zameldowany/a na pobyt stały/czasowy* do dnia r., legitymujący/a się dowodem osobistym

(1)

„NOVA

^– PROGRAM WSPARCIA PROCESÓW ADAPTACYJNYCH I MODERNIZACYJNYCH NA SUWALSZCZYŹNIE” (WND-POKL.08.01.02-20-004/12)

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

Pouczenie:

Osoba składająca oświadczenie o stanie majątkowym

obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać,, nie dotyczy’’.

Dopuszcza się wpis,, nie podaję’’ w pkt II, III, i IV.

Oświadczenie majątkowe Pana/Pani...

złożone w Agencji Rozwoju Regionalnego „ARES” S.A. w Suwałkach.

Ja niżej podpisany/a ... nazwisko rodowe ...

Imię ojca ... imię matki ...

urodzony/a w dniu ..., w..., woj. ………

stosunek do służby wojskowej ..., zamieszkały/a...,

zameldowany/a na pobyt stały/czasowy* do dnia ...20…….. r., legitymujący/a się dowodem osobistym seria ... nr..., wydanym przez ...,

PESEL ..., NIP _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _, pozostający/a w związku małżeńskim z ………., urodzoną/ym w dniu ………. w……….;

nazwisko rodowe………., imię; ojca ……….. imię matki……….

zamieszkałym/łą w: ………...,

zameldowany/a na pobyt stały/czasowy* do dnia ...20…….. r., legitymujący/a się dowodem osobistym seria ... nr..., wydanym przez ...,

PESEL ..., NIP _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _,

OŚWIADCZAM, ŻE:

- pozostaję ze współmałżonkiem w małżeńskiej wspólności ustawowej/ pozostaję ze współmałżonkiem w rozdzielności majątkowej¹

- oświadczam, że jestem właścicielem bądź współwłaścicielem niżej wymienionej substancji majątkowej:

I. Majątek ruchomy i nieruchomy

Nieruchomości

Rodzaj i adres Nieruchomości, Nr Księgi wieczystej

Nazwisko ewentualnego

współwłaściciela Rok nabycia Wartość szacunkowa Obciążenie hipoteką

1 proszę dołączyć kserokopię aktu notarialnego- oryginał do wglądu

(2)

Majątek ruchomy Rodzaj/typ/marka

(nr fabryczny, nr rejestracyjny) Rok produkcji Cena zakupu Obciążenie

(zastaw, przewłaszczenia - na czyją rzecz)

II. Spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego:

Adres: _ _ - _ _ _ ………, ul. ……… ……../ ……… powierzchnia: ……….m2

Spółdzielnia mieszkaniowa (nazwa): ………

III. Lokaty terminowe, wkłady a'vista:

Nazwa banku: ……….

 Lokata terminowa  wkład a’vista - od ……… do ……… w wysokości: ………..……zł

IV . Papiery wartościowe:

Rodzaj/nazwa Liczba Cena nominalna Aktualna wartość

rynkowa

Obciążenie

(zastaw, przewłaszczenie-na czyją rzecz)

(3)

V. Udziały, akcje w podmiotach gospodarczych

^{ TAK} ^{ NIE}

Nazwa podmiotu: ………

Ilość udziałów imiennych: ……….. wartość nominalna udziałów: ……..………zł

Prowadzenie działalności gospodarczej w oparciu o wpis do ewidencji działalności gospodarczej  TAK  NIE Nazwa firmy: ………..

Siedziba firmy: ………..

NIP: ……….. REGON: ………

Okres prowadzenia działalności: od ………. nie znajduje się / znajduje się w likwidacji / upadłości*

VI. Inne wartościowe rzeczy ruchome

(określenie , wartość):

...

Oświadczam ponadto, że:

1. Aktualnie pełnię stanowiska w następujących podmiotach gospodarczych:

……….. ……….….

( podmiot gospodarczy) (stanowisko)

……….. ……….….

2. Moje obecne zobowiązania majątkowe z następujących tytułów wynoszą:

a) kredytów

Nazwa banku: ………

Termin spłaty do dnia ……… kwota zadłużenia: ………..……zł

(4)

b) pożyczek

Nazwa pożyczkodawcy ………

c) poręczeń

………..……….

d) inne zobowiązania

(w tym obowiązek zapłaty alimentów, rent)

Nazwa zobowiązania ………

Termin ważności zobowiązania do dnia ……… wysokość zobowiązania: ………zł

3. Mój małżonek ma następujące zobowiązania:

VII.

Osoby pozostające na utrzymaniu

(proszę wymienić):

………. – wiek: ……….. ………. – wiek: ………..

(5)

VIII. Składniki majątku wymienione w pkt. ………….... stanowią składniki majątku objętego wspólnością majątkową z moją/moim żoną/mężem, zaś składniki majątku wymienione w pkt. ………. stanowią mój majątek odrębny.

Powyżej wymienione składniki majątku stanowią całość mojego majątku na dzień ………

IX. Zawarłem/am dnia ………..………. r. małżeńską umowę majątkową²

Prawdziwość i zupełność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie wszelkich danych uzyskanych przez Agencję Rozwoju Regionalnego „ARES” S.A.

w Suwałkach dotyczących mojej osoby, w tym również danych dotyczących informacji opisanych w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002r Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami),

w związku z udzieleniem jednorazowej dotacji inwestycyjnej oraz realizacji, monitorowania i sprawozdawczości projektu

„NOVA – program wsparcia procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych na Suwalszczyźnie” (WND-POKL.08.01.02-20- 004/12).

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233§1 Kodeksu Karnego ,,za składanie fałszywych zeznań’’

oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe.

Suwałki, dnia……….. ………..

(czytelny podpis składającego oświadczenie)

………..

Suwałki, dnia……….. ( czytelny podpis małżonka)

*niepotrzebne skreślić

2Należy dołączyć kserokopię aktu notarialnego, oryginał do wglądu