Załącznik do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” złożonego w formie papierowej- Moduł I, Obszary: A1, A4, C1, C3,C4, C5
INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE
A1
oprzyrządowanie do samochodu (ruch)SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA
OPRZYRZĄDOWANIE SAMOCHODU obszar A zadanie 1 to dostosowane do indywidualnych potrzeb związanych z rodzajem niepełnosprawności adresata programu urządzenia (montowane fabrycznie lub dodatkowo) lub również wyposażenie samochodu, które umożliwia użytkowanie samochodu przez osobę niepełnosprawną z dysfunkcją narządu ruchu lub przewożenie samochodem osoby niepełnosprawnej oraz niezbędnego sprzętu rehabilitacyjnego; do mobilnych przedmiotów można zaliczyć przykładowo:
specjalny fotel pasażera, w tym fotelik dziecięcy, podnośnik lub najazd/podjazd, rampę podjazdową do wózka inwalidzkiego, dodatkowe pasy do mocowania wózka inwalidzkiego itp.(ust. 31 pkt 26 kierunków działań (…) na 2022 rok)
PRZEDMIOT MOBILNY ZAZNACZYĆ x
PRZEDMIOT MONTOWANY
NA STAŁE ZAZNACZYĆ x
ORIENTACYJNA CENA BRUTTO (KWOTA W ZŁ)
dodatkowe pasy np. do mocowania wózka inwalidzkiego, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie
automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik sprzęgła
elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia
specjalne siedzenia
elektroniczna obręcz przyspieszenia
ręczny gaz-hamulec
przedłużenie pedałów
sterowanie elektroniczne
podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego
przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników
system wspomagania parkowania
Inne, opis w przypadku kilku przedmiotów w opisie należy wpisać cenę każdego z nich
R A Z E M WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA
CENA BRUTTO
WKŁAD WŁASNY
(15%) KWOTA WNIOSKOWANA (W ZŁ) CENA BRUTTO POMNIEJSZONA O WKŁAD WŁASNY (15%)
a b a-b
str.2
A4
oprzyrządowanie do samochodu (słuch)SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA
OPRZYRZĄDOWANIE SAMOCHODU obszar A zadanie 4 to dostosowane do indywidualnych potrzeb
związanych z rodzajem niepełnosprawności wnioskodawcy wyposażenie/technologie, sprzęty i urządzenia, montowane fabrycznie lub dodatkowo w samochodzie, a także inne np. mobilne sprzęty i urządzenia (a także technologie i oprogramowanie), które umożliwiają użytkowanie samochodu przez osobę niepełnosprawną z dysfunkcją słuchu, w tym wspomagające poprawną komunikację z osobą
niesłyszącą (komunikator, tablet ze specjalnym oprogramowaniem), sygnalizatory i aplikacje, z wyłączeniem aparatów słuchowych (ust. 31 pkt 27 kierunków działań (…) na 2022 rok)
PRZEDMIOT MOBILNYZAZ NACZYĆ x
PRZEDMIOT MONTOWANY
NA STAŁE ZAZNACZYĆ x
ORIENTACYJNA CENA BRUTTO (KWOTA W ZŁ)
system wspomagania parkowania
komunikatory/tablice
tablet/telefon z możliwością rozmów tekstowych
oprogramowanie lub aplikacje
dodatkowe oświetlenie (kabiny)
wskaźniki optyczne
inne, opis (w przypadku kilku przedmiotów w opisie należy wpisać cenę każdego z nich
R A Z E M WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA
CENA BRUTTO
WKŁAD WŁASNY (15%)
KWOTA WNIOSKOWANA (W ZŁ) CENA BRUTTO POMNIEJSZONA O WKŁAD WŁASNY (15%)
a b a-b
C1
wózek inwalidzki o napędzie elektrycznymSPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA
MODEL (NAZWA) WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPEDZIE ELEKTRYCZNYM:………...………….………
DOPUSZCZALNE OBCIĄŻENIE WÓZKA:……….
PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA Oferta 1 Oferta 2
WÓZEK INWALIDZKI O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM TYP:
wózek jednoosobowy
wózek dwuosobowy
MODEL:
akumulator
inne, opis (w przypadku kilku przedmiotów w opisie należy wpisać cenę każdego z nich
R A Z E M WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA
CENA BRUTTO (zł)
WKŁAD WŁASNY (10% WARTOŚCI
WÓZKA)
KOSZTY DOJAZDU DO
EKSPERTA PFRON (max 200 zł)
Kwota wnioskowana (w zł) cena wózka brutto pomniejszona o wkład własny + koszty dojazdu do
eksperta (max. 200 zł)
a b c a - b + c
Oferta 1
Oferta 2
C3
zakup protezy kończyny (III poziom jakości)SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA
zakupu protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne PROTEZA KOŃCZYNY GÓRNEJ, po amputacji:
w zakresie ręki
przedramienia
ramienia i wyłuszczeniu w stawie barkowymPROTEZA KOŃCZYNY DOLNEJ, po amputacji:
na poziomie stopy lub podudzia
na wysokości uda (także przez staw kolanowy)
uda i wyłuszczeniu w stawie biodrowym ZAOPATRZENIE
lewostronne
prawostronneDODATKOWE INFORMACJE – OPIS TECHNICZNY PROTEZY (ELEMENTY FABRYCZNE, PODZESPOŁY, KOMPONENTY, MATERIAŁY), ZGODNIE Z :
1
PROPOZYCJĄ (ofertą) specyfikacji i kosztorysu do protezy firmy.……….………
2
PROPOZYCJĄ (ofertą) specyfikacji i kosztorysu do protezy firmy………………
UWAGI………..
WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA
str.4
ORIENTACYJNA CENA BRUTTO (zł)
a
WKŁAD WŁASNY (10%)
b
Kwota wnioskowana (w zł) cena brutto pomniejszona o wkład
własny a-b PROTEZA
OFERTA 1
PROTEZA OFERTA 2
PROTEZA OFERTA 1
PROTEZA OFERTA 2
PROTEZA OFERTA 1
PROTEZA OFERTA 2
PROTEZA
KOSZT DOJAZDU
(max. 200 zł) NIE DOTYCZY NIE DOTYCZY
RAZEM
C4
utrzymanie sprawności technicznej posiadanej protezy (III poziom jakości)SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA
Proponowane do dofinansowania koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
PROTEZA KOŃCZYNY GÓRNEJ, po amputacji:
w zakresie ręki
przedramienia
ramienia i wyłuszczeniu w stawie barkowymPROTEZA KOŃCZYNY DOLNEJ, po amputacji:
na poziomie stopy lub podudzia
na wysokości uda (także przez staw kolanowy)
uda i wyłuszczeniu w stawie biodrowym ZAOPATRZENIE
lewostronne
prawostronneWNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA
ORIENTACYJNA CENA BRUTTO (zł)
a
WKŁAD WŁASNY (10%)
b
Kwota wnioskowana (w zł) cena brutto pomniejszona o wkład
własny a-b PROTEZA
OFERTA 1
PROTEZA OFERTA 2
PROTEZA OFERTA 1
PROTEZA OFERTA 2
PROTEZA OFERTA 1
PROTEZA OFERTA 2
zakup elementówzamiennych, proszę wymienić elementy
zamienne:……….
………...
………...
………...
zakup dodatkowego wyposażenia, proszę wymienić dodatkowe wyposażenie:………..………...
………...
………...
koszty naprawy/remontu
koszty przeglądu techn.
koszty konserwacji/renowacji
inne, proszę wymienić inne koszty:
refundacja kosztów dojazdu do eksperta PFRON(max. 200 zł)
NIE DOTYCZY NIE DOTYCZY
RAZEM
C5
skuter inwalidzki o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowanie elektryczne do wózka ręcznegoSPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA
SKUTER O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM – czterokołowy lub trzykołowy skuter/pojazd o napędzie elektrycznym, także składany/kompaktowy pełniący funkcję wózka inwalidzkiego przeznaczonego dla osoby niepełnosprawnej ruchowo do poruszania się; skuter wyposażony jest m.in. w oddzielną, nastawną kolumnę kierownicy (ust. 31 pkt 40 kierunków działań (…) na rok 2022).
OPRZYRZĄDOWANIE ELEKTRYCZNE DO WÓZKA RECZNEGO – to przystawne elementy/osprzęt (napęd elektryczny wraz z wyposażeniem, także dodatkowym) możliwe do zamontowania w standardowym wózku inwalidzkim (ręcznym), gwarantujące maksymalne odciążenie przy jeździe, pchaniu lub hamowaniu wózka, także na nierównych nawierzchniach, zwiększające mobilność osoby niepełnosprawnej i umożliwiające samodzielne przemieszczanie się (ust. 31 pkt 25 kierunków działań (…) na rok 2022).
ZAKUP SKUTERA O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM
NIE
TAK, model (nazwa)………..………..……….
TRZYKOŁOWY
CZTEROKOŁOWY
INNY, jaki………...………..
SKŁADANY
KOMPAKTOWY
INNY, jaki………..…………..LUB
ZAKUP OPRZYRZĄDOWANIA ELEKTRYCZNEGO DO WÓZKA RĘCZNEGO
NIE
TAK, poniżej należy wymienić elementy/osprzęt oraz wyposażenie, także dodatkoweNAZWA CENA
str.6
RAZEM
WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA
ORIENTACYJNA CENA BRUTTO (zł)
a
WKŁAD WŁASNY (25%)
b
KWOTA WNIOSKOWANA (W ZŁ) CENA BRUTTO POMNIEJSZONA O WKŁAD WŁASNY
a-b
