• Nie Znaleziono Wyników

I. Dane osobowe kandydata i rodziców 1 : (Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "I. Dane osobowe kandydata i rodziców 1 : (Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)"

Copied!
9
0
0

Pełen tekst

(1)

Strona 1 z 9

………

Imię i Nazwisko wnioskodawcy – rodzica kandydata

………

Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

Dyrektor

Szkoły Podstawowej nr 1

im. św. Kazimierza w Kartuzach

ul. 3 Maja 14

Wniosek dla kandydatów do I klasy Szkoły Podstawowej nr 1 im. św. Kazimierza

w Kartuzach na rok szkolny

2022/2023

zamieszkałych poza obwodem

I. Dane osobowe kandydata i rodziców1:

(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

1. Imię/Imiona i Nazwisko kandydata 2. Data i miejsce urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata

w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

4. Imiona i nazwiska rodziców kandydata

matki ojca

5.

Adres miejsca zamieszkania MATKI kandydata2

kod pocztowy miejscowość ulica numer domu /numer mieszkania

6.

Adres miejsca zamieszkania OJCA kandydata

kod pocztowy miejscowość ulica numer domu /numer mieszkania

7.

Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają

matki

telefon do kontaktu

adres poczty elektronicznej

ojca

telefon do kontaktu

adres poczty elektronicznej

1Zgodnie z art. 150 ustawy Prawo oświatowe, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowani się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.

2 Zgodnie z art. 131 ustawy Prawo oświatowe, do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej lub publicznej innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

(2)

Strona 2 z 9

II. Informacja o spełnianiu kryteriów w postępowaniu rekrutacyjnym OBJAŚNIENIA do tabeli :

poz. 1 – jeżeli TAK, należy wypełnić oświadczenie zatytułowane „Oświadczenie rodzica/ów o aktualnym uczęszczaniu rodzeństwa kandydata do oddziału przedszkolnego/ szkoły podstawowej”

poz. 2 – jeżeli TAK, należy wypełnić oświadczenie zatytułowane „Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata do klasy I”

poz. 3 – jeżeli TAK, należy wypełnić oświadczenia dla obojga rodziców

poz. 4 – jeżeli TAK, należy wypełnić oświadczenie ze str. 2 oświadczeń do wniosku zatytułowane „Oświadczenie – dogodne położenie względem pracy”

poz. 5 – jeżeli TAK, należy przedstawić kserokopię ORZECZENIA o niepełnosprawności z PFRON

L.p. Kryteria postepowania rekrutacyjnego TAK NIE

1. Rodzeństwo kandydata w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja, będzie uczęszczało do Szkoły Podstawowej nr 1 im. św. Kazimierza w Kartuzach (oświadczenie)

2. Kandydat posiada co najmniej 2 rodzeństwa (oświadczenie, rodzina wielodzietna)

3. Rodzice kandydata są płatnikami podatku od osób fizycznych na rzecz Gminy Kartuzy (oświadczenie)

4. Dogodne położenie szkoły względem miejsca pracy jednego z rodziców (oświadczenie)

5. Niepełnosprawność kandydata lub w rodzinie kandydata Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1491 z póź. zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata

1. Zgodnie z art. 6 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kandydata kryteriów postępowania rekrutacyjnego jest potwierdzane oświadczeniami.

2. Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie ………..

III – Inne informacje o dziecku

a) Nazwa przedszkola, do którego dziecko uczęszczało (ewentualnie adres), nazwa grupy

przedszkolnej: (Zaświadczenie wydane przez uprawnioną placówkę potwierdzającą, że dziecko jest objęte wychowaniem przedszkolnym w roku poprzedzającym dany rok szkolny).

...

……….…………...

b) Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności, orzeczenie o kształceniu specjalnym, opinię o wczesnym wspomaganiu rozwoju (proszę wstawić znak X w odpowiednie miejsce).

TAK (należy załączyć kopię ww. dokumentów)

NIE

(3)

Strona 3 z 9 c) Informacja o przewlekłych chorobach

...

...

d) Inne uwagi:

...

...

POUCZENIE:

Oświadczenia wnioskodawcy:

Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym3.

Kartuzy, dn.……… ………

podpis rodzica/ prawnego opiekuna

Zgoda na przetwarzanie danych dziecka

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych mojego dziecka przez Szkołę Podstawowa nr1 im.

św. Kazimierza w Kartuzach zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/96/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) publ. Dz. Urz. UE L Nr 119,s 1.

Kartuzy, dn... ………

czytelny podpis rodzica/ opiekuna

3 Zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jedn.: Dz.U. z 2021 r. poz. 2345 ze zm.) – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat.

(4)

Strona 4 z 9

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia

dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych), Dz.U.UE.L.2016.119.1 - dalej:

RODO)

KLAUZULA INFORMACYJNA

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L z 2016 r. Nr 119, s. 1 ze zm.) – dalej: „RODO” informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Szkoła Podstawowa nr 1 im. św. Kazimierza w Kartuzach adres ul. 3 Maja 14, 83-300 Kartuzy, tel. kontaktowy: 58 681-13-01.

2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu e-mail:

inspektor@cbi24.pl lub pisemnie pod adres Administratora.

3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu prowadzenia postępowania rekrutacyjnego do klasy I publicznej szkoły podstawowej dla kandydatów zamieszkałych poza obwodem szkoły.

4. Podstawą dopuszczalności przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO. Przepisy szczególne zostały zawarte w ustawie z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t. j. Dz. U. z 2020 r. poz.

910).

5. Przetwarzanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Osoby, których dane dotyczą są zobowiązane do ich podania. Nieprzekazanie danych skutkować będzie niemożnością przyjęcia dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły do klasy I publicznej szkoły podstawowej.

6. Dane osobowe będą ujawniane osobom działającym z upoważnienia administratora, mającym dostęp do danych osobowych i przetwarzającym je wyłącznie na polecenie administratora, chyba że wymaga tego prawo UE lub prawo państwa członkowskiego.

Ponadto listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych podaje się do publicznej wiadomości poprzez umieszczenie w widocznym miejscu w siedzibie administratora. W związku z obecną sytuacją epidemiczną listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych podaje się do publicznej wiadomości także na stronie internetowej administratora.

7. Okres przechowywania danych osobowych został określony w art. 160 ustawy Prawo oświatowe. Dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym uczeń uczęszcza do publicznej szkoły podstawowej. Dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane przez okres roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora szkoły została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem.

8. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:

a) prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz otrzymania ich kopii;

b) sprostowania danych;

c) ograniczenia przetwarzania;

d) żądania usunięcia danych, o ile znajdzie zastosowanie jedna z przesłanek z art. 17 ust. 1 RODO.

9. Ma Pani/Pan prawo złożenia skargi na niezgodne z prawem przetwarzanie danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (Urząd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00 – 193 Warszawa).

Zapoznałam się/zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

Kartuzy, dn.……… ………

podpis rodzica/ prawnego opiekuna

(5)

Strona 5 z 9

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY I

*) Proszę wypełnić jedynie te oświadczenia, które stanowią załącznik do wniosku

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna kandydata:

Adres zamieszkania:

OŚWIADCZENIE RODZICA/ÓW O AKTUALNYM UCZĘSZCZANIU RODZEŃSTWA

KANDYDATA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO/ SZKOŁY PODSTAWOWEJ Oświadczam, że kandydat do klasy I ………..………

(imię i nazwisko dziecka,)

posiada rodzeństwo aktualnie uczęszczające do Szkoły Podstawowej nr 1 im. św. Kazimierza w Kartuzach, które w roku szkolnym 2022/2023 nadal będzie uczniem tej placówki.

………..

(imię, nazwisko i klasa rodzeństwa kandydata)

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Kartuzy,……….. ………

podpis rodzica/ prawnego opiekuna

OŚWIADCZENIE O WIELODZIETNOŚCI RODZINY KANDYDATA DO KLASY I

Oświadczam, że kandydat ………..………

(imię i nazwisko dziecka,)

wychowuje się w rodzinie wielodzietnej* w której łączna liczba dzieci wynosi …………..

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Kartuzy,……….. ………

podpis rodzica/ prawnego opiekuna

*Wyjaśnienie: Zgodnie z art. 20b ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 z późniejszymi zmianami) wielodzietność oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.

Przez rodzinę wielodzietną należy rozumieć rodzinę (także rodzinę zastępczą), zamieszkałą pod wspólnym adresem, składającą się z rodziców/rodzica mających na utrzymaniu troje i więcej dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25 rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

(6)

Strona 6 z 9 OŚWIADCZENIE

Matka/opiekun prawny 1

Oświadczam, że odprowadziłam/-łem podatek dochodowy PIT za rok 2021 w gminie Kartuzy.

Jestem świadoma/-y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Kartuzy,……… ………

podpis rodzica/ prawnego opiekuna

OŚWIADCZENIE

Ojciec /opiekun prawny 2

Oświadczam, że odprowadziłam/-łem podatek dochodowy PIT za rok 2021 w gminie Kartuzy.

Jestem świadoma/-y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Kartuzy,……… ………

podpis rodzica/ prawnego opiekuna

OŚWIADCZENIE – dogodne położenie względem pracy

Oświadczam, że Szkoła Podstawowa nr 1 w Kartuzach przy ul. 3 Maja 14 znajduje się w dogodnym położeniu względem mojej pracy.

Kartuzy,……… ………

podpis rodzica/ prawnego opiekuna

(7)

Strona 7 z 9

Oświadczenie rodziców o zatrudnieniu Matka/opiekun prawny 1

Ja niżej podpisana/y...

zamieszkała/y...

legitymująca/y się dowodem osobistym nr...wydanym przez...

Oświadczam, że jestem zatrudniona/y w ...

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Kartuzy,………..

………

podpis rodzica/ prawnego opiekuna

Oświadczenie rodziców o zatrudnieniu Ojciec /opiekun prawny 2

Ja niżej podpisana/y...

zamieszkała/y...

legitymująca/y się dowodem osobistym nr...wydanym przez...

Oświadczam, że jestem zatrudniona/y w ...

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Kartuzy,………..

………

podpis rodzica/ prawnego opiekuna

(8)

Strona 8 z 9 Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka

Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku dziecka na potrzeby promocyjne w mediach społecznościowych Szkoły Podstawowej nr 1 im. św. Kazimierza w Kartuzach oraz innych mediach elektronicznych i prasie, zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych.

Kartuzy, dn... ………

czytelny podpis rodzica/ opiekuna

OŚWIADCZENIE* - uczestniczenie w lekcjach religii

Wyrażam życzenie, aby syn/córka ………...

(imię i nazwisko)

ur. ……….. w ………. uczęszczał/a na lekcję religii do czasu ukończenia Szkoły Podstawowej.

Kartuzy, dn... ………

czytelny podpis rodzica/ opiekuna

* Na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992r. w sprawie sposobu i organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach, oświadczenie nie musi być ponawiane w kolejnym roku szkolnym, może natomiast zostać zmienione.

……….

(Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)

……….

(Adres zamieszkania)

………

(Telefon)

ZGODA NA OBJĘCIE UCZNIA POMOCĄ PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNĄ

*

są to wszelkiego rodzaju zajęcia dodatkowe, np. spotkania ze specjalistami, pracownikami Straży Pożarnej, Policji, zajęcia wyrównawcze, rozwijające, warsztaty itp.

Wyrażam zgodę na objęcie mojego dziecka

……….

(imię i nazwisko)

pomocą psychologiczno – pedagogiczną

Kartuzy, dn... ………

czytelny podpis rodzica/ opiekuna

(9)

Strona 9 z 9 Decyzja Komisji Rekrutacyjnej (wypełnia komisja rekrutacyjna)

Komisja Rekrutacyjna powołana Zarządzeniem Nr 3/2021/2022 Dyrektora Szkoły Podstawowej Nr 1 im. św. Kazimierza w Kartuzach z dnia 31.01.2022r po rozpatrzeniu wniosku stwierdza, że:

1. Kandydat spełnia następującą ilość kryteriów w I etapie rekrutacji …………. , 2. Kandydat otrzymał następującą ilość punktów w II etapie rekrutacji …………. .

W związku z powyższym Komisja Rekrutacyjna postanawia:

zakwalifikować kandydata do przyjęcia do oddziału przedszkolnego od 1.09.2022 r.,

nie zakwalifikować kandydata do przyjęcia do oddziału przedszkolnego od 1.09.2022 r., z powodu:

……….

Członkowie Komisji: Przewodniczący

Komisji Rekrutacyjnej:

... ...

...

...

Cytaty

Powiązane dokumenty

Czy ubiegając się o przyjęcie do Służby Więziennej, jest Pan(i) świadomy(-ma), że pełniąc służbę w formacji paramilitarnej, może Pan(i) być w każdym czasie

Dane osobowe będą przetwarzane do czasu osiągnięcia celu, w jaki je pozyskaliśmy, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy

ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego

Klauzula informacyjna: dotycząca przetwarzania danych osobowych w procesie rekrutacji do Szkoły Podstawowej im. Administratorem Paostwa danych osobowych jest: Szkoła Podstawowa

Kodeks karny, (Dz. 1444 ) za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że powyższe dane dotyczące mojej rodziny są prawdziwe.. Przyjmuję do wiadomości, że

Ponadto wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku i danych osobowych mojego dziecka w celach promujących jego rozwój intelektualny, sportowy i społeczny, w tym w szczególności

i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem. 59) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem

4 przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do