1
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/
ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO * NA ROK SZKOLNY 2022/2023
(Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami.)
Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola/ oddziału przedszkolnego* wg następującej kolejności:
(1 – oznacza placówkę najbardziej preferowaną; 3 – oznacza placówkę najmniej preferowaną)
Nazwa i adres placówki Deklarowana liczba godzin pobytu dziecka*
1. ___godzin
5 godzin
2. ___godzin
5 godzin
3.
___godzin 5 godzin
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
DANE OSOBOWE DZIECKA
imię drugie imię
nazwisko PESEL
data urodzenia miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
ulica nr domu nr mieszkania
kod pocztowy
miejscowość
gmina powiat
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/
OPIEKUNÓW PRAWNYCH
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
imię nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica nr domu nr mieszkania
kod pocztowy miejscowość
gmina powiat
telefon komórkowy adres e-mail
MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy
adres firmy telefon kontaktowy
2 DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
imię nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica nr domu nr mieszkania
kod pocztowy miejscowość
gmina powiat
telefon komórkowy adres e-mail
MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy
adres firmy telefon kontaktowy
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”)
Kryteria obowiązkowe(art. 131 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r. poz. 59 ze zm.)
1. Wielodzietność rodziny kandydata
załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata – załącznik nr 1 2. Niepełnosprawność kandydata
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2016, poz. 2046 ze zm.).
3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj.
Dz.U. z 2016, poz. 2046 ze zm.).
4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj.
Dz.U. z 2016, poz. 2046 ze zm.).
5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2016, poz. 2046 ze zm.).
6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem).
7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą
załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tj. Dz.U. z 2017 r. poz.697ze zm.).
3
Kryteria dodatkowe określone Uchwałą Nr XXVIII.234.2017 Rady Gminy Dąbrowa Chełmińska z dnia 30.03.2017 r. w sprawie określenia kryteriów na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego do publicznych przedszkoli prowadzonych przez Gminę Dąbrowa Chełmińska oraz określenia dokumentów niezbędnych do potwierdzenia tych kryteriów, ogłoszonej w Dzienniku Urzędowym Województwa Kujawsko - Pomorskiego z dnia 6 kwietnia 2017 r., poz. 1535.
1.
Kandydat do przedszkola zamieszkuje w obwodzie szkoły podstawowej danego zespołu
2.
Oboje rodzice kandydata pracują (umowa cywilno-prawna, prowadzenie gospodarstwa rolnego, lub pozarolnicza działalność gospodarcza) lub uczą się w systemie dziennym,
załącznik: oświadczenie o zatrudnieniu, prowadzeniu gospodarstwa rolnego, działalności gospodarczej, pobieraniu nauki w systemie dziennym – załącznik nr 2 3.
Wiek kandydata
4.
Czas przebywania kandydata w przedszkolu (podać godziny od – do)
INFORMACJE O DZIECKU
Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu/
oddziale przedszkolnym *:
Pouczenia:
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……… ……….. ………
data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/W – ogólne rozporządzenie o ochronie danych (RODO), wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz danych osobowych dziecka w tym wizerunku.
……… ……….. ………
data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego
UWAGA! Wypełniony i podpisany wniosek o przyjęcie do przedszkola/ oddziału przedszkolnego należy oddać w placówce najbardziej preferowanej.
4
* skreślić niewłaściwe
Załącznik nr 1
……….……….
(imię i nazwisko rodziców/ opiekunów prawnych)
………..
(miejscowość i data)
……….………
……….…………..
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
O WIELODZIETNOŚCI* RODZINY KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA
Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że w mojej/naszej rodzinie wychowuję/my:
dzieci.
(podać liczbę dzieci)
Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
………..…… ……….………..
(podpisy rodziców/opiekunów prawnych)
5
* wielodzietność rodziny – oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci..
Załącznik nr 2
……….……….
(imię i nazwisko rodziców/ opiekunów prawnych)
………..
(miejscowość i data)
……….………
……….…………..
(adres zamieszkania)
)
OŚWIADCZENIE
O ZATRUDNIENIU RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH*
KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA
Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że pracuję, wykonuję pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej/prowadzę gospodarstwo rolne/pozarolniczą działalność gospodarczą/pobieram naukę w systemie dziennym*:
Lp. Imię i nazwisko rodzica/opiekuna
prawnego Nazwa zakładu pracy/szkoły/uczelni Uwagi 1.
2.
Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
………..…… ……….………..
(podpisy rodziców/opiekunów prawnych)
