Imię i nazwisko wnioskodawcy – rodzica/ów prawnego opiekuna kandydata
Dyrektor
Szkoły Podstawowej nr 1 z Oddziałami Integracyjnymi im. Czarnego Legionu
w Gostyniu
WNIOSEK
o przyjęcie do klasy pierwszej w roku szkolnym 2017/2018 (spoza obwodu)
I. DANE OSOBOWE KANDYDATA
Imię/ imiona Nazwisko
Data urodzenia PESEL
w przypadku braku numeru PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego
tożsamość Adres zamieszkania:
Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu / nr
mieszkania II. DANE RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW KANDYDATA
DANE MATKA/PRAWNA OPIEKUNKA OJCIEC/PRAWNY OPIEKUN Imię / imiona
Nazwisko
Adres zamieszkania
Nr telefonu (o ile posiada)
Adres poczty elektronicznej (o ile posiada)
III. INFORMACJA O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKÓŁ – WSKAZANIE KOLEJNOŚCI WYBRANYCH SZKÓŁ W PORZĄDKU OD NAJBARDZIEJ DO NAJMNIEJ PREFEROWANYCH
Pierwszy wybór (nazwa szkoły) ……….
Drugi wybór (nazwa szkoły) ……….……..
Trzeci wybór (nazwa szkoły) ……….
IV. INFORMACJA O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW REKRUTACYJNYCH
L.P. KRYTERIUM
Zgłoszenie kryterium do oceny
– należy wpisać TAK A Kandydat mieszka na terenie gminy Gostyń
B W szkole spełnia obowiązek szkolny rodzeństwo dziecka /Imię i nazwisko dziecka/
C Niepełnosprawność kandydata
D
w obwodzie szkoły zamieszkują krewni kandydata wspierający rodziców (prawnych opiekunów) w zapewnieniu należytej opieki
W przypadku odpowiedzi na „Tak” proszę dołączyć do wniosku:
1) Oświadczenie o zamieszkaniu kandydata na terenie gminy Gostyń – załącznik nr 1 2) Oświadczenie o niepełnosprawności kandydata – załącznik nr 2
3) Oświadczenie o zamieszkaniu w obwodzie szkoły kandydata osób/y wspierających/ej w zapewnieniu należytej opieki – załącznik nr 3.
W przypadku nieprzedłożenia dokumentu potwierdzającego spełnienie danego kryterium komisja rekrutacyjna, rozpatrując wniosek, nie uwzględnia danego kryterium.
Oświadczenia wnioskodawcy
Oświadczam (oświadczamy), że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r.
poz. 922).
Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXV/334/17 Rady Miejskiej w Gostyniu z dnia 16 lutego 2017 r.
Oświadczenie
o zamieszkaniu kandydata na terenie gminy Gostyń
Ja niżej podpisana/y (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)
………
zamieszkała/y ………..
legitymująca/y się dowodem osobistym nr ……….. wydanym przez
………
oświadczam, że kandydat (imię i nazwisko ucznia, data urodzenia)………
………..
jest zamieszkały na terenie gminy Gostyń.
………
(data i czytelny podpis)
Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXV/334/17 Rady Miejskiej w Gostyniu z dnia 16 lutego 2017 r.
Oświadczenie
o niepełnosprawności kandydata
Ja niżej podpisana/y (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)
………
zamieszkała/y ………..
legitymująca/y się dowodem osobistym nr ……….. wydanym przez
………
oświadczam, że kandydat (imię i nazwisko ucznia, data urodzenia)………
………..
jest osobą niepełnosprawną.
………
(data i czytelny podpis)
Załącznik nr 3 do Uchwały Nr XXV/334/17 Rady Miejskiej w Gostyniu z dnia 16 lutego 2017 r.
Oświadczenie
o zamieszkaniu w obwodzie szkoły kandydata osób/y wspierających/ej w zapewnieniu należytej opieki
Ja niżej podpisana/y (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)
………
zamieszkała/y ………..
legitymująca/y się dowodem osobistym nr ……….. wydanym przez
………
oświadczam, że w obwodzie szkoły zamieszkują krewni kandydata (imię i nazwisko ucznia, data urodzenia)………..
wspierający rodziców (prawnych opiekunów) w zapewnieniu należytej opieki.
………
(data i czytelny podpis)