Agnieszka OKRASKA-BYLICA Wiesława PIWOWARSKA Andrzej PARADOWSKI Grzegorz GAJOS Andrzej GACKOWSKI Jerzy MATYSEK
Obraz kliniczny choroby niedokrwiennej serca u kobiet
Characteristics of coronary artery disease in women
Klinika Choroby Wieńcowej
Instytutu Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
w Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Krakowie Kierownik Kliniki:
Prof, dr hab. med. W/es/awa Piwowarska
Dodatkowe słowa kluczowe:
choroba niedokrwienna serca kobiety
Additional key words:
coronary artery disease women
Adres do korespondencji:
Dr Agnieszka Okraska-Bylica Klinika Choroby Wieńcowej Instytut Kardiologii CM UJ 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 80 Tel./Fax: (+12)633 67 44
e-mail: agnieszkaokraska@interia.pl
Przebieg kliniczny choroby wieńco
wej u kobiet i mężczyzn jest odmien
ny. Podkreślana jest późniejszą zapa
dalność na chorobę niedokrwienną serca kobiet w stosunku do mężczyzn, występowanie mniej typowych obja
wów klinicznych, mniejsza swoistość diagnostycznych badań nieinwazyj
nych a także większą liczba powikłań i wyższą śmiertelność podczas zabie
gów rewaskularyzacji chirurgicznej i inwazyjnej. Celem pracy była retro
spektywna analiza obrazu klinicznego, diagnostyki i leczenia kobiet z choro
bą wieńcową hospitalizowanych w Kli
nice Choroby Wieńcowej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskie
go w Krakowie w latach 1991 -1999. Ba
daniem objęto łącznie 929 chorych w wieku 31-95 lat, średnio 56,95±10,02 lat. Przeprowadzono także analizę przydatności klinicznej testów diagno
stycznych u kobiet z chorobą wieńco
wą: elektrokardiograficznej próby wy
siłkowej, scyntygrafii wysiłkowej i echokardiograficznej próby z dobuta- miną Największą czułością charakte
ryzowała się scyntygrafia wysiłkowa (92,9%) w porównaniu z próbą wysił
kową (80,6%) i echokardiograficzną próbą z dobutaminą (76,9%). Najwięk
szą swoistością cechowała się echo
kardiograficzna próba z dobutaminą (66,7%) względem scyntygrafii wysiłko
wej (34,7%) oraz próby wysiłkowej (25,9%).
W Klinice Choroby Wieńcowej w Krakowie w latach 1991-1999 kobiety z chorobą wieńcową stanowiły 19,4%
wszystkich hospitalizowanych. Spo
śród chorych zakwalifikowanych do koronarografii było 18,2% kobiet, zaś wśród chorych, u których wykonano koronaroplastykę, było 17,8°/o kobiet.
Jednocześnie w analizowanym okre
sie obserwowano 3,5-krotny wzrost bezwzględnej liczby kobiet hospitali
zowanych w Klinice Choroby Wieńco
wej CM UJ w Krakowie z rozpoznaniem choroby wieńcowej, 7,5-krotny wzrost liczby kobiet zakwalifikowanych do diagnostyki inwazyjnej tętnic wieńco
wych i 10,5-krotny wzrost ilości kobiet poddawanych zabiegom rewaskulary
zacji. Na podstawie wykonanych ba
dań diagnostycznych 650 badanych kobiet (69,9%) zostało zakwalifikowa-
Clinical picture of coronary artery disease is different in men and women.
Later incidence of coronary disease in women than in men, presence of less typical symptoms, lower specificity of non invasive diagnostic tests as well as higher mortality during percutane
ous or surgical revascularization are underlined. Aim of the study was to examine clinical variables, diagnostic and treatment methods in women with coronary disease on the basis of ret
rospective analysis of patients hospi
talized in the Department of Coronary Artery Disease of the Jagiellonian Uni
versity Medical School in Cracow be
tween 1991 and 1999. 929 patients aged 31-95 years mean 56.95±10.02 years were enrolled in the study. Clini
cal usefulness in women with coronary disease of diagnostic tests: electro
cardiographic exercise test, exercise thalium-201 scintigraphy and stress echo-cardiography with dobutamine were analyzed. The highest sensitivity was found in exercise scintigraphy (92.9%) compared to ECG exercise test (80.6%) and stress echocardiography with dobutamine (76.9%). The highest specificity characterized stress echo
cardiography with dobutamine (76.9%) versus exercise scintigraphy (34,7%) and ECG exercise test (25.9%). Be
tween 1991 and 1999 women with coronary artery disease consisted 19.4% of all patients hospitalized in the Department of Coronary Artery Dis
ease in Cracow. Among pa-tients in
vestigated with coronary angiography there were 18.2% of women. Among percutaneously revascularized pa
tients women constituted 17.8%. In the analyzed period 3.5-fold increase of the number of women with CAD hospital
ized in the Department of Coronary Ar
tery Disease in Cracow, 7.5-fold in
crease of the number of women inves
tigated with coronary angiography and 10.5-fold increase of the number of percutaneously or surgically reva
scularized women was observed. On the basis of performed diagnostic tests 650 women (69.9%) were treated farmacologically. In 157 patients (16.9%) percutaneous coronary angioplasty was performed, in 118 pa
tients (12.7%) coronary artery bypass
nych do leczenia zachowawczego. U 157 chorych (16,9%) surgery was done. In 4 women (4,3%) heart transplantation wykonano przezskórną koronaroplastykę, u 118 (12,7%) was performed.
przeprowadzono operację pomostowania aortalno-wień- cowego, 4 chore (4,3%) zostały zakwalifikowane do ope
racji transplantacji serca.
Wstęp
Przebieg kliniczny choroby wieńcowej u kobiet i mężczyzn jest odmienny. Kobiety zapadają na chorobę wieńcową średnio o 10 lat później niż mężczyźni [16,21]. Pierw
szym objawem choroby wieńcowej u kobiet znacznie częściej niż u mężczyzn są obja
wy dusznicy bolesnej - wg badań Framin
gham 65% vs 35% [16]. Zawał serca jest pierwsząmanifestacjąchoroby niedokrwien
nej serca (ChNS) u 29% kobiet i u 45%
mężczyzn [16]. U kobiet częściej niż u męż
czyzn występują nieme zawały serca, jak również zawały serca z nietypowymi obja
wami klinicznymi [4,16,24]. Zawał serca u kobiet, prawdopodobnie ze względu na bar
dziej zaawansowany wiek i dużą ilość scho
rzeń towarzyszących, charakteryzuje się gorszym przebiegiem, częstszym występo
waniem powikłań i większą śmiertelnością wewnątrzszpitalną[11,15,18,20].
Występowanie czynników ryzyka miażdżycy u kobiet i mężczyzn jest podob
ne, ale ich znaczenie w rozwoju miażdżycy różni się miedzy płciami. Nadciśnienie tęt
nicze, cukrzyca typu 2, otyłość androidal- na, obniżony poziom HDL-cholesterolu, hi- pertriglicerydemia i podwyższony poziom li
poproteiny (a) są silniejszymi czynnikami ryzyka miażdżycy u kobiet niż u mężczyzn [31,32].
W piśmiennictwie podkreślana jest róż
nica przydatności metod diagnostycznych ChNS u kobiet i mężczyzn. Ze względu na dużą ilość fałszywie dodatnich wyników elektrokardiograficznej próby wysiłkowej u kobiet [30], postuluje się wykonywanie w tej grupie chorych badań o większej czułości i swoistości tzn. echokardiografii obciążenio
wej (w tym echokardiograficznej próby do- butaminowej i echokardiografii wysiłkowej) [10,14,25] lub też scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia serca (zwłaszcza przy użyciu to
mografii emisyjnej pojedynczego fotonu SPECT) [24].
U kobiet rzadziej niż mężczyzn wykony
wana jest diagnostyka inwazyjna tętnic wień
cowych [32,22]. U kobiet (zwłaszcza po menopauzie) częściej niż u mężczyzn wy
stępuje kardiologiczny zespół X - do 50%
kobiet poddawanych koronarografii nie ma istotnych zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych [21]. Kobiety rzadziej niż męż
czyźni kwalifikowane sądo zabiegów rewa- skularyzacji mięśnia serca (metoda przez- skórnej koronaroplastyki PTCA lub pomo
stowania aortalno-wieńcowego CABG) [32].
Ze względu na mniejszy kaliber naczyń wieńcowych u kobiet, bardziej zaawansowa
ny wiek, większą ilość schorzeń towarzy
szących obserwuje się większą liczbę po
wikłań i większą śmiertelność okołozabie- gową [2,8,21,22], choć zarówno skutecz
ność rewaskularyzacji jak i rokowanie odle
głe po PTCA i CABG są podobne u kobiet jak u mężczyzn [8,21,22].
Celem pracy była analiza obrazu klinicz
nego, diagnostyki i leczenia choroby wień
cowej u kobiet oraz przyczyn zgonów pod
czas hospitalizacji. Przeprowadzono retro
spektywną analizę obrazu klinicznego u ko
biet z rozpoznaną chorobą wieńcową ho
spitalizowanych w Klinice Choroby Wieńco
wej Collegium Medicum Uniwersytetu Ja
giellońskiego w Krakowie w latach 1991- 1999.
Materiał i metody
Badaniem objętowszystkie kobiety, hospitalizowa
ne w Klinice Choroby Wieńcowej InstytutuKardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiegowlatach 1991-1999,u któ rych rozpoznano chorobęwieńcową, łącznie 929 cho
rych w wieku 31-95 lat,średnio 56,95±10,02 lat.
U wszystkich badanych analizowano danezanam
nezy z uwzględnieniem czasutrwania choroby wieńco wej iwystępowania czynnikówryzykamiażdżycy,wyniki badań nieinwazyjnych (elektrokardiogram, elektrokardio
graficznapróba wysiłkowa na bieżni,badanie echokar diograficzne, echokardiograficzna próba z dobutaminą, scyntygrafiawysiłkowa serca, 24-godzinnemonitorowa nie EKG) oraz wyniki koronarografii.
Do analizyzaawansowania nadciśnienia tętnicze go przyjęto klasyfikację WHO[9].
Nadwagę i otyłość oceniano w oparciu o wskaźnik masy ciala(BMI).
Do oceny zaawansowaniachoroby wieńcowej (cho robajednego, dwóch lub trzechnaczyń) uwzględniono tętnice ze zwężeniami krytycznymitj. powyżej70% śred nicyświatłanaczynia.
Elektrokardiograficzną próbę wysiłkową wykonywa
nowedług zmodyfikowanegoprotokołuBruce'a na bież
niruchomej (Case 15, Marquette Electronics Inc). 24 godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera wykony
wanoprzy użyciu3-kanałowegorejestratoracyfrowego (model FD-3, Oxford Medical Ltd z oprogramowaniem Medilog Excel 2). Badanie echokardiograficznei echo
kardiograficznąpróbę z dobutaminąwykonywano apa
ratem Acuson128 XP/10c zgłowicą 4MHz. Podczas echokardiograficznejpróby z dobutaminąpodawano dobutaminę w pompieinfuzyjnejw dawce5-40 pg/kg/
min,zwiększając dawkęleku co 3 minuty. Wwypadku nie uzyskania tętnasubmaksymalnego dlawieku przy maksymalnej dawce dobutaminypodawano atropinęw dawkach podzielonych,łącznie maksymalnie2 mg.
Przeprowadzonoanalizę przydatności klinicznej testówdiagnostycznychu kobiet z chorobą wieńcową:
elektrokardiograficznej próby wysiłkowej, scyntygrafii wy siłkowej i echokardiograficznej próby z dobutaminą. Oce nianoczułość, swoistość, wartośćpredyktywną dodat nią orazwartość predyktywnąujemną poszczególnych nieinwazyjnych badańdiagnostycznych ChNS. Jako zloty standard przyjęto wynik koronarografii. Jako istotneprzy
jęto zmiany miażdżycowe zwężające powyżej 50%świa
tła naczynia.
Analizę statystyczną przeprowadzono przy pomo
cypakietu statystycznegoSTATISTICA StatCo. USA z wykorzystaniem testów: t-Studenta,analizy wariancji, testux2,testu sprawdzającego normalnośćrozkładu oraz wieloczynnikowej regresji liniowej.
Wyniki
U większości kobiet (65,9%) rozpozna
no stabilnądusznicę bolesną. Dusznica nie
stabilna występowała u 133 chorych (14,3%). Chorobę małych naczyń rozpozna
no u 97 chorych (10,4%). Postać naczynio- skurczowa choroby wieńcowej występowa
ła u 45 chorych (4,8%). Ostry zawał mię
śnia serca stwierdzono u 25 chorych (3,5%).
Chorobę wieńcowa pod postacią zaburzeń
rytmu rozpoznano u 15 chorych (1,6%).
Okres od początku dolegliwości do ho
spitalizacji w Klinice Choroby Wieńcowej wy
nosił od 1 miesiąca do 35 lat, średnio 7,93 +7,4 lat.
Przed hospitalizacją 465 kobiet (50,1 %) przebyło rozpoznany klinicznie zawał mię
śnia serca, z czego u 196 chorych (43,5%) był to zawał pełnościenny (tabela I). Więk
szość kobiet (80%) przebyła jeden zawał serca. Dwa zawały przebyło 80 chorych (17,2%), zaś trzy zawały 13 chorych (2,8%).
U 81 chorych (8,7%) występowały objawy niewydolności krążenia, z czego u 2 cho
rych (2,4%) rozpoznano klasę I według NYHA, u 26 chorych (31,3%) klasę II, u 41 chorych (49,4%) klasę III i u 14 chorych (16,7%) klasę IV NYHA.
Podczas hospitalizacji w Klinice Choro
by Wieńcowej zaburzenia gospodarki lipi
dowej stwierdzono u 741 chorych (79,8%).
Podwyższony poziom cholesterolu miało 667 kobiet (71,7%), zaś hipertńglicerydemię 399 chorych (42,9%). Nałóg palenia tytoniu występował u 53 chorych (17,1%), nadci
śnienie tętnicze u 764 chorych (82,2%), cu
krzyca typu 2 u 12 (13,0%), otyłość u 183 chorych (21,1 %), hiperfibrynogenemia u 449 chorych (48,3%). Tylko u czterech chorych nie stwierdzono żadnych czynników ryzyka miażdżycy (tabela III).
Prawidłowy spoczynkowy elektrokardio
gram stwierdzono u 310 chorych (33,6%), patologiczny załamek Q występował u 187 chorych (20,3%). Blok prawej odnogi pęcz
ka Hisa stwierdzono u 11 chorych (1,2%), blok lewej odnogi u 32 chorych (3,5%).
Echokardiograficzne cechy przerostu lewej komory serca występowały u 27% chorych.
Próba wysiłkowa była dodatnia elektro
kardiograficznie u 239 chorych (25,7%). Ci
che niedokrwienie w 24-godzinnym monito
rowaniu EKG metodą Holtera występowało u 66 chorych (0,7%), zaawansowana eks- trasystolia komorowa klasy III lub IV według Łowna była obecna u 55 chorych (5,9%).
Ogółem przemijające incydenty niedokrwie
nia (podczas próby wysiłkowej, echokardio
graficznej próby dobutaminowej, 24-godzin- nego monitorowania EKG metodą Holtera lub w spoczynkowych elektrokardiogra- mach) udokumentowano u 320 chorych (34,4%).
Przeprowadzono analizę przydatności klinicznej testów diagnostycznych u kobiet z chorobą wieńcową: elektrokardiograficz
nej próby wysiłkowej, scyntygrafii wysiłko
wej i echokardiograficznej próby z dobuta
miną (tabela II). Największą czułością cha
rakteryzowała się scyntygrafia wysiłkowa (92,9%) w porównaniu do próby wysiłkowej (80,6%) i echokardiograficznej próby z do
butaminą (76,9%). Jednocześnie scyntygra
fia wysiłkowa w grupie kobiet z chorobą wieńcową cechowała się stosunkowo niską swoistością (34,7%) względem 25,9% swo
istości próby wysiłkowej i 66,7% echokar
diograficznej próby z dobutaminą. Wartość
798 Przegląd Lekarski 2003 /60/ 12 A. Okraska-Bylica i wsp.
Tabela I
Charakterystyka badanych chorych.
Characteristicsofthepatients.
Parametr Liczba chorych (%)
Liczba chorych 929
Wek średni ± SD [lata] 56,95 ±10,0 Przebyty zawał serca
- wtym:zawałzzałamkiemQ zawał bezzalamkaO - wtym: 1 zawał
2 zawały 3 zawały
465(50,1%) 196(43,5%) 255(56,5%) 372(80,0%) 80(17,2%)
13(2,8%) Niewydolność krążenia
wtymNYHAl NYHAII NYHAIII NYHAIV
83(8,9%) 2(2,4%) 26(31,3%) 41 (49,4%) 14(16,7%) EKG spoczynkowe
Prawidłowe Patologiczny zał. Q Ujemny zalamekT Obniżenie odcinka ST Uniesienie odcinka ST Mgotanie przedsionków LBBB
RBBB
310(33,6%) 196(21.1%) 264(28,6%)
49(5,3%) 5(0,5%) 36(3,8%)
32(3,5%) 11 (1,2%) 24-godzinne EKG:
komorowe zab. rytmu IV wg Łowna
Ciche niedokrwienie
93(10,0%)
66(7,1%) Badanie echokardiograficzne:
Odcinkowe zaburzenie kurczliweśd
Frakcja wyrzutowa LK średnia
±SD EF<40%
319(34,3%)
59,66 ±12,85 221(23,7%) Tabela II
Porównanie przydatności klinicznej testów diagnostycznych u badanychchorych.
Comparison ofclinical usefulness of diagnostic tests performed inthepatients.
Test
Liczba chorych
Czułość Swoistość
Wartość predyktywna dodatnia
Wartość predyktywna ujemna
Próba wysiłkowa 272 80,6% 25,9% 49,5% 59,7%
Scyntygrafia wysiłkowa 57 92,9% 34,7% 46,4% 11,1%
Echokardiograficzna próba z dobutaminą
51 76,9% 66,7% 62,5% 20,0%
predyktywna dodatnia (rzeczywista czę
stość choroby u osób z dodatnim wynikiem testu diagnostycznego) była najwyższa w przypadku echokardiograficznej próby z do- butaminą (62,5%) w porównaniu do elek
trokardiograficznej próby wysiłkowej (49,5%) oraz scyntygrafii wysiłkowej (46,4%). Wartość predyktywna ujemna (częstość choroby u osób z ujemnym wyni
kiem testu diagnostycznego) była najniższa dla scyntygrafii wysiłkowej (11,1 %) w porów
naniu do echokardiograficznej próby z do- butaminą(20,0%) oraz elektrokardiograficz
nej próby wysiłkowej (59,7%).
Koronarografię wykonano u 697 chorych (75,0%). Istotne zmiany miażdżycowe stwierdzono u 418 chorych (60,0%), u któ
rych wykonano koronarografię (tabela IV).
Choroba jednonaczyniowa występowała u 140 chorych (33,1%), dwunaczyniowa u 130 chorych (30,8%), zaś trójnaczyniowa u 152 chorych (36%). Wartość frakcji wyrzutowej ocenianej na podstawie wentrykulografii Wynosiła u badanych kobiet od 12% do 80%, średnio 62,35+12,34%.
Przeprowadzono analizę parametrów
korelujących z istotnymi zmianami miażdży
cowymi w koronarografii metodą wieloczyn- nikowej regresji liniowej (tabela V). Stwier
dzono podwyższone ryzyko względne istot
nych zmian miażdżycowych w koronarografii u kobiet starszych (ryzyko względne RR 1,06/rok; p=0,002), po przebytym zawale serca (RR5,1; p<0,001), palących tytoń (RR 3,1; p=0,018), z podwyższonym poziomem fibrynogenu (RR 1,5; p=0,004) oraz otytych (RR 1,8; p=0,05).
Na podstawie wykonanych badań dia
gnostycznych 650 badanych kobiet (69,9%) zostało zakwalifikowanych do leczenia za
chowawczego. U 157 chorych (16,9%) wy
konano przezskórną koronaroplastykę, u 118 chorych (12,7%) przeprowadzono ope
rację pomostowania aortalno-wieńcowego, zaś 4 chorych (4,3%) zostało zakwalifiko
wanych do operacji transplantacji serca.
Powtórna angioplastyka tętnicy wieńcowej z powodu restenozy została wykonana u 34 chorych (21,7% chorych leczonych metodą przezkórnej koronaroplastyki).
Przeprowadzono również analizę zmian w ilości wykonywanych koronarografii i spo
sobie postępowania u badanych chorych w poszczególnych latach działalności Kliniki (tabela VI). W 1991 r. koronarografię wyko
nano u 38,6% kobiet hospitalizowanych z rozpoznaniem choroby wieńcowej. W kolej
nych latach odsetek chorych zakwalifikowa
nych do diagnostyki inwazyjnej wzrastał:
55,9% chorych w 1992 r„ 60,7% w 1993 r„
66,3% w 1994 r„ 87,6% w 1995r„ 84,9%
chorych w 1996 r„ 80,5% w 1997 r„ 84,6%
w 1998 r. i 82,5% w 1999 r. Jednocześnie zwiększał się odsetek chorych kwalifikowa
nych do leczenia inwazyjnego choroby wień
cowej: z 12,3% chorych w 1991 r. do 37,0%
w 1999 r. Wzrastała również bezwzględna liczba koronaroplastyk w grupie kobiet z chorobą wieńcową: z 1 zabiegu w 1991 r.
do 41 w 1999 r.
Najczęściej obserwowanymi schorzenia
mi towarzyszącymi były choroba zwyrodnie
niowa kręgosłupa u 324 (34,9%) chorych, kamica żółciowa u 225 (24,2%) chorych i choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy u 81 (8,7%) chorych. Współistniejące wady zastawki mitralnej występowały u 90 (9,7%) chorych, natomiast wady zastawki aortalnej rozpoznano u 22 (2,4%) chorych. U 29 (3,1%) chorych rozpoznano nerwicę. Udar mózgu lub przejściowe niedokrwienie mó
zgu rozpoznano u 23 (2,5%) chorych. Nie
wydolność nerek występowało u 23 (2,5%) chorych (tabela VII).
Najczęściej stosowanymi grupami leków u badanych kobiet były nitraty i molsidomi- na (91,9%) chorych (tabela VIII). Blokery ka
nałów wapniowych przyjmowało 653
Tabela III
Czynniki ryzyka miażdżycy ubadanych chorych.
Atherosclerosisriskfactorsinthe patients.
Parametr Liczba chorych (%) Nadciśnienie tętnicze
W tym klasa I wg WHO klasa II wg WHO klasa III wg WHO
784 (82,2%) 38(4,8%) 253(32,2%) 493 (63,0%) Palenie tytoniu 53(17,1%) Hiperlipidemia 741 (79,8%) Cholesterol [mg%]
Hipercholesterolemia
229,18 ±45,81 667 (71,7%) Trójglicerydy [mg%]
Hipertriglicerydemia
158,82 ±86,20 399 (42,9%) HDL-cholesterol [mg%] 46,59 ±12,45 LDL-cholesterol [mg%] 151,74 ±41,90
BMI [kg/m2] 26,92 ± 4,0
Nadwaga Otyłość
386 (44,6%) 183 (21,1%) Cukrzyca typ 2 121(13,0%) Fibrynogen
hiperfibrynogenemia
3,98 ±1,18 449 (48,3%)
TabelaIV
Wyniki koronarografii i wentrykulografiiubadanych chorych.
Resultsof coronary angiography and ventriculography inthepatients.
Parametr Liczba chorych (%) Koronarografia 697 (79,8%) Zmiany miażdżycowe >50% 427 (61,3%) Zaawansowanie:
Choroba 1 naczynia Choroba 2 naczyń Choroba 3 naczyń
145 (34,0%) 130 (30,4%) 152 (35,6%)
Zwężenie pnia LTW 41 (5,9%) Most mięśniowy 37 (3,9%) Frakcja wyrzutowa 62,35 ±12,34
(70,6%) chorych, inhibitory enzymu konwer
tującego 499 (53,9%) chorych, blokery re
ceptorów beta-adrenergicznych 496 (53,6%) chorych. Leki hipolipemizujące otrzymywało 291 (31,43%) chorych, diure- tyki 230 (24,8%) chorych, naparstnicę 65 (7,0%) chorych i leki antyarytmiczne 69 (7,5%) chorych. Aspirynę przyjmowało 647 (69,7%) chorych, tiklopidynę 113 (12,1%) chorych.
Przeanalizowano również przyczyny zgonów kobietz rozpoznaną chorobą wień
cową hospitalizowanych w Klinice Choro
by Wieńcowej w latach 1991 -1999. Ogółem zmarło 15 kobiet w wieku 43 do 85 lat, śred
nio 62,4±12,0 lat. U 6 chorych bezpośred
nią przyczyną zgonu był ostry zawał serca.
U 4 rozpoznano zatorowość płucną u 3 nie
wydolność krążenia w przebiegu kardiomio
patii niedokrwiennej i u kolejnych 3 chorych dusznicę niestabilną W przypadku 4 cho
rych zgon nastąpił w pierwszej dobie po za
biegu przezskórnej koronaroplastyki, z cze
go u 3 chorych rozpoznano ostry zawał ser
ca i u jednej chorej zatorowość płucną. Jed
na chora zmarła podczas koronarografii na skutek zamknięcia pnia lewej tętnicy wień
cowej. Ryzyko zgonu w grupie kobiet z cho
robą wieńcową poddanych koronarografii wynosiło 0,14%, natomiast u chorych leczo
nych metodą przezskórnej koronaroplasty
ki 2,5%.
Tabela V
Parametry korelujące zistotnymi (powyżej 50%) zmianamimiażdżycowymi w koronarografii.
Parameters whichcorrelated withsignificant (over 50% of lumen diameter) atherosclerotic plaques in coronary angiography.
Parametr Ryzyko względne P
Wiek 1,06/rok 0,002
Przebyty zawał serca 5,1 <0,001
Palenie tytoniu 3,1 0,018
Poziom fibrynogenu 1,5 0,004
Otyłość 1,8 0,05
Tabela VI
Zmiany wczęstości wykonywaniakoronarografiii sposobie leczeniachorobywieńcowej u kobiet wokresie 1991-1999.
Changes in the frequencyof coronaryangiography performance and treatment ofcoronarydisease in women between 1991 and 1999.
Rok Ilość kobiet
Ilość kobiet poddanych koronarografii
Leczenie zachowawcze
PTCA CABG
1991 57 22 (38,6%) 50 (87,7%) 1 (1,8%) 6(10,5%)
1992 68 38 (55,9%) 52 (76,5%) 2 (2,9%) 14 (20,6%)
1993 89 54 (60,7%) 71 (79,8%) 7 (7,9%) 11 (12,3%)
1994 89 59 (66,3%) 69 (77,5%) 7 (7,9%) 13(14,6%)
1995 97 85 (87,6%) 74 (76,3%) 16 (16,5%) 7 (7,2%)
1996 86 73 (84,9%) 57 (66,3%) 18(20,9%) 11 (12,8%)
1997 113 91 (80,5%) 80 (70,8%) 26 (23,0%) 7 (6,2%)
1998 130 110(84,6%) 75 (57,7%) 39 (30,0%) 16(12,3%)
1999 200 165 (82,5%) 126 (63,0%) 41 (20,5%) 33 (16,5%) łącznie 929 697 (75,0%) 654 (70,4%) 157 (16,9%) 118(12,7%) PTCA -przezskórnaangioplastyka tętnicywieńcowej; CABG -pomoslowanie aortalno-wieńcowe
TabelaVII
Schorzenia towarzyszące u badanychchorych.
Concomilantdiseases inthepatients.
Schorzenie towarzyszące Liczba chorych (%)
Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa 324 (34,9%)
Kamica żółciowa 225 (24,2%)
Wada zastawki mitralnej 90 (9,7%)
Choroba wrzodowa 81 (8,7%)
Nerwica 29 (3,1%)
Udar lub przejściowe niedokrwienie mózgu 23 (2,5%)
Niewydolność nerek 23 (2,5%)
Wada zastawki aortalnej 22 (2,4%)
TabelaVIII
Farmakoterapia choroby wieńcowej u badanych kobiet.
Pharmacological treatmentof coronary arterydiseasein the patients.
Leki Liczba chorych (%)
Nitraty i molsidomina 851 (91,9%) Antagoniści wapnia 653 (70,6%) Inhibitory ACE 499 (53,9%) Beta-blokery 496 (53,6%) Leki hipolipemizujące 291 (31,4%)
Diuretyki 230 (24,8%)
Naparstnica 65 (7,0%)
Antyarytmiczne 69 (7,5%)
Aspiryna 647 (69,7%)
Tiklopidyna 113(12,1%)
Dyskusja
Ryzyko zachorowania na chorobę wień
cową związane z wiekiem jest znamiennie mniejsze u kobiet niż u mężczyzn [4,21]. W dużych badaniach populacyjnych wykaza
no, że zapadalność na chorobę wieńcową jest trzy do czterech razy mniejsza u kobiet niż u mężczyzn w średnim wieku (35-64 lata) [23]. Ryzyko zachorowania na chorobę wieńcową w populacji Framingham w wie
ku 40 lat wynosiło 48,6% u mężczyzn i 31,7% u kobiet, natomiast w wieku 70 lat
odpowiednio 34,9% u mężczyzn i 24,2% u kobiet [17]. Równocześnie ze względu na dłuższy średni czas życia kobiet, bezwzględ
na ilość zgonów z powodu choroby wieńco
wej jest porównywalna u obu płci [21]. Cho
roby układu krążenia, a zwłaszcza choroba wieńcowa i udar mózgu, są główną przyczy
ną zgonów u kobiet w krajach rozwiniętych.
W Polsce w 1996 r. wszystkie choroby ukła
du krążenia były łącznie przyczyną 57,1%
zgonów u kobiet w porównaniu do 47,6% u mężczyzn [4].
Pomimo przedstawionych powyżej fak
tów, u kobiet z chorobą wieńcową rzadziej wykonywana jest diagnostyka inwazyjna tęt
nic wieńcowych i rzadziej kwalifikowane są one do zabiegów rewaskularyzacji [22,32].
W Klinice Choroby Wieńcowej w Krakowie w latach 1991-1999 kobiety z chorobą wień
cową stanowiły 19,4% wszystkich chorych hospitalizowanych i 18,2% ogółu chorych, zakwalifikowanych do koronarografii. W analizowanym okresie kobiety stanowiły 17,8% chorych, u których wykonano koro- naroplastykę. Wyniki te są porównywalne z innymi ośrodkami [7,22]. Podczas korona
rografii zmarło 0,14% badanych ko-biet, natomiast w czasie przezskórnej angiopla- styki wieńcowej 2,5%. W badaniach innych
autorów odsetek zgonów będących bezpo
średnim powikłaniem przezskórnej korona- roplastyki w grupie kobiet wynosił od 1,73 [22] do 4,1% [8].
Jednocześnie w latach 1991-1999 ob
serwowano 3,5-krotny wzrost bezwzględnej liczby kobiet hospitalizowanych w Klinice Choroby Wieńcowej CM UJ w Krakowie z rozpoznaniem choroby wieńcowej, 7,5-krot- ny wzrost liczby kobiet zakwalifikowanych do diagnostyki inwazyjnej tętnic wieńcowych i 10,5-krotny wzrost ilości kobiet poddawa
nych zabiegom rewaskularyzacji. Fakty te wskazują na rosnące znaczenie inwazyjne
go leczenia choroby wieńcowej a zwłasz
cza przezskórnej koronaroplastyki [7] wzglę
dem leczenia zachowawczego ChNS u ko
biet. Za przyczyny tego zjawiska przyjmuje się większą dostępność procedur inwazyj
nych, rosnące doświadczenie ośrodka oraz postęp technologiczny [7].
U badanych chorych stwierdzono czę
ste występowanie czynników ryzyka miaż
dżycy. U 99,6% badanych stwierdzono przy
najmniej jeden czynnik ryzyka miażdżycy. U większości kobiet rozpoznano nadciśnienie tętnicze i zaburzenia gospodarki lipidowej, około połowa chorych miała podwyższony poziom fibrynogenu w surowicy krwi. Wyni
ki te potwierdzają inne doniesienia z litera
tury: u kobiet z chorobą wieńcową w porów
naniu do mężczyzn stwierdza się większą liczbę czynników ryzyka miażdżycy, zwłasz
cza nadciśnienia tętniczego, hipercholeste- rolemii, otyłości, hiperfibrynogenemii i cu
krzycy [26,27,32].
W niniejszej pracy wykazano niezależ
ny od innych czynników związek nałogu palenia tytoniu, otyłości i podwyższonego poziomu fibrynogenu z istotnymi zmianami miażdżycowymi, stwierdzonymi w korona
rografii. Zgodnie z wynikami badań epide
miologicznych w populacji kobiet nie moż
na określić bezpiecznej dawki nikotyny: wy
palanie nawet jednego papierosa dziennie wiąże się z 2-krotnie większym ryzykiem zgonu i rozwoju choroby wieńcowej [12,32].
Ponadto palenie tytoniu pogarsza metabo
lizm estrogenów i lipidów krwi a także wpły
wa na wcześniejszy wiek wystąpienia me- nopauzy [3,19,32]. Otyłość zwiększa ryzy
ko rozwoju choroby wieńcowej poprzez wpływ na ciśnienie tętnicze krwi, tolerancję glukozy i poziom lipidów w surowicy krwi [1,32]. U badanych chorych zwraca uwagę wysoki odsetek kobiet z podwyższonym po
ziomem fibrynogenu. W piśmiennictwie wy
kazano związek parametrów układu krzep
nięcia (fibrynogen, czynnik VII, czynnik von Willebranda) i parametrów układu fibrynoli- zy (tkankowy aktywator plazminogenu, in
hibitor aktywatora plazminogenu) z wystę
powaniem choroby wieńcowej [6]. Fibryno
gen predysponuje do rozwoju miażdżycy na drodze kilku mechanizmów. Fibrynogen bie- rze udział we wczesnej fazie powstawania blaszki miażdżycowej, wnikając do ściany tętnicy po uszkodzeniu środbłonka [13,28].
Ponadto fibrynogen zwiększa lepkość krwi, wpływa stymulująco na agregację płytek krwi i zwiększa stabilność skrzepu [13,28]. Zgod
nie z wynikami badań populacyjnych we Fra
mingham poziom fibrynogenu stanowi waż
ny czynnik ryzyka choroby wieńcowej, któ
rego znaczenie jest porównywalne z pale
800 Przegląd Lekarski 2003 /60/12 A. Okraska-Bylica i wsp.
niem tytoniu, nadciśnieniem tętniczym i hi- percholesterolemią [13].
Trudności w rozpoznawaniu choroby wieńcowej u kobiet wynikająz odmiennego obrazu klinicznego choroby wieńcowej (zwłaszcza wysokiego odsetka kobiet z nie
typowymi bólami w klatce piersiowej) oraz mniejszej swoistości badań diagnostycznych w porównaniu do mężczyzn [21,29,32]. W niniejszej pracy porównano przydatność kli
niczną elektrokardiograficznej próby wysił
kowej, scyntygrafii wysiłkowej i echokardio
graficznej próby z dobutaminąw diagnozo
waniu choroby wieńcowej u kobiet. Wszyst
kie analizowane testy diagnostyczne cha
rakteryzowały się stosunkowo wysoką czu
łością (próba wysiłkowa 80,6%, scyntygra
fia wysiłkowa 92,9% i echokardiograficzna próba z dobutaminą 76,9%). Zwraca nato
miast uwagę niska swoistość elektrokardio
graficznej próby wysiłkowej (25,9%) oraz scyntygrafii wysiłkowej (34,7%) w porówna
niu do swoistości echokardiograficznej pró
by z dobutaminą (66,7%). Wynik ten jest związany z dużą liczbą wyników fałszywie dodatnich u kobiet poddanych próbie wysił
kowej oraz scyntygrafii wysiłkowej. Podno
si się istotne znaczenie interpretacji zmian odcinka ST w próbie wysiłkowej u kobiet.
Zmiany odcinka ST w trakcie wysiłku u ko
biet mogą korelować z poziomem żeńskich hormonów płciowych [25]. Stwierdzono, że wysiłkowe zmiany odcinka ST korelowały z niskim poziomem progesteronu w surowicy krwi [5]. Pod uwagę bierze się również upo
śledzenie mikrokrążenia wieńcowego u ko
biet z nadciśnieniem tętniczym i kardiolo
gicznym zespołem X [25]. Fałszywie dodat
nie wyniki scyntygrafii wysiłkowej u kobiet mogą wynikać z artefaktów związanych z gromadzeniem izotopu przez gruczoły pier
siowe [21].
Podsumowując, w niniejszej pracy przedstawiono obraz kliniczny choroby wień
cowej u kobiet w materiale własnym w la
tach 1991-1999. Ze względu na długi okres obserwacji zwraca uwagę ciągły postęp technologiczny i zwiększająca się dostęp
ność badań inwazyjnych serca. Pozwala to na bardziej szczegółowądiagnostykę kobiet z podejrzeniem choroby niedokrwiennej ser
ca i stosowanie skuteczniejszych metod le
czenia zabiegowego.
Wnioski
1.
W badanej grupie kobiet z chorobą niedokrwiennąserca 50,1% pacjentek przebyło zawał mięśnia serca, zaś 23,7% cho
rych miało frakcję wyrzutową lewej komory poniżej 40%.
2.
U 99,6% kobiet występował co najmniej jeden czynnik ryzyka miażdżycy. Naj
częściej stwierdzano obecność nadciśnienia tętniczego (82,2% chorych), hyperlipidemii (79,8%), nadwagi i otyłości (61,2%) oraz hi- perfibrynogenemii (48,3%).
3.
Spośród stosowanych testów diagnostycznych choroby niedokrwiennej serca największą czułością charakteryzowała się scyntygrafia wysiłkowa (92,9%), zaś najwięk
szą swoistością echokardiograficzna próba z dobutaminą (66,7%).
4.
W 9-letnim okresie obserwacji 7,5- krotnie wzrosła liczba kobiet zakwalifikowanych do koronarografii i 10,5-krotnie liczba kobiet poddawanych zabiegom rewaskula- ryzacji zabiegowej lub chirurgicznej.
5.
W badanej grupie kobiet z chorobą niedokrwiennąserca najczęstszymi przyczynami zgonów był ostry zawał serca, zatoro- wość płucna i niewydolność krążenia.
Piśmiennictwo
1. Ashton W.D.,Nanchahal K., WoodD.A.: Body mass index andmetabolicrisk factors forcoronary heart diseasein women. Eur Heart J 2001,22,46.
2. Bochenek A., Morawski W.: Pomostowanie tętnic wieńcowychukobiet. Medipress Kardiologia 1999, 6,12.
3.Brochier M.L.,Arwidson P.: Coronary heart disease riskfactorsin women. Eur. HeartJ. 1998,19,(Suppl.
A), A45.
4.Broda G.: Epidemiologia chorób układu krążenia u kobiet. Kardiol. Pol.2000, 52, III6.
5. Clark P.I.,Glasser S.P., Lyman G.H. et al.: Relation ofResults of ExerciseStressTestsin YoungWomen to Phases of the Menstrual Cycle. Am. J. Cardiol.
1988, 61, 197.
6. Gensini G.F., Comeglio M.,ColellaA.: Classicalrisk factorsand emerging elements in the risk profilefor coronary artery disease. Eur. Heart J. 1998, 19, (Suppl. A), A53.
7. Gil T., Pawłowski T.: Analiza postępowania diagnostycznego oraz terapeutycznegoukobiet z chorobą wieńcową w okresie1994-1999. Doświad
czeniawłasne. Kardiol.Pol. 2000, 52, III 80.
8. Gołembiewska B., Dąbrowski M.: Rewaskula- ryzacja - angioplastyka i leczenie chirurgiczne u kobiet. Kardiol. Pol. 2000, 52,III 31.
9.HeroldG.: Nadciśnienie tętnicze. [W:]Herold G.
Medycyna Wewnęlrzna-Repetytorium. PZWL1997, 281-294.
10.Heupler S., Mehta R., Lobo A. et al.: Prognostic implicationsof exercise echocardiography inwomen with known or suspected coronaryartery disease. J.
Am. Coll. Cardiol.1997, 30,414.
11. JanionM.: Zawalsercau kobiet. Odrębności w przebiegu i rokowaniuodległym w 6-letniej obser wacji. Kardiol. Pol. 1999, 51, 315.
12.Kannel W.B., Wilson P.W.: Risk factors that attenu
ate the female coronarydiseasead-vantage.Arch.
Intern. Med. 1995,155,57.
13. Kannel W.B., Wolf P.A., Castelli W.P. etal.: Fibrino gen and Risk of Cardiovascular Disease. The Framingham study. JAMA1987, 258,1183.
14. Kosmicki M.: Diagnostyka i leczeniechoroby
wieńcowej u kobiet. Terapiai leki 2002, 29, 23.
15.Kudenchuk P.J., Maynard C., Martin J.S et al.:
Comparison of presentation, treatment and outcome of acute myocardial infarction in men versus women (the Myocardial Infarction Triage and Intervention Registry). Am. J. Cardiol. 1996, 78,9.
16.Lerner D.J., Kannel W.B.:Patterns of coronary heart disease morbidity and mortalityin thesexes: a 26- year follow-up of theFramingham population. Am.
Heart J. 1986, 111,383.
17.Lloyd-JonesD.M., LarsonM.G., Beiser A.et al.:
Lifetime risk of developingcoronary heart disease.
Lancet 1999, 353, 89.
18.Malacrida R., GenoniM., MaggloniA.P et al.: A comparison of the early outcome of acute myocar
dial inafrction in women and men. The Third Inter national Study of Infarct Survival Collaborative Group.N.Engl. J. Med. 1998, 338, 8.
19. Malczewska B., OstrzyckiA., Szwed H. et al.: In fluence of smoking on hormonal and lipid profilein premenopausal females. Kardiol. Pol. 1999,50,101.
20. Marrugat J., Sala J., Masia I.et al.: Różnicew umieralności mężczyzn i kobietw następstwie pierwszego zawału mięśnia sercowego. JAMA-PL 1999, 2,91.
21. Mosca L., MansonJ.E.,Sutherland S.E.et al.:
Cardiovascular disesae in women. Astetement for healthcare proffesionals framtheAmerican Heart Association. Circulation 1997, 96, 2468.
22. Norwa-OttoB., Dąbrowski M., Witkowski A. et al.:Przezskórnakoronaroplastyka ukobiet i męż czyzn. Porównanie wyników. Kardiol. Pol. 1996, 44,207.
23.Pająk A., Tunstall-Pedoe Hugh: Choroba wień
cowa. Zachorowalność i umieralność. Ba-danie WHOw 21 krajach 4 kontynentów. Kardiol Pol1996, 44,416.
24.PasierskiI, Szwed H.: Rozpoznawanie choroby wieńcowej u kobiet. Kardiol. Pol. 1999,51, 533.
25.PasierskiI, Szwed H., FirekB.etal.: Zastoso
wanie echokardiografii dobutaminowej w rozpozna waniuchoroby wieńcowej u kobiet. Kardiol. Pol.
1996,45, 6.
26. Piwowarska W., Mroczek-Czernecka D., Śnieżek M., Orawiec B.: Czynniki zagrożenia miażdżycą u mężczyzn ikobieta zawal mięśnia serca w wieku między 39 a 52 rokiemżycia.Wiad. Lek. 1981,34, 1053.
27. Piwowarska W., OrawiecB., Śnieżek M.:Zawal mięśnia serca u kobiet do okresu przekwilania. Pol.
Tyg. Lek. 1978, 33, 1365.
28.Pytlak A., PiotrowskiW., Broda G.: Choroba wieńcowa.Związekfibrynogenu iczynnika VII z klasycznymi czynnikami ryzyka. Kardiol.Pol. 1997, 46,13.
29.ReczuchK., Wrabec K.: Trudności w diagnostyce bólówwklatce piersiowej ukobietna przykładzie dwóchprzypadków. Kardiol. Pol. 1996,44, 536.
30.ReczuchK., Porada A., Wrabec K.: Rozpoznanie choroby wieńcowejna podstawietestu wysiłkowego u kobiet i u mężczyzn. Wady i ograniczeniametody.
Kardiol.Pol. 1996,45,198.
31.Schenck-Gustafsson:Risk Factors for cardiovas
cular disease in women: assessmentand manage ment.Eur. Heart J. 1996,17, (Suppl.D), 2.
32. Syska-SumińskaJ., CybulskaK., Dłużniewski M.:
Odmienności w obrazieklinicznym chorobyniedo krwiennej serca ukobiet - czy istnieją? Medipress Kardiologia 1999, 6, 3.
