• Nie Znaleziono Wyników

WNIOSEK o przyjęcie do klasy pierwszej w roku szkolnym 2017/2018 (spoza obwodu)

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "WNIOSEK o przyjęcie do klasy pierwszej w roku szkolnym 2017/2018 (spoza obwodu)"

Copied!
5
0
0

Pełen tekst

(1)

Imię i nazwisko wnioskodawcy – rodzica/ów prawnego opiekuna kandydata

Dyrektor

Szkoły Podstawowej nr 1 z Oddziałami Integracyjnymi im. Czarnego Legionu

w Gostyniu

WNIOSEK

o przyjęcie do klasy pierwszej w roku szkolnym 2017/2018 (spoza obwodu)

I. DANE OSOBOWE KANDYDATA

Imię/ imiona Nazwisko

Data urodzenia PESEL

w przypadku braku numeru PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego

tożsamość Adres zamieszkania:

Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu / nr

mieszkania II. DANE RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW KANDYDATA

DANE MATKA/PRAWNA OPIEKUNKA OJCIEC/PRAWNY OPIEKUN Imię / imiona

Nazwisko

Adres zamieszkania

Nr telefonu (o ile posiada)

Adres poczty elektronicznej (o ile posiada)

(2)

III. INFORMACJA O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKÓŁ – WSKAZANIE KOLEJNOŚCI WYBRANYCH SZKÓŁ W PORZĄDKU OD NAJBARDZIEJ DO NAJMNIEJ PREFEROWANYCH

Pierwszy wybór (nazwa szkoły) ……….

Drugi wybór (nazwa szkoły) ……….……..

Trzeci wybór (nazwa szkoły) ……….

IV. INFORMACJA O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW REKRUTACYJNYCH

L.P. KRYTERIUM

Zgłoszenie kryterium do oceny

– należy wpisać TAK A Kandydat mieszka na terenie gminy Gostyń

B W szkole spełnia obowiązek szkolny rodzeństwo dziecka /Imię i nazwisko dziecka/

C Niepełnosprawność kandydata

D

w obwodzie szkoły zamieszkują krewni kandydata wspierający rodziców (prawnych opiekunów) w zapewnieniu należytej opieki

W przypadku odpowiedzi na „Tak” proszę dołączyć do wniosku:

1) Oświadczenie o zamieszkaniu kandydata na terenie gminy Gostyń – załącznik nr 1 2) Oświadczenie o niepełnosprawności kandydata – załącznik nr 2

3) Oświadczenie o zamieszkaniu w obwodzie szkoły kandydata osób/y wspierających/ej w zapewnieniu należytej opieki – załącznik nr 3.

W przypadku nieprzedłożenia dokumentu potwierdzającego spełnienie danego kryterium komisja rekrutacyjna, rozpatrując wniosek, nie uwzględnia danego kryterium.

Oświadczenia wnioskodawcy

Oświadczam (oświadczamy), że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r.

poz. 922).

(3)

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXV/334/17 Rady Miejskiej w Gostyniu z dnia 16 lutego 2017 r.

Oświadczenie

o zamieszkaniu kandydata na terenie gminy Gostyń

Ja niżej podpisana/y (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)

………

zamieszkała/y ………..

legitymująca/y się dowodem osobistym nr ……….. wydanym przez

………

oświadczam, że kandydat (imię i nazwisko ucznia, data urodzenia)………

………..

jest zamieszkały na terenie gminy Gostyń.

………

(data i czytelny podpis)

(4)

Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXV/334/17 Rady Miejskiej w Gostyniu z dnia 16 lutego 2017 r.

Oświadczenie

o niepełnosprawności kandydata

Ja niżej podpisana/y (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)

………

zamieszkała/y ………..

legitymująca/y się dowodem osobistym nr ……….. wydanym przez

………

oświadczam, że kandydat (imię i nazwisko ucznia, data urodzenia)………

………..

jest osobą niepełnosprawną.

………

(data i czytelny podpis)

(5)

Załącznik nr 3 do Uchwały Nr XXV/334/17 Rady Miejskiej w Gostyniu z dnia 16 lutego 2017 r.

Oświadczenie

o zamieszkaniu w obwodzie szkoły kandydata osób/y wspierających/ej w zapewnieniu należytej opieki

Ja niżej podpisana/y (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)

………

zamieszkała/y ………..

legitymująca/y się dowodem osobistym nr ……….. wydanym przez

………

oświadczam, że w obwodzie szkoły zamieszkują krewni kandydata (imię i nazwisko ucznia, data urodzenia)………..

wspierający rodziców (prawnych opiekunów) w zapewnieniu należytej opieki.

………

(data i czytelny podpis)

Cytaty

Powiązane dokumenty

Prawo Oświatowe (Dz.U.2020.poz.910), obejmującymi zasady rekrutacji do przedszkoli i szkół oraz zasadami wprowadzonymi przez gminę jako organ prowadzący oraz

Droga dziecka do szkoły jest krótsza, niż do szkoły znajdującej się w obwodzie szkoły właściwym dla jego miejsca zamieszkania. Miejsce pracy rodzica

Wyrażając zgodę na publikację wizerunku, akceptują Państwo nieodpłatne rozpowszechnianie wizerunku na podstawie art.. 4) Odbiorcą danych osobowych mogą być instytucje

1) podmiotom i organom, którym Szkoła jest zobowiązana lub upoważniona udostępnić dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa, w tym podmiotom oraz

Zobowiązuję się do odbioru dziecka we wskazanych godzinach oraz aktualizacji przekazanych, poniższych danych dotyczących dziecka/ rodziców/ opiekunów

Noblistów Polskich w Olsztynku (adres: 11-015 Olsztynek, ul. Inspektorem Ochrony Danych jest Pan Maciej Żołnowski. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych jest możliwy za

6 u.p.o., oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za

W przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu rekrutacji placówka dysponuje