...
miejscowość, data
pieczęć szkoły
–
identyfikator szkoły
………..
adres e-mail
Dyrektor
Okręgowej Komisji Egzaminacyjnej w Gdańsku
Wniosek dyrektora szkoły
w sprawie przyznania zdającemu dostosowań dotyczących warunków przeprowadzania egzaminu maturalnego w przypadkach ujętych w Komunikacie dyrektora CKE z 20.08.2020 r.
Dane zdającego
imię i nazwisko zdającego ...
data i miejsce urodzenia ………..
numer PESEL
nazwa i nr grupy uprawniającej do dostosowania (zamalować właściwy kwadrat)
1.1 1.9 1.15 1.16 1.17
Dostosowanie (właściwe zamalować)
zastosowanie szczególnych kryteriów oceniania – w części pisemnej , w części ustnej
obecność osoby/specjalisty ……….…. – w części pisemnej , w części ustnej
Oświadczam, że podstawę przyznania powyższego dostosowania jest Uchwała Rady Pedagogicznej z dnia ……….. nr ………... w oparciu o ………...
..………..………
nazwa dokumentu
wydanego przez ………..
...
pieczęć i podpis dyrektora szkoły
Załącznik OKE 1AM
D D M M R R R R