Załącznik 2a do Zasad (zał. do Application Form)

(1)

Załącznik 2a do Zasad (zał. do Application Form)

A. INFORMACJE OGÓLNE

1. Tytuł projektu w języku polskim 2. Akronim projektu

3. Partnerzy konsorcjum polskiego

4. Planowany całkowity koszt realizacji projektu przez partnerów polskich

4a EUR 4b PLN¹

5. Wnioskowane dofinansowanie 5a EUR² 5b PLN¹

6.

Klasyfikacja OECD 2007 projektu (trójstopniowa) Klasyfikacja PKD projektu (trójstopniowa)

Klasyfikacja NABS projektu Klasyfikacja MAE³

Klasyfikacja KIS⁴ Słowa kluczowe (max.5)

7. Streszczenie projektu Maks. 1/2 str. A4. Streszczenie może być rozpowszechniane przez NCBR w trakcie i po zakończeniu realizacji zadania.

B. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

8. Status organizacyjny

Wnioskodawcy

☐ Jednostka naukowa ☐ Konsorcjum naukowe

☐ Przedsiębiorca

8a. Wielkość przedsiębiorstwa⁵ ☐ mikro/małe☐średnie ☐duże 9. Nazwa i adres Wnioskodawcy⁶,

telefon, fax, e-mail, www

10. Osoba/y upoważniona/e do reprezentowania

Wnioskodawcy/Lidera 11. REGON, NIP

Wnioskodawcy/Lidera

12. Klasyfikacja PKD Wnioskodawcy/Lidera (trójstopniowa)

13. Kierownik projektu (imię nazwisko, telefon, e-mail )

1 Zgodnie z kursem ustalonym przez Europejski Bank Centralny w dniu otwarcia konkursu, podanym w ogłoszeniu konkursowym. Tabele kursowe można uzyskać na stronie: http://www.ecb.int/stats/exchange/eurofxref/html/index.en.html#dowloads

2 Należy wpisać kwotę tożsamą z „Requested funding from NCBR” z tabeli na pierwszej stronie Application Form

3 Dotyczy wyłącznie projektów z obszaru energii

4 Krajowe Inteligentne Specjalizacje – jeśli klasyfikacja dotyczy projektu

5 W przypadku, gdy do konsorcjum naukowego należą przedsiębiorstwa różnej wielkości należy zaznaczyć więcej niż 1 rodzaj wielkości przedsiębiorstwa. Rodzaj Wielkości należy też przypisać do nazwy wnioskodawcy w pkt. 9.

6 W przypadku Wnioskodawcy wielopodmiotowego należy wskazać dane dotyczące wszystkich podmiotów z wyszczególnieniem lidera oraz należy podać nazwy skrócone wszystkich podmiotów

(2)

C. DODATKOWE INFORMACJE O PODMIOTACH WNIOSKODAWCY - PRZEDSIĘBIORCA

⁷

14. Informacje uzasadniające zwiększenie intensywności pomocy publicznej wykazanej w harmonogramie i kosztorysie projektu – dotyczy małego/mikro, średniego i dużego przedsiębiorcy

14a.

Dotyczy wyłącznie małego/mikro- i średniego przedsiębiorcy

Wielkość przedsiębiorstwa badania przemysłowe (=50%) prace rozwojowe (=25%)

Mikro\Małe +20% +20%

Średnie +10% +10%

14b.

Zwiększenie intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe i prace rozwojowe o 15%, jeżeli spełniony jest jeden z poniższych warunków:

Projekt zakłada efektywną współpracę między przedsiębiorstwami, wśród których przynajmniej jedno jest MŚP, lub jest realizowany w co najmniej dwóch państwach członkowskich lub w państwie członkowskim i w państwie umawiającej się strony Porozumienia EOG, przy czym żadne pojedyncze przedsiębiorstwo nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych;

Projekt zakłada efektywną współpracę między przedsiębiorstwem i co najmniej jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę, jeżeli ta ostatnia ponosi co najmniej 10% kosztów kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania własnych wyników badań;

Wyniki projektu są szeroko rozpowszechniane podczas konferencji, za pośrednictwem publikacji, ogólnodostępnych baz bądź oprogramowania bezpłatnego lub otwartego.

D. UZASADNIENIE KOSZTÓW REALIZACJI POSZCZEGÓLNYCH ZADAŃ

^{8 9}

15. W Koszty wynagrodzeń wraz z pozapłacowymi kosztami pracy, w tym składkami na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, osób zatrudnionych przy prowadzeniu badań podstawowych, badań przemysłowych lub prac rozwojowych, w części, w jakiej wynagrodzenia te są bezpośrednio związane z realizacją projektu objętego pomocą.

1. Zadanie Uzasadnienie:

7 Należy powielić dla każdego podmiotu Wnioskodawcy będącego przedsiębiorcą z podaniem jego nazwy

8 W przypadku Wnioskodawcy wielopodmiotowego należy przedstawić część D1, D2, D3…, odrębnie dla każdego podmiotu z podaniem jego nazwy w nagłówku tabeli. W przypadku tabeli F2 nie należy podawać zbiorczego uzasadnienia kosztów.

9 Należy uzupełnić zgodnie z Przewodnikiem kwalifikowalności kosztów (Załącznik nr 1 do Zasad) dla konkursu;

W szczególności Wnioskodawca powinien zamieścić następujące informacje w danych kategoriach kosztów:

W: wynagrodzenie kierownika, ilość i orientacyjny/średni koszt 1 osobomiesiąca (PM) w każdym zadaniu, z podaną strukturą (jeśli różnice wynagrodzeń są znaczne);

A: ilość, rodzaj, orientacyjna cena, uzasadnienie merytoryczne zakupu;

Op: podróże – ilość, orientacyjny koszt, cel, ilość osób; materiały – jakie, w jakim celu, orientacyjna cena.

Kwoty zawarte w uzasadnieniu kosztów muszą być spójne z kosztorysem.

(3)

A

Koszty aparatury naukowo-badawczej i innych urządzeń służących do wykonywania badań, w zakresie niezbędnym i przez okres niezbędny do realizacji projektu objętego pomocą. Jeżeli aparatura naukowo-badawcza i inne urządzenia nie są wykorzystywane na potrzeby realizacji projektu objętego pomocą przez całkowity okres ich użytkowania, rozlicza się koszty amortyzacji odpowiadające okresowi realizacji badań przemysłowych lub prac rozwojowych, obliczone na podstawie przepisów o rachunkowości. Koszty wynikające z odpłatnego korzystania z aparatury naukowo-badawczej i innych urządzeń służących do wykonywania badań, w zakresie niezbędnym i przez okres niezbędny do realizacji projektu objętego pomocą.

W ramach tej kategorii kwalifikowane są także koszty wiedzy technicznej i patentów (WNiP) zakupionych lub użytkowanych na podstawie licencji uzyskanych od osób trzecich na warunkach rynkowych.

G

Koszty gruntów i budynków, w zakresie i przez okres, w jakim są używane do realizacji projektu objętego pomocą;

w przypadku budynków są to koszty amortyzacji odpowiadające okresowi prowadzenia badań podstawowych, badań przemysłowych lub prac rozwojowych, obliczone na podstawie przepisów o rachunkowości, a w przypadku gruntów są to koszty związane z przeniesieniem własności, koszty wynikające z odpłatnego korzystania z gruntu lub rzeczywiste poniesione koszty kapitałowe.

E

Koszty podwykonawstwa, rozumianego jako zlecanie stronie trzeciej części merytorycznych prac projektu, które nie są wykonywane na terenie i pod bezpośrednim nadzorem beneficjenta.

Koszty kategorii E są wyłączone z podstawy naliczania kosztów ogólnych projektu.

Op

Inne koszty operacyjne, w tym koszty nabycia i zużycia materiałów, środków eksploatacyjnych i podobnych produktów ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą.

O

Dodatkowe koszty ogólne ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą.

1. Zadanie

Koszty ogólne rozliczane są ryczałtem, jako procent od pozostałych kosztów kwalifikowanych projektu, z wyłączeniem kosztów kategorii E, zgodnie ze wzorem:

O = (Op + W + A + G) x max 25%

(4)

E. ZAŁĄCZNIKI

¹⁰

16.

Składane przez Wnioskodawcę

Harmonogram wykonania projektu

Kosztorys projektu

Harmonogram płatności

Oświadczenie woli (składane w wersji papierowej w ciągu 7 dni kalendarzowych od daty przesłania skanu wniosku)

Dokument potwierdzający umocowanie przedstawiciela Wnioskodawcy do działania w jego imieniu i na jego rzecz (nie dotyczy osób, których umocowanie wynika z KRS, z odpisu z rejestru instytutów naukowych PAN lub z przepisów powszechnie obowiązujących)

Oświadczenie o zdolności do rzetelnego wydatkowania środków publicznych

Formularz ewaluacyjny

PNT-01 Sprawozdanie o działalności badawczej i rozwojowej (B+R) za rok poprzedzający rok naboru wniosków

17.

Składane przez każdego przedsiębiorcę

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie W przypadku nieotrzymania pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą - oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których Wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną

Sytuacja finansowa (1 opcja dowyboru)

Sprawozdania finansowe Wnioskodawcy za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości

Oryginał albo kopia ostatniej deklaracji o wysokości osiągniętego dochodu/poniesionej straty (tylko w przypadku gdy przedsiębiorca nie istniał przez cały rok obrotowy)

Oświadczenie Wnioskodawcy o braku obowiązku sporządzania sprawozdań finansowych na podstawie ustawy o rachunkowości

F. OŚWIADCZENIA OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONEJ/YCH DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY

¹⁰

18. Będąc upoważnioną/-nym do złożenia niniejszego oświadczenia, w imieniu Wnioskodawcy ubiegającego się o dofinansowanie projektu oświadczam, że:

 zadania objęte Application Form i załącznikami do Application Form nie są finansowane ze środków pochodzących z innych źródeł i Wnioskodawca nie ubiega się o ich finansowanie z innych źródeł;

 Wnioskodawca nie zalega z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne;

 informacje zawarte w Application Form oraz wszystkich załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

Oświadczam, że uzyskam wymagane zgody / pozytywną opinię / pozwolenie / zezwolenie właściwej komisji 10 Części E i F należy powielić dla każdego z partnerów Wnioskodawcy

(5)

bioetycznej, etycznej lub właściwego organu, w przypadku gdy projekt obejmuje:

badania wymagające eksperymentów medycznych w rozumieniu art. 21 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.

o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r. poz. 464, z późn. zm.);

badania wymagające doświadczeń na zwierzętach, o których mowa w ustawie z dnia 15 stycznia 2015 r.

o ochronie zwierząt wykorzystywanych do celów naukowych lub edukacyjnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 266);

badania wymagające badań klinicznych w zakresie wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobu medycznego lub aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, o których mowa w ustawie z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r. poz. 876, z późn. zm.);

badania wymagające badań klinicznych produktów leczniczych, o których mowa w ustawie z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.);

badania wymagane na podstawie przepisów o ochronie przyrody (w przypadku badań nad gatunkami roślin, zwierząt i grzybów objętych ochroną gatunkową lub na obszarach objętych ochroną);

badania na podstawie przepisów o organizmach genetycznie zmodyfikowanych (w przypadku prowadzenia badań nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów).

Oświadczam, że spełniając wymogi udziału w konkursie, została zawarta pisemna umowa konsorcjum (co najmniej warunkowa) pomiędzy partnerami Wnioskodawcy, wymienionymi w punkcie B9 tego formularza¹¹

Wnioskodawca występuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT¹²

Oświadczenie o kwalifikowalności VAT (obligatoryjne jedynie w przypadku, gdy Wnioskodawca występuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT):

Oświadczam, że realizując powyższy projekt ……….(nazwa Wnioskodawcy), nie może odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT, którego wysokość została zawarta w budżecie Projektu.

Jednocześnie ………(nazwa Wnioskodawcy) zobowiązuje się do zwrotu dotacji w wysokości uprzednio zakwalifikowanego podatku VAT, jeśli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku.

Będąc świadomy odpowiedzialności prawnej wynikającej z przekazania nieprawdziwych informacji oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe, kompletne, rzetelne oraz zostały przekazane zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przy zachowaniu należytej staranności.

Upoważnienie do składania wniosków o udostępnienie danych gospodarczych (dotyczy: jednostek innych niż: uczelnia publiczna, jednostka naukowa PAN, instytut badawczy, międzynarodowy instytut naukowy):

Na podstawie art. 105 ust. 4a i 4a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (Dz. U. 2015 r. poz. 128 ze zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. 2014 r. poz. 1015 ze zm.), niniejszym udzielam Centrum bezterminowego upoważnienia do składania w moim imieniu, za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie, wniosków o udostępnienie danych gospodarczych przetwarzanych przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. oraz Związek Banków Polskich, w zakresie niezbędnym do dokonania oceny wiarygodności płatniczej podmiotu, który reprezentuję, a następnie ujawnienie uzyskanych w ten sposób informacji Centrum.

Działając w imieniu własnym oraz osób, których dane osobowe zostały zawarte we wniosku konkursowym wyrażam zgodę na przetwarzanie ww. danych osobowych przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju lub Radę do spraw Badań Naukowych i Technologicznych Turcji (TÜBİTAK) dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia 2. konkursu polsko-tureckiego, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922ze zm.). Mam świadomość, że podanie ww.

danych osobowych i wyrażenie zgody na ich przetwarzanie jest dobrowolne, jednakże niepodanie tych danych lub niewyrażenie zgody na ich przetwarzanie skutkowałoby brakiem możliwości przekazania ich ekspertom w celu dokonania oceny wniosku w ww. konkursie.

11

Dotyczy tylko konsorcjum naukowego

12 Jeżeli dotyczy

(6)

Imię i nazwisko: ………

Podpis

Imię i nazwisko: ………..

Podpis Miejscowość i data:

Pieczęć wnioskodawcy :

G. OSOBA DO KONTAKTU ODPOWIEDZIALNA ZA SPORZĄDZENIE POLSKICH ZAŁĄCZNIKÓW DO

APPLICATION FORM

19.

Imię i nazwisko ………

Podpis Stanowisko/funkcja

telefon, fax, e-mail