( WZÓR ) Znak sprawy: FZ.290-15/12
………
(pieczęć Wykonawcy) ………, dnia ……….
WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO NA DOSTAWĘ KAMIENIA WAPIENNEGO I MĄCZKI KAMIENIA
WAPIENNEGO
PGEGÓRNICTWO I ENERGETYKA KONWENCJONALNA S.A.
UL.1MAJA 63 97-400BEŁCHATÓW
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu sektorowym zamieszczonego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nr ... z dnia ... dotyczącego postępowania prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego na realizację zamówienia publicznego p.n.: „DOSTAWA KAMIENIA WAPIENNEGO I MĄCZKI KAMIENIA WAPIENNEGO”
ja/my niżej podpisani ...
...
...
działając w imieniu i na rzecz nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców ...
...
...
(w przypadku składania wniosku przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy/firmy i dokładne adresy wszystkich podmiotów)
1. Składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na wybór Wykonawcy zamówienia „DOSTAWA MĄCZKI KAMIENIA WAPIENNEGO” 2. Niniejszy wniosek dotyczy zamówienia dla następującego/ych Oddziału/ów Spółki (podać nazwę
Oddziału/ów):
...
3. Składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na wybór Wykonawcy zamówienia „DOSTAWA KAMIENIA WAPIENNEGO”
4. Niniejszy wniosek dotyczy zamówienia dla następującego Oddziału Spółki (podać nazwę Oddziału):
...
5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o zamówieniu sektorowym i deklarujemy przystąpienie do udziału w postępowaniu oraz wniesienie wadium przy złożeniu oferty.
6. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres:
...
Osobą do kontaktu jest ...
7. Niniejszy wniosek wraz z załącznikami składa się z ... stron.
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM:
Załącznik nr 1 Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu zgodnie ze wzorem podanym poniżej.
Załącznik nr 2 Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania zgodnie ze wzorem podanym poniżej.
Załącznik nr 3 Aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust.1 pkt. 2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a w stosunku do osób fizycznych oświadczenia w zakresie art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy.
Załącznik nr 4 Aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego dotycząca urzędujących członków organu zarządzającego.
Załącznik nr 5 Aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego potwierdzająca, że wobec Wykonawcy sąd nie orzekł zakazu ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary.
Załącznik nr 6 Aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub potwierdzenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu – wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.
Załącznik nr 7 Aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, lub zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu – wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.
Załącznik nr 8 Wykaz zrealizowanych w ciągu ostatnich 3 lat przed dniem wszczęcia postępowania, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, dostaw mączki kamienia wapiennego z podaniem przedmiotu dostaw, w tym ilości, wartości, dat realizacji i odbiorów oraz załączeniem dokumentu potwierdzającego, że dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie (np. referencje od zamawiających).
Dotyczy Wykonawców składających wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu na dostawę mączki kamienia wapiennego.
Załącznik nr 9 Wykaz zrealizowanych w ciągu ostatnich 3 lat przed dniem wszczęcia postępowania, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, dostaw kamienia wapiennego z podaniem przedmiotu dostaw, w tym ilości, wartości, dat realizacji i odbiorów oraz załączeniem dokumentu potwierdzającego, że dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie (np. referencje od zamawiających). Dotyczy Wykonawców składających wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu na dostawę kamienia wapiennego.
Załącznik nr 10 Pełnomocnictwo/a (jeżeli będzie/dą udzielone).
( WZÓR ) ZAŁĄCZNIK NR 1 ...
(pieczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU NA DOSTAWĘ KAMIENIA WAPIENNEGO I MĄCZKI KAMIENIA WAPIENNEGO
Nr postępowania: FZ.290-15/12
My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy, oświadczamy (art.22 ust 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych), że spełniamy warunki udziału w przedmiotowym postępowaniu.
..………..…….. ………
miejscowość, data podpis Wykonawcy
( WZÓR ) ZAŁĄCZNIK NR 2 ...
(pieczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ZPOSTĘPOWANIA NA DOSTAWĘ KAMIENIA WAPIENNEGO I MĄCZKI KAMIENIA WAPIENNEGO
Nr postępowania: FZ.290-15/12
My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy, oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z przedmiotowego postępowania na podstawie okoliczności, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.
..………..…….. ………
miejscowość, data podpis Wykonawcy
………
(podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub upełnomocnionych przedstawicieli Wykonawcy)
( WZÓR ) ZAŁĄCZNIK NR 8 Znak sprawy: FZ.290-15/12
………, dnia ………..
WYKAZ DOSTAW1
wykonanych bądź wykonywanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia
działalności jest krótszy – w tym okresie dostaw mączki kamienia wapiennego w ilości min. 30 000 Mg dla każdej Części zamówienia, tj.: 1, 2, 4 i 5.
Lp. NAZWA I ADRES
ZAMAWIAJĄCEGO PRZEDMIOT DOSTAWY ILOŚĆ WARTOŚĆ DOSTAWY
DATA REALIZACJI I ODBIORÓW
1 do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że wymienione dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie (np. referencje od zamawiających).
..………..…….. ………
miejscowość, data podpis Wykonawcy
( WZÓR ) ZAŁĄCZNIK NR 9 Znak sprawy: FZ.290-15/12
………, dnia ………..
WYKAZ DOSTAW2
wykonanych bądź wykonywanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia
działalności jest krótszy – w tym okresie dostaw kamienia wapiennego w ilości min. 30 000 Mg dla każdej Części zamówienia, tj.: 6, 7. 8. i 9.
Lp. NAZWA I ADRES
ZAMAWIAJĄCEGO PRZEDMIOT DOSTAWY ILOŚĆ WARTOŚĆ DOSTAWY
DATA REALIZACJI I ODBIORÓW
2 do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że wymienione dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie (np. referencje od zamawiających).
..………..…….. ………
miejscowość, data podpis Wykonawcy
( WZÓR ) ZAŁĄCZNIK NR 10 Znak sprawy: FZ.290-15/12
………, dnia ………..
PEŁNOMOCNICTWO
Niniejszym ...
(nazwa/firma, siedziba Wykonawcy/mocodawcy udzielającego pełnomocnictwa) udziela
...
...
(dokładne dane pełnomocnika będącego osoba trzecią, w tym np.: imię i nazwisko, PESEL pełnomocnika)
pełnomocnictwa do reprezentowania:
...
...
...
(nazwy/firmy i siedziby wszystkich Wykonawców, w imieniu i na rzecz których działa pełnomocnik) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, pn.: „DOSTAWA KAMIENIA WAPIENNEGO I MĄCZKI KAMIENIA WAPIENNEGO”
zamieszczonego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nr ……… z dnia ………..
Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do reprezentowania w postępowaniu / do reprezentowania w postępowaniu i podpisania umowy w sprawie zamówienia publicznego*, a w szczególności do:
złożenia i podpisania wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, składania i podpisywania wszelkich oświadczeń, potwierdzenia za zgodność z oryginałem dokumentów, złożenia i podpisania oferty.
Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia/nie uprawnia* do udzielenia dalszych pełnomocnictw...**
Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania.
…..….………
(podpisy i pieczątki osób uprawnionych lub umocowanych do reprezentowania Wykonawcy)
* w ostatecznej treści dokumentu należy zdecydować się na jedną z opcji przez usunięcie z treści opcji przeciwnej
** jeżeli Wykonawca udzielający pełnomocnictwa chce ograniczyć uprawnienie pełnomocnika do udzielenia dalszych pełnomocnictw np. tylko do jego pracowników, powinien wskazać, dla jakich osób może być udzielone dalsze pełnomocnictwo.
