2.8. Telefon stacjonarny 2.9. Telefon komórkowy Ulica 3.5. Nr budynku 3.6. Nr lokalu Od dnia

(1)

1 WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO Z MIESZKANIOWEGO ZASOBU GMINY SŁUBICE

Pieczęć wpływu

1. WNIOSEK DOTYCZY (należy właściwe podkreślić):

1.1. zawarcia umowy najmu lokalu:

- mieszkalnego (ustalenie uprawnień do najmu lokalu mieszkalnego lub najmu socjalnego lokalu mieszkalnego ustala się w oparciu o kryterium dochodowe),

- mieszkalnego, celem poprawy warunków mieszkaniowych (dotyczy wnioskodawców posiadających tytuł prawny do lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice);

1.2. regulacji tytułu prawnego do zajmowanego lokalu:

- po śmierci najemcy,

- po opuszczeniu lokalu przez najemcę,

- o ponowne zawarcie umowy najmu lokalu (dotyczy wnioskodawców posiadających tytuł prawny do lokalu na podstawie najmu socjalnego zawartego na czas określony)

2. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

2.1. Imię 2.2. Nazwisko 2.3. Nazwisko rodowe

2.4. Data urodzenia

dd-mm-rrrr

― ―

2.5. Miejsce urodzenia

2.6. Imię ojca 2.7. Imię matki

2.8. Telefon stacjonarny 2.9. Telefon komórkowy

3. MIEJSCE ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY - POBYT STAŁY

3.1. Miejscowość 3.2. Kod pocztowy 3.3. Gmina

3.4. Ulica 3.5. Nr budynku 3.6. Nr lokalu

3.7.

Od dnia ………

4. 4. MIEJSCE ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY – POBYT CZASOWY (należy wypełnić wówczas, jeżeli jest inne niż miejsce pobytu stałego)

4.7. od dnia

………

4.8. do dnia

………..

……

………….………

………

………....……

………

5. ADRES KORESPONDENCYJNY WNIOSKODAWCY (należy wypełnić wówczas, jeżeli jest inny niż adres wymieniony w punkcie 3 lub 4, jeżeli zostaną wypełnione punkty 3 i 4 a nie

zostanie wypełniony punkt 5 korespondencja będzie wysyłana na adres wskazany w punkcie 4) 5.1. Miejscowość ) 5.2. Kod pocztowy 5.3. Gmina

(2)

2

6. DANE DOTYCZĄCE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY LUB INNEJ OSOBY, Z KTÓRĄ WNIOSKODAWCA JEST WE FAKTYCZNYM POŻYCIU

6.1. Imię 6.2. Nazwisko 6.3. Nazwisko rodowe

6.4. Data urodzenia 6.5. Miejsce urodzenia

6.6. Imię ojca 6.7. Imię matki

6.8. Telefon stacjonarny 6.9. Telefon komórkowy

7. ADRES ZAMIESZKANIA MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY LUB INNEJ OSOBY, Z KTÓRĄ WNIOSKODAWCA JEST WE FAKTYCZNYM POŻYCIU – POBYT STAŁY

7. 1. Miejscowość 7.2. Kod pocztowy 7.3. Gmina

7.7.

Od dnia ………..

od dnia ……….

7.9.

do dnia ………..

8. MIEJSCE ZAMIESZKANIA MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY LUB INNEJ OSOBY,

Z KTÓRĄ WNIOSKODAWCA JEST WE FAKTYCZNYM POŻYCIU – POBYT CZASOWY (należy wypełnić wówczas, jeżeli jest inne niż miejsce pobytu stałego – zameldowania na pobyt stały) 8.1. Miejscowość 8.2. Kod pocztowy 8.3. Gmina

8.7. od dnia

………. 8.8. do dnia

………...

9. ADRES KORESPONDENCYJNY MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY LUB INNEJ OSOBY, Z KTÓRĄ WNIOSKODAWCA JEST WE FAKTYCZNYM POŻYCIU (należy wypełnić wówczas,

jeżeli jest inny niż adres korespondencyjny wnioskodawcy)

Uwaga:

1.Pobytem stałym jest zamieszkanie w określonej miejscowości pod oznaczonym adresem z zamiarem stałego przebywania.

2.Pobytem czasowym jest przebywanie bez zamiaru zmiany miejsca pobytu stałego w innej miejscowości pod oznaczonym adresem lub w tej samej miejscowości, lecz pod innym adresem.

3.Mówiąc o pobycie czasowym obywatela polskiego należy przez to rozumieć przebywanie poza miejscem pobytu stałego przez okres 3 miesięcy.

4.Obywatel polski przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest obowiązany zameldować się w miejscu pobytu stałego lub czasowego najpóźniej w 30 dniu, licząc od dnia przybycia do tego miejsca.

(3)

3

Lp. Imię Nazwisko

Stopień pokrewieństwa (wnioskodawca, mąż, żona, dziecko, ojciec, matka, teść, teściowa,

brat, siostra, zięć, synowa, dalsza rodzina, konkubent, konkubina ¹,

niespokrewniony)

Stan cywilny (panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona/y, wdowa, wdowiec) (nie wypełniamy w odniesieniu do osób poniżej 18 roku

życia)

Numer ewidencyjny PESEL

1 Wnioskodawca

2

3

4

5

6

7

8

Uwaga:

W tabeli należy zamieścić dane osób, które wnioskodawca zgłasza do wspólnego zamieszkiwania tj. prowadzące wspólne gospodarstwo domowe

konkubent, konkubina¹ - są to osoby pozostające we wspólnym pożyciu, prowadzące wspólne gospodarstwo domowe, bez prawnego usankcjonowania związku małżeńskiego.

(4)

4

10. WARUNKI MIESZKANIOWE WNIOSKODAWCY

10.1. ADRES LOKALU W KTÓRYM ZAMIESZKUJE WNIOSKODAWCA 10.1.1. Ulica 10.1.2. Nr budynku 10.1.3 Nr lokalu

10.2. STAN PRAWNY LOKALU (proszę właściwe podkreślić) 10.2.1. Zajmowane mieszkanie jest lokalem:

z mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice (komunalne) z mieszkaniowego zasobu Skarbu Państwa

spółdzielczym własnościowym inne

……….

z prywatnego zasobu mieszkaniowego inne

……….

10.2.2. Rodzaj uprawnień do lokalu¹ ………..

10.3. Liczba gospodarstw domowych w tym lokalu i osób zamieszkujących

Lp. Gospodarstwo domowe Liczba osób w gospodarstwie

1.

2.

3.

4.

5.

Uwaga: Poprzez gospodarstwo domowe należy rozumieć gospodarstwo prowadzone przez osobę samodzielnie zajmującą lokal albo gospodarstwo prowadzone przez tę osobę wspólnie z małżonkiem lub innymi osobami stale z nią zamieszkującymi i gospodarującymi, które swoje prawa do zamieszkiwania w tym lokalu wywodzą z prawa tej osoby co ma odzwierciedlenie w oświadczeniu bądź deklaracji złożonej celem wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki tej opłaty zgodnie z Uchwałą nr XLVIII/375/2018 Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 08 luty 2018 r.

1 np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, użyczenie, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu, tytuł pochodny od najemcy (gdy umowa najmu zawarta jest np.

z rodzicami)

(5)

5 10.3.1. Mieszkanie położone jest na:

parterze

piętrze ... (proszę podać nr piętra, przy założeniu, że 0 to jest parter) 10.3.2. Czy budynek jest wyposażony w windę?

TAK NIE

10.3.3. Budynek jest:

mieszkalny niemieszkalny

10.4. STRUKTURA I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU²

Pomieszczenie Powierzchnia (m²) Pomieszczenie Powierzchnia (m²)

Czy pomieszczenie jest użytkowane

wspólnie?² TAK NIE

Pokój nr 1 Korytarz/Przedpokój

Pokój nr 4 Łazienka + WC

Pokój nr 5 Kuchnia

Pokój nr 6 Łazienka

Pokój nr 7 WC

Łączna powierzchnia pokoi

Łączna (użytkowa) powierzchnia lokalu

2dotyczy lokali w których korytarz, przedpokój, kuchnia, łazienka lub WC jest użytkowane wspólnie z innym najemcą

(6)

6

11. WARUNKI MIESZKANIOWE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY LUB INNEJ OSOBY, Z KTÓRĄ WNIOSODAWCA JEST WE FAKTYCZNYM POŻYCIU³

11.1. ADRES LOKALU W KTÓRYM ZAMIESZKUJE MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY 11.1.1. Ulica 11.1.2. Nr budynku 11.1.3 Nr lokalu

11.2. STAN PRAWNY LOKALU (proszę właściwe podkreślić) 11.2.1. Zajmowane mieszkanie jest lokalem:

z mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice (komunalne) z mieszkaniowego zasobu Skarbu Państwa

spółdzielczym własnościowym inne

…..………...

11.2.2. Osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w którym mieszka małżonek wnioskodawcy lub inna osoba, z którą najemca jest we faktycznym pożyciu:

11.2.2.1.Imię 11.2.2.2. Nazwisko

11.2.2.3. Stopień pokrewieństwa do małżonka wnioskodawcy

11.2.2.4.Rodzaj uprawnień do lokalu⁴

11.3. Liczba gospodarstw domowych w tym lokalu i osób zamieszkujących

Lp .

Gospodarstwo domowe Liczba osób w gospodarstwie 1.

2.

3.

4.

5.

Uwaga: Poprzez gospodarstwo domowe należy rozumieć gospodarstwo prowadzone przez osobę samodzielnie zajmującą lokal albo gospodarstwo prowadzone przez tę osobę wspólnie z małżonkiem lub innymi osobami stale z nią zamieszkującymi i gospodarującymi, które swoje prawa do zamieszkiwania w tym lokalu wywodzą z prawa tej osoby co ma odzwierciedlenie w oświadczeniu bądź deklaracji złożonej celem wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki tej opłaty zgodnie z Uchwałą nr XLVIII/375/2018 Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 08 luty 2018 r.

3 dane w punkcie 11 proszę wypełnić tylko wtedy, gdy adres zamieszkania małżonka wnioskodawcy jest inny niż wnioskodawcy

4 np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu

(7)

7

5dotyczy lokali, w których korytarz, przedpokój, kuchnia, łazienka lub WC jest użytkowane wspólnie z innym najemcą

11.3.1. Mieszkanie położone jest na:

parterze

piętrze ... (proszę podać nr piętra, przy założeniu, że 0 to jest parter) 11.3.2. Czy budynek jest wyposażony w windę?

TAK NIE

11.3.3. Budynek jest:

mieszkalny niemieszkalny 11.3.4. Lokal jest:

samodzielny

niesamodzielny - zajmowany wspólnie z lokalem/lokalami nr ...

11.4. STRUKTURA I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU

Pomieszczenie Powierzchnia (m²)

Czy pomieszczenie jest użytkowane

wspólnie?⁵ TAK NIE

Pokój nr 4 Łazienka + WC

Pokój nr 5 Kuchnia

Pokój nr 6 Łazienka

Pokój nr 7 WC

Łączna powierzchnia pokoi

Łączna (użytkowa) powierzchnia lokalu

(8)

8

12. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ORAZ OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ WRAZ Z WNIOSKODAWCĄ O NAJEM, A TAKŻE INNYCH OSÓB UPRAWNIONYCH DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKIWANIA

Proszę podać wyłącznie żądane informacje:

12.1.

Czy wnioskodawca lub inna osoba zgłoszona do wspólnego zamieszkania posiada uprawnienia do zamieszkania w osobnym pokoju TAK/NIE (właściwe zaznaczyć)

należy podać numer i datę orzeczenia lekarskiego ………

wydanego przez Powiatowy lub Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności 12.2.

Czy wnioskodawca lub inna osoba zgłoszona do wspólnego zamieszkiwania posiada

niepełnosprawność utrudniającą znacznie bądź uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się TAK/NIE (właściwe zaznaczyć)

należy podać numer i datę orzeczenia lekarskiego ………

wydanego przez Powiatowy lub Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

które zostało wydane przez Powiatowy lub Wojewódzki Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności (Numer orzeczenia).

(9)

9 13. OŚWIADCZENIE

13.1. Uprzedzony(a)/uprzedzeni* o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 286 Kodeksu Karnego własnoręcznym podpisem potwierdzam/potwierdzamy* prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku i jednocześnie przyjmuję/emy* do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować może odpowiedzialnością karną z art. 286 § 1 Kodeksu Karnego⁶.

13.2. Zostałam(em)/zostaliśmy* poinformowani o tym, że złożenie wniosku wiąże się z gromadzeniem i przetwarzaniem moich danych osobowych i innych podanych przeze mnie informacji w zakresie niezbędnym do ustalenia uprawnień do ubiegania się o najem lokalu mieszkalnego z mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice, wynikających z przepisów prawa w tym prawa miejscowego oraz o udostępnianiu tych danych i informacji osobom uprawnionym do ich oceny i weryfikacji w tym członkom Społecznej Komisji Mieszkaniowej oraz o możliwości ich upublicznienia w następującym zakresie: imię i nazwisko, w związku z koniecznością podania do publicznej wiadomości wykazu osób spełniających kryteria przewidziane w Uchwale Nr XL VIII/372/2013 r. Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 28 listopada 2013 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice, zmienionej Uchwałą Nr IX/75/2015 Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 27 sierpnia 2015 r. oraz Uchwałą Nr LIV/418/2018 Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 21 czerwca 2018 r., Gminie Słubice reprezentowanej przez Burmistrza Słubic w celu zaopiniowania przedłożonych propozycji podpisania umów o najem lokalu mieszkalnego oraz możliwości występowania do innych instytucji celem weryfikacji przedłożonych danych i tym samym realizacji zadań przez Zakład Administracji Mieniem Komunalnym, oraz o tym, że w celu dokonania weryfikacji i analizy wniosku dyrektor Zakładu Administracji Mieniem Komunalnym lub osoba przez niego upoważniona może zwrócić się do właściwego ośrodka pomocy społecznej o wydanie opinii na temat sytuacji rodzinnej, dochodowej i materialnej wnioskodawcy oraz osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania.

13.3. Zostałam(em) zostaliśmy* poinformowana(y) poinformowani* o treści Klauzuli Informacyjnej o Przetwarzaniu Danych Osobowych na Podstawie Przepisów Prawa, którą otrzymałam(em)otrzymaliśmy*oraz która stanowi załącznik do niniejszego wniosku.

Podpisy wszystkich pełnoletnich osób objętych wnioskiem, złożone w obecności pracownika Zakładu Administracji Mieniem Komunalnym:

... ...

Wnioskodawca Podpis małżonka

... ...

podpis podpis

... ...

podpis podpis

14. ZAŁĄCZNIKI

15. DATA WYPEŁNIENIA WNIOSKU dd-mm-rrrr

- -

*niepotrzebne skreślić

6 Art.286 § 1 Kodeksu karnego: „kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.”

*data utworzenia dokumentu 19.04.2019 r.

(10)

10

Załącznik do wniosku o najem lokalu mieszkalnego

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, informuję, że:

1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest dyrektor Zakładu Administracji Mieniem Komunalnym w Słubicach z siedzibą przy Placu Bohaterów 13 działający w imieniu Gminy Słubice;

2. wyznaczony jest inspektor ochrony danych osobowych, z którym można kontaktować się za pomocą poczty elektronicznej na adres e-mail iod@zamk.pl, lub telefonicznie pod numerem 95 7584090 wewnętrzny 112;

3. administrator danych osobowych – dyrektor Zakładu Administracji Mieniem Komunalnym w Słubicach działający w imieniu Gminy Słubice – przetwarza Pani/Pana dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa, tj.

ustawy z dnia 21 czerwca 2001 roku o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (j.t. Dz. U. z 2016 r. poz. 1610 ze.

zm.) Uchwały Nr XLVIII/372/2013 r. Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 28 listopada 2013 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice, zmienionej Uchwałą Nr IX/75/2015 Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 27 sierpnia 2015 r. w sprawie zmiany uchwały o zasadach wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Słubice;

4. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b i c RODO w celu związanym z ustaleniem prawa do ubiegania się o najem lokalu mieszkalnego;

5. odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą osoby lub podmioty, którym udostępniona zostanie dokumentacja w związku z weryfikacją danych zawartych we wniosku o najem lokalu mieszkalnego;

6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres weryfikacji wniosku, w przypadku uzyskania uprawnienia do ubiegania się o najem lokalu do czasu zawarcia umowy a następnie przez okres trwania umowy najmu lokalu a po upływie wskazanych terminów przez okres w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa;

7. obowiązek podania przez Panią/Pana danych osobowych bezpośrednio Pani/Pana dotyczących jest wymogiem ustawowym wynikającym z ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (j.t. Dz. U. z 2018 r. poz. 1234 ze.zm.) związanym z ustaleniem prawa do ubiegania się o najem lokalu;

8. w odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosowanie do art. 22 RODO;

9. posiada Pani/Pan:

1) na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do swoich danych osobowych, 2) na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania swoich danych

osobowych,

3) na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których

(11)

11 mowa w art. 18 ust. 2 RODO,

4) prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, w przypadku stwierdzenia, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO;

10. nie przysługuje Pani/Panu:

1) w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO prawo do usunięcia danych osobowych,

2) prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO;

3) na podstawie art. 21 RODO prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art.

6 ust. 1 lit. b i c RODO.

………

(data i podpis osoby wyrażającej zgodę na przetwarzanie danych osobowych)

(12)

12

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

Ja ………

(imię i nazwisko)

……….

(data i miejsce urodzenia)

oświadczam, że na stan majątkowy członków gospodarstwa domowego składają się:

I. Nieruchomości:

- mieszkanie – powierzchnia (m²), tytuł prawny:

………...

………

- dom – powierzchnia (m²), tytuł prawny:

………

- gospodarstwo rolne – rodzaj, powierzchnia (w ha, w tym przeliczeniowych), tytuł prawny:

………

- inne nieruchomości (np.działki, grunty) – powierzchnia (m²), tytuł prawny:

………

II. Składniki mienia ruchomego:

- pojazdy mechaniczne – marka, model, rok produkcji, data nabycia, wartość szacunkowa:

………

- maszyny – rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa:

………

- inne przedmioty wartościowe – rodzaj, wartość szacunkowa:

………

III. Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej:

………

(13)

13 - papiery wartościowe – wartość szacunkowa:

………

IV. Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym:

………

Ja niżej podpisany(a) jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

……… ………

(miejscowość data) (podpis osoby składającej oświadczenie)

………

(podpis osoby przyjmującej oświadczenie)

………

(dokładny adres, telefon osoby składającej oświadczenie)

*⁾Należy uwzględnić majątek objęty współwłasnością ustawową oraz majątek osobisty.

tożsamość osoby składającej oświadczenie ustalono na podstawie dowodu osobistego nr ………..

wydanego przez ………

dnia ………

(14)

14

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW CZŁONKÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO za okres ………

(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

1. Imię i nazwisko

………- wnioskodawca data urodzenia ……….

2. Imię i nazwisko ……….. – stopień pokrewieństwa

……… data urodzenia ………

3. Imię i nazwisko ……… – stopień pokrewieństwa

4. Imię i nazwisko ………. – stopień pokrewieństwa

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków gospodarstwa domowego (osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania) wyniosły:

L.p.¹⁾ Miejsce pracy – nauki

(w przypadku pobierania emerytury lub renty wpisać „ZUS”)

Źródła dochodu ²⁾

(wymienić każde źródło dochodu np. umowa o pracę, renta, emerytura, alimenty, renta rodzinna i inne).

Wysokość dochodu łącznie z 3 miesięcy (w zł)

1.

2.

3.

4.

5.

SUMA dochodów z wierszy 1-5;

(15)

15 Objaśnienia:

1) podać liczbę porządkową według oświadczenia o liczebności gospodarstwa domowego.

2) wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.

Ja niżej podpisany(a) jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……… ………

(podpis przyjmującego deklarację) (podpis składającego deklarację)

dnia ……….

(16)

16 (pieczątka Zakładu Pracy)

ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że Pan/i

...

Zamieszkały/a w ... przy ul...

jest zatrudniony/a ...

od dnia ……….……… na czas ……….………...

w wymiarze (wielkość etatu) ……….. .

Dochody Pana/i wypłacone w ostatnich 3 miesiącach przedstawiają się następująco:

Okres Przychód Koszty

uzyskania

Składka na ubezp. emer.

płacona przez pracownika

Składka na ubezp. rent.

Składka na ubezp. chor.

Dochód podlegający opodatkowaniu

A B C D E A - (B+C+D+E)

RAZEM

Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w Zakładzie Administracji Mieniem Komunalnym w Słubicach.

(podpis i pieczątka osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia)

(17)

17

OŚWIADCZENIE O NIEPOSIADANIU TYTUŁU PRAWNEGO DO INNEGO LOKALU POŁOŻONEGO W TEJ SAMEJ LUB POBLISKIEJ

MIEJSCOWOŚCI

Ja ……….

(imię i nazwisko)

………

(data i miejsce urodzenia)

Oświadczam, że nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu położonego w tej samej lub pobliskiej miejscowości ¹. Oświadczam, że osoby zgłoszone przeze mnie do wspólnego zamieszkiwania w lokalu, o którego najem się ubiegam również nie posiadają tytułu prawnego, o którym mowa powyżej.

1 zgodnie z art.2 ust.1 pkt. 13 Ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (t.j. Dz.U.2018 poz. 1234 ze zm.) za pobliską miejscowość – należy rozumieć miejscowość położoną w powiecie, w którym znajduje się lokal, lub w powiecie graniczącym z tym powiatem.

Ja niżej podpisany(a) jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………. ………

(podpis przyjmującego oświadczenie) (podpis składającego oświadczenie)

dnia ……….

(18)

18

OŚWIADCZENIE OSOBY NIEPOSIADAJĄCEJ STAŁEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA/ZAMELDOWANIA

1. Ostatni adres stałego miejsca zamieszkania/zameldowania

………..

2. Przyczyna utraty tytułu prawnego do lokalu:

□

wypowiedzenie umowy najmu;

………..

□

decyzja o wymeldowaniu z urzędu;

………..

□

wyrok Sądu orzekający eksmisję;

………..

□

^inne;

………..

3. Kto wystąpił o pozbawienie tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego

………

(podpis osoby składającej oświadczenie) tożsamość osoby składającej

oświadczenie ustalono na podstawie dowodu osobistego nr ………..

dnia ……….