WNIOSEK Moduł II. o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym. ... Imię i nazwisko

1 PCPR.612.13. …… .2018

WNIOSEK Moduł II

o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym

Dane dotyczące Wnioskodawcy

...……….

Imię i nazwisko

seria ... nr ... wydany w dniu ... przez ...

dowód osobisty

data urodzenia ... nr PESEL ...

miejscowość ... ulica ... nr domu ... nr lokalu ...

adres zamieszkania

nr kodu ...-... poczta ... nr tel./faxu (z nr kier.) ...

1. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik ⁽¹⁾

1. znaczny,

 inwalidzi I grupy

 osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji,

 osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny

 osoby w wieku do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności 2. umiarkowany,

 inwalidzi II grupy,

 osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki,

 inwalidzi III grupy,

 osoby częściowo niezdolne do pracy,

 osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym

2. Rodzaj niepełnosprawności ⁽¹⁾ 1. narząd ruchu

2. narząd słuchu 3. narząd wzroku 4. epilepsja

5. ogólny stan zdrowia

6. niepełnosprawność sprzężona

7. inne przyczyny (podać jakie)……….……….

………

(1) wstawić x we właściwej rubryce

3. Sytuacja zawodowa ⁽¹⁾

1. zatrudniony lub prowadzący działalność gospodarczą 2. osoba ucząca się

3. bezrobotny poszukujący pracy lub rencista poszukujący pracy 4. bezrobotny lub rencista nie poszukający pracy

ZATRUDNIENIE WNIOSKODAWCY



zawód wykonywany:………...

miejsce pracy (wraz z adresem): …………...………...

……….

.…………...



……….



















4. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje ⁽¹⁾ 1. samotnie

2. z rodziną

3. z osobami nie spokrewnionymi

5. Zobowiązania wobec PFRON ⁽¹⁾

TAK NIE

1. Mam zaległości

2. Byłam/em w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie

(1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce

3

6. Korzystanie ze środków finansowych PFRON

Czy Wnioskodawca/Podopieczny korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od roku poprzedzającego rok złożenia wniosku) ze środków PFRON:

TAK  NIE  Cel

(nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc – przedmiot

dofinansowania)

Nr i data zawarcia umowy

Data rozliczenia Kwota przyznana

7. Otrzymane wsparcie w ramach programu ,,STUDENT” i/lub programu „STUDENT II”

Wnioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach) na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu „STUDENT” i/lub programu „STUDENT II”:

tak





Jeżeli Wnioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach), na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu „STUDENT” i/lub „STUDENT II”, jaka forma kształcenia była dofinansowana (można wskazać kilka odpowiedzi)













pracowników służb społecznych





kolegium języków obcych









Oddział (Oddziały) PFRON, który(e) przyznał(y) dofinansowanie:

……….

Czy Wnioskodawca w poprzednim roku szkolnym/akademickim zrezygnował z przyczyn własnych z otrzymanego dofinansowania: tak





Jeżeli tak, należy podać przyczynę rezygnacji: ……….

……….

8. Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę

Wnioskodawca, który pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia może ubiegać się (na podstawie niniejszego wniosku) o dofinansowanie na

pokrycie kosztów nauki na poszczególnych formach kształcenia lub na poszczególnych kierunkach danej formy kształcenia – w przypadku korzystania z tego uprawnienia poniższą Tabelę („Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę”) należy

skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie.

Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku:

















kolegium języków obcych









Okres trwania nauki w szkole... (ile semestrów)

Nauka odbywa się w systemie:





Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu:









Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia:





Pełna nazwa szkoły: ...

...

Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy

Powiat Województwo Nr telefonu adres http://www

Wydział: ………..………

Kierunek nauki: ………..………

Specjalność: ………

Rok nauki Semestr nauki

5

9. Zakres rzeczowy i finansowy wnioskowanego dofinansowania

Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia i niniejszym wnioskiem ubiega się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na poszczególnych formach kształcenia lub poszczególnych kierunkach danej formy kształcenia:

tak 

nie 

WNIOSKODAWCA WYSTĘPUJE O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA NA POKRYCIE NASTĘPUJĄCYCH KOSZTÓW NAUKI:

Semestr roku akademickiego (szkolnego) ……… /……….

Lp. Rodzaje kosztów (czesne + dodatek na pokrycie kosztów kształcenia) Wartość ogółem w zł

RAZEM:

Wnioskowana kwota dofinansowania: ……… zł (słownie złotych: ………)

10. Uzasadnienie wniosku (Proszę wskazać związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu). W przypadku gdy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie do kosztów kształcenia nauki po raz kolejny należy wskazać istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania.*

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

* Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane przede wszystkim z aktywnością zawodową i nauką wnioskodawcy.

W roku 2017 lub 2018 zostałam/em poszkodowany w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych. ⁽¹⁾ TAK

□

□

...

...

...

...

...

...

...

...

...

11. Nazwa banku i numer rachunku bankowego Wnioskodawcy/Przedstawiciela ustawowego:

      

Nazwa banku ………

12. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik ...

Imię (imiona) i nazwisko

seria ... nr ... wydany w dniu ... przez ...

dowód osobisty

nr PESEL ...

miejscowość ... ulica ... nr domu ... nr lokalu ...

adres zamieszkania

nr kodu ……...-... poczta ... powiat ...

województwo ... nr tel./faxu (z nr kier.) ...

ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*...

* postanowieniem Sądu Rejonowego ... z dn. ... sygn. Akt ...

* na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza ...

z dn. ... repet. Nr ... ...

___________________________________________________________________________________________

Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U. 2016 poz. 1137) oświadczam, że dane zawarte we wniosku, oświadczeniach oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni.

...

(podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/

Opiekuna prawnego*/Pełnomocnika*) (1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce

* niepotrzebne skreślić

7

Załączniki do wniosku:

1. Kopia orzeczenia, lub kopię wypisu z treści orzeczenia o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art.

62, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.

o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016, poz.

2046 t.j.), kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998r.

2. Karta dużej rodziny (o ile dotyczy),

3. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie osoby (w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracę),

4. Wystawione przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły zaświadczenie wypełnione zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik do wniosku.

5. Plan aktywizacji zawodowej, edukacyjnej i/lub społecznej,

6. W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informacje, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki, (jeżeli tak to w jakiej wysokości),

7. Postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego - w przypadku, gdy Wnioskodawca jest osobą ubezwłasnowolnioną,

8. Pełnomocnictwo notarialne - w przypadku, gdy w imieniu Wnioskodawcy z wnioskiem występuje jego pełnomocnik.

9. Inne ...

Uwaga!

W przypadku, gdy Wnioskodawca będący studentem polskiej szkoły wyższej i zakwalifikowany na wyjazd stypendialny za granicę lub będący studentem uczelni zagranicznej lub odbywający staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej, przedstawia do wniosku dokumenty wystawione w języku innym niż język polski zobowiązany jest do przedłożenia tłumaczenia tych dokumentów na język polski przez tłumacza przysięgłego.

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1952), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek; dochody z różnych źródeł sumują się; w przypadku działalności rolniczej – dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2016 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 22 września 2017 r. - M.P. 2017, poz. 884), według wzoru:

[(2.577 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy;

wyniósł: ... zł

słownie: ...

Liczba osób stanowiących gospodarstwo domowe…………..………..….

………, dnia ……..…………..r. ……….

(miejscowość) Podpis wnioskodawcy

Oświadczam, że posiadam środki przeznaczone na udział własny

………, dnia …………..……..r. ……….

(miejscowość) Podpis wnioskodawcy

Oświadczam że znane są mi zapisy pilotażowego programu PFRON „Aktywny Samorząd”

………, dnia ………....r. ……….

(miejscowość) Podpis wnioskodawcy

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w treści wniosku oraz w dołączonych dokumentach dla potrzeb niezbędnych do procesu rozpatrywania wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922) oraz wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych przez PCPR do PFRON.

………, dnia ………..…..r. ……….

(miejscowość) Podpis wnioskodawcy

9 Wypłata dofinansowania w sytuacji powtarzania semestru / półrocza / roku szkolnego lub akademickiego przez wnioskodawcę jest dozwolona w ramach dopuszczalnej, łącznej liczby semestrów/ półroczy, z zastrzeżeniem, iż może to nastąpić jeden raz w ciągu trwania nauki w ramach danej formy kształcenia na poziomie wyższym, chyba,

że kolejne powtarzanie semestru / półrocza /roku szkolnego lub akademickiego przez wnioskodawcę następuje z przyczyn od niego niezależnych (np. stan zdrowia).

Oświadczam, że w ramach formy kształcenia na poziomie wyższym, o którą wnioskuję:

a) powtarzałem/am*

b) nie powtarzałem/am*

semestr, półrocze, rok szkolny lub akademicki, na który otrzymałem dofinansowanie ze środków PFRON.

………, dnia ………..…..r. ……….

(miejscowość) Podpis wnioskodawcy

Wnioskodawca może uzyskać pomoc ze środków PFRON łącznie maksymalnie w ramach 20 (dwudziestu) semestrów/półroczy różnych form kształcenia na poziomie wyższym - warunek ten dotyczy także wsparcia udzielonego w ramach programów PFRON:

a) „STUDENT - kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych”, b) „STUDENT II – kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych”,

Oświadczam, że uzyskałem/am pomoc ze środków PFRON łącznie w ramach ………

semestrów/półroczy różnych form kształcenia na poziomie wyższym.

………, dnia ………..…..r. ……….

(miejscowość) Podpis wnioskodawcy

Oświadczam, że nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na dofinansowanie uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł II - za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego).

………, dnia ………..…..r. ……….

(miejscowość) Podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić

PLAN AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ, EDUKACYJNEJ I/LUB SPOŁECZNEJ

……….

Podpis wnioskodawcy

Uzasadnienie wniosku – plan aktywizacji

Obszar aktywizacji

Czego nie mogę osiągnąć lub zrobić aktualnie i w czym pomoże mi uzyskanie

dofinansowania

Co będę mógł osiągnąć i jakie związane z tym działania podejmę po otrzymaniu dofinansowania

Planowany termin realizacji działania

Zawodowej

Edukacyjnej

Społecznej

11

WYPEŁNIA POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE

DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI Oświadczam, że:

1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,

2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,

3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,

4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.

Zobowiązuję się do:

- ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, zgodnie z Zarządzeniem w sprawie polityki bezpieczeństwa i zarządzania systemami informatycznymi w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Rzeszowie.

- spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,

- niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,

- zrezygnowania z oceny wniosku/podjęcia decyzji/zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieją zdarzenia wskazane w pkt 1-4.

Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną i merytoryczną wniosku

Data i czytelne podpisy członków

zespołu ekspertów (o ile

dotyczy)

Data, pieczątka i podpis

pracownika przygotowującego

i zawierającego umowę dofinansowania

Data,

pieczątka i podpis

Dyrektora PCPR

Weryfikacja formalna (data, podpis i pieczątka)

Decyzją PCPR w Rzeszowie przyznane / nie przyznane zostało dofinansowanie ze środków PFRON na

………..

w wysokości: ………

……… ………...

Data i podpis pracownika PCPR Pieczęć i podpis Dyrektora PCPR

Załącznik do wniosku Moduł II o dofinansowanie ze środków PFRON wykształcenia na poziomie wyższym

……….……….

pieczęć szkoły/uczelni

ZAŚWIADCZENIE

wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb programu „Aktywny samorząd”

Pan/Pani...

nr PESEL ...

rozpoczął(ęła) naukę / kontynuuje naukę* w……….………...………..….……

………...………..

(pełna nazwa uczelni/szkoły)

Wydział……….………...……….

Kierunek ………..………..….………….

Specjalność ……….………

Rok nauki...…. semestr nauki...

Czy Pan/Pani powtarza/powtarzał(a) rok nauki**:





Jeśli tak, to który rok/semestr nauki ……….

Czy Pan/Pani korzysta z przerwy w nauce w bieżącym półroczu/semestrze nauki**:





(przerwa nauce dotyczy przerwy w kontynuowaniu nauki, np.: urlop zdrowotny, urlop dziekański) Okres zaliczeniowy w szkole**:





Nauka odbywa się w systemie**:

























Nauka jest odpłatna**:





Czesne ww. Studenta w bieżącym półroczu jest dofinansowane**:





1. ... w wysokości:... zł

2. ... w wysokości:... zł

Organizacja roku akademickiego (szkolnego) .../... r. w jednym półroczu:

Data rozpoczęcia semestru (dzień, miesiąc, rok)

Data zakończenia semestru (dzień, miesiąc, rok)

Data rozpoczęcia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok)

Data zakończenia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok)

* - niepotrzebne skreślić

** - właściwe zaznaczyć

*** - jeżeli dotyczy wypełnić

podpis pracownika jednostki organizacyjnej Szkoły

13

Kwestionariusz ankiety ewaluacyjnej programu „Aktywny Samorząd”

w 2018 roku

Moduł II

Prawidłowe odpowiedzi proszę podkreślić lub gdzie to jest konieczne, udzielić odpowiedzi pisemnej.

Płeć:

1. Kobieta 2. Mężczyzna

Miejsce zamieszkania:

1. Wieś 2. Miasto Wiek:………….

Wykształcenie:

1. Zawodowe 2. Średnie

3. Wyższe licencjackie lub magisterskie Obecnie:

(Można zaznaczyć kilka odpowiedzi) 1. Pracuję

2. Szukam pracy 3. Uczę się/studiuję

4. Inne………

Dochód (netto) w przeliczeniu na jedną osobę w rodzinie:

1. Mniej niż 1000 zł 2. 1000- 1500zł 3. 1500-2000zł 4. Powyżej 2000 zł Stopień niepełnosprawności

1. Znaczny lub jego odpowiednik 2. Umiarkowany lub jego odpowiednik Rodzaj niepełnosprawności

1. 01-U - Upośledzenie umysłowe 2. 02-P - Choroby psychiczne

3. 03-L - Zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 4. 04-O - Choroby narządu wzroku

5. 05-R - Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 6. 05-R - Inna dysfunkcja ruchu

7. 06-E - Epilepsja

8. 07-S - Choroby układu oddechowego i krążenia 9. 08-T - Choroby układu pokarmowego

10. 09-M - Choroby układu moczowo-płciowego 11. 10-N - Choroby neurologiczne

12. 11-I - Inne, w tym schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce, zeszpecenia, choroby układu krwiotwórczego i inne

13. 12-C - Całościowe zaburzenia rozwojowe powstałe przed 16 rokiem życia

1. Proszę określić o dofinansowanie do jakiej formy kształcenia Pan(i) się ubiega? (Proszę podkreślić właściwą odpowiedź):

1. Nauka w szkole policealnej 2. Nauka w kolegium

3. Nauka w szkole wyższej:

 Studia I stopnia

 Studia II stopnia

 Jednolite studia magisterskie

 Studia podyplomowe

 Studia doktoranckie

 Przeprowadzenie przewodu doktorskiego

2. Proszę wskazać największe według Pana(i) ograniczenia w dostępie do edukacji związane ze swoją niepełnosprawnością.

(Można zaznaczyć kilka odpowiedzi)

1. brak wystarczających środków finansowych na podjęcie edukacji 2. bariery związane z samodzielnym poruszaniem się

3. brak przystosowania miejsca pobierania nauki do potrzeb związanych z posiadaną niepełnosprawnością (np. bariery techniczne)

4. niedopasowanie oferty edukacyjnej do oczekiwań osób niepełnosprawnych (zwłaszcza w kontekście ich sytuacji na rynku pracy)

5. inne ………...

3. Jak ocenia Pan(i) obecnie poziom swojej aktywności społecznej i funkcjonowania w życiu społecznym?

(Proszę podkreślić właściwą odpowiedź) 1. bardzo dobrze

2. dobrze 3. przeciętnie 4. źle

5. nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?) ………

4. Jakie formy aktywności społecznej podejmował(a) Pan(i) do tej pory?

(można zaznaczyć kilka odpowiedzi)

1. Nawiązywanie/podtrzymywanie kontaktów z innymi ludźmi 2. Uczestnictwo w wydarzeniach kulturalnych

3. Pobieranie nauki w szkole, na uczelni itp.

4. Rozwijanie swoich pasji poprzez udział w różnego typu kołach/grupach/zespołach itp.

5. Inne………..

6. Nie podejmowałem/am żadnych form aktywności społecznej

5. Jak ocenia Pan(i) obecnie poziom swojej aktywności zawodowej?

(Proszę podkreślić właściwą odpowiedź) 1. bardzo dobrze

2. dobrze 3. przeciętnie 4. źle

5. nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?) ………

15

6. Jakie formy aktywności zawodowej podejmował(a) Pan(i) do tej pory?

(można zaznaczyć kilka odpowiedzi) 1. Podjęcie zatrudnienia

2. Rozpoczęcie własnej działalności gospodarczej 3. Podnoszenie kwalifikacji zawodowych

4. Zmiana kwalifikacji zawodowych 5. Zarejestrowanie się w Urzędzie Pracy 6. Samodzielne aktywne poszukiwanie pracy

7. Inne………..

8. Nie podejmowałem/am żadnych form aktywności zawodowej

7. Dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu umożliwi Pan/u/i:

(można zakreślić kilka odpowiedzi)

1. podjęcie nauki na wyższym poziomie 2. kontynuowanie nauki

3. usamodzielnienie się

4. rozwijanie własnych zainteresowań

5. poprawę samopoczucia i samooceny w związku z podniesieniem kwalifikacji zawodowych 6. poprawę kondycji finansowej

7. nawiązywanie, podtrzymywanie kontaktów z innymi ludźmi 8. kontynuowanie pracy

9. podjęcie stałej pracy

10. zmianę kwalifikacji zawodowych

11. inne………

8. Z jakiego źródła dowiedział(a) się Pan(i) o programie „Aktywny Samorząd”?

(można wskazać kilka odpowiedzi) 1. prasa/radio/telewizja/internet 2. uczelnia/szkoła

3. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie 4. znajomi

5. inne źródło, jakie? ………

9. Proszę określić w jakim stopniu spodziewa Pan/i się, że przyznane dofinansowanie/przedmiot dofinansowania wpłynie na poprawę Pana/i sytuacji życiowej? (w skali od 1 do 5 – 1 oznacza niewielki wpływ, 5 bardzo duży wpływ)

1 2 3 4 5

Dziękujemy za wypełnienie ankiety!