WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU (nie dopuszcza się modyfikacji formularza)

…...

(pieczątka firmowa wnioskodawcy)

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STA (nie dopuszcza si

Na zasadach określonych w art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z 2013 roku Dz.U. 2013.674 z późniejszymi zmianami)

w sprawie szczegółowych warunków odbywania sta

Załączniki niezbędne do rozpatrzenia wniosku:

I DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA:

1. Firma lub imię i nazwisko, adres siedziby i miejsce prowadzeni

...

...

2. Imię i nazwisko oraz stanowisko słu

(w przypadku wydania pełnomocnictwa dla osoby upowa

...

(imię i nazwisko)

...

(imię i nazwisko)

3. NIP... REGON...

4. Określenie organizatora stażu (proszę zaznaczy

□

przedsiębiorca niezatrudniający pracownika na zasadach przewidzianych dla pracodawców

□

pracodawca

□

rolnicza spółdzielnia produkcyjna

□

osoba fizyczna prowadząca działalność

□

organizacja pozarządowa

5. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy zatrudnionych na podstawie umowy o prac w dniu złożenia wniosku: ………

ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY:

CAZ-PR.

nr wn. SYRIUSZ WnSTAZ/…../

nr of. SYRIUSZ OfPR/…./

nr um. SYRIUSZ UmSTAZ/…./

Lubin, dnia ……...20….r.

Dyrektor

Powiatowego Urz w Lubinie

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STA (nie dopuszcza się modyfikacji formularza)

lonych w art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy

niejszymi zmianami) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r.

sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. Nr 142 poz. 1160)

dne do rozpatrzenia wniosku: - Kopia odpisu z Rejestru Przedsiębiorców KRS - Umowa spółki w przypadku spółek cywilnych;

- Program stażu (wg. Załącznika Nr 1);

- Krajowa oferta pracy (wg. Załącznika nr 2).

CE ORGANIZATORA:

i nazwisko, adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności, telefon, faks,

...

...

i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do podpisywania umów cywilno

wydania pełnomocnictwa dla osoby upoważnionej w załączeniu kserokopia tego pełnomocnictwa lub upowa

...

...

NIP... REGON... Data rozpoczęcia prowadzenia działalno

(proszę zaznaczyć właściwe pole):

cy pracownika na zasadach przewidzianych dla pracodawców

ca działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej

w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy zatrudnionych na podstawie umowy o prac enia wniosku: ………

DU PRACY:

Lubin, dnia ……...20….r.

Powiatowego Urzędu Pracy

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

lonych w art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity istra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r.

Kopia odpisu z Rejestru Przedsiębiorców KRS;

Umowa spółki w przypadku spółek cywilnych;

cznika Nr 1);

ącznika nr 2).

ci, telefon, faks, e-mail:

...

...

nionej do podpisywania umów cywilno – prawnych

czeniu kserokopia tego pełnomocnictwa lub upoważnienia)

...

(stanowisko)

...

(stanowisko)

ia działalności ……...……...

cy pracownika na zasadach przewidzianych dla pracodawców

ęcej

w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy zatrudnionych na podstawie umowy o pracę

II DANE DOTYCZĄCE BEZROBOTNYCH SKIEROWANYCH DO ODBYCIA STA 1. Wnioskowana liczba osób : ...

2. Proponowany kandydat (imię, nazwisko, pesel, adres

...

3. Proponowany okres odbywania staż

oraz przesłankami wskazanymi w art. 53 ust. 1i

4. Kod zawodu lub specjalności, zgodnie z klasyfikacj

*na podstawie ujednoliconego tekstu Załącznika do

i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania Dz.U. Nr 82, poz. 537), http:www.psz.praca.gov.pl,w zakładce PSZ, klasyfikacja zawodów

5. Wykształcenie kierowanych bezrobotnych: ...

6. Minimalne kwalifikacje niezbędne do rozpocz

7. Predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne: ……...

8. Czy charakter pracy wymaga:

□

□

z dziećmi,

□

pracy na wysokości powy 9. Dokładny adres miejsca odbywania sta

10. Imię i nazwisko oraz stanowisko opiekuna bezrobotnego: ...

Opiekun Bezrobotnego nie może jednocześnie sprawowa

11. Opis zadań jakie będą wykonywane podczas sta - nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska

- zakres zadań zawodowych ...

……….

12. Po zakończonym stażu ( proszę zaznaczy

DEKLARUJEMY zatrudnienie (w tym przypadku w ramach umowy o pracę na okres (min. 3 m

w ramach umowy zlecenia na okres (min. 3 m wynagrodzenie

NIE DEKLARUJEMY zatrudnienia

Dane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP w Lubinie Imię nazwisko ………..…

nr telefonu …………...

CE BEZROBOTNYCH SKIEROWANYCH DO ODBYCIA STA ...

, nazwisko, pesel, adres) ………..……….………..

...

Proponowany okres odbywania stażu (proponowany okres stażu powinien być uzasadniony zakresem zada mi wskazanymi w art. 53 ust. 1i 2 ustawy), nie krótszy niż 3 m-ce : …………..…….

ci, zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności*: ...

ącznika do rozporządzenia MPiPS z dnia 27 kwietnia 2010 r. w sprawie klasy ci na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania Dz.U. Nr 82, poz. 537),

http:www.psz.praca.gov.pl,w zakładce PSZ, klasyfikacja zawodów

Wykształcenie kierowanych bezrobotnych: ...

dne do rozpoczęcia stażu: ………...

Predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne: ……...

kontaktu z żywością,

□

kontaktu z osobami chorymi lub starszymi,

ści powyżej 3 m,

□

pracy w szczególnych warunkach (jakich?)

Dokładny adres miejsca odbywania stażu: ...

i nazwisko oraz stanowisko opiekuna bezrobotnego: ...

śnie sprawować opieki nad więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywaj

wykonywane podczas stażu, w tym:

nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy ……...

zawodowych ...

……….

zaznaczyć właściwe pole):

(w tym przypadku obowiązuje wypełnienie załącznika Nr 2 tj. KRAJOWEJ OFERTY PRACY ę na okres (min. 3 m-cy) w pełnym wymiarze czasu pracy

w ramach umowy zlecenia na okres (min. 3 m-cy), z wynagrodzeniem nie ni NIE DEKLARUJEMY zatrudnienia (załącznik Nr 2 nie dotyczy)

nionej do kontaktu z PUP w Lubinie

nazwisko ………..……….…….. stanowisko ………..……….

... w godzinach ...

CE BEZROBOTNYCH SKIEROWANYCH DO ODBYCIA STAŻU:

……….………..

...

uzasadniony zakresem zadań w programie stażu

ce : …………..…….

ci*: ...

dzenia MPiPS z dnia 27 kwietnia 2010 r. w sprawie klasyfikacji zawodów ci na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania Dz.U. Nr 82, poz. 537), dostępnego na stronie:

...

…………...……….

...

kontaktu z osobami chorymi lub starszymi, pracy w szczególnych warunkach (jakich?) ………..

...

...

3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż.

pracy ……...

zawodowych ...

……….

cznika Nr 2 tj. KRAJOWEJ OFERTY PRACY):

cy) w pełnym wymiarze czasu pracy

cy), z wynagrodzeniem nie niższym niż najniższe

…….. stanowisko ………..……….

w godzinach ...

13. INFORMACJA O WSPÓŁPRACY Z URZ w ciągu ostatnich 12-tu miesi

L.P. Imię i nazwisko osoby bezrobotnej

Przedmiot umowy (staż, prace interwencyjne, refundacja składek ZUS, doposa

Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku sta

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233

dane zawarte w niniejszym wniosku są

nie toczy się w stosunku do firmy postę

firma, którą reprezentuję nie posiada zaległo

w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku prawomocnym wyrokiem i nie skazano firmy pracowniczych, nie prowadzone jest równie

wskazany w pkt 2 kandydat nie odbywał w mojej firmie na stanowisku wskazanym we wniosku sta zawodowego w miejscu pracy lub przygotowania zawodowego dorosłych.

Wyrażam zgodę na podawanie do wiadomo

organizatora zawartych we wniosku dla potrzeb niezb zatrudnienia i instytucjach rynku pracy

z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z pó zmianami).

Data ...

INFORMACJA O WSPÓŁPRACY Z URZĘDAMI PRACY tu miesięcy poprzedzających złożenie wniosku

Przedmiot umowy (staż, prace interwencyjne, refundacja składek ZUS, środki na doposażenie stanowiska pracy)

Okres obowiązywania umowy od … do …

enia wniosku staż w mojej firmie odbywa ……… osób.

ci karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 § 1 Kodeksu Karnego) dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą,

w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek nie posiada zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku prawomocnym wyrokiem i nie skazano firmy

nie prowadzone jest również postępowanie wyjaśniające w tej sprawie,

wskazany w pkt 2 kandydat nie odbywał w mojej firmie na stanowisku wskazanym we wniosku sta awodowego w miejscu pracy lub przygotowania zawodowego dorosłych.

na podawanie do wiadomości publicznej przez Powiatowy Urząd Pracy w Lubinie danych dotycz organizatora zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji wniosku i wymogów Art. 59b ustawy o promocji

cy (tekst jednolity z 2013r Dz. U. 2013.674 z późniejszymi zmianami) z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z pó

………...

(podpis i pieczęć wnioskodawcy

Czy zatrudniona, jeśli tak to na jaki okres od

… do …

w mojej firmie odbywa ……… osób.

§ 1 Kodeksu Karnego) oświadczam, że :

wniosek o likwidację, Społecznych i Urzędu Skarbowego, enia wniosku prawomocnym wyrokiem i nie skazano firmy za naruszenie praw wskazany w pkt 2 kandydat nie odbywał w mojej firmie na stanowisku wskazanym we wniosku stażu, przygotowania

w Lubinie danych dotyczących dnych do realizacji wniosku i wymogów Art. 59b ustawy o promocji źniejszymi zmianami) i zgodnie z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z późniejszymi

………...

wnioskodawcy - Organizatora stażu)

……….

(pieczęć Organizatora)

1. Zakres zadań wykonywanych przez bezrobotnego

………

………

………

………

………

………

……….

2. Opiekun osoby objętej programem staż

Imię i Nazwisko: ... stanowisko: ………...

5. Rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiej

……….………

6. Czas pracy - system pracy (proszę zaznaczy

□

jednozmianowy

□

dwuzmianowy

I zm. od ……… do……… II zm. od ……… do……… III zm. od ……… d Realizacja stażu wymaga pracy w :

Bezrobotny nie może odbywać stażu w godzinach nadliczbowych godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a Bezrobotnego b lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawno

Organizator oświadcza, iż realizacja ww. programu sta danym stanowisku lub w zawodzie po zako

potwierdzone w formie opinii wydanej przez Organizatora.

... ...

(data) (podpis opiekuna sta

PROGRAM STAŻU dla stanowiska ………

……….

wykonywanych przez bezrobotnego: ………

………

………

………

………

………

………

……….

tej programem stażu:

i Nazwisko: ... stanowisko: ………...

5. Rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych przez bezrobotnego

……….………

ę zaznaczyć właściwe pole):

dwuzmianowy

□

praca w ruchu ciągłym I zm. od ……… do……… II zm. od ……… do……… III zm. od ……… d

u wymaga pracy w :

□

niedzielę

□

święta

u w godzinach nadliczbowych. Czas pracy Bezrobotnego , a Bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawn lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności - 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo

realizacja ww. programu stażu umożliwi osobie bezrobotnej wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie po zakończeniu stażu. Uzyskane w ten sposób kwalifikacje/umiej

potwierdzone w formie opinii wydanej przez Organizatora.

... ………

(podpis opiekuna stażu) ( podpis i piecz

Załącznik Nr 1

………….………..

………

………

………

………

………

………

………

……….

i Nazwisko: ... stanowisko: ………...

……….………

ągłym

I zm. od ……… do……… II zm. od ……… do……… III zm. od ……… do ………..

ta

□

w porze nocnej

. Czas pracy Bezrobotnego nie może przekraczać 8 niepełnosprawną zaliczoną do znacznego i 35 godzin tygodniowo.

otnej wykonywanie pracy na u. Uzyskane w ten sposób kwalifikacje/umiejętności zostaną

………

( podpis i pieczęć Organizatora stażu)

KRAJOWA OFERTA PRACY (DOT. ZATRUDNIENIA PO STA

I. Informacje dotyczące pracodawcy 1. Nazwa pracodawcy

3. Nazwisko i imię pracodawcy lub pracownika wskazanego przez pracodawc do kontaktów w sprawie oferty pracy: telefon (nr faksu, adres poczty

elektronicznej i strony internetowej, jeżeli pracodawca posiada takie mo

II. Informacje dotyczące zgłoszonego miejsca zatrudnienia 9. Nazwa stanowiska/kod zawodu lub

specjalności

………

/……….

10. Ogólny zakres obowi -

- - 13. Rodzaj umowy stanowiącej podstawę

wykonywania pracy

1) na czas nieokreślony 2) na czas określony

- Okres zatrudnienia ……….

14. System i rozkład czasu pracy 1) jedna zmiana

2) dwie zmiany 3) ruch ci 4) inne

III. Adnotacje urzędu pracy 31. Numer pracodawcy

32. Data przyjęcia zgłoszenia

35. Data anulowania zgłoszenia 36. Numer pracownika

• Pracodawca wyraża zgodę na realizację oferty w formie ZAWIERAJ

• Pracodawca oświadczył, że w okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie został skazany prawomocnym wyrokiem pracowniczych i nie jest objęty postępowaniem wyja

• Pracodawca zgłosił ofertę do jednego powiatowego urz innego wybranego przez siebie urzędu.

• Pracodawca jest / nie jest agencją zatrudnienia, zgłaszaj

• Pracodawca jest/nie jest zainteresowany upowszechnieniem oferty w wybranych krajach EOG

• Pracodawca jest/nie jest zainteresowany przekazaniem oferty p

(jeśli tak to jakich………..)

• Oferta jest / nie jest ofertą pracy tymczasowej – dotyczy ofert pracy zgłaszanych przez agencje pra

Podstawa prawna: (Ustawa z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 20

……….………

(data i podpis doradcy klienta)

*pracodawca wypełnia jasne pola

OFERTA PRACY (DOT. ZATRUDNIENIA PO STAŻ

ce pracodawcy

2. Adres pracodawcy

pracodawcy lub pracownika wskazanego przez pracodawcę do kontaktów w sprawie oferty pracy: telefon (nr faksu, adres poczty

eli pracodawca posiada takie możliwości)

4. Numer statystyczny pracodawcy (REGON)/(NIP)

………/………

………

6. Liczba zatrudnionych pracowników:

……….

ce zgłoszonego miejsca zatrudnienia

7. Liczba wolnych miejsc pracy

……….

Ogólny zakres obowiązków 11. Miejsce wykonywania pracy

System i rozkład czasu pracy jedna zmiana

2) dwie zmiany 3) ruch ciągły 4) inne

14. Wymiar czasu pracy:

1) pełny

2) niepełny: …….. etatu

15. Wysokość wynagrodzenia (miesięcznie brutto)

cia zgłoszenia 33. Numer zgłoszenia

Numer pracownika urzędu pracy 37. Inne informacje

oferty w formie ZAWIERAJĄCEJ / NIE ZAWIERAJĄCEJ danych umożliwiaj

e w okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie został skazany prawomocnym wyrokiem powaniem wyjaśniającym w tej sprawie.

do jednego powiatowego urzędu pracy właściwego ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce wykon

zatrudnienia, zgłaszającą ofertę pracy tymczasowej, Pracodawca jest/nie jest zainteresowany upowszechnieniem oferty w wybranych krajach EOG

Pracodawca jest/nie jest zainteresowany przekazaniem oferty pracy do innych powiatowych urzędów pracy w celu upowszechnienia w ich siedzibach li tak to jakich………..)

dotyczy ofert pracy zgłaszanych przez agencje pracy tymczasowej (art. 19g ustawy) Podstawa prawna: (Ustawa z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 20

……….……… ………..

(data i podpis doradcy klienta)

Załącznik Nr 2 OFERTA PRACY (DOT. ZATRUDNIENIA PO STAŻU)

Numer statystyczny pracodawcy

………

5. Forma prawna prowadzenia działalności

.……….…………

……….

……….

Liczba wolnych miejsc pracy 8. Z pozycji 7. W tym dla osób niepełnosprawnych ………..

11. Miejsce wykonywania pracy 12. Data rozpoczęcia zatrudnienia

16. Oczekiwania pracodawcy:

-wykształcenie:

-umiejętności:

-uprawnienia:

-doświadczenie:

-znajomość języków:

34. Sposób przyjęcia oferty Pisemnie: TAK/NIE Aktualność oferty:

Częstotliwość kontaktów:

żliwiających jego identyfikację e w okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie został skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw

pracodawcy albo miejsce wykonywania pracy, albo

dów pracy w celu upowszechnienia w ich siedzibach li tak to jakich………..)

cy tymczasowej (art. 19g ustawy)

Podstawa prawna: (Ustawa z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 2013r. 674 z późn. zm.))

………..

( podpis Pracodawcy)

ADNOTACJE URZĘDU DOTYCZĄ

Pan(i) ... zamieszkały(a) …

(meldunek czasowy do ………….…….) PESEL …... zarejestrowany(a) od ...

Na dzień złożenia wniosku: □ nie posiada prawa do zasi Spełnia warunki art. 53 ust. □ 1 □ 2 profil ……

□ nie był(a) aktywizowany(a) u tego samego organizatora na tym samym stanowisku,

□ aktywizowany(a) w ostatnich 24 m-cach (stanowisko, okres, firma) ………

………

□ podniósł(a) lub uzupełnił(a) kwalifikacje lub poziom wykształcenia, a sta

□ w ostatnich 12 miesiącach uczestniczył(a) w pracach społecznie u

□ z powodu przerwy w zatrudnieniu nastąpiła dezaktualizacja umiej

□ kwalifikuje się do projektu: ………

□ w przypadku realizacji programu specjalnego spełnia warunki ad 5 □ dziecko do 6 roku życia, □ dziecko niepe

Poziom wykształcenia ……… zawód wyuczony ………

Poziom wykształcenia ……… zawód wyuczony ………

Doświadczenie zawodowe na stanowiskach (dotyczy do

………

Realizacja pośrednictwa pracy ⁱ ………

Inne ważne informacje, które mogą mieć wpływ na sposób rozpatrzenia wniosku …………

Opinia pośrednika PUP dot. składanych ofert przez organizatora sta

Decyzja Dyrektora PUP dotycząca sposobu rozpatrzenia wniosku:

Pozytywnie: zgoda- …..… mies. źródło finansowania ………dla … Negatywnie - zgodnie z planem aktywizacji osób bezrobotnych:

iPod tym pojęciem rozumiane jest, czy otrzymał i z jakim skutkiem oferty pracy, propozycje szkoleń, itp…..

DU DOTYCZĄCE KANDYDATA DO ODBYCIA STAŻU:

Pan(i) ... zamieszkały(a) ……….……..…...

(meldunek czasowy do ………….…….) PESEL …... zarejestrowany(a) od ...

nie posiada prawa do zasiłku □ posiada prawo do zasiłku do ……….…………..r.

profil ……, □ staż zgodny z Indywidualnym Planem Działania e był(a) aktywizowany(a) u tego samego organizatora na tym samym stanowisku,

cach (stanowisko, okres, firma) ………

……….………….………

kwalifikacje lub poziom wykształcenia, a staż jest zgodny z nowymi kwalifikacjami, cach uczestniczył(a) w pracach społecznie użytecznych,

z powodu przerwy w zatrudnieniu nastąpiła dezaktualizacja umiejętności zawodowych,

do projektu: ………..……….. (zaznaczyć tylko w przypadku realizacji projektu) w przypadku realizacji programu specjalnego spełnia warunki (proszę zakreślić kółkiem): art.49 pkt 1 2 3 4

□ dziecko niepełnosprawne do 18 roku życia,

Poziom wykształcenia ……… zawód wyuczony ……… □ absolwent ……….….

(zaznaczyć

Poziom wykształcenia ……… zawód wyuczony ……… □ absolwent ……….….

(zaznaczyć wiadczenie zawodowe na stanowiskach (dotyczy doświadczenia powyżej 6 miesięcy, tak

………

………..

wpływ na sposób rozpatrzenia wniosku ………...

... ...

(data)

rednika PUP dot. składanych ofert przez organizatora stażu ………

... ...

(data)

ca sposobu rozpatrzenia wniosku:

ódło finansowania ………dla … osób badania lekarskie TAK/NIE nie z planem aktywizacji osób bezrobotnych: ………...………

... ...

(data)

Pod tym pojęciem rozumiane jest, czy otrzymał i z jakim skutkiem oferty pracy, propozycje szkoleń, itp…..

……….……..…...

(meldunek czasowy do ………….…….) PESEL …... zarejestrowany(a) od ...r. po raz ………

łku do ……….…………..r.

łania –cel ….. ……….,

………..…………..

………….………

jest zgodny z nowymi kwalifikacjami,

ć tylko w przypadku realizacji projektu)

art.49 pkt 1 2 3 4 5 6

absolwent ……….….

(zaznaczyć jeśli dotyczy, data) absolwent ……….….

(zaznaczyć jeśli dotyczy, data)

ej 6 miesięcy, także w formie stażu)

……….…………

………..……….

………...……….………

...

(podpis doradcy klienta)

……….

...

(podpis doradcy klienta)

osób badania lekarskie TAK/NIE

………...………

...

(podpis Urzędu)