Formularz rekrutacyjny

Biuro projektu Park Technologiczny Interior Projekt: „ABC Własnego Biznesu”

Nr umowy: PRLB.06.03.01-08-0015/16-00 w ramach

Osi priorytetowej VI – Regionalny Rynek Pracy Działanie 6.3 – Wsparcie samozatrudnienia

Poddziałanie 6.3.1 - Wsparcie dla samozatrudnienia osób w szczególnie trudnej sytuacji na rynku pracy

WYPEŁNIA BENEFICJENT Nr formularza rekrutacyjnego:

Data wpływu formularza rekrutacyjnego:

Podpis osoby przyjmującej formularz (ze strony Beneficjenta):

Formularz rekrutacyjny

I. Dane personalne potencjalnego Uczestniczki projektu.

Imię/Imiona:

Nazwisko:

Płeć:  Kobieta  Mężczyzna

Data i miejsce urodzenia:

Seria i nr dowodu osobistego:

Organ wydający dowód osobisty:

PESEL:

Wykształcenie:

 Brak

(brak formalnego wykształcenia)  podstawowe (ISCED 1) (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej)

 gimnazjalne (ISCED 2) (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej)

 ponadgimnazjalne (ISCED 3), w tym:

(kształcenie zakończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej)

 policealne (ISCED 4) (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest

wykształceniem wyższym)

 wyższe (ISCED 5-8)

(kształcenie ukończone na poziomie studiów krótkiego cyklu, studiów wyższych licencjackich, magisterskich, doktoranckich) Adres zamieszkania – zgodnie z Kodeksem Cywilnym art. 25

Miejscowość:

Biuro projektu Park Technologiczny Interior Ulica:

Nr domu:

Nr lokalu:

Kod pocztowy:

Poczta:

Gmina:

Powiat:

 żagański

 nowosolski

 wschowski

Obszar

 wiejski

 miejski

Tereny wiejskie - tereny położone poza granicami administracyjnymi miast:

a) obszary gmin wiejskich – miasta do 5 tyś.

b) część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej (miasta do 20 tyś.)

Województwo:

Telefon kontaktowy:

Adres e-mail:

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej¹, migrant², osoba obcego pochodzenia³

 TAK

 NIE

 ODMAWIAM PODANIA DANYCH Osoba bezdomna lub dotknięta

wykluczeniem z dostępu do mieszkań⁴

 TAK

 NIE

 ODMAWIAM PODANIA DANYCH

1Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej- zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość:

białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska.

2Migrant - cudzoziemiec na stale mieszkający w danym państwie, obywatel obcego pochodzenia lub obywatel należący do mniejszości.

3Osoba obcego pochodzenia to cudzoziemiec - osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski.

4Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań – zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego:

bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach);

bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/ karne/ szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności – specjalistyczne zakwaterowanie wspierane);

niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą);

nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe – lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie).

Biuro projektu Park Technologiczny Interior Osoba z niepełnosprawnościami⁵

 TAK

 NIE

 ODMAWIAM PODANIA DANYCH⁶ Osoba przebywająca w

gospodarstwie domowym bez osób pracujących⁷

 TAK

 NIE w tym z dziećmi pozostającymi na

utrzymaniu

 TAK

 NIE Osoba żyjąca w gospodarstwie

składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu

 TAK

 NIE

Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej innej niż wymienione powyżej - byli więźniowie, narkomani.

 TAK

 NIE

 ODMAWIAM PODANIA DANYCH

II. Aktualny status zawodowy potencjalnego Uczestnika projektu.

Oświadczam, że (zaznaczyć „x”):

1. Jestem osobą bezrobotną⁸ zarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy,

 TAK

 NIE 2. Jestem osobą bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów

pracy⁹,

 TAK

 NIE

3. Jestem osobą bierną zawodowo¹⁰,  TAK

 NIE 4. Ponadto należę do jednej z poniższych grup:

5Osoby z niepełnosprawnościami - osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r.Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z dnia19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375 z późn. zm.)

6Odmowa podania danych będzie równoznaczna z niezakwalifikowaniem do projektu.

7Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących – osoba przebywająca w gospodarstwie domowym, w którym żaden członek nie pracuje. Wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo.

8 Osoba bezrobotna zarejestrowana w urzędzie pracy - osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia, która jest zarejestrowana w rejestrze urzędu pracy jako bezrobotna, zgodnie z zapisami ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo, nawet jeśli spełniają kryteria dla bezrobotnych zgodnie z ww. definicją. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), należy wykazywać jako osoby bezrobotne.

9Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy - osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia, która nie jest zarejestrowana w rejestrze urzędu pracy jako bezrobotna. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo, nawet jeśli spełniają kryteria dla bezrobotnych zgodnie z ww. definicją.

Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), należy wykazywać jako osoby bezrobotne.

10 Osoby bierne zawodowo - osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Studenci studiów stacjonarnych są uznawani za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego),są uznawane za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym członek rodziny bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność) nie są uznawane za bierne zawodowo.

Biuro projektu Park Technologiczny Interior

 osoby długotrwale bezrobotne¹¹,  TAK

 NIE

 osoby w wieku 50 lat i więcej,  TAK

 NIE

5.

Ponadto, jestem osobą niepełnosprawną, a uczestnictwo na etapie rekrutacji czy też w trakcie realizacji projektu wymaga dodatkowego wyposażenia np. podjazdu, windy itp.?

 TAK

 NIE

Jeśli tak, to proszę podać jakie:

III. Krótki opis planowanej działalności gospodarczej:

1. Sektor, branża.

Opis sektora, branży w jakiej będzie prowadzona działalność gospodarcza; opis potencjału rozwojowego, strategicznego dla gospodarki regionu (zakres opisu 10-20 zdań)

11 Osoby długotrwale bezrobotne - definicja pojęcia „długotrwale bezrobotny" różni się w zależności od wieku:

młodzież (<25 lat) - osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy (>6 miesięcy), dorośli (25 lat lub więcej) - osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy (>12 miesięcy).

Wiek Uczestników projektu jest określany na podstawie daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie.

Biuro projektu Park Technologiczny Interior 2. Posiadane zasoby tj. kwalifikacje i umiejętności niezbędne do prowadzenia działalności

gospodarczej.

Opis kompetencji, kwalifikacji potwierdzających zdolność do prowadzenia działalności gospodarczej (zakres opisu 10-20 zdań).

3. Planowany koszt przedsięwzięcia.

Wstępny kosztorys projektu planowanej działalności gospodarczej w rozbiciu na koszty jednostkowe, dotacje oraz ewentualne wydatki stanowiące wkład własny w projekcie (zakres opisu 10-20 zdań).

Biuro projektu Park Technologiczny Interior 4. Charakterystyka potencjalnych klientów/odbiorców/kontrahentów.

Opis specyfiki potencjalnych klientów/odbiorców/kontrahentów na rynku, na którym będzie funkcjonować planowana działalność (zakres opisu 10-20 zdań).

5. Charakterystyka konkurencji.

Opis i charakterystyka potencjalnej konkurencji na rynku, na którym będzie funkcjonować planowana działalność oraz krótki opis w jaki sposób Państwa oferta będzie wyróżniać się na tle konkurencji (zakres opisu 10-20 zdań).

Biuro projektu Park Technologiczny Interior 6. Stopień przygotowania inwestycji do realizacji.

Opis w jakim stopniu Uczestnik gotowy jest do realizacji swojej inwestycji, czy wymaga ona jakichś specyficznych rozwiązań; W jaki sposób dokonano selekcji i wyboru poszczególnych rozwiązań niezbędnych do realizacji (zakres opisu 10-20 zdań).

7. Posiadane wykształcenie/doświadczenie do prowadzenia działalności gospodarczej.

Czy Uczestniczka posiada stosowne wykształcenie/doświadczenie do prowadzenia działalności gospodarczej?

Jeśli tak. to jakie (opis) (zakres opisu 10-20 zdań).

Biuro projektu Park Technologiczny Interior

IV. INFORMACJE DODATKOWE

Oświadczam, że (zaznaczyć „x”):

1. Jestem osobą opiekującą się dzieckiem/osobą zależną

 TAK

 NIE

Szczególne preferencje dotyczące miejsca i godzin realizacji wsparcia w postaci doradztwa indywidualnego:

V. Oświadczenia.

1. Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych;

2. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu rekrutacyjnym są zgodne z dowodem tożsamości;

3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu rekrutacyjnym zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.

o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.) przez Beneficjenta do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta z obowiązków wobec Instytucji Zarządzającej RPO Lubuskie 2020 wynikających z umowy nr RPLB.06.03.01-08-0015/16-00;

Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania;

4. Oświadczam, że świadomy/-a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 (podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 ze zm.) zawarte w niniejszym formularzu informacje są zgodne z prawdą oraz stanem faktycznym. Ponadto nie byłem/-am karany/-a za przestępstwa popełnione umyślnie ścigane z oskarżenia publicznego i przestępstwa skarbowe popełnione umyślnie oraz nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne;

5. Oświadczam, że nie korzystałem/-am ze wsparcia w ramach dofinansowania na rozpoczęcie działalności gospodarczej finansowanej z EFS, a także nie posiadałem/-am zarejestrowanej działalności gospodarczej w Krajowym Rejestrze Sądowym, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub prowadziłem/-am działalność na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalność adwokacką, komorniczą lub oświatową) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu;

6. Oświadczam, że nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków przyznawanych w ramach PROW 2014-2020 i RPO Lubuskie 2020, przeznaczonych na pokrycie tych samych wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej. Otrzymane dofinansowanie nie stanowi wkładu własnego w innych projektach;

7. Oświadczam, że nie prowadzę działalności rolniczej innej niż wskazana w art. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 ze zm.);

Biuro projektu Park Technologiczny Interior 8. Oświadczam, że w przypadku rozpoczęcia przeze mnie działalności gospodarczej będzie ona

zarejestrowana na terenie województwa lubuskiego i prowadzona przez minimum 12 miesięcy;

9. Oświadczam, że nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (w tym w ramach umów cywilnoprawnych) z Beneficjentem (Projektodawcą) oraz nie łączy mnie i nie łączył z Beneficjentem i/lub jego pracownikiem uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów:

związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli;

10. Oświadczam, że nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (w tym w ramach umowy cywilnoprawne) wykonawcą w ramach projektu oraz w stosunku pracy z Samorządem Województwa Lubuskiego;

11. Oświadczam, że nie zostałem/-am ukarany/-a karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (dalej „ufp”) (Dz.

U. z 2013 r., poz. 885 ze zm.). Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Beneficjenta o zakazach dostępu do środków o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt.

1 i 4 ufp orzeczonych w stosunku do mnie w okresie realizacji projektu;

12. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem rekrutacji Uczestników i akceptuję jego warunki;

13. Oświadczam, że w terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.

14. Oświadczam, że zgodnie z wymogami zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i Formularzu rekrutacyjnym jestem uprawniony/-a do uczestnictwa w projekcie;

15. Oświadczam, że po rozpoczęciu działalności gospodarczej zamierzam/nie zamierzam*

zarejestrować się jako płatnik podatku VAT;

16. Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego;

17. Oświadczam, że (proszę zaznaczyć właściwe):

 w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych, nie otrzymałem/-am pomocy de minimis lub

 w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych, otrzymałem/-am pomoc de minimis w wysokości

………PLN ………EURO¹²

………...

Data i czytelny podpis

*niepotrzebne skreślić

12 Należy załączyć zaświadczenia o otrzymanej pomocy de mini mis potwierdzające podaną kwotę

Biuro projektu Park Technologiczny Interior

VI. Ocena kwalifikowalności uczestnictwa w Projekcie (wypełnia Beneficjent)

Kandydat spełnia wstępne kryteria uczestnictwa w Projekcie

 TAK

 NIE

Data oraz czytelny podpis osoby weryfikującej formularz rekrutacyjny

Załączniki:

1. Orzeczenie o niepełnosprawności;

2. Zaświadczenie z Urzędu Pracy o statusie osoby bezrobotnej (w przypadku osób zarejestrowanych);

3. Oświadczenie osoby pozostającej bez zatrudnienia (w przypadku osób niezarejestrowanych);

4. Oświadczenie osoby biernej zawodowo.