Załącznik nr 4 - Wykaz dokumentów składanych wraz z wnioskiem o dofinansowanie oraz złożenie których jest warunkiem zawarcia umowy o wykonanie i finansowanie projektu.
1. Dokumenty (załączniki) załączane do wniosku o dofinansowanie projektu
Lp. Nazwa dokumentu Forma Postać Uwagi
1. Pełnomocnictwo Elektroniczna Skan podpisanego dokumentu w formacie pdf
Nie dotyczy osób których umocowanie wynika z KRS, z odpisu z
rejestru instytutów naukowych PAN lub
z przepisów powszechnie obowiązujących.
2.
Oświadczenie woli
- wzór określony w pkt. 3.1 Papierowa Oryginał
Oryginał należy dostarczyć do siedziby NCBR w terminie 7 dni
od dnia przesłania skanu wniosku.
2. Dokumenty, których złożenie jest warunkiem zawarcia umowy o wykonanie i finansowanie projektu
Lp. Nazwa dokumentu Forma Postać Uwagi
1.
Umowa o utworzeniu konsorcjum naukowego
- brak określonego wzoru
Papierowa
Kopia potwierdzona za
zgodność z oryginałem
Dotyczy sytuacji, w której o dofinansowanie wspólnie ubiegają się co najmniej dwa
podmioty z Polski.
2.
Umowa o współpracy między partnerami międzynarodowymi - brak określonego wzoru
Papierowa
Kopia potwierdzona za
zgodność z oryginałem
Dotyczy każdego Wnioskodawcy
3.
Oświadczenie o uzyskaniu zgody, pozytywnej opinii lub pozwolenia (zezwolenia) właściwej komisji bioetycznej, etycznej lub właściwego organu- właściwej komisji bioetycznej w przypadku projektów badawczych obejmujących wymagających prowadzenia doświadczeń ingerujących w organizm lub psychikę człowieka (eksperymenty medyczne) w
Papierowa Kopia potwierdzona za
zgodność z oryginałem
Dotyczy sytuacji, w której przypisany zakres prac w projekcie obejmuje badania:
- wymagające doświadczeń ingerujących w organizm lub
psychikę człowieka
(eksperymenty medyczne w rozumieniu art. 21 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. 2011 nr 277
rozumieniu art. 21 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r., nr 277, poz. 1634 ze zm.)
- właściwej lokalnej komisji etycznej (w przypadku prowadzenia w projekcie doświadczeń na zwierzętach, o których mowa w ustawie z 21 stycznia 2005 r. o doświadczeniach na zwierzętach (Dz. U.
2005 nr 33 poz. 289));
- Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, pozwolenie Ministra Zdrowia oraz pozytywna opinia komisji bioetycznej (w przypadku gdy projekt obejmuje eksperymenty medyczne, a w przypadku badań klinicznych w zakresie wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobu medycznego lub aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, o których mowa w ustawie z 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych, (Dz. U.
2010 nr 107 poz. 679 ze zm.) Wnioskodawca musi dysponować zgodą (pozwoleniem) Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych na prowadzenie badania klinicznego oraz pozytywną opinią komisji bioetycznej, natomiast w przypadku prowadzenia w projekcie badań klinicznych produktów leczniczych, o których mowa w ustawie z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. 2008 nr 45 poz.
271 t.j.), Wnioskodawca musi wykazać się posiadaniem opinii właściwej komisji bioetycznej oraz pozwoleniem Ministra Zdrowia na prowadzenie tego typu badań klinicznych produktu leczniczego);
- na badania wymagane na podstawie przepisów o ochronie przyrody (w przypadku badań nad gatunkami roślin, zwierząt i grzybów objętych ochroną gatunkową lub na obszarach objętych ochroną);
- na badania na podstawie przepisów o organizmach genetycznie zmodyfikowanych (w przypadku prowadzenia badań nad organizmami
poz. 1634 t.j.);
- wymagające doświadczeń na zwierzętach;
- nad gatunkami roślin, zwierząt i grzybów objętych ochroną gatunkową lub na obszarach objętych ochroną;
- nad organizmami
genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów.
genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów).
- wzór określony w pkt 3.2.
4.
Sprawozdanie o działalności badawczej i rozwojowej (PNT-01) za rok poprzedzający
rok złożenia wniosku
Papierowa
Kopia potwierdzona za
zgodność z oryginałem
Dotyczy każdego Wnioskodawcy
3. Wzory dokumentów 3.1. Wzór oświadczenia
woli____________________
data ________________________
________________________
nazwa i adres Wnioskodawcy indywidualnego albo Wnioskodawcy wielopodmiotowego1
OŚWIADCZENIE
Będąc upoważnio/-ną/-nym do złożenia niniejszego oświadczenia, w imieniu
………
(nazwa Wnioskodawcy indywidualnego/Wnioskodawcy wielopodmiotowego)ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu pt. „………”
(tytuł projektu)
w konkursie ………..…
(nazwa konkursu), oświadczam, że:
złożony za pomocą poczty elektronicznej na adres konkursRPA@ncbr.gov.pl wniosek o dofinansowanie projektu, o akronimie ………
,stanowi oświadczenie woli Wnioskodawcy, zaś informacje zawarte we wniosku o dofinansowanie oraz dokumentach do niego załączonych, są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
_____________________________________
pieczęć i podpis osoby/osób upoważnionej/nych
1 Wnioskodawca, o którym mowa w art. 37 ust. 1 pkt 2 ustawy z dn. 30 kwietnia 2010 r.
o Narodowym Centrum Badań i Rozwoju (Dz. U. z 2014 r. poz. 1788)
3.2. Wzór Oświadczenia o uzyskaniu zgody, pozytywnej opinii lub pozwolenia (zezwolenia) właściwej komisji bioetycznej, etycznej lub właściwego organu
__________________________________________
nazwa i adres Wykonawcy/Współwykonawcy
OŚWIADCZENIE
Będąc upoważnio/-ną/-nym do złożenia niniejszego oświadczenia, w imieniu ………
(Wykonawcy/Współwykonawcy) realizującego projekt pt. „……….”(tytuł
projektu) (akronim: ….) w ramach konkursu
……… oświadczam, że:
………..……… (Wykonawcy/Współwykonawcy)
uzyskał zgodę, pozytywną opinię lub pozwolenie (zezwolenie) właściwej komisji bioetycznej, etycznej lub właściwego organu na prowadzenie w ramach projektu badań:
- właściwej komisji bioetycznej w przypadku projektów badawczych obejmujących wymagających prowadzenia doświadczeń ingerujących w organizm lub psychikę człowieka (eksperymenty medyczne) w rozumieniu art. 21 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r., nr 277, poz. 1634 ze zm.);- właściwej lokalnej komisji etycznej (w przypadku prowadzenia w projekcie doświadczeń na zwierzętach, o których mowa w ustawie z 21 stycznia 2005 r. o doświadczeniach na zwierzętach (Dz. U. 2005 nr 33 poz. 289));
- Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, pozwolenie Ministra Zdrowia oraz pozytywna opinia komisji bioetycznej (w przypadku gdy projekt obejmuje eksperymenty medyczne, a w przypadku badań klinicznych w zakresie wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobu medycznego lub aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, o których mowa w ustawie z 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych, (Dz. U. 2010 nr 107 poz. 679 ze zm.) Wnioskodawca musi dysponować zgodą (pozwoleniem) Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych na prowadzenie badania klinicznego oraz pozytywną opinią komisji bioetycznej, natomiast w przypadku prowadzenia w projekcie badań klinicznych produktów leczniczych, o których mowa w ustawie z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz.
U. 2008 nr 45 poz. 271 t.j.), Wnioskodawca musi wykazać się posiadaniem opinii właściwej komisji bioetycznej oraz pozwoleniem Ministra Zdrowia na prowadzenie tego typu badań klinicznych produktu leczniczego);
- na badania wymagane na podstawie przepisów o ochronie przyrody (w przypadku badań nad gatunkami roślin, zwierząt i grzybów objętych ochroną gatunkową lub na obszarach objętych ochroną);
- na badania na podstawie przepisów o organizmach genetycznie zmodyfikowanych (w przypadku prowadzenia badań nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów).
zobowiązuje się, że przed rozpoczęciem badań w ramach projektu, uzyska stosowną zgodę, pozytywną opinię lub pozwolenie (zezwolenie) właściwej komisji bioetycznej, etycznej lub właściwego organu, o których mowa powyżej.
………
Pieczęć i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji
