Część 1 Kierownik naukowy – Psychoterapia dzieci i młodzieży1.

Załącznik nr 2.1 do Ogłoszenia

Dane dotyczące Wykonawcy składającego ofertę:

w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwę Pełnomocnika/Lidera, nazwy i adresy wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie

Nazwa lub imię i nazwisko ………

Adres ……….

Nr telefonu ………

Adres e-mail………..

NIP/PESEL( w zależności od podmiotu)………

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.

ul. Gabrieli Zapolskiej 3 41-218 Sosnowiec

FORMULARZ OFERTOWY

Nazwa zamówienia:

Wyłonienie kadry kierowniczej, naukowej, merytorycznej i specjalistycznej oraz dydaktycznej w ramach projektu pn. Inwestycja w kompetencje i kwalifikacje gwarancją zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży

Część 1 Kierownik naukowy – Psychoterapia dzieci i młodzieży 1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymaganiami określonymi

w dokumentacji postępowania za:

Cena brutto za jedną godzinę świadczenia usługi

ilość godzin Łączna cena oferty

(1) (2) (3)=(1)*(2)

660*

*Nie modyfikować

wybór naszej oferty ¹ :

nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

_________________________________________ - ______________________ zł netto

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT _________________________________________ - ______________________ zł netto

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT 1 zgodnie z art. 91 ust. 3a Ustawy Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego czy wybór jego oferty będzie prowadzić do powstania u

Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku – Innymi słowy czy nastąpi przeniesienie obowiązku rozliczenia podatku VAT z Wykonawcy na Zamawiającego? Czy Wykonawca, wystawiając fakturę, nie wykaże w niej stawki i kwoty podatku i posłuży się określeniem

„odwrotne obciążenie”?

2. Oświadczam, że zamówienia realizowane będzie przez niżej wymienioną osobę:

Imię i nazwisko ……….., która:

Wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe (wymagane w ramach kryteriów oceny ofert)

Proszę wpisać TAK lub NIE posiada co najmniej 2 lata doświadczenia w przeprowadzaniu

kursów oraz szkoleń w zakresie psychoterapii dzieci i młodzieży posiada Certyfikat psychoterapeuty lub ukończone całościowe szkolenie do certyfikatu psychoterapeuty (kształcenie równoważne lub wyższe z kwalifikacjami specjalisty psychoterapii dzieci i młodzieży)

posiada tytuł specjalisty w dziedzinie psychologii klinicznej lub psychiatrii dzieci i młodzieży

posiada dorobek naukowy w zakresie obejmującym kliniczne oddziaływania diagnostycznoterapeutyczne wobec dzieci lub/i młodzieży lub/i młodych osób z zaburzeniami psychicznymi, emocji, zachowania, trudnościami społecznymi, psychosomatycznymi oraz przewlekłymi chorobami somatycznymi (przynajmniej 200 pkt MNiSW w ciągu ostatnich 2 lat wg nowej punktacji, w tym co najmniej 5 pkt IF) –

3. Oświadczamy, iż przedmiot zamówienia wykonamy siłami własnymi/przy udziale Podwykonawców, którym zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia i podajemy firmy/nazwy Podwykonawców:

Cześć zamówienia którą zamierzamy powierzyć Podwykonawcom

Nazwa Podwykonawcy

4. Zobowiązujemy się do zawarcia Umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego, na warunkach określonych w dokumentacji postępowania i w ofercie.

5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z dokumentacją postępowania i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

6. Oświadczamy, iż uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.

7. Oświadczamy, że za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na stronach …….., niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, które chcemy zastrzec przed ogólnym dostępem.

Powyższe informacje zostały zastrzeżone, jako tajemnica przedsiębiorstwa z uwagi na

(proszę wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa):

………

……….

………

……….

8. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art.

14 RODO ² wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. ³

...

miejscowość i data

...

Podpis i pieczęć Wykonawcy

2 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

3 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub

zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO

treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Załącznik nr 2.2 do Ogłoszenia

Dane dotyczące Wykonawcy składającego ofertę:

w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwę Pełnomocnika/Lidera, nazwy i adresy wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie

Nazwa lub imię i nazwisko ………

Adres ……….

Nr telefonu ………

Adres e-mail………..

NIP/PESEL( w zależności od podmiotu)………

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.

ul. Gabrieli Zapolskiej 3 41-218 Sosnowiec

FORMULARZ OFERTOWY

Nazwa zamówienia:

Wyłonienie kadry kierowniczej, naukowej, merytorycznej i specjalistycznej oraz dydaktycznej w ramach projektu pn. Inwestycja w kompetencje i kwalifikacje gwarancją zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży

Część 2 Kierownik merytoryczny – Psychoterapia dzieci i młodzieży 1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymaganiami określonymi

w dokumentacji postępowania za:

Cena brutto za jedną godzinę świadczenia usługi

ilość godzin Łączna cena oferty

(1) (2) (3)=(1)*(2)

880*

*Nie modyfikować

wybór naszej oferty ⁴ :

nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

_________________________________________ - ______________________ zł netto

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT _________________________________________ - ______________________ zł netto

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT 4 zgodnie z art. 91 ust. 3a Ustawy Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego czy wybór jego oferty będzie prowadzić do powstania u

Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku – Innymi słowy czy nastąpi przeniesienie obowiązku rozliczenia podatku VAT z Wykonawcy na Zamawiającego? Czy Wykonawca, wystawiając fakturę, nie wykaże w niej stawki i kwoty podatku i posłuży się określeniem

„odwrotne obciążenie”?

2. Oświadczam, że zamówienia realizowane będzie przez niżej wymienioną osobę:

Imię i nazwisko……….., która:

Wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe (wymagane w ramach kryteriów oceny ofert)

Proszę wpisać TAK lub NIE posiada co najmniej tytuł doktora nauk humanistycznych lub

społecznych w dziedzinie psychologia lub nauk medycznych w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży

posiada tytuł specjalisty w dziedzinie psychologii klinicznej lub psychiatrii dzieci i młodzieży

posiada co najmniej 2 lata doświadczenia na samodzielnym stanowisku kierowniczym

posiada dorobek naukowy w zakresie obejmującym kliniczne oddziaływania diagnostycznoterapeutyczne wobec dzieci lub/i młodzieży lub/i młodych osób z zaburzeniami psychicznymi, emocji, zachowania, trudnościami społecznymi, psychosomatycznymi oraz przewlekłymi chorobami somatycznymi (przynajmniej 100 pkt MNiSW w ciągu ostatnich 2 lat wg nowej punktacji, w tym co najmniej 2 pktIF)

3. Oświadczamy, iż przedmiot zamówienia wykonamy siłami własnymi/przy udziale Podwykonawców, którym zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia i podajemy firmy/nazwy Podwykonawców:

Cześć zamówienia którą zamierzamy powierzyć Podwykonawcom

Nazwa Podwykonawcy

4. Zobowiązujemy się do zawarcia Umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego, na warunkach określonych w dokumentacji postępowania i w ofercie.

5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z dokumentacją postępowania i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

6. Oświadczamy, iż uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.

7. Oświadczamy, że za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na stronach …….., niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, które chcemy zastrzec przed ogólnym dostępem.

Powyższe informacje zostały zastrzeżone, jako tajemnica przedsiębiorstwa z uwagi na

(proszę wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa):

………

……….

………

……….

8. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art.

14 RODO ⁵ wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. ⁶

...

miejscowość i data

...

Podpis i pieczęć Wykonawcy

5 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

6 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub

zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO

treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Załącznik nr 2.3 do Ogłoszenia

Dane dotyczące Wykonawcy składającego ofertę:

w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwę Pełnomocnika/Lidera, nazwy i adresy wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie

Nazwa lub imię i nazwisko ………

Adres ……….

Nr telefonu ………

Adres e-mail………..

NIP/PESEL( w zależności od podmiotu)………

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.

ul. Gabrieli Zapolskiej 3 41-218 Sosnowiec

FORMULARZ OFERTOWY

Nazwa zamówienia:

Wyłonienie kadry kierowniczej, naukowej, merytorycznej i specjalistycznej oraz dydaktycznej w ramach projektu pn. Inwestycja w kompetencje i kwalifikacje gwarancją zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży

Część 3 Kierownik specjalizacji – Psychoterapia dzieci i młodzieży (2268h)

1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymaganiami określonymi w dokumentacji postępowania za:

Cena brutto za jedną godzinę świadczenia usługi

Deklarowana ilość godzin Łączna cena oferty

(1) (2) (3)=(1)*(2)

wybór naszej oferty ⁷ :

nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

_________________________________________ - ______________________ zł netto

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT _________________________________________ - ______________________ zł netto

7 zgodnie z art. 91 ust. 3a Ustawy Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego czy wybór jego oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku – Innymi słowy czy nastąpi przeniesienie obowiązku rozliczenia podatku VAT z Wykonawcy na Zamawiającego? Czy Wykonawca, wystawiając fakturę, nie wykaże w niej stawki i kwoty podatku i posłuży się określeniem

„odwrotne obciążenie”?

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT 2. Oświadczam, że zamówienia realizowane będzie przez niżej wymienioną osobę*:

Imię i nazwisko……….., która:

Wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe (wymagane w ramach kryteriów oceny ofert)

Proszę wpisać TAK lub NIE posiada co najmniej 2 lata doświadczenia w przeprowadzaniu

kursów, szkoleń lub zajęć dydaktycznych w zakresie diagnozy klinicznej i/lub psychoterapii i/lub psychopatologii

posiada co najmniej 5 lat doświadczenia zawodowego w pracy klinicznej i/ lub terapeutycznej z dziećmi i młodzieżą

posiada co najmniej 2 lata doświadczenia w pracy dydaktycznej lub/i szkoleniowej w obszarze pomocy terapeutycznej dzieciom lub/i młodzieży

jeżeli osoba skierowana do realizacji zamówienia pozostaje w superwizji (udokumentowanej)

*Jeżeli przedmiot zamówienia będzie realizowany przez więcej niż jedną osobę, powyższą tabelę należy uzupełnić dla każdej z tych osób.

3. Oświadczamy, iż przedmiot zamówienia wykonamy siłami własnymi/przy udziale Podwykonawców, którym zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia i podajemy firmy/nazwy Podwykonawców:

Cześć zamówienia którą zamierzamy powierzyć Podwykonawcom

Nazwa Podwykonawcy

4. Zobowiązujemy się do zawarcia Umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego, na warunkach określonych w dokumentacji postępowania i w ofercie.

5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z dokumentacją postępowania i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

6. Oświadczamy, iż uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.

7. Oświadczamy, że za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na stronach …….., niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, które chcemy zastrzec przed ogólnym dostępem.

Powyższe informacje zostały zastrzeżone, jako tajemnica przedsiębiorstwa z uwagi na (proszę wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa):

………

……….

………

……….

8. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art.

14 RODO ⁸ wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. ⁹

...

miejscowość i data

...

Podpis Wykonawcy

8 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

9 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub

zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO

treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Załącznik nr 2.4 do Ogłoszenia

Dane dotyczące Wykonawcy składającego ofertę:

w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwę Pełnomocnika/Lidera, nazwy i adresy wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie

Nazwa lub imię i nazwisko ………

Adres ……….

Nr telefonu ………

Adres e-mail………..

NIP/PESEL( w zależności od podmiotu)………

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.

ul. Gabrieli Zapolskiej 3 41-218 Sosnowiec

FORMULARZ OFERTOWY

Nazwa zamówienia:

Wyłonienie kadry kierowniczej, naukowej, merytorycznej i specjalistycznej oraz dydaktycznej w ramach projektu pn. Inwestycja w kompetencje i kwalifikacje gwarancją zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży

Część 4 Kadra dydaktyczna moduł I – Psychoterapia dzieci i młodzieży (80h)

1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymaganiami określonymi w dokumentacji postępowania za:

Cena brutto za jedną godzinę świadczenia usługi

Deklarowania ilość godzin Łączna cena oferty

(1) (2) (3)=(1)*(2)

wybór naszej oferty ¹⁰ :

nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

_________________________________________ - ______________________ zł netto

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT _________________________________________ - ______________________ zł netto

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT 10 zgodnie z art. 91 ust. 3a Ustawy Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego czy wybór jego oferty będzie prowadzić do powstania u

Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku – Innymi słowy czy nastąpi przeniesienie obowiązku rozliczenia podatku VAT z Wykonawcy na Zamawiającego? Czy Wykonawca, wystawiając fakturę, nie wykaże w niej stawki i kwoty podatku i posłuży się określeniem

„odwrotne obciążenie”?

2. Oświadczam, że zamówienia realizowane będzie przez niżej wymienioną osobę*:

Imię i nazwisko ……….., która:

Wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe (wymagane w ramach kryteriów oceny ofert)

Proszę wpisać TAK lub NIE posiada co najmniej 5 lat doświadczenia zawodowego w zakresie

pracy klinicznej z dziećmi, młodzieżą lub dorosłymi (oddziały psychiatryczne)

posiada co najmniej 2 lata doświadczenia w przeprowadzaniu kursów, szkoleń lub zajęć dydaktycznych w zakresie diagnozy klinicznej i/lub psychoterapii i/lub psychopatologii

posiada doświadczenie naukowe- co najmniej tytuł naukowy doktora (w obszarze nauk humanistycznych lub społecznych lub medycznych lub nauk o zdrowiu )

aktywny udział w przynajmniej dwóch konferencjach/zjazdach naukowym w ciągu ostatnich 5 lat (wystąpienia lub prezentacje z zakresu diagnozy i terapii dzieci lub/i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi, emocji, zachowania, trudnościami społecznymi, psychosomatycznymi oraz przewlekłymi chorobami somatycznymi lub/i ich rodzin)

*Jeżeli przedmiot zamówienia będzie realizowany przez więcej niż jedną osobę, powyższą tabelę należy uzupełnić dla każdej z tych osób.

3. Oświadczamy, iż przedmiot zamówienia wykonamy siłami własnymi/przy udziale Podwykonawców, którym zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia i podajemy firmy/nazwy Podwykonawców:

Cześć zamówienia którą zamierzamy powierzyć Podwykonawcom

Nazwa Podwykonawcy

4. Zobowiązujemy się do zawarcia Umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego, na warunkach określonych w dokumentacji postępowania i w ofercie.

5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z dokumentacją postępowania i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

6. Oświadczamy, iż uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni. Bieg

terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.

7. Oświadczamy, że za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na stronach …….., niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, które chcemy zastrzec przed ogólnym dostępem.

Powyższe informacje zostały zastrzeżone, jako tajemnica przedsiębiorstwa z uwagi na (proszę wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa):

………

……….

………

……….

8. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art.

14 RODO ¹¹ wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. ¹²

...

miejscowość i data

...

Podpis Wykonawcy

11 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

12 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub

zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO

treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Załącznik nr 2.5 do Ogłoszenia

Dane dotyczące Wykonawcy składającego ofertę:

w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwę Pełnomocnika/Lidera, nazwy i adresy wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie

Nazwa lub imię i nazwisko ………

Adres ……….

Nr telefonu ………

Adres e-mail………..

NIP/PESEL( w zależności od podmiotu)………

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.

ul. Gabrieli Zapolskiej 3 41-218 Sosnowiec

FORMULARZ OFERTOWY

Nazwa zamówienia:

Wyłonienie kadry kierowniczej, naukowej, merytorycznej i specjalistycznej oraz dydaktycznej w ramach projektu pn. Inwestycja w kompetencje i kwalifikacje gwarancją zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży

Część 5 Kadra dydaktyczna moduł II – Psychoterapia dzieci i młodzieży (132h)

1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymaganiami określonymi w dokumentacji postępowania za:

Cena brutto za jedną godzinę świadczenia usługi

Deklarowania ilość godzin Łączna cena oferty

(1) (2) (3)=(1)*(2)

wybór naszej oferty ¹³ :

nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

_________________________________________ - ______________________ zł netto

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT _________________________________________ - ______________________ zł netto

13 zgodnie z art. 91 ust. 3a Ustawy Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego czy wybór jego oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku – Innymi słowy czy nastąpi przeniesienie obowiązku rozliczenia podatku VAT z Wykonawcy na Zamawiającego? Czy Wykonawca, wystawiając fakturę, nie wykaże w niej stawki i kwoty podatku i posłuży się określeniem

„odwrotne obciążenie”?

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT 2. Oświadczam, że zamówienia realizowane będzie przez niżej wymienioną osobę*:

Imię i nazwisko ……….., która:

Wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe (wymagane w ramach kryteriów oceny ofert)

Proszę wpisać TAK lub NIE posiada co najmniej 5 lat doświadczenia zawodowego w pracy

klinicznej i/ lub terapeutycznej z dziećmi i młodzieżą

posiada co najmniej 2 lata doświadczenia w pracy dydaktycznej lub/i szkoleniowej w obszarze pomocy terapeutycznej dzieciom lub/i młodzieży

posiada doświadczenie naukowe- co najmniej tytuł naukowy doktora (w obszarze nauk humanistycznych lub społecznych lub medycznych lub nauk o zdrowiu) lub aktywny udział w przynajmniej dwóch konferencjach/zjazdach naukowym w ciągu ostatnich 5 lat (wystąpienia lub prezentacje z zakresu diagnozy i terapii dzieci lub/i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi, emocji, zachowania, trudnościami społecznymi, psychosomatycznymi oraz przewlekłymi chorobami somatycznymi lub/i ich rodzin)

*Jeżeli przedmiot zamówienia będzie realizowany przez więcej niż jedną osobę, powyższą tabelę należy uzupełnić dla każdej z tych osób.

3. Oświadczamy, iż przedmiot zamówienia wykonamy siłami własnymi/przy udziale Podwykonawców, którym zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia i podajemy firmy/nazwy Podwykonawców:

Cześć zamówienia którą zamierzamy powierzyć Podwykonawcom

Nazwa Podwykonawcy

4. Zobowiązujemy się do zawarcia Umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego, na warunkach określonych w dokumentacji postępowania i w ofercie.

5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z dokumentacją postępowania i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

6. Oświadczamy, iż uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.

7. Oświadczamy, że za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na

stronach …….., niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie

zawierają informacji stanowiących tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu

przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, które chcemy zastrzec przed

ogólnym dostępem.

Powyższe informacje zostały zastrzeżone, jako tajemnica przedsiębiorstwa z uwagi na (proszę wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa):

………

……….

………

……….

8. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art.

14 RODO ¹⁴ wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. ¹⁵

...

miejscowość i data

...

Podpis Wykonawcy

14 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

15 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub

zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO

treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Załącznik nr 2.6 do Ogłoszenia

Dane dotyczące Wykonawcy składającego ofertę:

w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwę Pełnomocnika/Lidera, nazwy i adresy wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie

Nazwa lub imię i nazwisko ………

Adres ……….

Nr telefonu ………

Adres e-mail………..

NIP/PESEL( w zależności od podmiotu)………

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.

ul. Gabrieli Zapolskiej 3 41-218 Sosnowiec

FORMULARZ OFERTOWY

Nazwa zamówienia:

Wyłonienie kadry kierowniczej, naukowej, merytorycznej i specjalistycznej oraz dydaktycznej w ramach projektu pn. Inwestycja w kompetencje i kwalifikacje gwarancją zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży

Część 6 Kadra dydaktyczna moduł III – Psychoterapia dzieci i młodzieży (180h)

1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymaganiami określonymi w dokumentacji postępowania za:

Cena brutto za jedną godzinę świadczenia usługi

Deklarowania ilość godzin Łączna cena oferty

(1) (2) (3)=(1)*(2)

wybór naszej oferty ¹⁶ :

nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

_________________________________________ - ______________________ zł netto

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT _________________________________________ - ______________________ zł netto

16 zgodnie z art. 91 ust. 3a Ustawy Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego czy wybór jego oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku – Innymi słowy czy nastąpi przeniesienie obowiązku rozliczenia podatku VAT z Wykonawcy na Zamawiającego? Czy Wykonawca, wystawiając fakturę, nie wykaże w niej stawki i kwoty podatku i posłuży się określeniem

„odwrotne obciążenie”?

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT 2. Oświadczam, że zamówienia realizowane będzie przez niżej wymienioną osobę*:

Imię i nazwisko ……….., która:

Wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe (wymagane w ramach kryteriów oceny ofert)

Proszę wpisać TAK lub NIE posiada tytuł certyfikowanego psychoterapeuty po całościowym

szkoleniu psychoterapeutycznym– certyfikat Sekcji Naukowej Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego lub Polskiego Towarzystwa Psychologicznego

posiada ukończone szkolenia terapeutyczne, ze szczególnym uwzględnieniem szkoleń o charakterze integracyjnym

posiada co najmniej 5 lat doświadczenia zawodowego w pracy klinicznej i/ lub terapeutycznej z dziećmi i młodzieżą lub/i młodymi dorosłymi i dorosłymi

posiada co najmniej 2 lata doświadczenia w pracy dydaktycznej lub/i szkoleniowej w obszarze pomocy terapeutycznej dzieciom, młodzieży, młodym dorosłym i dorosłym

*Jeżeli przedmiot zamówienia będzie realizowany przez więcej niż jedną osobę, powyższą tabelę należy uzupełnić dla każdej z tych osób.

3. Oświadczamy, iż przedmiot zamówienia wykonamy siłami własnymi/przy udziale Podwykonawców, którym zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia i podajemy firmy/nazwy Podwykonawców:

Cześć zamówienia którą zamierzamy powierzyć Podwykonawcom

Nazwa Podwykonawcy

4. Zobowiązujemy się do zawarcia Umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego, na warunkach określonych w dokumentacji postępowania i w ofercie.

5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z dokumentacją postępowania i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

6. Oświadczamy, iż uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.

7. Oświadczamy, że za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na stronach …….., niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, które chcemy zastrzec przed ogólnym dostępem.

Powyższe informacje zostały zastrzeżone, jako tajemnica przedsiębiorstwa z uwagi na

(proszę wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa):

………

……….

………

……….

8. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art.

14 RODO ¹⁷ wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. ¹⁸

...

miejscowość i data

...

Podpis Wykonawcy

17 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

18 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub

zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO

treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Załącznik nr 2.7 do Ogłoszenia

Dane dotyczące Wykonawcy składającego ofertę:

w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwę Pełnomocnika/Lidera, nazwy i adresy wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie

Nazwa lub imię i nazwisko ………

Adres ……….

Nr telefonu ………

Adres e-mail………..

NIP/PESEL( w zależności od podmiotu)………

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.

ul. Gabrieli Zapolskiej 3 41-218 Sosnowiec

FORMULARZ OFERTOWY

Nazwa zamówienia:

Wyłonienie kadry kierowniczej, naukowej, merytorycznej i specjalistycznej oraz dydaktycznej w ramach projektu pn. Inwestycja w kompetencje i kwalifikacje gwarancją zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży

Część 7 Kierownik naukowy – Terapia środowiskowa dzieci i młodzieży 1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymaganiami określonymi

w dokumentacji postępowania za:

Cena brutto za jedną godzinę świadczenia usługi

ilość godzin Łączna cena oferty

(1) (2) (3)=(1)*(2)

570*

*Nie modyfikować

wybór naszej oferty ¹⁹ :

nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

_________________________________________ - ______________________ zł netto

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT _________________________________________ - ______________________ zł netto

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT 19 zgodnie z art. 91 ust. 3a Ustawy Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego czy wybór jego oferty będzie prowadzić do powstania u

Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku – Innymi słowy czy nastąpi przeniesienie obowiązku rozliczenia podatku VAT z Wykonawcy na Zamawiającego? Czy Wykonawca, wystawiając fakturę, nie wykaże w niej stawki i kwoty podatku i posłuży się określeniem

„odwrotne obciążenie”?

2. Oświadczam, że zamówienia realizowane będzie przez niżej wymienioną osobę:

Imię i nazwisko ……….., która:

Wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe

(wymagane w ramach kryteriów oceny ofert) Proszę wpisać TAK lub NIE posiada co najmniej 5 lat doświadczenia w przeprowadzaniu

kursów, szkoleń lub zajęć dydaktycznych w zakresie diagnozy klinicznej i/lub psychoterapii i/lub psychopatologii

posiada co najmniej 20 pkt IF i 200 MNiSW za publikacje w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży lub psychoterapii dzieci i młodzieży lub terapii środowiskowej dzieci i młodzieży

3. Oświadczamy, iż przedmiot zamówienia wykonamy siłami własnymi/przy udziale Podwykonawców, którym zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia i podajemy firmy/nazwy Podwykonawców:

Cześć zamówienia którą zamierzamy powierzyć Podwykonawcom

Nazwa Podwykonawcy

4. Zobowiązujemy się do zawarcia Umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego, na warunkach określonych w dokumentacji postępowania i w ofercie.

5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z dokumentacją postępowania i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

6. Oświadczamy, iż uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.

7. Oświadczamy, że za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na stronach …….., niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, które chcemy zastrzec przed ogólnym dostępem.

Powyższe informacje zostały zastrzeżone, jako tajemnica przedsiębiorstwa z uwagi na (proszę wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa):

………

……….

………

……….

8. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art.

14 RODO ²⁰ wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub

20 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób

fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz

uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. ²¹

...

miejscowość i data

...

...

Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 2.8 do Ogłoszenia

Dane dotyczące Wykonawcy składającego ofertę:

w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwę Pełnomocnika/Lidera, nazwy i adresy wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie

Nazwa lub imię i nazwisko ………

Adres ……….

Nr telefonu ………

Adres e-mail………..

NIP/PESEL( w zależności od podmiotu)………

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.

ul. Gabrieli Zapolskiej 3 41-218 Sosnowiec

FORMULARZ OFERTOWY

Nazwa zamówienia:

Wyłonienie kadry kierowniczej, naukowej, merytorycznej i specjalistycznej oraz dydaktycznej w ramach projektu pn. Inwestycja w kompetencje i kwalifikacje gwarancją zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży

Część 8 Kierownik merytoryczny – Terapia środowiskowa dzieci i młodzieży

1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymaganiami określonymi w dokumentacji postępowania za:

Cena brutto za jedną godzinę świadczenia usługi

ilość godzin Łączna cena oferty

(1) (2) (3)=(1)*(2)

760*

*Nie modyfikować

21 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub

zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO

treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

wybór naszej oferty ²² :

nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

_________________________________________ - ______________________ zł netto

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT _________________________________________ - ______________________ zł netto

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT 2. Oświadczam, że zamówienia realizowane będzie przez niżej wymienioną osobę:

Imię i nazwisko ……….., która:

Wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe (wymagane w ramach kryteriów oceny ofert)

Proszę wpisać TAK lub NIE posiada co najmniej 20 pkt IF i 200 MNiSW za publikacje w

dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży lub psychoterapii dzieci i młodzieży lub terapii środowiskowej dzieci i młodzieży

3. Oświadczamy, iż przedmiot zamówienia wykonamy siłami własnymi/przy udziale Podwykonawców, którym zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia i podajemy firmy/nazwy Podwykonawców:

Cześć zamówienia którą zamierzamy powierzyć Podwykonawcom

Nazwa Podwykonawcy

4. Zobowiązujemy się do zawarcia Umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego, na warunkach określonych w dokumentacji postępowania i w ofercie.

5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z dokumentacją postępowania i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

6. Oświadczamy, iż uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.

7. Oświadczamy, że za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na stronach …….., niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, które chcemy zastrzec przed ogólnym dostępem.

22 zgodnie z art. 91 ust. 3a Ustawy Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego czy wybór jego oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku – Innymi słowy czy nastąpi przeniesienie obowiązku rozliczenia podatku VAT z Wykonawcy na Zamawiającego? Czy Wykonawca, wystawiając fakturę, nie wykaże w niej stawki i kwoty podatku i posłuży się określeniem

„odwrotne obciążenie”?

Powyższe informacje zostały zastrzeżone, jako tajemnica przedsiębiorstwa z uwagi na (proszę wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa):

………

……….

………

……….

8. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art.

14 RODO ²³ wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. ²⁴

...

miejscowość i data

...

Podpis Wykonawcy

23 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

24 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub

zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO

treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Załącznik nr 2.9 do Ogłoszenia

Dane dotyczące Wykonawcy składającego ofertę:

w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwę Pełnomocnika/Lidera, nazwy i adresy wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie

Nazwa lub imię i nazwisko ………

Adres ……….

Nr telefonu ………

Adres e-mail………..

NIP/PESEL( w zależności od podmiotu)………

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.

ul. Gabrieli Zapolskiej 3 41-218 Sosnowiec

FORMULARZ OFERTOWY

Nazwa zamówienia:

Wyłonienie kadry kierowniczej, naukowej, merytorycznej i specjalistycznej oraz dydaktycznej w ramach projektu pn. Inwestycja w kompetencje i kwalifikacje gwarancją zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży

Część 9 Kadra dydaktyczna – Terapia środowiskowa dzieci i młodzieży -1200h (3 edycje po 400h)

1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymaganiami określonymi w dokumentacji postępowania za:

Cena brutto za jedną godzinę świadczenia usługi

Deklarowania ilość godzin Łączna cena oferty

(1) (2) (3)=(1)*(2)

wybór naszej oferty ²⁵ :

nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

_________________________________________ - ______________________ zł netto

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT _________________________________________ - ______________________ zł netto

25 zgodnie z art. 91 ust. 3a Ustawy Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego czy wybór jego oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku – Innymi słowy czy nastąpi przeniesienie obowiązku rozliczenia podatku VAT z Wykonawcy na Zamawiającego? Czy Wykonawca, wystawiając fakturę, nie wykaże w niej stawki i kwoty podatku i posłuży się określeniem

„odwrotne obciążenie”?

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT 2. Oświadczam, że zamówienia realizowane będzie przez niżej wymienioną osobę*:

Imię i nazwisko ……….., która:

Wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe (wymagane w ramach kryteriów oceny ofert)

Proszę

wpisać TAK lub NIE i/lub podać ilość lat stażu pracy

posiada staż pracy w oddziale dziennym lub całodobowym

psychiatrycznym dzieci i młodzieży (podać cały staż pracy) Ilość lat stażu

………

posiada staż pracy w psychiatrii środowiskowej dzieci i młodzieży (podać cały staż pracy)

Ilość lat stażu

………

jeżeli osoba skierowana do realizacji zamówienia posiada doświadczenia w psychoterapii tj.:

a. ukończyła 2 rok szkolenia z psychoterapii b. ukończyła całościowe szkolenie z psychoterapii c. jest certyfikowanym psychoterapeutą

Proszę określić zakres

doświadczenia zgodnie z opisem w pkt.

a-c

a………

………….

b….

c…..

jeżeli osoba skierowana do realizacji zamówienia posiada doświadczenie w prowadzeniu kursów lub szkoleń lub zajęć dydaktycznych w zakresie psychologii lub psychoterapii lub psychopatologii lub terapii środowiskowej tj.:

a. posiada jakiekolwiek doświadczenie b. posiada roczne doświadczenie c. posiada min. 2 lata doświadczenia

Proszę określić zakres

doświadczenia zgodnie z opisem w pkt.

a-c

a………

…………

b….

c…..

*Jeżeli przedmiot zamówienia będzie realizowany przez więcej niż jedną osobę, powyższą tabelę należy uzupełnić dla każdej z tych osób.

3. Oświadczamy, iż przedmiot zamówienia wykonamy siłami własnymi/przy udziale Podwykonawców, którym zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia i podajemy firmy/nazwy Podwykonawców:

Cześć zamówienia którą zamierzamy powierzyć Podwykonawcom

Nazwa Podwykonawcy

4. Zobowiązujemy się do zawarcia Umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego, na warunkach określonych w dokumentacji postępowania i w ofercie.

5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z dokumentacją postępowania i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

6. Oświadczamy, iż uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.

7. Oświadczamy, że za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na stronach …….., niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, które chcemy zastrzec przed ogólnym dostępem.

Powyższe informacje zostały zastrzeżone, jako tajemnica przedsiębiorstwa z uwagi na (proszę wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa):

………

……….

………

……….

8. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art.

14 RODO ²⁶ wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. ²⁷

...

miejscowość i data

...

Podpis Wykonawcy

26 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

27 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub

zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO

treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Załącznik nr 2.10 do Ogłoszenia

Dane dotyczące Wykonawcy składającego ofertę:

w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwę Pełnomocnika/Lidera, nazwy i adresy wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie

Nazwa lub imię i nazwisko ………

Adres ……….

Nr telefonu ………

Adres e-mail………..

NIP/PESEL( w zależności od podmiotu)………

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.

ul. Gabrieli Zapolskiej 3 41-218 Sosnowiec

FORMULARZ OFERTOWY Nazwa zamówienia:

Wyłonienie kadry kierowniczej, naukowej, merytorycznej i specjalistycznej oraz dydaktycznej w ramach projektu pn. Inwestycja w kompetencje i kwalifikacje gwarancją zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży

Część 10 Kadra dydaktyczna – Terapia środowiskowa dzieci i młodzieży, trening interpersonalny -150h (3 edycje po 50h)

1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymaganiami określonymi w dokumentacji postępowania za:

Cena brutto za jedną godzinę świadczenia usługi

Deklarowania ilość godzin Łączna cena oferty

(1) (2) (3)=(1)*(2)

wybór naszej oferty ²⁸ :

nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

_________________________________________ - ______________________ zł netto

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT _________________________________________ - ______________________ zł netto

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT 28 zgodnie z art. 91 ust. 3a Ustawy Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego czy wybór jego oferty będzie prowadzić do powstania u

Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku – Innymi słowy czy nastąpi przeniesienie obowiązku rozliczenia podatku VAT z Wykonawcy na Zamawiającego? Czy Wykonawca, wystawiając fakturę, nie wykaże w niej stawki i kwoty podatku i posłuży się określeniem

„odwrotne obciążenie”?

2. Oświadczam, że zamówienia realizowane będzie przez niżej wymienioną osobę*:

Imię i nazwisko ……….., która:

Wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe (wymagane w ramach kryteriów oceny ofert)

Proszę wpisać TAK lub NIE i/lub podać

ilość zakres

doświadczenia jeżeli osoba skierowana do realizacji zamówienia posiada

doświadczenia w psychoterapii tj.:

a. ukończyła 2 rok szkolenia z psychoterapii b. ukończyła całościowe szkolenie z

psychoterapii

c. jest certyfikowanym psychoterapeutą

Proszę określić zakres doświadczenia zgodnie z opisem w pkt. a-c

a………

.

b……….

c……….

posiada co najmniej 5 lat doświadczenia klinicznego w pracy z dziećmi i młodzieżą (oddziały stacjonarne lub dzienne dla dzieci i młodzieży)

Ilość lat

doświadczenia ………

………..

posiada co najmniej 2 letnie doświadczenie w prowadzeniu self experience

Ilość lat

doświadczenia ………

………..

*Jeżeli przedmiot zamówienia będzie realizowany przez więcej niż jedną osobę, powyższą tabelę należy uzupełnić dla każdej z tych osób.

3. Oświadczamy, iż przedmiot zamówienia wykonamy siłami własnymi/przy udziale Podwykonawców, którym zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia i podajemy firmy/nazwy Podwykonawców:

Cześć zamówienia którą zamierzamy powierzyć Podwykonawcom

Nazwa Podwykonawcy

4. Zobowiązujemy się do zawarcia Umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego, na warunkach określonych w dokumentacji postępowania i w ofercie.

5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z dokumentacją postępowania i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

6. Oświadczamy, iż uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.

7. Oświadczamy, że za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na

stronach …….., niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie

zawierają informacji stanowiących tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, które chcemy zastrzec przed ogólnym dostępem.

Powyższe informacje zostały zastrzeżone, jako tajemnica przedsiębiorstwa z uwagi na (proszę wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa):

………

……….

………

………

8. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art.

14 RODO ²⁹ wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. ³⁰

...

miejscowość i data

...

Podpis Wykonawcy

29 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

30 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub

zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO

treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Załącznik nr 2.11 do Ogłoszenia

Dane dotyczące Wykonawcy składającego ofertę:

w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwę Pełnomocnika/Lidera, nazwy i adresy wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie

Nazwa lub imię i nazwisko ………

Adres ……….

Nr telefonu ………

Adres e-mail………..

NIP/PESEL( w zależności od podmiotu)………

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.

ul. Gabrieli Zapolskiej 3 41-218 Sosnowiec

FORMULARZ OFERTOWY

Nazwa zamówienia:

Wyłonienie kadry kierowniczej, naukowej, merytorycznej i specjalistycznej oraz dydaktycznej w ramach projektu pn. Inwestycja w kompetencje i kwalifikacje gwarancją zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży

Część 11 Kierownik naukowy – Szkolenia z zakresu psychiatrii dzieci i młodzieży dla lekarzy

1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymaganiami określonymi w dokumentacji postępowania za:

Cena brutto za jedną godzinę świadczenia usługi

Ilość godzin przypadająca na

kierowanie 1 szkoleniem

Ilość szkoleń jaką oferuje nadzorować Wykonawca

Łączna cena oferty

(1) (2) (3) (4)=(1)*(2)*(3)

15*

*Nie modyfikować wybór naszej oferty ³¹ :

nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:

_________________________________________ - ______________________ zł netto

Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT 31 zgodnie z art. 91 ust. 3a Ustawy Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego czy wybór jego oferty będzie prowadzić do powstania u

Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku – Innymi słowy czy nastąpi przeniesienie obowiązku rozliczenia podatku VAT z Wykonawcy na Zamawiającego? Czy Wykonawca, wystawiając fakturę, nie wykaże w niej stawki i kwoty podatku i posłuży się określeniem

„odwrotne obciążenie”?