej izolowanymipatogenami były:

E. coli, Klebsiella, Staphylococcus i Enterococcus. Obecność bakterii w żółci zarównoz dróg żółciowych, jak i z pęcherzyka żółciowego w grupie z martwiczym OZTstwierdzono u 87, 5%

chorych, natomiast w grupie chorych zlekką postacią OZTu 82,6% chorych.

U 18 chorych z dodatnimi posiewami z dróg żółciowych i zpęcherzyka żół­

ciowego odnotowano największąlicz­ bę powikłań ogólnych, miejscowychi zgonów. Infekcja żółci ma istotny wpływ na wystąpieniepowikłańwana­ lizowanym przez nas materiale. In­ fekcja jednego z miejsc (pęcherzyka lub dróg żółciowych) usposabia do rozwoju powikłańinfekcyjnychw prze­

biegu OZT. Wczesna endoskopowa sfinkterotomia i laparoskopowa cho- lecystektomia może poprawiać prze­ biegżółciowego OZT.

Infectious complications in the course ofacute pancreatitis (AP) de­

terioratethe outcome of the disease.

One of thepotential routesof bacteria translocation are bile ducts and gall­ bladder. The question weather con­ tamination ofthe bileductsand gall­ bladder influence the course ofAP was adressed. 31 patients with biliary AP were included in the study. The bile from main bile duct (MBD) was ob­ tained in the first day afteradmission during endoscopic retrograde cholan­ giopancreatography and from gallblad­ der in the second day during laparo­ scopic cholecystectomy. Bile from MBD was infected in 68%, and from gallbladder in 78% of patients. The most frequent pathogens from MBD andgallbladder were E. coli, Klebsiella, Staphylococcus and Enterococcus.

The bilewas infected in87.5% patiens with severe APand 82. 6% with mildAP.

Morbidity and mortality was highest among patients with positive culture form MBD and gallbladder. In our ma­ terial the course and the outcome of the biliary AP was influenced by bile infection. Even the contamination of bile onlyfrom one ofthe studied speci­

mens (MBD or gallbladder) predis­

posed to infectious complications.

Early endoscopic sphincterotomy and laparoscopiccholecystectomymay im­

prove course andoutcome of biliaryAP.

Adres do korespondencji:

Dr Jakub Zasada

II Katedra Chirurgii UJ CM, 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21 Tel.: +48 12 424 82 00

Fax.: +48 12 421 34 56 www. czerwonachirurgia. pl e-mail: j_zasada@interia. pl

Drogi żółciowe, obok krążenia wrotne- go i naczyń chłonnych, uznawane są za potencjalne źródło szerzenia się infekcji do miąższu trzustki w przebiegu ostrego zapa­

lenia trzustki (OZT) [3, 7, 10].

W świetle publikowanych danych, w przypadku kamicy przewodowej, jałowa żółć

jest raczej wyjątkiem niż regułą. Uważa się, że około 80% chorych z kamicą przewodo­

wą ma skolonizowaną bakteriami żółć (bac- teriobilia) bez klinicznych objawów zapale­

nia dróg żółciowych [8].

Niewiele jest opracowań dotyczących rodzaju infekcji żółci u chorych z kamicą

żółciową i współistniejącym OZT. W ostat­

nich latach dane na ten temat opublikował Boudewijn de Waele i wsp., przy czym żółć do badania bakteriologicznego pobierał on podczas cholecystektomii wykonywanej średnio dwa tygodnie po przyjęciu chorych do leczenia OZT [5].

WII Katedrze Chirurgii UJ CM, u wszyst­

kich chorych z żółciopochodnym OZT, wy­

konywana jest wczesna endoskopowa sfink- terotomia (ES) i laparoskopowa cholecy- stektomia, w czasie których pobierana jest żółć do badania bakteriologicznego, tak z głównej drogi żółciowej, jak i z pęcherzyka żółciowego.

Cel pracy

Celem pracy było określenie odsetka zainfekowanej żółci z dróg żółciowych i pę­

cherzyka żółciowego u chorych z żółciopo­

chodnym OZT oraz występujących w niej patogenów.

Materiał imetoda

Przedmiotem analizy była grupa 31 chorychna ostre żólciopochodne zapalenie trzustki, u których pobierano żółć tak z dróg żółciowych, jak i z pęcherzyka żółciowe­

go (tabela I).

W czasie endoskopowej wstecznej cholangiopan- kreatografii(EWCP), pobierana była żółć z drógżółcio­ wych, a w trakcie laparoskopowej cholecystectomii żółć z pęcherzyka żółciowego. Czasodprzyjęcia do Kliniki do pobrania żółci z drógżółciowych wynosił średnio18 godzin, a z pęcherzykażółciowego38 godzin.Bezpo­ średniopo pobraniu, żółć przesyłana byłana podłożu hodowlanym Bact-Alertlub podłożu transportowym do badania bakteriologicznego do Pracowni Bakteriologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie (kier, dr n. biol.

Jolanta Kędzierska).

Wyniki

1. Ogólna charakterystykazakażeń żółci

Porównanie w badanej grupie chorych parametrów morfologicznych i biochemicz­

nych z uwzględnieniem stanu bakteriologicz­

nego żółci (jałowa, zainfekowana) nie wy­

kazało istotnych różnic. Jedynie stężenia enzymów wątrobowych: transaminazy aspa- raginianowej (AST) i transaminazy alanino- wej (ALT), były wyższe w grupie osób z za­

infekowaną żółcią (tabela II).

U 31 chorych uzyskano żółć zarówno z dróg żółciowych, jak i z pęcherzyka żółcio­

wego (tabela III). Wśród badanych było 10 osób (32%) z jałowymi posiewami z dróg żółciowych i 7 osób (23%) z jałowymi po­

siewami z pęcherzyka żółciowego. Zainfe- kowanążółć stwierdzono odpowiednio u 21 chorych (68%) w obrębie dróg żółciowych i u 24 chorych (78%) w pęcherzyku. 50% bak­

terii zarówno w przypadku posiewów z dróg żółciowych, jak i z pęcherzyka żółciowego stanowiła flora Gram ujemna. Wśród niej do­

minującymi bakteriami były E. coli, których odsetek wynosił 17, 7% w drogach żółcio­

wych i 11, 5% w pęcherzyku żółciowym oraz Klebsiella odpowiednio 11, 7% i 11, 5%. Mniej licznymi bakteriami izolowanymi z dróg żół­

ciowych i pęcherzyka żółciowego okazały się Enterobacter sp. (odpowiednio 8, 8% i 7, 7%), oraz Xantomonas maltophilia, Haf- nia alvei, Pseudomonas aeruginosa, Acine- tobacteri Proteus mirabilis, które stwierdzo­

no w pojedynczych posiewach. Bakterie

Tabela I

Charakterystykabadanej grupy chorych.

Characteristics of thepatients.

lekkie OZT ciężkie OZT ogółem

liczba chorych średnia wieku

[lala] liczba chorych średniawieku

[lata] liczba chorych średniawieku [lata]

kobiety 17 58, 3 7 61, 7 24 56,8

mężczyźni 6 61, 5 1 67 7 65

ogółem 23 57, 3 8 62,4 31 58,6

Tabela II

Porównanie parametrów morfologicznych i biochemicznychw grupie chorych z jałową i zainfekowanążółcią.

Comparison of bloodcellcount andbiochemical parameters in patients with infected andsterilebile.

Chorzy z jałowymi posiewami ' Chorzy z zainfekowanążółcią

Leukocyty[x1000/ml]

X

12,7

SD

4, 9

X

11.7

SD

5,6 0, 5974

Erytrocyty [x1mln/ml] 4,3 0,7 4, 2 0,6 0,6680

Hemoglobina[g/dl] 13,0 1, 7 12,9 2, 1 0, 9037

Hematokryt[%] 39,2 5,0 38,1 5,2 0,4950

Płytkikrwi[*1000/ml] 214,0 53, 0 211, 4 69, 5 0,9017

Albumina[g/l] 35,6 3,9 35, 1 6, 4 0,7962

AST [U/l] 148, 5 138, 6 250,1 305,5 0,2695

ALT [U/l] 194, 1 141, 2 290,1 284,2 0,2647

Amylaza [U/l] 1412, 8 948,0 1998, 2 2128, 8 0,3584

Białko całkowite [g/l] 60, 6 4, 9 61,6 9, 5 0,7351

Bilirubina [pmol/l] 41, 0 40,0 44,1 35,8 0,8150

Fosfatazaalkaliczna [U/l] 324, 1 100, 3 394,8 274,8 0,3886

GGTP [U/l] 244, 9 126, 2 331,9 309, 6 0,4173

Glukoza [mmol/l] 6,8 3,3 7,3 3,2 0,6213

Kreatynina [pmol/l] 77, 3 27,6 84,7 39,1 0,5596

Mocznik [mmol/l] 8,8 8,9 5,7 2,7 0,3223

Wapń[mmol/l] 2, 1 0, 1 2, 1 0, 2 0, 5509

Gram dodatnie i Gram ujemne występowa­

ły w takim samym odsetku w drogach żół­

ciowych i pęcherzyku żółciowym. Stanowiły odpowiednio 32% badanych flory bakteryj­

nej dróg żółciowych i 31% flory pęcherzyka żółciowego. Najczęściej wykrywanymi Gram dodatnimi patogenami okazały się szczepy Staphylococcus i Enterococcus. Wśród pa­

togenów izolowanych z dróg żółciowych sta­

nowiły one odpowiednio 14, 7% i 11, 8%, a wśród bakterii izolowanych z pęcherzyka żółciowego jednakowo po 11, 5%. Ponadto izolowano inne nieliczne Gram dodatnie bakterie, takie jak Streptococci, Bifidobac­

terium, Corynebacterium, które stanowiły 3- 7% patogenów (tabela III).

U 3 chorych w żółci z pęcherzyka żół­

ciowego i u 2 chorych z żółci z dróg żółcio­

wych wyizolowano grzyby rodzaju Candida.

Stanowiły one 12% izolowanej flory pęche­

rzyka i 6% dróg żółciowych (tabela III).

2. OZT martwicze vs. obrzękowe W badanej grupie 31 chorych znalazło się 8 osób z ciężką i 23 z lekką postacią OZT. Obecność bakterii w żółci zarówno z dróg żółciowych, jak i z pęcherzyka żółcio­

wego w grupie z martwiczym OZT stwier­

dzono u 7 z 8 (87, 5%) chorych, natomiast w grupie chorych z lekką postacią OZT kon- taminacja żółci wystąpiła u 19 z 23 (82, 6%)

chorych. W obu grupach największy odse­

tek stanowiły bakterie Gram ujemne: 59%

w grupie chorych z ciężką postacią OZT i 53% wśród leczonych z lekką postacią OZT.

Bakterie Gram dodatnie stanowiły 23% w grupie chorych z ciężkim OZT, podczas gdy w postaci lekkiej 38%. Największy odsetek wśród chorych z postacią ciężką stanowiły kolejno Gram ujemne bakterie: Enterobac­

ter sp. (18%), E. coli, Klebsiella (po 12%).

Niewielki odsetek Gram dodatnich ziaren- kowców stanowiły po ok. 6% Enterococcus sp. i Staphylococcus sp. W lekkiej postaci OZT dominowały podobne szczepy Gram ujemne: E. coli (19%) i Klebsiella (12%).

Natomiast w większym odsetku odnotowa­

no bakterie Gram dodatnie: Staphylococcus sp. (17%) i Enterococcus (14%). Nieznacz­

nie większy odsetek infekcji grzybiczych zanotowano wśród chorych z martwiczym OZT w porównaniu do klinicznie lekkich po­

staci choroby (12 vs. 7%) (tabela IV).

3. Jałowevs. zakażone

W zależności od współwystępowania infekcji w drogach żółciowych i pęcherzyku żółciowym chorych przydzielono do jednej z czterech grup.

W grupie I znalazło się 5 chorych, u któ­

rych zarówno w pęcherzyku żółciowym, jak i w drogach żółciowych posiewy bakteriolo-

Tabela III

Mikroorganizmy wyizolowanezżółciz dróg żółciowych i pęcherzykażółciowego.

Bacterial bileflora isolated fromthe main bile ducts and fromthegallbladder.

drogi żółciowe pęcherzyk żółciowy

I n % n %

Liczbachorych 31 100,0 31 100, 0

Chorzy z jałowymi posiewami 10 32, 3 7 22,6

Chorzy zdodatnimi posiewami 21 67, 7 24 77,4

E. coli 6 17,7 3 11,5

Klebsiella 4 11,8 3 11,5

Enterobacter sp. 3 8, 8 2 7,7

Xanthomonas maltophilia 0 0,0 1 3,9

Hafnia alvei 2 5,9 2 7, 7

Pseudomonas aeruginosa 1 2, 9 0 0,00

Acinetobacter 1 2, 9 1 3,9

Proteus mirabilis 0 0, 0 1 3,9

50, 0 50, 0

Bakterie gramdodatnie:

Staphylococcussp. 5 14,7 3 11,5

Enterococcus sp. 4 11,8 3 11,5

Streptococcus sp. 1 2, 9 2 7, 7

Bifidobacterium 0 0, 0 0 0,0

Corynebacterium 1 2, 9 0 0,0

32,4 30, 8

Flora jamy ustnej 2 5, 9 2 7, 7

Grzyby: Candida 2 5,9 3 11,5

Razemwyizolowanych patogenów: 34 100 26 100

giczne były ujemne. Jedna osoba z tej gru­

py rozwinęła ciężką martwiczą postać OZT i zmarła w wyniku niewydolności wielona- rządowej (tabela V). II grupę stanowili cho­

rzy, u których posiewy z dróg żółciowych były dodatnie przy jałowych hodowlach z pęche­

rzyka żółciowego. Jedna osoba spośród tej grupy miała martwicze OZT i powikłanie w postaci ślepoty lewego oka (tzw. objaw Purt- schego), pozostałe zaś (2 chorych) obrzę­

kową postać schorzenia z tym, że u jednej doszło do zapalenia płuc w przebiegu ho­

spitalizacji (tabela V). Do III grupy przydzie­

lono chorych, u których żółć w drogach żół­

ciowych była jałowa, natomiast stwierdzo­

no kontaminację bakteryjną w pęcherzyku żółciowym. W tej grupie znalazło się 5 osób:

3 z postacią obrzękową i 2 z martwiczą po­

stacią OZT. W III grupie odnotowano powi­

kłania u 3 chorych, w tym jedno ogólnoustro- jowe - zespól niewydolności wielonarządo- wej i dwa miejscowe: pseudocystę trzustki i kolekcję płynu w loży po usuniętym metodą laparoskopową pęcherzyku żółciowym. W grupach II i III nie odnotowano zgonów (ta­

bela V).

Do IV, najliczniejszej grupy, przydzielo­

nych zostało 18 chorych z dodatnimi posie­

wami zarówno z dróg żółciowych, jak i z pę­

cherzyka żółciowego. Spośród tych osób 14 miało lekką postać OZT, a 4 ciężką. Powi­

kłania w tej grupie wystąpiły u 7 chorych, a zgon odnotowano u 2 osób (tablela V).

Wśród powikłań stwierdzono: niewydolność wielonarządową(2 chorych), niewydolność

oddechową (2 chorych), niewydolność krą­

żenia (1 chory) oraz powikłania miejscowe, takie jak niedrożność jelit, zapalenie płuc z wysiękiem opłucnowym wymagającym punkcji. W obrębie tej grupy dokonano rów­

nież porównania bakterii hodowanych z po­

siewów z dróg żółciowych i z pęcherzyka żółciowego u tego samego chorego. U 11 z 18 chorych (61 %) obok innych bakterii przy­

najmniej jeden rodzaj występował jednocze­

śnie w drogach żółciowych i pęcherzyku żółciowym (grupa IV A, tabela VI). Najczę­

ściej jako koegzystująca w drogach żółcio­

wych i pęcherzyku żółciowym występowała E. coli (4/11 chorych) następnie Enterococ­

cus (3/11), Staphylococcus i Hafnia alvei (2/

11). U jednego chorego wyhodowano Ente­

robacter i Klebsiella. Wśród tej grupy powi­

kłania wystąpiły u 5 z 11 osób, a w grupie drugiej nieznacznie rzadziej - u 2 z 7 cho­

rych (tabela VI).

W kolejnym etapie przeanalizowano wyniki posiewu niezależnie od ciężkości schorzenia. Pierwszą grupę stanowili cho­

rzy, u których żółć była jałowa zarówno w drogach żółciowych, jak i w pęcherzyku (5 chorych tj. 16%), a drugą chorzy, u których stwierdzono dodatnie posiewy przynajmniej z jednego miejsca (pęcherzyk lub drogi żółciowe) oraz chorzy, u których posiewy były dodatnie z obu tych miejsc jednocze­

śnie (26 tj. 84%) (tabela VII, gr. II, III i IV w tabelach V i VI).

W grupie z zainfekowaną żółcią odse­

tek kobiet i mężczyzn był zbliżony (odpo­

wiednio: 77% vs. 75%). Nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami odnośnie wieku odpowiednio 54 vs. 60 lat (tabela VII).

W grupie „jałowej” żółci 1 z 5 chorych (20%) miał ciężką postać OZT. U pozosta­

łych chorych z martwiczą postacią choroby [7/26 (27%)] stwierdzono zainfekowaną żółć. Nie znaleziono statystycznie znamien­

nych różnic pomiędzy wartościami w skali APACHE II i w kryteriach Ransona przy przy­

jęciu pomiędzy analizowanymi grupami (ja­

łowe vs. zakażone odpowiednio: APACHE II - 6, 4 vs. 6, 4, Ranson - 2, 6 vs. 2, 5).

Duże różnice pomiędzy grupami wystą­

piły w przypadku odnotowanych w przebie­

gu choroby powikłań. W grupie chorych z jałowymi posiewami wystąpiły one tylko u jednego leczonego. Był to chory z ciężkim OZT, z martwicą obejmującą ok. 50% na­

rządu w tomografii komputerowej, kilkakrot­

nie operowany. Chory ten zmarł w 27 dobie z powodu niewydolności wielonarządowej.

W grupie chorych z zainfekowaną żół­

cią powikłania wystąpiły u 11 spośród 26 leczonych, co stanowi 42, 3% (tabela VII i tabela VIII). Były to: zespół niedomogi wie­

lonarządowej u 3 chorych (27, 3%), niewy­

dolność oddechowa u 2 leczonych (18, 2%) i niewydolność krążenia u 1 chorego (9, 1%).

U kolejnych 2 leczonych stwierdzono zapa­

lenie płuc z wysiękiem w jamie opłucnej (18, 2%), a u jednego pseudocystę trzustki (9, 1%).

U kolejnych 2 chorych (18, 8%) wystąpi­

ły powikłania infekcyjne po laparoskopowej cholecystektomii związane z techniką zabie­

gu (płyn w loży po pęcherzyku ze wzrostem temperatury oraz ropienie rany w pępku).

Powikłania przedstawiono w tabeli VIII.

Omówienie wyników

Najczęściej izolowanymi bakteriami z dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego okazały się być: E. coli, Klebsiella sp., Sta­

phylococcus sp. i Enterococcus sp. Wyniki te są porównywalne z danymi z literatury [5, 8].

Bakterie te stanowiązazwyczaj normal­

ną florę kolonizującą przewód pokarmowy, drogi oddechowe i skórę i są patogenami oportunistycznymi. Poza infekcją dróg żół­

ciowych, są najczęściej odpowiedzialne za zakażenia (szpitalne i pozaszpitalne), takie jak zapalenie dróg moczowych, oddecho­

wych, przewodu pokarmowego, infekcje tka­

nek miękkich, tworzenie ropni, zapalenie otrzewnej i posocznicę (tabela IX).

Wywoływaniu infekcji przez wymienio­

ne bakterie sprzyja ich zdolność do produk­

cji endotoksyn, egzotoksyn, wydzielanie en­

zymów litycznych, czy posiadanie na swo­

jej powierzchni odpowiednich cząstek i re­

ceptorów przylegania do komórek i tkanek.

Ponadto bakterie jelitowe wykształciły sze­

reg mechanizmów ochronnych na przeciw- bakteryjne (głównie detergencyjne) działa­

nie żółci, w tym przede wszystkim kwasów żółciowych. Jak stwierdza Gunn, w odpo­

wiedzi na pojawiające się w otoczeniu kwa­

sy żółciowe bakterie jelitowe syntetyzują i wbudowują w swoje błony komórkowe biał­

kowe pompy „wyrzucające" cząsteczki kwa­

sów żółciowych na zewnątrz komórki, za­

nim te spowodują uszkodzenie struktur w jej wnętrzu. Do tych mechanizmów należy

ciężkie OZT lekkieOZT

n % n %

Ogółem 8 100 23 100

Chorzy z jałowymi posiewami 1 12,5 4 17,4

Chorzy z dodatnimi posiewami 7 87,5 19 82,6

Bakterie gram ujemne:

E.coli 2 11,8 8 19,1

Klebsiella 2 11,8 5 11,9

Enterobacter sp. 3 17,7 2 4,8

Xanthomonas maltophilia 1 5,9 0 0,0

Hafnia alvei 0 0,00 4 9,5

Pseudomonas aeruginosa 0 0,00 2 4,8

Acinetobacter 1 5, 9 1 2,5

Proteus mirabilis 1 5, 9 0 0,0

58, 8 52,4

Bakterie gram dodatnie:

Enterococcus sp. 1 5,9 6 14,3

Staphylococcus sp. 1 5,9 7 16,7

Streptococcus sp. 1 5,9 2 4, 8

Bifidobacterium 0 0,00 1 2, 4

Corynebacterium 1 5, 9 0 0,0

23, 5 38, 1

Flora jamy ustnej 1 5,9 1 2, 4

Grzyby:

Candida 2 11,8 3 7, 1

Razem wyizolowanychpatogenów: 17 100, 0 42 100, 0

Tabela IV

Mikroorganizmy wyizolowane zżółci uchorychna lekkie i ciężkie ostrezapalenietrzustki.

Microbes isolatedfrom bile in patients with biliaryacute pancreatitis according to severity of the disease.

grupa

posiew

n lekkie

OZT

ciężkie OZT

powikłania

Zgon

drogi żółciowe : pęcherzyk żółciowy n %

I jałowy ; jałowy 5 4 1 1 20% 1

II dodatni ‘ jałowy 3 2 1 2 67% 0

III jałowy dodatni 5 3 2 3 60% 0

IV dodatni , dodatni 18 14 4 7 39% 2

TabelaV

Charakterystyka grup chorych z uwzględnieniem lokalizacji infekcji żółci.

Characteristic ofgroupsof patients according to localization ofcontaminated bile.

grupa IV n lekkieOZT ciężkie OZT zgon

powikłania !

n %

IVA 11 9 2 1 5 46%

IVB 7 5 2 1 2 29%

jałowe zainfekowane

n(%) 5(16, 1%) 26 (82,9%)

wiek (lata) 53,8 59,6

kobiety /mężczyźni 75% / 25% 76,9% / 23, 1%

martwicze 1 /5 (20%) 7 / 26(27%)

APACHE II 6, 4 6,4

Ranson 2,6 2, 5

czashospitalizacji (dni) 19 19,9

zgonyn(%) 1/5 (20%) 2/26(7,7%)

powikłania n(%) 1/5 (20%) 12/26(42, 3%)

Tabela VI

Charakterystykagrupy chorych z zainfekowaną żółcią pęcherzyka i dróg żółciowych(tabela V).IV A -grupa, w której w pęcherzyku i drogachżółciowychwystąpiły tesame bakterie. IV B - grupa, w której flora pęcherzyka i dróg żółciowych różniłasięodsiebie.

Characteristic ofpatients withinfected bile from bileduct and gallbladder (table V). Group IVA - the samebacteria ingallbladderand in the bile duct. Group IV B - different bacteria.

Tabela VII

Charakterystyka badanejgrupychorych z uwzglę­ dnieniem infekcji żółci.

Comparison oftwo groupsof patients with infected and sterile bile.

TabelaVIII

Powikłania u chorych z dodatnimi posiewamiz dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego (MOF - niewydolność wielonarządowa).

Complications in thegroup of patients withinfectedbile from bile ductand gallbladder.

Tabela IX

Bakterienajczęściej izolowanew badanej grupie chorych i rodzaj wywoływanych przez nie zakażeń.

Pathogens most frequently isolated in the study groupandrelatedinfections.

E. coli zakażenia układu moczowego posocznica

wstrząs endotoksyczny szpitalne zapalenie płuc zakażenia ran

zakażenia przewodu pokarmowego zapalenie drógżółciowych

Klebsiella zapalenie płuc (szpitalne i pozaszpitalne) zakażenia układu moczowego posocznica

zakażeniaran

zapaleniadrógżółciowych Staphylococcus

sp.

zapaleniemieszkówwłosowych(folliculitis) szpitalne zapaleniepłuc

bakteriemia zapalenie wsierdzia

zapalenie opon mózgowo -rdzeniowych zapaleniekości i szpiku (osteomyelitis)

ropnie narządowe: płuc, wątroby, nerek,mózgu, piersi u kobietkarmiących schorzenia wywoływaneprzez toksynygronkowca

zatruciapokarmowe (enterotoksyny) zapaleniadrógżółciowych Enterococcus sp. zakażeniadróg moczowych

zapalenie gruczołu krokowego zapalenie wsierdzia

bakteriemia(cewnikowanielubinwazyjne zabiegi na drogach moczowych) zapalenieopon mózgowo - rdzeniowych

zakażenia w obrębiemiednicy malej

zakażenia w obrębie jamy brzusznej: zapaleniedróg żółciowych, otrzewnej

zakażenia skóryi tkanek miękkich: zakażenia ranchirurgicznych, oparzeniowych, stopy cukrzycowej

zakażeniakości i stawów (rzadko) zapaleniepłuc (rzadko)

zapalenie błony śluzowejmacicy (rzadko)

również posiadanie przez bakterie Gram ujemne antygenu-O, lipopolisacharydu, któ­

rego brak lub upośledzenie funkcji, powo­

duje zmniejszoną odporność na detergen- cyjne działanie żółci [6].

Według niektórych autorów sama zain­

fekowana żółć może być czynnikiem inicju­

jącym ostre martwicze zapalenie trzustki, szczególnie gdy ciśnienie w świetle prze­

wodów trzustkowych jest podwyższone [1, 2, 4, 11].

Przyczyną wzrostu ciśnienia w drogach trzustkowych może być ich ucisk przez za­

palnie zmieniony miąższ trzustki. Interesu­

jące, iż leukocyty infiltrujące miąższ zapal­

nie zmienionego gruczołu upośledzają „kli- rens" drobnoustrojów z samego miąższu zmienionej zapalnie trzustki [1, 2].

Według Boudewijn de Waele'a, w ma­

teriale obejmującym blisko 200 chorych, od­

rodzaj powikłania n %

MOF 3 27, 3

niewydolność oddechowa 2 18,2

niewydolność krążenia 1 9, 1

cysta trzustki 1 9,1

zapalenie płuc 2 18,2

drobnepowikłania infekcyjne 2 18,2

Razem 11 100,0

setek chorych z zakażoną żółcią z dróg żół­

ciowych w przebiegu żółciopochodnego OZT w 12-14 dniu od początku choroby wynosił około 50% [5].

W naszym materiale, obejmującym gru­

pę 31 chorych, odsetek ten w 2 pierwszych dniach leczenia był wyższy i wśród chorych z klinicznie lekką postacią choroby wynosił 83%, a u chorych na klinicznie ciężkie OZT wyniósł 88%. Podkreślenia wymaga fakt, iż pośród tych chorych nie było osób z klinicz­

nymi objawami zapalenia dróg żółciowych (triada Charcota). Infekcja żółci miała istot­

ny wpływ na wystąpienie powikłań w anali­

zowanym przez nas materiale. I tak wśród chorych z jałowymi posiewami bakteriolo­

gicznymi w żółci wystąpiły one tylko u 1 na 5 leczonych, przy czym był to wspomniany chory z ciężkim OZT i powikłaniem o cha­

rakterze niewydolności wielonarządowej.

Natomiast w grupie chorych z zainfekowa­

ną żółcią (infekcja przynajmniej w jednym posiewie) odsetek ten był ponad dwukrot­

nie wyższy i wynosił 42, 3% i obejmował tak powikłania systemowe (56%), jak i miejsco­

we (44%). Godne odnotowania jest również to, iż u 61% chorych z zainfekowaną jed­

nocześnie żółcią pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych (gr. IV, tabela VI i VI) wy­

stępuje ten sam szczep bakterii, a wśród najczęstszych jest E. coli. Ponadto z anali­

zy odnotowywanych powikłań, można wy­

sunąć wniosek, że już infekcja jednego z miejsc (pęcherzyka lub dróg żółciowych) usposabia do rozwoju powikłań infekcyjnych w przebiegu OZT (tabela V).

W świetle tych danych, obok stosowa­

nego przez nas wczesnego leczenia przy­

czyny OZT (tj. wykonywanej do 48 godzin endoskopowej papillotomii i laparoskopo­

wej cholecystektomii), czyli usprawniania odpływu zakażonej żółci i usunięcia ogni­

ska infekcji, jakim jest pęcherzyk żółciowy) godne rozważenia jest profilaktyczne włą­

czenie wydzielanego z żółcią antybiotyku o szerokim spektrum działania. Wymierną ko­

rzyścią takiego postępowania byłaby moż­

liwość wczesnego działania przeciwko za­

równo Gram-ujemnym pałeczkom, jak i Gram-dodatnim ziarenkowcom i zapobie­

gnięcie ewentualnemu wystąpieniu powi­

kłań. Podobne stanowisko prezentuje de Weale [5].

Istotnym spostrzeżeniem jest, że u oko­

ło 10-13% chorych z zainfekowaną żółcią wyizolowano bakterie Gram-dodatnie, a grzyby obecne były u 12% na ciężkie kli­

nicznie OZT i w 7% na klinicznie lekką po­

stać schorzenia. Luitein i wsp. w prospek­

tywnych badaniach wykazali, że infekcja Gram-ujemnymi bakteriami martwicy trzust­

kowej związana jest z większą śmiertelno­

ścią w porównaniu do infekcji bakteriami Gram-dodatnimi [9, 10].

Dyskusyjne pozostaje natomiast wcze­

sne, rutynowe leczenie przeciwgrzybiczne w żółciopochodnym OZT. Nie bez znacze­

nia jest bowiem ilość izolowanych szcze­

pów Candida (7-12%).

Obecnie najczęściej zalecanymi antybio­

tykami w leczeniu infekcji dróg żółciowych są: penicylina z inhibitorem (np. amoksycy- lina z klawulanianem, piperacylina z tazo- baktamem), piperacylina w połączeniu z ami- noglikozydem, piperacylina z cefoperazo- nem, ceftriakson z cefoperazonem lub cefo- taksym z aminoglikozydem. Jednakże Le­

ong i wsp. wykazali, że po dożylnym poda­

niu antybiotyku w zapaleniu dróg żółciowych, większość antybiotyków osiągała w żółci, a więc w miejscu toczącej się infekcji, mini­

malne lub nieoznaczalne stężenia w porów­

naniu ze stężeniem w surowicy. Wyjątkiem była ciprofloksacyna osiągająca w żółci 20%

stężenia mierzonego w surowicy. Ten sam autor podaję, że w badaniach in vitro naj­

większą skutecznością przeciwko florze izo­

lowanej z dróg żółciowych cechowały się imipemem i ciprofloksacyna [8].

Czy rutynowe podawanie antybiotyku przyniosłoby wymierne korzyści w zmniej­

szeniu liczby powikłań - to problem wyma­

gający dalszych badań klinicznych.

Piśmiennictwo

1. Arendt T.: Bile-induced acute pancreatitis in cats.

Rolesofbile, bacteria andpancreatic duct pressure.

Dig. Dis. Sci.1993, 38, 39.

2. Arendt T., Nizze H., Monig H. et al.: Biliarypancre­ atic reflux-inducedacutepancreatitis-myth or possi­ bility? Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999,11,329.

3. Arendt I, Nizze H., StuberE.: Infected bile - in­

ducedacutepancreatitis in rabbits. The role ofbac­ teria. Int. J.Pancreatol. 1998, 24, 111.

4. ArmstrongC.P.,Taylor T. V., Torrance H.B.: Effects of bile, infection and pressureon pancreaticduct

integrity.Br. J.Surg. 1985,72, 792.

5. De Waele B., Van Nieuwenhove Y., LauwersS. et al.: Biliary tract infection in patients with acute bil­

iarypancreatitis. Surg. Infect. (Larchmt) 2003, 4, 241.

6. Gunn J.S.: Mechanismofbacterial resistance and responceto bile.Microbes. Inf. 2000,2, 907.

7. Hancke E., MarkleinG.: Bacterial contamination of thepancreas with intestinal germs:a cause of acute suppurative pancreatitis? In:Acute PancreatitisEd.

by H. G. Beger, andM. Buehler. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1987, 87.

8. Leung J.W.,Ling T. K.,Chan R.C.et al.: Antibiot­

ics, biliary sepsis, and bile duct stones.Gastrointest.

Endosc. 1994, 40, 716.

9. Runkel N.S., Rodriguez L. F., Moody F. G.: Mecha­ nisms of sepsis inacute pancreatitis in opossums.

Am. J.Surg. 1995, 169,227.

10. SchmidtS., UhlW., FriessH. et al.: Therole of infectioninacutepancreatitis. Gut 1999, 45, 311.

11. White!, MaggeeD.: Perfusion of the dog pancreas with bile without production of pancreatitis.Ann.

Surg. 1960, 151, 245.