• Nie Znaleziono Wyników

Standardy opieki nad chorym z niewydolnością oddechową

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Standardy opieki nad chorym z niewydolnością oddechową"

Copied!
13
0
0

Pełen tekst

(1)

Maria Kózka

Niewydolność oddechowa to niezdolność płuc do zapewnienia wymiany ga­

zowej,proporcjonalnie dozapotrzebowania na tlen i wytwarzania dwutlenku wę­

gla. Zaburzenia te prowadządo zmiany ciśnień parcjalnych tlenu i dwutlenkuwę­

glaworganizmie człowieka.

Podstawą klinicznej definicji niewydolności oddechowej jest więcobecność hipoksemii (obniżenie PaCh) i hiperkapnii (wzrost PaCCb). W praktyce warun­ kiem koniecznym dorozpoznania niewydolnościoddechowej jest wystąpienie hi­ poksemii, której może, ale nie musi towarzyszyć hiperkapnia. Przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym nie stwierdza się w zasadzie izolowanej hiperka­ pnii, której nie towarzyszyłaby hipoksemia. Gdy ciśnienie parcjalne obu gazów jest nieprawidłowe, mówimy o niewydolności całkowitej. Gdy obniżone jesttyl­

ko ciśnienieparcjalnetlenu - o niewydolności częściowej. Inne objawy klinicz- ne, które występują w niewydolności oddechowej, tj. dusżnuśd, ślnicaTźaburze- nia zachowania i świadomości, nie są stałe, ani swoiste dla niewydolności odde­ chowej. ■ ..."

Podstawą rozpoznania niewydolności oddechowej jest zatem badanie gazo- metryczne _krwi tętniczej. Za wartości graniczne, przy których rozpoznajemy ostrą niewydolność oddechową przyjmujemy: PaC>2 < 60 mmHg i PaCO? >

50 mmHg. ~

Niewydolność oddechowa może rozwijać się powoli, wsposób przewlekły, co stwarzapewne, chociaż ograniczone warunki przystosowania organizmudo nie­ dotlenienia i kwasicy. Ostra postać niewydolności oddechowej jest natomiast określeniem stanu, w którym zaburzenia wymiany gazów występują nagle, mają często przebieggwałtowny,stwarzając niebezpieczeństwobezpośredniego zagro­ żenia życia.

Przyczynyostrej niewydolności oddechowejmogąwynikać z:

1. Zaburzeńwentylacji:

(2)

a) pochodzenia centralnego(uszkodzenie ośrodkaoddechowego),np. przeda­

wkowanie leków, depresja oddechowa u chorego po zabiegu operacyjnym, udar mózgu;

b) pochodzenia obwodowego, np. upośledzenie drożności drógoddechowych, deformacjaklatki piersiowej, choroby nerwów i mięśni.

2. Niewydolności tkanki płucnej, np.wprzebiegu zapalenia płuc, zatorowości płucnej, uszkodzenia tkanki płucnej w przebiegu wstrząsu septycznego, zespołu ARDS.

3. Bezpośrednich urazów klatki piersiowej.

4. Niewydolności krążenia, np. obrzęk płuc.

Doprzyczyny przewlekłej niewydolnościoddechowej należy zaliczyć przede wszystkim:

1. Przewlekłą obturacyjną chorobępłuc.

2. Zwłóknieniatkanki płucnej.

3. Rozstrzenie oskrzeli.

4. Przewlekłe schorzenia nerwów i mięśni,np. miasthenia gravis, urazy rdze­ nia,stwardnienie rozsiane.

5. Zmiany deformacyjne klatkipiersiowej,np. kifoskolioza.

Standard I

Temat:Utrzymanie prawidłowegoutlenowania tkankowego Grupa opieki: Każdy chory z objawami niewydolnościoddechowej

Oświadczenie standardowe: Opieka pielęgniarska zapewnia prawidłowe na­ tlenienie organizmu iuniknięcie powikłań hipoksemii.

Uzasadnienie: Niezależnie od przyczyny niewydolności oddechowej celem opieki jest zapewnienie podaży tlenu do tkanek, w których zachodzą procesy przemiany materii.Decydujące dlapodaży tlenu są:rzutserca, stężeniehemoglcfj biny i wysycenie hemoglobiny tlenem (saturacja krwi tętniczej). J

Kryterium struktury

1. Zaopiekę odpowiedzialna jest pielęgniarka, która ukończyła specjalizację zpielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki lubkurskwalifikacyj­ ny z tej dziedziny pielęgniarstwa.

2. Pielęgniarkazna:

• przyczyny i następstwaniewydolności oddechowej;

• zasadypodawaniatlenui powikłania tlenoterapii;

• zasady podawania i mechanizm działanialeków farmakologicznych.

Pielęgniarka umie:

• rozpoznać objawy niewydolności oddechowej;

• ułożyć chorego z niewydolnością oddechową;

• podłączyć choremutlen;

(3)

• oznaczyćsaturację krwi i zinterpretować wynik;

• pobrać, oznaczyć i zinterpretować wyniki równowagi kwasowo-zasadowej;

• monitorować chorego zniewydolnościąoddechową;

• podłączyć i obsługiwać pompę infuzyjną.

3. W oddziale jest dokumentacja opieki pozwalająca na dokonywaniezapisu podjętychdziałań i ocenę opieki orazkonieczny sprzęt:pompy infuzyjne, respira­ tory, pulsoksymetr,aparatdo oznaczenia równowagi kwasowo-zasadowej, źródło tlenu, maski Venturiego, sprzęt dointubacji,cewniki doodsysania, ssaki próżnio­

we, leki.

Kryteriumprocesu

1. Pielęgniarka odpowiedzialna za opiekę nad chorym:

• układa chorego w pozycji półwysokiej;

• zapewnia choremu bezpieczeństwo, informując go o wykonywanych czyn­ nościach;

• podaję choremu tlen przez cewnik donosowy z przepływem 5-6 1/min lub

maskę Venturiego nr 60; ---- -

•podłącza chorego do kardiomonitora przyłóżkowego;

• podłącza pulsoksymetrięi monitoruje pomiar;

•zakładawkłucie obwodowe; —

• na zlecenielekarza podaję leki,np. Dobutaminę w celu poprawy rzutu serca (5-15Hg/kg/min), antybiotyki, leki alkalizującetreść żołądkową, wazopresyjne, przeciwzakrzepowe,glikokortykosteroidy itp.; ---

• monitoruje parametry życiowe chorego (tętno, ciśnienietętniczekrwi, odde­

chy);

• obserwuje powłoki skóme;

• pobierakrewnabadaniabiochemiczne;

• pobiera krew i oznacza równowagę kwasowo-zasadową;

• wykonuje EKG;

• asystujelekarzowiprzy zakładaniu wkłucia centralnego;

• monitoruje ośrodkowe ciśnienie żylne;

• zakłada cewnik dopęcherza moczowego i monitoruje diurezę;

• wyniki pomiarów i obserwacji zapisuje w dokumentacji chorego.

Kryteriumwyniku /1. Saturacja powyżej 90%.

y2. Poziomhemoglobiny powyżej 10%.

3. Wkłucie obwodowe i centralne drożne.

4. Wyniki parametrów w normie.

(4)

Standard II

Temat: Zapewnienie sztucznej wentylacjioddechowej i Grupa opieki:Chorzy z ostrą niewydolnością oddechową_y

Oświadczenie standardowe: Chory ma zapewnioną skuteczną wymianę ga­

zową.

Uzasadnienie: W przypadku zmniejszonej wentylacji oddechowej zachodzi potrzeba zastosowania sztucznego oddychania. Niewydolność oddechowa wyma­ ga „wspomagania oddechu”(respiratory support), ponieważchorzynie są w sta­ nie wykonywać pracy koniecznej dla utrzymania odpowiedniej wymiany gazo­ wej. Najdogodniejszą,a zarazem skutecznąmetodąsztucznej wentylacji, służącej

„pogłębieniu”własnegooddechu pacjenta, jest oddech wspomagany lub całkowi­

cie zastępujący akcjęoddechową chorego-oddech kontrolowany. Do tego celu służą'urządzenia (respiratory) rytmicznie wdmuchujące powietrze do drzewa oskrzelowegoprzez rurkęintubacyjną lub tracheostomijną.Oznaczato,że wdech jest w nichakcjączynną,wydech zaś - bierną (opróżnienie płucpodwpływem sił

sprężystości). W lcczcniuostrej niewydolności oddechowej skuteczniejsze są re­ spiratory sterowane objętością (np. Bennet), tzn. o programowanej objętości oT dechowęjTTTteżaTezhie ócTcTśmenia w drogach oddechowych. Podłączenie pacjen­ ta do respiratora i zaprogramowaniejego pracy (częstość oddechów, szybkość wdechu, długość „pauzy”, czyli przerwy między wdechami, wysokości ciśnienia wdechowegolubobjętości oddechowej, skład mieszaninyoddechowej,ewentual­

nie wysokości ciśnienia w fazie wydechu) należy do obowiązków lekarza, nato­ miast obowiązkiempielęgniarki jest stała kontrolapracy respiratora i rozpoznanie uchorego zaburzeń wentylacji.

Kryterium struktury

1. W oddziale jest sprzęt do intubacji i/lub tracheostomii: leki, rurki intubacyj­

ne i tracheostomijne, laryngoskopy, prowadnice, żel xylocainowy, strzykawki, plaster, nożyczki, cewniki do odsysania, respiratórydrTwentylaćjFmechanicznej (ciśnieniowozmienne, objętościowozmienne).

2. Pielęgniarkazna:

• wskazaniado intubacji;

• sposoby intubacjii rodzajerurek;

• powikłania intubacji;

• zasady sztucznej wentylacji;

• wskazaniado sztucznejwentylacji;

• rodzaje respiratorów i rodzaje wentylacji.

Pielęgniarka umie:

• przygotować zestawichorego do intubacji;

• asystować lekarzowi do intubacji lub tracheostomii;

• rozpoznać powikłania intubacji;

• ocenićskutecznośćwentylacji;

•pielęgnowaćchorego z rurką intubacyjną lubtracheostomijną;

(5)

•monitorować chorego sztucznie wentylowanego;

•rozpoznać zagrożenia wynikające zpracy respiratora.

3. W oddzialejest dokumentacja chorego umożliwiająca zapis dokonywanych pomiarów parametrów życiowych chorego, obserwacji i stosowanegoleczenia.

4. Oddział ma dostęp do laboratorium umożliwiającego szybkie oznaczenia badańdiagnostycznych.

5. W oddziale jest aparatdooznaczenia równowagi kwasowo-zasadowej.

6. Woddziale jest ruchomyaparatrentgenowski.

Kryterium procesu

1. Pielęgniarkaprzygotowuje zestaw do intubacji lub tracheostomii i asystuje lekarzowi przy zakładaniu rurki choremu.

2. Wspólnie z lekarzem przygotowuje choregodozałożeniarurki intubacyjnej (poinformowanie okonieczności założenia rurki, podanie leków, ułożenie chore­

go wzależnościod metody intubacji) (patrzprocedura).

3. Kontroluje sprawność funkcjonowania respiratora.

4. Uszczelnia balon rurki intubacyjneji kontroluje jego szczelność iciśnienie.

5. Kontroluje umocowanie rurki intubacyjnej i okresowo zmienia jejpołoże­

nie.

6. Osłuchowo ocenia skuteczność wentylacji.

f 7. Po podłączeniudo respiratora układachoregoz głowąuniesioną pod kątem 15-30° (pozycja taułatwia krążeniemózgowe).

8. Przygotowuje chorego do wykonania przyłóżkowego zdjęcia rentgeno­ wskiego klatkipiersiowej (pomaga wułożeniu chorego, zabezpieczakasetę, prze­

wody i instrumenty metalowe, przed wykonaniem zdjęcia odsysa wydzielinę zdrzewaoskrzelowego).

9. Indywidualnie ustala częstośćwykonywaniatoalety drzewa oskrzelowego (patrz procedura).

10. Wykonuje oklepywanie klatkipiersiowej i stosuje profilaktykę niedodmy.

11. Kontroluje pracę respiratora (zgodność nastawieniaparametrów respirato­ ra ze zleceniami lekarza, nastawienie sprawności systemu alarmowego, szczel­ ność układu rur i przewodów oraz ich połączenie z rurką intubacyjną, poziom płynu w nawilżaczu i temperaturę mieszaniny oddechowej, kontroluje i usuwa wodę z układu rur respiratora, wymienia układ rur co 24 godz. ) - monitorując:

a) ciśnieniew drogachoddechowych:

-nagły wzrostciśnienia (zagięcie rur karbowanych, zagięcie rurki dotchawi- czej, zatkanie światła rurki intubacyjnej lub tracheostomijnej przez wydzielinę, przepuklinabalonauszczelniającego);

- nagły spadek ciśnienia (rozłączenie, przeciek, opróżnienie mankietu usz­ czelniającego);

- nieprawidłowe działanie respiratora;

b)stężenie tlenu w gazach wdechowych (wzależnościod rodzajurespiratora, granice alarmów nastawione są automatycznie lub ręcznie. Alarm ustawiony automatyczniewłączasię, gdyFiChróżnisię od zaprogramowanego o 4-6 vol%);

(6)

c) objętość oddechową (wskaźnik objętości) - objętośćoddechowa i wentyla­

cja minutowa określana jest w następujących trybach wentylacji: IPPV, AV, SIMV, MMVoraz ILV. Spadek objętości oddechowej, który może być wywołany przez zbyt niski przepływ wdechowy, za krótki czas wdechu bądź niską wartość ograniczania ciśnieniowego, niezależnieod przyczyny, powoduje włączenie się alarmu audiowizualnego;

d) częstośćoddechów -alarm jest uruchamiany podczas oddechu spontanicz­ nego, gdy przekroczonajest dopuszczalna częstość oddechów. Monitorowanie częstości oddechów ma na celu uniknięcie wzrostu wentylacji przestrzeni mar­

twej;

e)temperatura gazów (powinnawynosić 32°C)- czujniki temperatury służą do ciągłego pomiaru temperaturygazów wdechowych.Jeśliprzekracza ona 40°C, uruchamia się alarm audiowizualny;

f) nawilżanie gazów (powinno wynosić 80% wilgotności względnej); można to osiągnąć przez stosowanie opcji nawilżacza w respiratorze lub stosując kondensator wilgotności tzw. „sztuczny nos”, umieszczając go między rurką do- tchawiczą a rurami układu oddechowego.

12. Podaję leki farmakologiczne zgodnieze zleceniem lekarza (chorzy, u któ­

rych prowadzona jest sztuczna wentylacja, wymagają podawania leków uspoka­

jających,przeciwbólowych, raczej według potrzeby niż w regularnychodstępach czaśuTńp.diazepam,midazolam, fentanyl, celem dobrej tolerancji wentylacji).

13. Dokonuje pomiarów tętna, ciśnienia tętniczegokrwi wg ustalonych indy­

widualnie zleceń.

14. Kontroluje diurezę chorego.

15. Pobiera krew na badania biochemiczne.

16. Asystujelekarzowido nakłucia tętnicy celem oznaczenia równowagi kwa- sowo-zasadowej.

17. Pielęgniarka zapisuje w dokumentacji chorego: wyniki dokonywanych pomiarów, własne obserwacje, zmiany w sposobie leczenia, podawane leki.

Kryterium wyniku 1. Chory spokojny.

2. Parametry tętna, ciśnienia tętniczego wnormie.

3. Diurezaprawidłowa.

4. Nie występują zakłóceniaw pracy respiratora.

5. Drogi oddechowe chorego drożne.

6. Wyniki gazometrii prawidłowe.

7. Kontakt pozawerbalny z chorymzachowany.

8. Mieszanina gazów wdechowych nawilżana i ogrzewana.

(7)

Standard III

Temat:Zapobieganie powikłaniom intubacji lub tracheostomii Grupaopieki: Każdychory zrurką intubacyjną lub tracheostomijną

Oświadczenie standardowe: Opieka pielęgniarska zapewnia uniknięcie lub zmniejszenie powikłań intubacjilub tracheostomii.

Uzasadnienie: Do najczęstszych powikłań intubacji i tracheostomii należą:

ograniczone owrzodzenie z ucisku (ok. 64%), odoskrzelowe zapalenie płuc (42%),zakażenie (22%), zwężenietchawicy (20%)i inne. Wzapobieganiu wyżej wymienionym powikłaniom należyuwzględnić:

•dobór sprzętu -używanie rurek dotchawiczych i tracheostomijnych z winy­ lu lub silikonu, unikanie rurek o zbyt dużej średnicy, stosowanie rurek miękkich wywierających niskie ciśnienieokluzyjne lub zpodwójnym mankietem uszczel­

niającym;

• przestrzeganie aseptyki przy odsysaniu drzewa oskrzelowego, wymiana oru- rowania respiratora co 24 godz.;

• pielęgnacja drzewa oskrzelowego - częstość dostosowana do indywidual­ nych potrzeb, używaniecewników dobranych do grubości rurki, przestrzeganie zasad odsysania.

Kryterium struktury

1. W oddziale jest sprzęt i środki do pielęgnacji chorego:

•rurki tracheostomijne o różnej średnicy, z podwójnym lub niskociśnienio­ wym mankietem, z silikonu, winylulub PCV;

• inhalatory;

• respiratory zopcją inhalacji, nawilżania i ogrzewania mieszaninygazów;

• cewniki do odsysania z rurki, ślepozakończone z otworami bocznymi ija­ my ustno-nosowej oróżnejgrubości;

•rękawiczki gumowe;

• maskii fartuchy ochronne;

• aparat Am bu;

• stetoskop;

•spirytus salicylowy;

• środki dopielęgnacjiran;

• ssaki próżniowe lubelektryczne;

• źródłotlenu;

• pojemnik nacewnikiz solą fizjologiczną;

• strzykawka z solą fizjologiczną lub środkiem rozrzedzającym wydzielinę.

2. Pielęgniarka zna:

•zasady pielęgnacji chorego z rurką intubacyjną lub tracheostomijną;

• potencjalne powikłania intubacji itracheostomii;

• zasadyprofilaktyki zakażeń szpitalnych;

• kryteria doboru rurki intubacyjnej lubtracheostomijnej.

3. Pielęgniarka umie:

(8)

• ocenić umiejscowienie rurki,jej drożnośći umocowanie;

• ocenićciśnienie wmankiecie uszczelniającym;

• dokonać wymianyrurki;

•połączyćrurkęintubacyjną lub tracheostomijną z respiratorem.

4. W oddziale są standardy zapobiegania zakażeniom wewnątrzszpitalnym i prowadzony jest rejestr zakażeń.

5. W oddziale są procedury: wymiany rurki, toalety drzewa oskrzelowego, zmianyopatrunku rurki tracheostomijnej.

6. Wsali chorego temperatura powietrza zależnie od potrzeb wynosi 16-27°C, wilgotność do 60% i jest możliwość 6-krotnegoprzefiltrowania powietrza wcią­

gu godziny lub oczyszczanie powietrza przy użyciulampy bakteriobójczej.

Kryteriumprocesu

1. Pielęgniarkaregularnie wykonuje toaletę drzewa oskrzelowego ijamyust­

nej, częstość ustala indywidualnie dla każdego pacjenta (proceduratoalety drze­ wa oskrzelowego).

2. Kontroluje prawidłowe umocowanie rurki intubacyjnej lub tracheostomij­ nej po każdej toalecie drzewa oskrzelowego izmianiepozycji chorego włóżku.

3. U chorego z rurką tracheostomijną srebrną czyści rurkę wewnętrzną, w przypadku rurek z tworzywasztucznego, bezrurki wewnętrznej codziennie ją zmienia, zaczynającod 3. dniapo zabiegu. Podczas codziennejpielęgnacji rurki zwracauwagę na: właściwe jej położenie, drożność, wypełnienie mankietu usz­ czelniającego, zmiany zapalne, krwawienie z rany, obecność odmy podskórnej wokolicy.

4. Pielęgniarka nadzoruje wykonywanie czynności porządkowych w sali.

5. Przestrzega zasadprofilaktyki zakażeń szpitalnych.

6. Postępuje zgodnie z przyjętymi w oddziale standardami zakażeń szpital­ nych. Pielęgniarka rejestrujewystępujące zakażenia wewnątrzoddziałowe.

7. Pielęgniarkakontrolujetemperaturę,wilgotnośći czystość powietrza w sali chorego.

8. U chorychsztucznie wentylowanych kontrolujei reguluje temperaturę oraz wilgotność powietrza oddechowego.

9. W dokumentacji chorego zapisuje wykonane czynności oraz wyniki włas­

nych obserwacji.

Kryterium wyniku

1. Zmniejszasię ilość odsysanej wydzieliny z dróg oddechowych.

2. Kolor, konsystencja i zapach wydzieliny są prawidłowe.

3. Parametry biochemiczne są w normie (równowaga kwasowo-zasadowa).

4. Rurkaintubacyjna lub tracheostomijnąjestdrożna,w prawidłowej pozycji,!

ciśnienie w mankiecie uszczelniającym nie przekracza 25 mmHg. —' 5. Pacjent jest spokojny.

6. Miejsce otworu tracheostomijnego bez cech zapalnych, temperatura ciała chorego w normie.

(9)

Standard IV

Temat:Komunikowanie zchorym sztucznie wentylowanym Grupa opieki: Chory z rurkąintubacyjnąi tracheostomijną

Oświadczenie standardowe: Chory ma zapewniony kontakt pozawerbalny z członkami zespołu terapeutycznego ijego rodziną.

Uzasadnienie: Uchoregoz rurką intubacyjną lubtracheostomijną występuje zaburzeniekomunikowania werbalnego. Komunikowaniemiędzyludzkie uważa­ ne jest za jednąz podstawowych potrzeb człowieka. Celem komunikowania z pa­ cjentem jest okazanie mu zainteresowania, udzielenie wsparcia, zmniejszenie stresu i niepokoju, minimalizacja deprywacji sensorycznej i poczucia izolacji, podtrzymanie nadziei, umocnienie zaufania do pielęgniarki i włączenie go do współpracy w procesie leczniczo-pielęgnacyjnym.

Kryterium struktury 1.Pielęgniarka zna:

• zasady komunikowania sięz chorym;

• cele komunikowania;

• możliwości komunikowania zchorym sztucznie wentylowanym;

• następstwa braku kontaktuz chorym;

• czynniki zakłócające kontakt z chorym wintensywnej opiece;

• wpływ kontaktuz. rodziną nabezpieczeństwo chorego.

Kryteriumprocesu

1. Pielęgniarka nawiązuje i utrzymuje kontakt pozawerbalny zchorym przez:

a) informowanie chorego o wykonywanychczynnościach;

b) dbanie ociepłe ręce w czasie wykonywania czynności przy chorym (pozy­

tywny wpływ dotyku wkontakciez chorym);

c) udzielanie informacji w sposóbjasny, używanie języka zrozumiałego dla pacjenta,przekazywanie informacjikrótkimi zdaniami;

d) unikanie komentowania stanu chorego i używania terminów medycznych niezrozumiałych dlachorego przy jegołóżku;

e) nauczenie pacjentakontaktu pozawerbalnego, tzn. uścisk dłoni,zamykanie powiek w odpowiedzina „tak”;

tj pisanieprzezchorego na kartce jego oczekiwań;

g) wybieraniekart zliterami alfabetui układanie słów;

h) wybór odpowiedniegoobrazka ilustrującego podstawowe potrzeby pacjen­ ta;

i) korzystanie z rurki Biesalskiego (nauka mówienia u chorych z rurką tra­

cheostomijną).

2. Dostarcza i poucza chorego o możliwości korzystania z dzwonka w celu przywołania pielęgniarki.

3. Nawiązuje kontakt z rodziną chorego i umożliwia jej kontakt z chorym przez:

a)zastosowaniewideofonów;

(10)

b) bezpośredni kontaktz chorym pouprzednim przygotowaniu rodziny;

c) nauczenie rodziny kontaktu z chorym;

d) włączenie rodziny w pielęgnację chorego (pomoc przy myciu, czesaniu, zmianie pozycji w łóżku, dostarczenie środków dopielęgnacji);

e) zaplanowanie wizyt rodziny wczasieniezakłócającym pracępersonelu od­

działu.

Kryteriumwyniku

1. Chory spokojny, nie wymaga podawania środków uspokajających.

2. Rodzina aktywnie współpracuje z zespołem terapeutycznym, wie,jak na­ wiązać kontakt z pacjentem.

3. Pielęgniarka porozumiewa sięz chorym pozawerbalnie, znajego oczekiwa­

nia.

Standard V

Temat:Odłączenie chorego od respiratora Grupa opieki: Chorzy sztuczniewentylowani

Oświadczenie standardowe:Chory ma zapewnione bezpieczeństwow czasie odzwyczajeniaod respiratora.

Uzasadnienie: Faza odzwyczajeniachorego od wentylacji trwa od zaprzesta­ nia pełnej wentylacji aż do usunięcia rurki dotchawiczej. Zakończenie procesu odzwyczajania następuje, gdy pacjent jest zdolny do całkowicie samodzielnego oddychania, bez wspomagania oddechu. Nie oznacza to przywrócenia fizjologi­ cznej ciągłości dróg oddechowych -chorzy oddychający przez tracheostomię uważani są za odzwyczajonych.

Odłączenia dokonuje-się w sposób zindywidualizowany, kierując się czasem trwania i rodzajem stosowanej wentylacji oraz schorzeniempodstawowym. Prze­

chodzenie na oddychanie spontaniczne musiodbywać się stopniowo, aby umożli­

wić adaptację krążenia i dać choremu szansę naoddech własny. W literaturze opi­

suje się szeregwarunków wstępnych, które muszą być spełnione przedrozpoczę­ ciem procesu odzwyczajenia od wentylacji mechanicznej. Do nich zaliczamy:

stabilizację stanu klinicznego pacjenta, trybwentylacji, wynik rtg klatki piersio­

wej igazometrii krwi tętniczej, zdolność pacjenta do współpracy,stabilnośćukła­ du sercowo-naczyniowego, prawidłowy bilans płynów, stan równowagi metabo­ licznej.

Kryterium struktury 1. Pielęgniarka zna:

• kryteria odzwyczajania chorego od respiratora;

• możliwe trudności;

• zasady monitorowania choregow procesie odzwyczajania i pojego zakoń­

czeniu.

(11)

Pielęgniarka wie:

• jak przygotować chorego do rozpoczęcia procesu odzwyczajaniaodrespira­ tora;

• jak rozpoznaćobjawy świadczące oniepowodzeniu;

•jak sięzachować w sytuacji pojawienia sięobjawów niepokojących;

• o konieczności bycia przy chorym;

•jak postępować zchorym w czasieodzwyczajania, przedi po ekstubacji;

• jakpomagaćchoremuprzyodkrztuszaniu wydzieliny.

2. Pielęgniarka ma możliwość współpracyz lekarzem i rehabilitantem i stały dostęp do informacji o chorym.

3. W oddzialejest sprzęt: cewniki doodsysania,aparat Ambu, próżnia central­

na lub ssak elektryczny, słuchawki lekarskie, źródło tlenu, układ T, cewniki lub maski do tlenoterapii, leki farmakologiczne.

4. W oddziale jestmożliwość oznaczenia równowagi kwasowo-zasadowej.

5. Oddział dysponujeopracowanymi procedurami postępowania (tlenoterapii, oznaczenia równowagi kwasowo-zasadowejitp.).

6. W oddziale jest dokumentacja chorego pozwalającana ocenę stanu klinicz­ nego ibiochemicznego.

7. W oddziale jest aparat rentgenowski przyłóżkowy, aparat do oznaczenia równowagi kwasowo-zasadowej.

Kryteriumprocesu

1. Lekarzlubpielęgniarka informująchorego o decyzji odzwyczajaniaod re­ spiratora, wyjaśniają choremu kolejneczynności i zapewniają ostałej obecności pielęgniarkiprzy chorym.

2. Pielęgniarka przygotowujeukładT (rurka w kształcie litery T podłączona do reduktora z tlenem). W zależnościod decyzjilekarza może być wykorzystany układ T lub inna metoda odzwyczajania chorego od respiratora.

3. Pielęgniarka wykonuje toaletę drzewa oskrzelowego i wentyluje chorego czystymtlenem.

4. Po dokonaniu przezlekarza zmian wustawieniu pracy respiratora(redukcja stężenia tlenu, redukcja dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego -PEEP, stosowanie metod wentylacji umożliwiających aktywność oddechową pacjenta, np. metoda rurki T, przerywana wentylacjawymuszona (IMV) lub ciągłe dodat­ nie ciśnienie w drogachoddechowych (CPAP), zmniejszenie lub modyfikacja le- ' ków uspokajających i przeciwbólowych), pielęgniarka dokonuje pomiarów i ob­

serwuje uchorego:

•ciśnienie tętnicze krwi;

• tętno;

•pracęprzepony i mięśni międzyżebrowych;

• stan psychiczny chorego;

• zabarwienie skóry;

• zaleganie wydzieliny w drzewieoskrzelowym.

5. Pacjent zostaje odłączony od respiratoraipodłączony do układu T lub od­ dychana respiratorze jedną z wyżej przedstawionychmetod (IMV,CPAP).

(12)

6. Jeżeli pojawią się objawy: zaczerwienie skóry, zwiększona wilgotność, przyspieszone tętno, spłycenie i przyspieszenie oddechu, niepokój chorego, pie­ lęgniarka podłącza chorego do aparatu lub podejmuje ręczną wentylację (do przyjścia lekarza).

7. Pielęgniarka pobiera choremu krew i oznacza równowagę kwasowo-zasa- dową.

8. W dokumentacji chorego pielęgniarka zapisuje wszystkie pomiary, własne obserwacje, zastosowaną metodę odzwyczajania,czas oddychania chorego.

9. Próby odzwyczajania podejmowane sądo czasu możliwości samodzielnego oddychaniaprzezchorego i prawidłowych parametrów: tętna,ciśnienia tętnicze­ gokrwi,oddechu, wynikówrównowagi kwasowo-zasadowej.

10. Pielęgniarka przygotowuje chorego i konieczny sprzęt do usunięcia rurki intubacyjnej:

• miskę nerkowatą ipłatki ligniny;

• cewnik nosowy lub maskę twarzową dotlenoterapii;

• strzykawkę do usunięcia powietrza z mankietu rurki;

• choremu oczyszczadrzewo oskrzelowe;

•wentyluje choregotlenem;

• układa chorego w pozycji półwysokiej;

• informujechorego o nabraniu powietrza w czasie usuwania rurki i odkrztu­

szeniuwydzieliny.

11. Zabieg ekstubacji wykonuje lekarz w asyście pielęgniarki; pielęgniarka usuwa powietrze w mankiecie uszczelniającym rurki,a lekarzwyciągarurkę intu­

bacyjną.

12. Po usunięciu choremu rurki, pielęgniarkaobserwuje chorego i dokonuje pomiaru parametrów.

13. Podłącza choremu tlenprzez cewnik lubmaskę twarzą(patrz procedura).

Kryteriumwyniku

1. Chory oddycha samodzielnie, odkrztusza zalegającą wydzielinę.

2. Pomiary: tętna, ciśnienia tętniczego, oddechyw normie.

3. Wyniki PaC>2 powyżej60%.

BIBLIOGRAFIA

1. Bartlett R. H.: Fizjologia stanów krytycznych (tłumaczenie: Kamiński B. ). PZWL, Warszawa 1999.

2. Marino P. L.; Intensywna terapia (wyd. polskie pod red. Kiiblera A. ). Urban & Partner, Wroc­

ław 1994.

3. Oczenski W., Werba A.. Andel H.: Podstawy wentylacji mechanicznej (Maciejewski D. red.

wyd. polskiego), a-medica press, Bielsko-Biała 1999.

4. Pierzchała W.: Stany zagrożenia życia pochodzenia oddechowego [w: ] Kokot F. (red. ): Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnątrznych. PZWL, Warszawa 1998.

(13)

5. Plusy T. (red. ): Stany zagrożenia życia w pneumonologii i alergologii. Sanmedia, Warszawa 1993.

6. Schuster H. P., Pop T.. Weilemann L. S.: Kompendium intensywnej opieki medycznej łącznie z zatruciami. PZWL, Warszawa 1994.

7. Tobina MJ. (red. ): Monitorowanie czynności układu oddechowego. Wydawnictwo Medycz­

ne Sanmedica, Warszawa 1988.

Cytaty

Powiązane dokumenty

Programy opieki nad chorymi z niewydolnością serca, prowadzone przez specjalistyczny zespół wielodyscyplinarny w Poradni Niewydolności Serca i/lub w domu chorego, re-

Jeżeli w wyniku zmiany stylu życia i odpowied- niej kontroli glikemii nie uzyska się zadowalających wyników, należy zastosować leczenie farmakologicz- ne, jednak u chorych, u

Na przykład, wśród osób po zawale serca leczo- nych w poradniach POZ badanie echokardiograficzne wy- konano u 43%, a wśród pacjentów bez zawału serca w wy- wiadzie u 20% (przy czym

W praktyce nader często spotykam się z sytuacją, kiedy urządzenia pracujące w placówkach, które przyjmują pacjentów przez 5 dni w tygodniu, od po- niedziałku do piątku,

Docelowe stężenie glukozy we krwi w grupie przypisanej do intensywnej insulinoterapii i w grupie kontrolnej było identyczne jak w poprzednio omówio- nym badaniu [6], a stężenie

Nawet po długim okresie stabilnej i prawidłowej pracy układu istotnie zmieniające się potrzeby chorego związane z pro- gresją choroby mogą wymagać zmian parametrów jego pra- cy

Częstość zastosowania leków z gru- py inhibitorów ACE u chorych z HF zanim trafią oni do ośrodka referencyjnego dla leczenia niewydol- ności serca wynosi 35–75% w zależności

Proponowany model opieki nad pacjentem z niewydolnością serca jest kolejnym przykładem programu „zarządzania choro- bą”, po wdrażanym w 2017 roku programie koordynowanej opieki