Oliwia Gawlik-Kotelnicka Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Oliwia Gawlik-Kotelnicka Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi



Farmakoterapia



Elektroterapia



Światłolecznictwo, deprywacja snu



Psychochirurgia



Inne



Leki przeciwpsychotyczne



Leki przeciwdepresyjne



Leki przeciwlękowe



Leki nasenne



Leki stabilizujące nastrój



Leki prokognitywne



Inne



Działanie terapeutyczne w psychozach (wpływ przeciwpsychotyczny);



Działanie lecznicze w stosunku do takich objawów/zespołów jak:



urojenia,



omamy,



podniecenie ruchowe wtórne do objawów psychotycznych,



zespół maniakalny,



objawy negatywne w schizofrenii.



Wskazania:



Schizofrenia



Zaburzenia schizoafektywne



Inne psychozy urojeniowe



Depresje psychotyczne



Zespoły maniakalne



Zaburzenia psychotyczne w schorzeniach OUN, uzależnieniach,



Zaburzenia zachowania, stany dysforyczne, agresji,



Lęk, niepokój, zaburzenia snu,



Zespoły abstynencyjne w niektórych uzależnieniach

•Szeroki zakres działania na przekaźnictwo dopaminergiczne w OUN (rec. D2):

układ mezolimbiczny, nigrostriatalny, guzowo-lejkowy;

• neuroleptyki silne lub słabe;

• Część leków wykazuje wpływ:

•Cholinolityczny,

•Przeciwhistaminowy,

•Noradrenolityczny,

•Antagonistyczny do receptorów 5-HT2;

•Inne.

Haloperidol,

Chlorpromazyna,

Chlorprotiksen,

Flupentiksol,

Perazyna,

Sulpiryd,

Zuklopentiksol.

Wpływ przeciwdopaminowy w znacznym stopniu ograniczony do rec. D2 w układzie mezolimbicznym;

Antagonistyczny wpływ na rec. 5HT2A;

Część leków wykazuje działanie cholinolityczne (klozapina!), noradrenolityczne.

•Klozapina,

•Risperidon,

•Olanzapina,

•Amisulpryd,

•Ziprasidon,

•Arypiprazol,

•Kwetiapina,

•Sertindol,

•Asenapina.



Zatrucia barbituranami, anksjolitykami, narkotykami, alkoholem;



Przebyty złośliwy zespół poneuroleptyczny (I generacja);



Choroba Addisona (adrenolityki);



Padaczka (klozapina);



Granulocytopenia (klozapina, olanzapina);



Parkinsonizm (dopaminolityki w układzie nigrostriatalnym);



Jaskra z zamkniętym kątem przesączania, miastenia (cholinolityki);



Niewydolność wątroby, nerek;



Inne.



Indywidualizacja;



Najniższa skuteczna dawka terapeutyczna;



Powolne zwiększanie dawek, powolne odstawianie leku;



Leczenie epizodu – kilka tygodni (miesięcy),

najczęściej leczenie podtrzymujące, ew. formy depot;



Monitorowanie stanu somatycznego.



Dopaminolityczne:

akatyzja, dystonie, parkinsonizm polekowy, późne dyskinezy;

hiperprolaktynemia;



Adrenolityczne:

ortostatyczne spadki ciśnienia krwi, tachykardia, zawroty głowy;



Cholinolityczne:

zaburzenia akomodacji, zaparcia, wysychanie jamy ustnej, zaburzenia seksualne, tachykardia zatokowa, wzrost ciśnienia śródgałkowego;

zaburzenia procesów poznawczych, zespół antycholinergiczny ośrodkowy;



Przeciwhistaminowe:

Spadek ciśnienia krwi, sedacja, wzrost masy ciała;



Mechanizmy złożone:

agranulocytoza, reakcje alergiczne, zaburzenia przewodnictwa, drgawki, złośliwy zespół poneuroleptyczny.



Zespół powstaje w wyniku blokady receptorów dopaminergicznych w mózgu (podwzgórze, zwoje podstawy mózgu, układ nigrostriatalny – istota czarna i prążkowie).

0,2% leczonych neuroleptykami, śmiertelność do 20%.

Depot, polipragmazja, młodzi mężczyźni, u osób wyniszczonych,

odwodnionych, z uszkodzonym OUN i schorzeniami neurologicznymi;



Hipertermia, objawy pozapiramidowe, tachykardia, tachypnoe, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia świadomości, wzrost CPK

powyżej 400 j. M/l;



Postępowanie w ZZN

• natychmiast odstawić neuroleptyk!,

• monitorować podstawowe funkcje życiowe,

• nawadniać i obniżać temperaturę ciała,



•dantrolen, benzodiazepiny, bromokryptyna, amantadyna.



Główne:



Depresje w przebiegu nawracających zaburzeń afektywnych,



Dystymia,



Depresje o innych przyczynach (somatycznych, organicznych OUN, w uzależnieniach),



Profilaktyka nawrotów zaburzeń depresyjnych nawracających;

1. Nieselektywne inhibitory wychwytu zwrotnego monoamin;

2. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny – SSRI;

3. Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny:

wenlafaksyna, duloksetyna.

4. Leki gł. receptorowych mechanizmach działania: mirtazapina, mianseryna, trazodon;

5. Inhibitory monoaminooksydazy: moklobemid;

6. Inne: tianeptyna, agomelatyna, bupropion, reboksetyna, wortioksetyna, inne.



Nieselektywne hamowanie doneuronalnego wychwytu NA i 5HT;

Wpływ na przewodnictwo cholinergiczne, histaminowe, dopaminergiczne i in.



Doksepina,



Klomipramina,



Amitryptylina.



Opipramol.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD)



Pierwotnie wybiórcze hamowanie zwrotnego

wychwytywania serotoniny (wzmaganie przewodnictwa serotoninergicznego);

Niewielkie oddziaływanie na inne układy neuroprzekaźnikowe;

•Fluoksetyna – rejestracja u dzieci,

•Fluwoksamina – interakcje lekowe!,

•Citalopram,

•Escitalopram,

•Sertralina – najbezpieczniejsza kardiologicznie,

•Paroksetyna.



Jaskra,



Zaburzenia rytmu serca,



Zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca,



Znaczne nadciśnienie tętnicze i znaczna hipotonia,



Choroba Addisona, duża nadczynność tarczycy, guz chromochłonny nadnerczy,



Ciężkie uszkodzenie wątroby, nerek, układu krwiotwórczego,



Zaburzenia oddawania moczu,



Zatrucia alkoholem, lekami,



Nadwrażliwość na lek



Działanie cholinolityczne: zatrzymanie moczu, suchość w jamie ustnej, zaburzenia akomodacji, zaparcia, napad jaskry, tachykardia, zaburzenia świadomości, osłabienie procesów poznawczych;



Działanie przeciwhistaminowe: zwiększenie masy ciała, sedacja, hipotensja;



Blokada α1-adrenergiczna: hipotensja, sedacja, bóle i zawroty głowy;



Hamowanie wychwytu DA: pobudzenie, zaostrzenie psychozy;



Hamowanie wychwytu serotoniny: nudności, biegunki, spadek masy ciała, zaburzenia funkcji seksualnych;



Blokada kanałów sodowych: zaburzenia rytmu i przewodzenia w mięśniu sercowym;



Mechanizmy immunologiczne: zmiany skórne, hematologiczne, zab.

funkcji wątroby;



Inne: akatyzja, parkinsonizm (SSRI).



Indywidualizacja wyboru leku:



Obraz kliniczny depresji,



Wiek, stan somatyczny pacjenta,



Dotychczasowe leczenie,



Stosowanie terapeutycznych dawek leków przez 6-8 tygodni kuracji;



Profilaktyka wtórna;



Stopniowe zwiększanie dawki i stopniowe

odstawianie.

•SSRI, Klomipramina, Moklobemid, Wenlafaksyna, Lit i in. (polipragmazja, wysokie dawki);

•gwałtowny i duży wzrost poziomu serotoniny w synapsie nerwowej;

•Objawy zespołu serotoninergicznego :

• Zaburzenia świadomości- przymglenie

• Objawy hipomanii;

• Drżenia i skurcze mięśni, zaburzona koordynacja ruchów;

• Wzmożone odruchy ścięgniste i okostnowe, klonus;

• Dreszcze, poty i hipertermia

• Biegunka

• Drgawki

• CPK niższe niż w ZZN.

•Postępowanie w zespole serotoninergicznym:

• natychmiastowe odstawienie leków mogących wywołać zespół ;

• monitorowanie podstawowych funkcji życiowych ;

• podawanie leków zmniejszających napięcie mięśniowe – BDZ;

• nawadnianie (wlewy kroplowe) i obniżanie temperatury ciała;

• Zmniejszenie ciśnienia tętniczego poprzez podanie nifedypiny.



Pochodne benzodiazepiny:



chlorodiazepoksyd,



alprazolam,



klorazepat,



diazepam,



lorazepam,



klonazepam



Inne:



buspiron



hydroksyzyna

•substancje z wysokim powinowactwem do podjednostki:

• α1 – sedacja; α3 – gł. działanie przeciwlękowe;

• α2 – gł. miorelaksacja; α5 – działanie amnestyczne

• α1, 2 i 3 – też działanie przeciwdrgawkowe

Główną interakcją BZD jest wzmacnianie działanie innych leków o efekcie uspokajającym oraz alkoholu.

Działania niepożądane i powikłania:

1.Nadmierne uspokojenie - senność, brak koncentracji, zła koordynacja, słabość mięśni, splątanie;

2.Zaburzenia pamięci.

3.Paradoksalny efekt pobudzający.

4.Depresja, niestabilność emocjonalna.

5.Osoby starsze są szczególnie wrażliwe na depresyjne oddziaływanie

benzodiazepin - może to wywołać splątanie, amnezję, zaburzenia równowagi, pseudodemencję”;

6.Benzodiazepiny przenikają przez łożysko – zespół słabości mięśniowej, nieumiejętności ssania, potem zespól odstawienny u noworodka!

Uzależnienie! – stosować regularnie jedynie przez 2-4 tyg.



Leki przeciwpsychotyczne: chlorprotiksen;



TLPD: klomipramina, opipramol;



SSRI;



Inne leki przeciwdepresyjne: moklobemid, wenlafaksyna;



Leki β-adrenolityczne: propranolol.



Pochodne benzodiazepiny



estazolam,



lormetazepam,



midazolam,



nitrazepam,



temazepam



lorazepam;



„Leki na Z”:



zolpidem,



zopiklon,



zaleplon.



Hydroksyzyna;



Leki przeciwpsychotyczne:



Chlorprotiksen,



Promazyna;



Prometazyna;



Melatonina;



Klometiazol.



Leki stabilizujące nastrój:



Sole litu,



Karbamazepina,



Walproiniany,



Lamotrygina,



Topiramat,



Gabapentyna,



Atypowe leki przeciwpsychotyczne.



Profilaktyka nawrotów zaburzen afektywnych:



CHAD,



Zaburzenie schizoafektywne (typ dwubiegunowy),



Cyklotymia;



Leczenie epizodów afektywnych:



Hipomania, mania, epizod mieszany,



Depresja w przebiegu CHAD,



Depresja inna niż w CHAD (potencjalizacja leczenia) ,



Inne:



Potencjalizacja leczenia schizofrenii i in.;



Zespoły bólowe – karbamazepina,



Inne zaburzenia emocji, kontroli impulsów.

Poprawa procesów poznawczych, gł. pamięci (?)

1.Leki nootropowe: piracetam, cholina, lecytyna i in.;

2.Leki poprawiające krążenie mózgowe: pentoksyfilina, winpocetyna, nicergolina, cynaryzyna;

3.

Inhibitory acetylocholinesterazy - AChEI:

4.

Antagonista receptora NMDA:

5.

Inne:

Działanie w otępieniu alzheimerowskim:

•Poprawa funkcji poznawczych (otępienie łagodne i umiarkowane);

•Zmniejszenie nasilenia zaburzeń psychotycznych;

•Redukcja pobudzenia, zaburzeń snu i czuwania, zaburzeń świadomości.

Zaczynać od dawek małych i zwiększać je stopniowo w ciągu kilku tygodni.

6 miesięcy braku poprawy

w zakresie funkcji poznawczych

– zaniechanie stosowania AChEI.



Leczenie uzależnień:



Disulfiram,



Naltrekson,



Akamprozat,



Metadon;



Leki dopaminergiczne:



Amantadyna,



Bromokryptyna;



Dekstroamfetamina i metylfenidat;



Inne: modafinil, sildenafil, klonidyna i in.

Leki psychotropowe a ciąża

- kategorie ryzyka ciążowego wg FDA Leki

przeciwdepresyjne Bupropion C Citalopram C Doksepina C Duloksetyna C Escitalopram C Fluoksetyna C Fluwoksamina C Klomipramina C mianseryna B Mirtazapina C Paroksetyna D Sertralina C

Trazodon C

Wenlafaksyna C

Leki

przeciwpsychotyczne

Arypiprazol C

Asenapina C

Chloropromazyna C Chlorprotiksen C

haloperidol C

Klozapina B

kwetiapina C

Lewomepromazyna C

Olanzapina C

Risperidon C

Sertindol C

Ziprasidon C

zuklopentiksol C

Leki stabilizujące nastrój gabapentyna C karbamazepina D walproinian D lamotrygina C lewetiracetam C

lit D

okskarbazepina C

topiramat D

Leki przeciwlękowe i/lub nasenne

buspiron B

diazepam D

hydroksyzyna C

klonazepam D

klorazepat D

lorazepam D

midazolam D

oksazepam D

zaleplon C

zolpidem C

zopiklon C

Leki psychotropowe a karmienie piersią

- kategorie ryzyka laktacyjnego wg prof. Hale’a

Leki

przeciwdepresyjne Bupropion L3 Citalopram L2 Doksepina L5 Duloksetyna L3 Escitalopram L2 Fluoksetyna L2 Fluwoksamina L2 Klomipramina L2 Mirtazapina L3 Moklobemid L4 Paroksetyna L2 Sertralina L1 Trazodon L2 Wenlafaksyna L2

Leki

przeciwpsychotyczne Arypiprazol L3

Asenapina L3

Chloropromazyna L3 haloperidol L3

Klozapina L3

kwetiapina L2 Olanzapina L2 Risperidon L2

Sulpiryd L2

Ziprasidon L2 zuklopentiksol L3

Leki stabilizujące nastrój gabapentyna L2

karbamazepina L2 walproinian L4 lamotrygina L2

lit L4

okskarbazepina L3

topiramat L3

Leki przeciwlękowe i/lub nasenne

buspiron L3

diazepam L3

hydroksyzyna L2 klonazepam L3 klorazepat L3 lorazepam L3 midazolam L2 oksazepam L2

zaleplon L2

zolpidem L3

zopiklon L2



Stosowane w psychiatrii od 1938r.;



Wciąż niejasny mechanizm działania;



Stosowane głównie w leczeniu głębokich zaburzeń depresyjnych;



Preferowane, gdy bezwzględnie

przeciwwskazane jest leczenie farmakologiczne i gdy konieczne jest szybkie uzyskanie efektu

leczniczego.



Depresja z wybitnie nasilonymi myślami i tendencjami samobójczymi lub osłupieniem;



Bezwzględne somatyczne przeciwwskazania do jakichkolwiek leków psychotropowych;



Depresja lekooporna;

Ostra mania;

Schizofrenia lekooporna;

Agitowana depresja, która wymusiłaby stosowanie polipragmazji i unieruchomienia;

Ostra katatonia;

Depresja psychotyczna;

Poważne zaburzenia psychiczne u kobiet w ciąży,

złośliwy zespół poneuroleptyczny.



Wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe;



Świeży zawał serca lub mózgu;



Świeży krwotok wewnątrzczaszkowy;



Miejscowe uszkodzenie mózgu;



Duży tętniak mózgu / aorty;



Odklejenie siatkówki, jaskra z zamkniętym kątem;



Phaeochromocytoma;



Zakrzepowe zapalenie żył;



Choroby zwiększające ryzyko znieczulenia ogólnego.



Kwalifikacja psychiatry,

anestezjologa, internisty, neurologa, ew. okulisty

(dno oka);



Pisemna zgoda pacjenta;



Krótkotrwałe dożylne znieczulenie ogólne, zwiotczenie;



Zabiegi jedno-/dwustronne, skroniowe/czołowe;



Seria 10-15 zabiegów

(2-3 zabiegi w tygodniu),

ew. zabiegi podtrzymujące.



Zaburzenia pamięci, zwykle przemijające;



Bóle głowy, mięśni;



Nudności, wymioty;



Stany splątania;



Rzadko poważne powikłania:



Zaburzenia rytmu serca;



Ostry epizod wieńcowy;



Pęknięcie tętniaka.



Z wyboru w depresji zimowej (w przebiegu choroby afektywnej sezonowej), pomocniczo w innych zaburzeniach nastroju;



Nie są znane żadne szczególne przeciwwskazania;



2500-10000 luksów na poziomie oczu pacjenta przez 30-120 minut;



Wpływ na rytm wydzielania melatoniny

i na przekaźnictwo serotoninergiczne



Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna – rTMS;



Stymulacja nerwu błędnego;



Metody chirurgiczne;