Obciążenie natychmiastowe wszczepów zębowych

(1)

ABC IMPLANtoLogII

Obciążenie natychmiastowe wszczepów zębowych

Dwuetapowa procedura chirurgicz- na stanowi złoty standard w przy- padku wprowadzania i wgajania się wszczepów zębowych. Po raz pierwszy została przedstawiona przez Brånemarka w 1977 roku (1) i obecnie jest poparta licznymi ba- daniami (2). Pierwszy etap pole- ga na osadzeniu wszczepu w łożu kostnym i przykryciu go wypre- parowanym płatem śluzówkowo

okostnowym. Podczas drugiego etapu jest montowana śruba goją- ca, która wstępnie kształtuje tkanki miękkie przed pobraniem wycisku.

Dwuetapowość pozwala na uzyska- nie osteointegracji wszczepu. Meto- da ta daje stabilne rezultaty, ale wy- maga długiego okresu oczekiwania na ostateczny efekt estetyczny.

Obecnie pacjenci oczekują na- tychmiastowych rezultatów leczenia. Odpowiedzią na te wymagania jest technika natychmiastowego ob- ciążania wprowadzonych wszcze- pów tymczasową lub ostateczną odbudową protetyczną (3, 4, 5, 6).

Za główny cel procedury natychmiastowego obciążenia uznaje się zmniejszenie liczby zabiegów chirurgicznych oraz skrócenie czasu oczekiwania pacjenta na uzupeł- nienie protetyczne bez obniżania wskaźnika skuteczności leczenia Marcin Jędrzejewski^{1, 2}, Marcin Tutak², Tomasz Smektała^{1, 2}, Katarzyna

Sporniak ‑Tutak^{2, 3}

Immediate loading of dental implants Praca recenzowana

1Zakład Chirurgii Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

P. o. kierownik: dr n. med. Grzegorz Trybek

² Prywatna Praktyka Stomatologiczna Aesthetic Dent w Szczecinie

3 Klinika Chirurgii Szczękowo ‑Twarzowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Kierownik: dr hab. n. med. Katarzyna Sporniak ‑Tutak Streszczenie

W pracy opisano aktualne doniesienia dotyczące procedury implantacji natychmiastowej wszczepu w świeży zębodół poekstrakcyjny. Dokonano porównania z dotychczasowym złotym standardem, czyli dwuetapową procedurą chirurgiczną. Omówiono także procedurę obciążenia natychmiastowego, coraz częściej uznawaną za metodę alternatywną ze względu na rosnący wskaźnik skuteczności oraz krótki czas potrzebny do całkowitego przeprowa- dzenia leczenia implantoprotetycznego.

Summary

The study describes current reports regarding immediate placement of implants into a fresh post extraction socket. Comparison was made to the two ‑stage surgical procedure, until now gold standard. There was also a discussion about the immediate loading procedure that is more and more frequently recognized as an alternative due to the growing rate of success and the short time needed for completion of implant ‑prosthetic treatment.

Hasła indeksowe: implantacja natychmiastowa, obciążenie natychmiastowe, protezy typu overdenture, stabilizacja pierwotna

Key words: immediate placement of implants, immediate loading, overden‑

tures, initial implant stability

(2)

M^agazyn StoMatologicznynr 1/2015

83

(7). Według współczesnej literatu- ry, zgodnie z danymi zatwierdzony- mi przez International Team for Im- plantology (ITI), wyróżnia się trzy protokoły obciążenia, biorąc pod uwagę czas wykonywania zabiegu: obciążenie natychmiastowe (<

1 tygodnia od przeprowadzenia implantacji); obciążenie wczesne (od 1 tygodnia do 2 miesięcy po implantacji) oraz obciążenie konwencjo- nalne (> 2 miesiące od implantacji).

Aspekty chirurgiczne

Obciążenie natychmiastowe może nastąpić w przypadku wprowadze- nia wszczepu w wygojony wyrostek zębodołowy lub w zębodół bezpo- średnio po ekstrakcji. Obydwie procedury mają wady i zalety. Wygojo- ny wyrostek zębodołowy, w zależno- ści od jakości tkanki kostnej w oko- licy preparacji, może stanowić korzystne podłoże dla osteointegracji, zapewniając odpowiednią stabiliza- cję pierwotną. Podczas oczekiwania na zagojenie się rany poekstrakcyj- nej następuje częściowy zanik tkanki kostnej wyrostka zębodołowego.

Jak podają Tan i wsp., proces utraty kości jest najintensywniejszy przez pierwsze 3 ‑6 miesięcy po ekstrakcji. Po tym okresie zjawisko to po- stępuje stopniowo, z mniejszym natężeniem (8). Według przeprowadzonych badań, w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po ekstrakcji zanik poziomy kości wyrostka wynosi 2,46 ‑4,56 mm (29 ‑63%), podczas gdy zanik pionowy tylko 0,8 ‑1,5 mm (11‑

‑22%). Implantacja oraz obciążenie wszczepu może częściowo ograni- czyć ten proces. Podczas 5 ‑letniego okresu obserwacji Capelli i wsp. nie dostrzegli istotnej różnicy w zaniku kości przy zastosowaniu obcią-

żenia natychmiastowego oraz wcze- snego (9).

Czynniki biologiczne wynikające z odpowiedzi osteogenicznej

Osadzenie wszczepu bezpośrednio po ekstrakcji w zębodole pozwala na uniknięcie zaników kostnych (10), choć warunkiem jest przeprowadzenie ekstrakcji w możliwie bez- urazowy sposób, zwracając szcze- gólną uwagę na zachowanie ścian zębodołu. Odpowiedź osteogenicz- na i osteoresorpcyjna tkanki kostnej jest zainicjowana już podczas ekstrakcji (11,12), a obciążenie wszczepu we wczesnej fazie gojenia się stymuluje apozycję kości (12). Po- twierdza to Piatelli, oceniając sta- bilizację wszczepów wprowadzonych w kości szczękowe małp (11).

Badania Schincaglia i Attard wska- zują, że ubytek kości wokół wsz- czepów obciążonych natychmiastowo, w porównaniu z procedurą dwuetapową z obciążeniem odroczonym, jest porównywalny lub nawet mniejszy (10).

Długość wszczepu

a obciążenie natychmiastowe

Jak dotąd nie określono jednoznacz- nie minimalnej długości wszczepu, która gwarantuje pewne rezultaty leczenia z zastosowaniem obcią- żenia natychmiastowego. Badania Cannizzaro i wsp. pokazują, że uzy- skanie pozytywnych wyników leczenia jest możliwe, jeśli obciążo- ne natychmiastowo zostaną wszczepy o długości 6,5 mm (13). W trakcie obserwacji 4 ‑letnich uzyskano wskaźnik powodzenia 93,3%.

Wszystkie wszczepy wprowadzo- no z siłą większą niż 40 Ncm.

Kształt i powierzchnia wszczepu

W trakcie podejmowania decyzji o obciążeniu natychmiastowym trud- ność stanowi prawidłowy dobór śred- nicy wszczepu w stosunku do wiel- kości zębodołu, co jest kluczowe dla osiągnięcia stabilizacji pierwotnej.

Istotna jest także grubość pozosta- łej blaszki wyrostka zębodołowego.

Ściana policzkowa lub wargowa cień- sza niż 2 mm zwiększa prawdopodo- bieństwo wystąpienia jej perforacji podczas fazy resorpcyjnej i zapalnej procesu gojenia się (14). Pewne pro- blemy mogą też stwarzać nieregular- ne kształty zębodołów, rzadko stano- wiące przestrzeń w kształcie stożka czy cylindra.

Czynniki wspomagające proces integracji wszczepów przy ich ob- ciążeniu natychmiastowym wy- nikają z modyfikacji powierzchni (wytrawianie, piaskowanie, uzdat- nianie fluorem), która prowadzi do zwiększenia kontaktu kości z po- wierzchnią wszczepu oraz przyśpie- szenia osteointegracji (14). Przykła- dem systemu mającego zastosowanie podczas procedur obciążenia natychmiastowego jest NobelAc- tive (15). Charakterystycznymi ce- chami tego systemu są podwójny agresywny gwint, który w połącze- niu ze stożkowym kształtem trzonu implantu powodują stopniową kom- presję kości w czasie wprowadzania wszczepu do łoża. Aktywna część wierzchołkowa wszczepu zapewnia stabilizację pierwotną nawet w warunkach słabej jakości kości.

Stabilizacja pierwotna

Jak twierdzą Calandriello (2) i Rao (16), sukces leczenia zależy od uzy-

(3)

ABC IMPLANtoLogII

skania odpowiedniej stabilizacji pierwotnej, kontrolowanych warunków obciążenia oraz osteokondukcyjnej powierzchni wszczepu (2). Według Malo, niezbędna do uzyskania pra- widłowej stabilizacji pierwotnej siła wprowadzania wszczepu wynosi co najmniej 32 Ncm (17). Podobną wartość podaje Miguez (> 30 Ncm) (14), natomiast Horiuchi i Chow su- gerują nawet wyższe wartości (40‑

‑50 Ncm) (4). Należy jednak pamię- tać, że nadmierna kompresja, jak twierdzą Rodoni i Duyck, może pro- wadzić do zwiększonej recesji brze- gu wyrostka zębodołowego przy szyj- ce wszczepu (18,19). Niepowodze- nie implantacji w następstwie użycia wysokich wartości momentu obrotowego (torque) wzbudziło wątpliwości wobec tego parametru jako gwarancji stabilizacji pierwotnej. Pozytywne wyniki uzyskane przez Toljanic przy zastosowaniu siły ⋜ 20 Ncm, a nawet 10 Ncm (20), a także przez Nortona (21) przy średniej wartości siły 22,5 Ncm kwestionują bezpośrednią za- leżność między stabilizacją pierwot- ną a siłą, z jaką jest wprowadzany wszczep. Interesujące są doniesie- nia Balleri, który wskazał, że więk- szy wpływ na uzyskanie stabilizacji pierwotnej ma gęstość kości niż war- tość momentu obrotowego, z jakim wprowadza się wszczep (22).

Mikroruchy – wpływ na osteointegrację

Podstawą odroczenia obciążenia wszczepów po wprowadzeniu ich w kość wyrostka zębodołowego było dotychczas założenie, że ob- ciążenie wczesne powoduje wzrost tkanki łącznej pomiędzy wszczepem a kością. Obecnie coraz czę- ściej znajduje potwierdzenie teoria, że niewielki stopień ruchomości po-

między implantem a kością w fazie gojenia się może pozytywnie wpły- wać na proces osteointegracji. Oce- nia się, że zakres tolerowanych mi- kroruchów mieści się w przedzia- le 50 ‑150 μm (23, 24, 25, 26). Wytłu- maczeniem jest wpływ sił stale ob- ciążających kość, które w myśl pra- wa Wolffa pobudzają ją do przebudowy i remodelowania, wzmacnia- jąc jej strukturę. Badania Boyle i Kim potwierdzają tę teorię (27).

Implantacja natychmiastowa i sterowana regeneracja kości

Szczelina powstała pomiędzy po- wierzchnią wszczepu a kością wyrostka przekraczająca 2 mm, wy- stępująca zwłaszcza w rejonie szyj- ki zęba, stanowi wskazanie do zabiegu sterowanej regeneracji kości (GBR) (4, 14). Przeprowadzenie tych zabiegów ma działanie prewencyj- ne wobec wspomnianych wcześniej nadmiernych mikroruchów, genero- wanych przy obciążeniu natychmiastowym (14), które mogą prowadzić do przyśpieszonej resorpcji kości.

Oprócz augmentacji szczeliny po- między kością a powierzchnią implantu, stosuje się także augmenta- cję w wymiarze pionowym i pozio- mym wyrostka zębodołowego. Wyni- ki badań Todisco i wsp. po roku ob- serwacji wykazują prawidłową stabi- lizację natychmiastowo obciążonych wszczepów w kości augmentowanej w wymiarze pionowym (28). Po za- biegach GBR uzyskano dodatkowo średnio 5,2 mm wysokości wyrostka. W badaniach przeprowadzonych wieloośrodkowo i wynikach opubli- kowanych przez Zuffetti i wsp. nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w osiągniętych rezultatach estetycznych w przypadku wypeł-

nienia materiałem kościozastępczym szczeliny pomiędzy implantem a ko- ścią oraz augmentacją łoża połączoną z odbudową kości wyrostka zębodo- łowego od strony policzkowej (29).

Warunki miejscowe

Implantacja natychmiastowa, mimo wymiernych korzyści, wymaga do- kładnej diagnostyki przedzabiego- wej. Najczęstszymi wskazaniami do ekstrakcji z jednoczesnym wprowadzeniem wszczepu są złamania korzenia zęba, resorpcje pourazo- we, przetrwałe zęby mleczne, nie- korzystny stosunek długości koro- ny do korzenia w przypadku plano- wanej odbudowy protetycznej oraz przewlekłe, niepodatne na leczenie stany zapalne tkanek okołowierz- chołkowych (4, 30).

Amerykańskie Towarzystwo Pro- tetyczne określiło parametry, któ- re powinny być wzięte pod uwagę w planowaniu implantacji w szczę- ce (31). Należą do nich: odpowied- nia ilość kości wyrostka zębodoło- wego (klasa II wg Cawooda), I klasa okluzji wg Angle’a, brak konieczno- ści wykonania chirurgicznych za- biegów przedprotetycznych oraz odpowiedni pionowy wymiar mię- dzyszczękowy (18 ‑20 mm). Ponadto podczas kwalifikacji do zabiegu na- leży zwrócić uwagę na układ przestrzenny korzenia zaplanowanego do ekstrakcji, w stosunku do ko- rzeni zębów sąsiednich, ilość ko- ści poza wierzchołkiem usuwanego zęba, szerokość wyrostka pod kątem opisanego wcześniej potencjalnego zaniku blaszki policzkowej wyrostka zębodołowego.

Obecność w zębodole ziarniny zapalnej nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do implantacji (14), stanowi jednak czynnik ryzyka

(4)

86

^M^agazyn^StoMatologicznynr 1/2015

ABC IMPLANtoLogII

dla prawidłowego wgajania się wszczepu, dlatego zębodół poekstrakcyjny wymaga dokładnego usunię- cia ziarniny oraz przepłukania roz- tworem fizjologicznym soli przed wprowadzeniem wszczepu (4, 30).

W przypadku ekstrakcji prze- prowadzanych w strefie estetycz- nej natychmiastowe uzupełnienie braku zębowego przez wprowadze- nie wszczepu bezpośrednio po ekstrakcji oraz jednoczasowe obciąże- nie go koroną tymczasową stanowi rozwiązanie korzystne dla pacjenta, lecz ryzykowne. Zastosowa- nie tej opcji leczenia wymaga duże- go doświadczenia klinicznego leka- rza, by uniknąć nieoczekiwanych komplikacji.

Rozpatrując układ przestrzenny wyrostków zębodołowych, należy zwrócić uwagę na położenie usuwanego zęba lub korzenia w kości wyrostka, gdyż zaawansowana choro- ba przyzębia często wiąże się z prze- mieszczeniem korzenia w obrębie kości. W takim przypadku jest nie- zbędna modyfikacja łoża i kierunku wprowadzania wszczepu dostoso- wana ściśle do planowego położe- nia nowej odbudowy protetycznej (4). Istotną kwestią jest ilość tkanki kostnej stanowiącej podłoże dla natychmiastowo obciążanego wszczepu. Niedostateczna jej ilość może być przyczyną recesji dziąsłowych, utraty brodawki czy pozycjonowa- nia wszczepu w położeniu innym od planowanego (32). Przy niedo- borze tkanek twardych lub mięk- kich już w początkowej fazie leczenia należy zaplanować zabiegi rege- neracyjne (33, 34) lub ortodontycz- ne (35, 36).

W przypadku trudności z określe- niem prawidłowego toru wprowadzania wszczepu w zębodół, moż- na się posłużyć szablonami chirur-

gicznymi, które minimalizują ryzy- ko niepowodzenia, mogą też skró- cić czas leczenia. Uzyskane dzięki zastosowaniu tomografii kompute- rowej i wykonane techniką stereoli- tografii szablony mogą być przydat- ne podczas procedury chirurgicznej, jak również podczas przenoszenia planowanego leczenia na modele ro- bocze. W ten sposób omija się etap pobierania wycisków po implantacji, umożliwiając jednoczasowe od- danie gotowej pracy protetycznej bezpośrednio po przeprowadzeniu zabiegu chirurgicznego (37).

Bezpłatowe wprowadzanie wszczepów

Kolejnym zagadnieniem jest zakres pola zabiegowego. W procedurze dwuetapowej z odroczonym obcią- żeniem wyróżnia się dwie możliwo- ści: preparowanie płata śluzówkowo‑

‑okostnowego oraz implantację przez‑

dziąsłową. Zaletą tworzenia płata śluzówkowo ‑okostnowego jest lep- szy wgląd w pole operowane, moż- liwość śródzabiegowej oceny jako- ści kości, ewentualne stwierdzenie obecności tkanki łącznej lub ziarniny w gojącym się zębodole, jednak poszerzanie zakresu preparacji wiąże się z większym obrzę- kiem pozabiegowym i wydłużonym czasem rekonwalescencji pacjenta po zabiegu. Wyniki badań przepro- wadzonych przez Fickl i wsp. oraz Blanco i wsp. wskazują również, że formowanie płata śluzówkowo‑

‑okostnowego zwiększa zakres resorpcji kości w statystycznie istotnym stopniu (38, 39).

Stosując metodę implantacji natychmiastowej, wykonywanej po możliwie atraumatycznej ekstrakcji, zmniejsza się liczbę zabie- gów, skraca czas gojenia się, a tak-

że zachowuje profil tkanek mięk- kich w obrębie girlandy dziąsło- wej. Według Benic i wsp. nie ma jed- nak istotnej statystycznie różnicy w utrzymaniu wysokości brodawki dziąsłowej pomiędzy obciążeniem natychmiastowym a konwencjo- nalnym w okresie obserwacji rocz- nej (40). Należy jednak pamiętać, że natychmiastowo osadzona nad- budowa protetyczna stanowi stelaż dla tkanek miękkich pozwalający na zminimalizowanie recesji poza- biegowych (41, 42, 43).

Aspekty protetyczne

Czynniki protetyczne mogą wpły- wać na wynik leczenia z zastosowaniem obciążenia natychmiastowego. Decydującą rolę odgrywa liczba i rozmieszczenie wszczepów w przypadku planowanego wykonania uzupełnienia protetycznego stałego lub ruchomego. Ważnym czynnikiem jest stabilność odbudowy protetycznej i jej wpływ na mikroruchy, którą uzyskuje się przez prawidłowe wykonanie uzupełnie- nia tymczasowego lub ostateczne- go. Istotna jest również technika osadzenia pracy (przykręcana lub cementowana).

Liczba i rozmieszczenie wszczepów

Biorąc pod uwagę zagadnienia pod- stawowe, należy rozróżnić odbu- dowę pojedynczych braków zębo- wych, a co za tym idzie obciążenia pojedynczego wszczepu, od uzupeł- nienia braków skrzydłowych bądź bezzębia, które wiąże się z jednoczesnym obciążeniem, a także zszy- nowaniem wielu wszczepów prote- zami natychmiastowymi lub pra- cami tymczasowymi. Ocenia się,

(5)

że wielopunktowe konstrukcje tymczasowe pozwalają na zblokowa- nie wszczepów, znacznie eliminu- jąc mikroruchy generowane w trak- cie żucia (26). Prace Goiato i wsp.

(45, 46) i Ochiai i wsp. (47) donoszą, że użycie tytanowej belki generu- je większe naprężenie wobec wsz- czepów w porównaniu z zastosowaniem systemów bezkładkowych (np. o ‑ring system). Badania Salamy (48) dowodzą, że wyniki leczenia uzyskane w trakcie procedury osadzenia wszczepów w dobrej jako- ści kości wraz z ich natychmiastowym obciążeniem są porównywal- ne do uzyskanych metodą postępo- wania odroczonego. Pozytywne wyniki leczenia pacjentów bezzębnych z zastosowaniem protez całkowi- tych opartych na wszczepach wprowadzonych w kość według protoko- łu chirurgicznego All ‑on ‑4 potwier- dza Malo w 5 ‑letnim okresie obser- wacji, uzyskując ponad 93% wskaź- nik skuteczności leczenia (17). Me- loni i wsp. oraz Goiato i wsp. rów- nież uzyskali zachęcające rezultaty zastosowania obciążenia natychmiastowego zarówno w szczęce, jak i w żuchwie (17, 49).

Protezy stałe oparte na wszczepach zapewniają lepsze oraz bar- dziej przewidywalne przenoszenie sił obciążenia na wszczep niż protezy typu overdenture, dlatego są one zalecane z wyboru, jeżeli istnieją warunki do ich zastosowania. Pra- ce osadzane na stałe wymagają jednak z reguły większej ilości wszcze- pów. Protezy typu overdenture stan- dardowo mogą być osadzone na 2 ‑4 wszczepach (50). Optymalną kon- strukcją jest proteza oparta na belce U ‑kształtnej na 4 wszczepach. Pra- ce wykorzystujące mniejszą licz- bę wszczepów nie dają tak wyso- kiej gwarancji stabilności i utrzy-

mania, mogą jednak znacznie po- prawić jakość i komfort użytkowa- nia protezy, zwłaszcza u ludzi star- szych. Ze względu na gorszą ja- kość kości prace w szczęce wyma- gają zastosowania większej liczby wszczepów.

Stabilność konstrukcji protetycznej

Stabilność uzupełnienia protetycznego odgrywa szczególną rolę.

Wpływa ona na zneutralizowanie sił zwarciowych skierowanych poza oś długą wszczepu oraz redukcję niekorzystnych obciążeń, zwłaszcza w odcinku bocznym. Trwała odbudowa ogranicza zakres mikroruchów pomiędzy kością a wgajającym się wszczepem, zapewniając warunki konieczne do prawidłowego prze- biegu procesu osteointegracji. Nasi- lone mikroruchy są najistotniejszym czynnikiem wywołującym tworze- nie się tkanki łącznej zamiast ocze- kiwanego wzrostu tkanki kostnej.

W początkowym okresie wskaza- niem do obciążenia natychmiastowego były tylko przypadki bezzębia, w których proteza całkowita łączą- ca wszystkie wszczepy zapewniała niezbędną stabilizację. Obecnie udo- skonalenie procedur pozwala na zastosowanie obciążenia natychmiastowego również w przypadku protez typu overdenture, protez czę- ściowych, stałych, a także pojedynczych koron na wszczepach. Wskaź- nik pozytywnych wyników leczenia sięga nawet 94 ‑95%. Stwierdzo- no, że wskaźnik kontaktu wszczepu z kością BIC (bone to implant con- tact) jest wyższy w przypadku zastosowania uzupełnień o większej stabilności. Mikroruchy < 150 μm są dobrze tolerowane przez tkankę kostną, pozwalając uzyskać satysfak-

cjonujący BIC i korzystnie wpływają na procesy przebudowy kości.

Tymczasowe uzupełnienia protetyczne

Natychmiastowe, tymczasowe uzu- pełnienia protetyczne można wyko- nać z żywic akrylanowych i kom- pozytowych. Rekonstrukcja tymczasowa pochłania siły wyzwala- ne w trakcie podstawowych funk- cji, odciążając tym samym wszczep i chroniąc procesy osteointegracji.

Zastosowanie żywic samopolime- ryzujących bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym ma jednak pewne wady. Skurcz materiału, ciepło wydzielane podczas polimeryza- cji oraz monomer resztkowy ne- gatywnie wpływają na wyniki leczenia. Aby zminimalizować ryzy- ko powikłań, jest wskazane zastosowanie metody pośredniej. Praca tymczasowa może również posłu- żyć do kontroli precyzji konstrukcji ostatecznej. Osadzona na modelu, na którym jest wykonywane uzu- pełnienie stałe, pozwala skontro- lować prawidłowe ułożenia analo- gu wszczepu w modelu gipsowym.

W celu wzmocnienia pracy tymcza- sowej można zastosować prefabry- kowane elementy metalowe bądź włókna szklane, co zapewni prawi- dłowe przenoszenie sił okluzyjnych na wszczep i niezaburzony proces osteointegracji. Wzmocnienie to jest głównie stosowane w pracach w od- cinkach bocznych szczęk.

Ostateczne uzupełnienia protetyczne

Istnieją technologie umożliwiające przygotowanie ostatecznych prac protetycznych na podstawie badania tomograficznego i prefabryko-

(6)

88

^M^agazyn^StoMatologicznynr 1/2015

ABC IMPLANtoLogII

wanych łączników protetycznych oraz tytanowych belek przygotowa- nych indywidualnie. Użycie technologii CAD/CAM umożliwia zaplano- wanie, zaprojektowanie, a następnie przygotowanie gotowej pracy protetycznej osadzanej u pacjenta bezpo- średnio po implantacji wszczepów.

Niewątpliwą zaletą dla pacjenta jest zmniejszenie liczby wizyt, jednak takie rozwiązanie ma również wady. Dostosowanie prefabrykowanych belek tytanowych może być utrudnione przy niekorzystnych warunkach anatomicznych i zwarciowych; zasłonięcie pola zabiegu chirurgicznego pracą protetyczną znacznie ogranicza kontrolę gojenia się tkanek miękkich po zabiegu;

w przypadku niepowodzenia wgajania się któregokolwiek wszczepu może zaistnieć konieczność usunię- cia całej pracy protetycznej. Zasto- sowanie prefabrykowanych indywi- dualnych łączników protetycznych wydaje się być dobrym rozwiąza- niem w dążeniu do wykonywania zabiegów minimalnie inwazyj- nych, mało obciążających pacjenta, zapewniających szybkie i satys- fakcjonujące efekty estetyczne. Jed- nak ze względu na wynoszący oko- ło 9% odsetek niepowodzeń osteointegracji, a także możliwość róż- nicy położenia wszczepu w granicach 1 ‑2 mm pomiędzy miejscem zaplanowanym a uzyskanym po zabiegu, rozsądne jest, jak się wydaje, zastosowanie tymczasowych prac protetycznych w koncepcji natychmiastowego obciążenia wszczepio- nych implantów (44).

Technika osadzania uzupełnień protetycznych

Zarówno ostateczna, jak i tymczasowa praca protetyczna może być

cementowana lub mocowana z uży- ciem śrub. Zaletą prac cementowa- nych jest możliwość uzyskania naj- wyższego stopnia estetyki. Jeśli cho- dzi jednak o parametry techniczne, korzystniejsze są prace przykręcane.

Wizyty kontrolne, które w początko- wym okresie po zabiegu odbywają się co kilka tygodni, wymagają zdejmowania pracy protetycznej w celu usunięcia szwów po zabiegu, kontroli gojenia się tkanek miękkich czy modyfikacji profilu wyłaniania się wszczepu. Prace cementowane po- trzebują odpowiedniej powierzchni retencyjnej, warunkując minimalną wysokość łącznika, odbudowa przy- kręcana nie stawia takich wymagań.

Częste zdejmowanie pracy cemento- wanej może zaburzać proces gojenia się i stabilizacji wszczepu. Pra- ce odkręcane nie generują podczas zdejmowania makrodrgań, podczas gdy mikrodrgania w trakcie użyt- kowania mieszczą się w granicach normy. Aspektem istotnym dla gojenia się tkanek miękkich jest tak- że interakcja tkanek ze związkami chemicznymi użytymi do cemento- wania (44).

Obciążenie funkcjonalne i niefunkcjonalne

W procedurze obciążenia natychmiastowego wyróżnia się dwa typy okluzji:

1. Natychmiastowe obciążenie funkcjonalne, kiedy praca jest w peł- ni dopasowywana do warunków zwarciowych – stosowane w przypadku pacjentów bezzębnych.

2. Natychmiastowe obciążenie niefunkcjonalne, kiedy praca nie bierze udziału w okluzji, ma na celu osiągnięcie tylko efektu estetyczne- go oraz modelowania tkanek mięk- kich po implantacji.

Istnieje wiele koncepcji odnoszą- cych się do ustalenia zakresu rela- cji okluzyjnych w pracach obcią- żanych natychmiastowo oraz czasu wyłączenia pracy ze zgryzu. Pa- rametrem niepodlegającym dys- kusji jest unikanie kontaktów eks- centrycznych w ruchach zwarciowych oraz sił działających w innym kierunku niż oś długa wszczepu.

W celu wyeliminowania bocznych sił okluzji jest wskazane zmniejszenie wymiaru poprzecznego powierzchni okluzyjnej, projektowa- nie zębów płaskoguzkowych, ogra- niczenie parafunkcji, by wyelimi- nować nieosiowe siły okluzji, modyfikacja diety i unikanie twardych pokarmów w początkowym okresie osteointegracji oraz stopniowe włą- czanie do aktywnej okluzji.

Podsumowując wyniki obserwacji, nie stwierdza się znacznej różni- cy w skuteczności leczenia między metodą obciążenia natychmiastowego a obciążeniem konwencjonal- nym oraz między leczeniem prze- prowadzonym w szczęce lub w żu- chwie, należy jednak brać pod uwa- gę liczne czynniki, które mogą mieć wpływ na powodzenie leczenia. Za- liczają się do nich palenie tytoniu, mogące zakłócić zabieg chirurgicz- ny choroby ogólnoustrojowe, wcze- śniejsze procedury augmentacyjne, przebyta radioterapia, typ 4. kości wg Lekholma i Zarba, wcześniejsze niepowodzenia leczenia implanto- logicznego, bruksizm, obecność procesów zapalnych widocznych na zdjęciach rentgenowskich (51).

n

(7)

P

iśmiennictwo

1. Brånemark P.I., Hansson BO., Adell R.: Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10 ‑year period. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., Suppl., 1977, 16, 1 ‑32.

2. Calandriello R., Tomatis M.: Immediate occlusal loading of single lower molars us‑

ing Brånemark System® Wide Platform TiUnite™ implants: a 5 ‑year follow ‑up report of a prospective clinical multicenter study. Clin. Implant Dent. Relat. Res., 2011, 13, 4), 311 ‑318.

3. Esposito M.: Timing of implant placement after tooth extraction: immediate, immediate‑

‑delayed or delayed implants? A Cochrane systematic review. Eur. J. Oral Implantol., 2010, 3, 3, 189 ‑205.

4. Tutak M., Sporniak ‑Tutak K., Frączak B.: Natychmiastowe obciążenie implantów, umiesz‑

czonych w zębodołach bezpośrednio po ekstrakcji zębów. Protet. Stomatol., 2006, LVI, 2, 105 ‑111.

5. Touati B., Guez G.: Immediate implantation with provisionalization: from literature to cli‑

nical implications. Pract. Proced. Aesthet. Dent., 2002, 14, 9, 699 ‑707.

6. Attard N.J., Zarb G.A.: Immediate and early implant loading protocols: a literature re‑

view of clinical studies. J. Prosthet. Dent., 2005, 94, 3, 242 ‑258.

7. Meloni S.M. i wsp.: Immediate versus delayed loading of single mandibular molars.

One ‑year results from a randomised controlled trial. Eur. J. Oral Implantol., 2012, 5, 4, 345 ‑353.

8. Tan W.L. i wsp.: A systematic review of post ‑extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans. Clin. Oral Implants Res., 2012, 23, 5, 1 ‑21.

9. Capelli M. i wsp.: A 5 ‑year report from a multicenter randomized clinical trial: imme‑

diate non ‑occlusal versus early loading of dental implants in partially edentulous patients.

Eur. J. Oral Implantol., 2010, 3, 3, 209 ‑219.

10. Schincaglia G.P. i wsp.: Replacement of mandibular molars with single ‑unit restora‑

tions supported by wide ‑body implants: immediate versus delayed loading. A randomized controlled study., 2008, 23, 3, 474 ‑480.

11. Piattelli A. i wsp.: Immediate loading of titanium plasma ‑sprayed implants: an histo‑

logic analysis in monkeys. J. Periodontol., 1998, 69, 3, 321 ‑327.

12. Testori T. i wsp.: Healing of Osseotite implants under submerged and immediate lo‑

ading conditions in a single patient: a case report and interface analysis after 2 months.

Int. J. Periodontics Restorative Dent., 2002, 22, 4, 345 ‑353.

13. Cannizzaro G. i wsp.: Immediate versus early loading of 6.5 mm ‑long flapless ‑placed single implants: a 4 year after loading report of split ‑mouth randomized controlled trial.

Eur. J. Oral Implantol., 2012, 5, 2, 111 ‑121.

14. Miguez P.A., Swift E.J. Jr: Immediate placement and loading of implants: minding the basics of bone biology. J. Esthet. Restor. Dent., 2013, 25, 6), 367 ‑370.

15. Ho D.S. i wsp.: Clinical and radiographic evaluation of NobelActive™ dental implants.

Clin. Oral Implants Res., 2013, 24, 3), 297 ‑304.

16. Rao W., Benzi R.: Single mandibular first molar implants with flapless guided surgery and immediate function: preliminary clinical and radiographic results of a prospective study. J. Prosthet. Dent., 2007, 97, 6, 3 ‑14.

17. Malo P., de Araujo Nobre M., Lopes A.: The use of computer ‑guided flapless implant surgery and four implants placed in immediate function to support a fixed denture: pre‑

liminary results after a mean follow ‑up period of thirteen months. J. Prosthet. Dent., 2007, 97, 6, 26 ‑34.

18. Rodoni L.R. i wsp.: Implants in the posterior maxilla: acomparative clinical and radio‑

logic study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2005, 2, 231 ‑237.

19. Duyck J. i wsp.: Histological, histomorphometrical, and radiological evaluation of an experimental implant design with high insertion torque. Clin. Oral Implants Res., 2010, 21, 877 ‑884.

20. Toljanic J.A. i wsp.: Implant rehabilitation of athropic edentulous maxilla including im‑

mediate fixed provisional restoration without the use of bone grafting: areview of 1 ‑year outcome data from a long ‑term prospective clinical trial. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2009, 24, 518 ‑526.

21. Norton M.R.: The influence of insertion torque on the survival of immediately placed and restored single ‑tooth implants. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2011, 26, 6, 1333 ‑1343.

22. Balleri P. i wsp.: Stability mesurements of osseointegrated implants using Ostell in partially edentulous jaws after 1 year of loading: a pilot study. Clin. Implant Dent. Relat.

Res., 2002, 4, 128 ‑132.

23. Cooper L.F. i wsp.: Immediate mandibular rehabilitation with endosseous implants: si‑

multaneous extraction, implant placement, and loading. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2002, 17, 4), 517 ‑525.

24. Corso M. i wsp.: Clinical and radiographic evaluation of early loaded free ‑standing dental implants with various coatings in beagle dogs. J. Prosthet. Dent., 1999, 82, 4),

25. Donath K.: Tissue reaction around loaded and unloaded titanium implants. J. Hard Tis‑

sue Biol., 1993, 2, 37 ‑47.

26. Ericsson I., Nilner K.: Early functional loading using Brånemark dental implants. Int. J.

Periodontics Restorative Dent., 2002, 22, 1), 9 ‑19.

27. Boyle C., Kim I.Y.: Three ‑dimensional micro ‑level computional study of Wolff’s law via trabecular bone remodeling in the human proximal femur using design space topology optimization. J. Biomech., 2011, 44, 5), 935 ‑942.

28. Todisco M.: Early loading of implants in vertically augmented bone with non ‑resorbable membranes and deproteinised anorganic bovine bone. An uncontrolled prospective co‑

hort study. Eur. J. Oral Implantol., 2010, 3, 1, 47 ‑58.

29. Zuffetti F. i wsp.: Socket grafting with or without buccal augmentation with anorganic bone et immediate post ‑extractive implants: 6 ‑month after loading results from a multi‑

center randomized controlled clinical trial. Eur. J. Oral Implantol., 2013, 6, 3, 239 ‑250.

30. Schwartz ‑Arad D., Chaushu G.: Placement of implants into fresh extraction sites: 4 to 7 years retrospective evaluation of 95 immediate implants. J. Periodontol., 1997, 68, 11, 1110 ‑1116.

31. Drago C., del Castillo R., Peterson T.: Immediate occlusal loading in edentulous jaws, CT ‑guided surgery and fixed provisional prosthesis: a maxillary arch clinical report. J. Pro‑

sthodont., 2011, 20, 209 ‑217.

32. Bashutski J.D., Wang H.L.: Common implant esthetic complications. Implant Dent., 2007, 16, 340 ‑348.

33. Askary A.S.: Multifaceted aspects of implant esthetics: the anterior maxilla. Implant Dent., 2001, 10, 182 ‑191.

34. Somanathan R.V., Simunek A.: Aesthetics in implantology. Acta Medica, 2006, 49, 19 ‑22.

35. Chee W.W.: Provisional restorations in soft tissue management around dental im‑

plants. Periodontol. 2000, 2001, 27, 1, 139 ‑147.

36. Chee W.W.: Treatment planning and soft ‑tissue management for optimal implant aes‑

thetics; a prosthodontic perspective. J. Calif. Dent. Assoc., 2003, 31, 559 ‑563.

37. Łomżyński Ł., Mierzwińska ‑Nastalska E.: Natychmiastowe obciążenie implantów z za‑

stosowaniem technologii NobelGuide. Protet. Stomatol., 2006, LVI, 2, 136 ‑139.

38. Fickl S. i wsp.: Tissue alterations after tooth extraction with and without surgical trau‑

ma: a volumetric study in the beagle dog. J. Clin. Periodontol., 2008, 35, 4, 356 ‑363.

39. Blanco J. i wsp.: Ridge alterations following immediate implant placement in the dog:

flap versus flapless surgery. J. Clin. Periodontol., 2008, 35, 7), 640 ‑648.

40. Benic G.L., Mir ‑Mari J., Hammerle C.H.: Loading protocols for single ‑implant crowns;

a systematic review and meta ‑analysis. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2014, 29, 222‑

‑238.

41. De Rouck T. i wsp.: Instant provisionalization of immediate single ‑tooth implants is es‑

sential to optimize esthetic treatment outcome. Clin. Oral Implant Res., 2009, 20, 566‑

‑570.

42. Romanos G.E. i wsp.: Biologic width and morphologic characteristics of soft tissues around immediately loaded implants: studies performer on human autopsy specimens.

J. Periodontol., 2010, 81, 70 ‑78.

43. Tselios N., Parel S.M., Jones J.D.: Immediate placement and immediate provisional abutment modeling in anterior single ‑tooth implant restorations using a CAD/CAM appli‑

cation: a clinical report. J. Prosthet. Dent., 2006, 95, 181 ‑185.

44. Ghoul W.E., Chidiac J.J.: Prosthetic requirements for immediate implant loading: a re‑

view. J. Prosthodont., 2012, 21, 2, 141 ‑154.

45. Goiato M.C. i wsp.: Immediate loading of overdentures: systematic review. Oral Max‑

illofac. Surg., 2013, 5 [Epub ahead of print].

46. Goiato M.C. i wsp.: Clinical viability of immediate loading of dental implants: part I – factors for success. J. Craniofac. Surg., 2009, 20, 6, 2139 ‑2142.

47. Ochiai K.T. i wsp.: Photoelastic analysis of the effect of palatal support on various implant ‑supported overdenture designs. J. Prosthet. Dent., 2004, 91, 5, 421 ‑427.

48. Salama H. i wsp.: Immediate loading of TPS root ‑form implants in the human mandi‑

ble. Int. J. Oral Maxillofac. Implant, 1996, 11, 126 ‑133.

49. Meloni S.M. i wsp.: Implant treatment software planning and guided flapless sur‑

gery with immediate provisional prosthesis delivery in the fully edentulous maxilla. A ret‑

rospective analysis of 15 consecutively treated patients. Eur. J. Oral Implantol., 2010, 3, 3, 245 ‑251.

50. Feine J.S. i wsp.: The McGill Consensus Statement on Overdentures. Montreal, Qu‑

ebec, Canada. May 24 ‑25, 2002. Int. J. Prosthodont., 2002, 15, 4, 413 ‑414.

51. Schrott A. i wsp.: Implant loading protocols for partially edentulous patients with exten‑

ded edentulous sites ‑ a systematic review and meta ‑analysis. Int. J. Oral Maxillofac. Im‑

plants., 2014, 29, 239 ‑255.